Papel de la Radioterapia en la enfermedad diseminada

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1 SESION V: Tratamiento de la enfermedad diseminada Papel de la Radioterapia en la enfermedad diseminada Dr. Jorge Contreras Martínez Oncología Radioterápica Hospital Carlos Haya Málaga

2 Guión: Papel de la RT en la Enfermedad Diseminada La RT tiene un papel fundamental (paliativo) en el manejo de los síntomas asociados a la enfermedad diseminada del cáncer de mama: Complicaciones neurológicas (metástasis en el SNC y compresión medular). Metástasis óseas. Otras situaciones (SVCS, hemoptisis, enfermedad de partes blandas, dolor, etc).

3 Papel de la RT en las Metástasis del SNC

4 Papel de la RT en las Metástasis del SNC Son una de las complicaciones que confieren peor pronóstico en la evolución de las pacientes con cáncer de mama (aunque con los tratamientos oncológicos actuales se pueden conseguir largas supervivencias). Es una de las principales causas de muerte por cáncer de mama. Aparecen en el 10% de los casos (única en el 30%). Es más frecuente en pacientes tratadas con Trastuzumab: Predilección células Herb-2 por parénquima cerebral > supervivencia con Trastuzumab

5 Papel de la RT en las Metástasis del SNC En el 70% de los casos se presentan más de 2 años tras el diagnostico. El deterioro clínico suele ser rápido (por crecimiento de la lesión y edema). Los síntomas principales son dolor de cabeza, debilidad, cambios del carácter, convulsiones...

6 Papel de la RT en las Metástasis del SNC El diagnóstico inicial se debe realizar mediante TAC con contraste. La RNM con Gadolinio es la técnica de elección para el diagnóstico de las MTTs solitarias en el SNC en el caso de tumor primitivo controlado (puede cambiar la decisión terapéutica). En algunas pacientes continua siendo obligatorio la realización de una biopsia para establecer el diagnóstico definitivo: Lesión única con características de malignidad y tumor primario controlado. Es fundamental realizar un estudio de extensión.

7 Papel de la RT en las Metástasis del SNC Los factores pronósticos que condicionan la supervivencia son complejos, aunque están aceptados los de la R.P.A. (RTOG): Estado general de la paciente (PS ). Presencia o no de otras MTTs sistémicas. Tumor primario controlado o ausente. Edad < 60 años. Gaspar L, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37: , 1997

8 Papel de la RT en las Metástasis del SNC Gaspar L, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37: , 1997

9 Papel de la RT en las Metástasis del SNC Gaspar L, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37: , 1997

10 Papel de la RT en las Metástasis del SNC Clase I Clase II Clase III 7.1 m 4.2 m 2.3 m Gaspar L, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37: , 1997

11 Papel de la RT en las Metástasis del SNC El pronóstico (a pesar de los tratamientos) es sombrío: 1 a 3 meses sin tratamiento alguno 1 a 2 meses más con medidas antiedema (esteroides) 6 meses más con tratamiento RT exclusivo 9 meses más en caso de ser factible la cirugía (lesión única) 12 meses si se añade RT complementaria

12 Papel de la RT en las Metástasis del SNC Las dosis que se administran de RT paliativa: 30 Gy/300cGy (10 sesiones) 20 Gy/400cGy (5 sesiones) 18 Gy/600cGy (3 sesiones) 8 Gy (sesión única) Buena tolerancia (no efectos secundarios salvo alopecia transitoria, fatiga, cefalea leve...). Mejoría clínica 60-80% de los casos (según situación neurológica previa).

13 Papel de la RT en las Metástasis del SNC

14 Papel de la RT en las Metástasis del SNC

15 Papel de la RT en las Metástasis del SNC

16 Papel de la RT en las Metástasis del SNC En las Metástasis cerebrales únicas (30%) el mejor tratamiento (si es posible) sería la exéresis quirúrgica más radioterapia. Se pueden obtener largos supervivientes con buena calidad de vida. Se debe valorar la Radiocirugía como alternativa a la cirugía junto a la radioterapia externa: Pocas lesiones (<4) y pequeñas. Buen PS Enfermedad sistémica controlada.

17 Cirugía Vs Radiocirugía La cirugía es superior a la RT holocraneal (no frente a la Radiocirugía): Ventajas de la cirugía: No importa el tamaño de la lesión Mejoría sintomática rápida Confirmación histológica Reducción del edema Desventajas de la cirugía: Intervención invasiva con anestesia general y necesidad de hospitalización Secuelas neurológicas Pequeñas lesiones = grandes riesgos Alto coste

18 Cirugía Vs Radiocirugía La cirugía es superior a la RT holocraneal (no frente a la Radiocirugía): Ventajas de la Radiocirugía: Minimamente invasiva (anestesia local) Procedimiento de un día Puede tratar lesiones pequeñas y profundas Recuperación rápida Bajo costo Desventajas de la Radiocirugía: No confirmación histológica Tamaño máximo 3 cms Número limitado de lesiones (< 4) Uso de esteroides prolongado Seguimiento complejo

19 Papel de la RT en las Metástasis del SNC Radiocirugía + RT Holocraneal

20 Radiocirugía (Gammanife)

21 Radiocirugía (ALE)

22 Radiocirugía

23 Radiocirugía

24 Radiocirugía

25 Radiocirugía

26 Radiocirugía Recomendaciones ASTRO 2007

27 Papel de la RT en las Metástasis óseas

28 Papel de la RT en las Metástasis óseas Se producen con bastante frecuencia pero no comprometen seriamente el pronóstico de las pacientes. En orden de frecuencia las metástasis óseas se localizan en columna, pelvis, costillas y huesos largos. Las manifestaciones más frecuentes son dolor, fracturas patológicas, compresión medular, afectación de pares craneales, hipercalcemia, etc.

29 Metástasis femorales

30 Metástasis Humerales Collection C Delépine

31 Metástasis en huesos pequeños

32 Metástasis de aspecto pagetoide Formas mixtas asociadas a lisis, condensación y expansión de la cortical

33 Localización periostal Aspecto lítico acompañado de una expansión de la cortical

34 Formas pseudo-sarcomatosas Gran componente de partes blandas

35 Objetivos del tratamiento Radioterápico Mejoría del dolor (completa y parcial) parcial) > del del 80%. 80%. La La duraciónde de la la respuestaes es > de de 6 meses mesesen en el el 50% 50% Prevención de las fracturas patológicas (lesiones osteolíticas de los huesos largos). Evitar la Compresión Medular Reduce el edema y tiene efecto oncolítico (alivia el dolor). Previene de la progresión neurológica y de la recurrencia local. Necesidad de instauración lo más precoz posible.

36 Papel de la RT en las Metástasis óseas pacientes (16 estudios aleatorizados, 20 estudios prospectivos, 5 estudios retrospectivos, y 22 artículos): La RT en las metástasis óseas es un tratamiento altamente efectivo en la paliación de síntomas (mejoría del dolor completa o parcial > 80% y prevención de fracturas patológicas). Duración de la mejoría > 6 meses (50% de los pacientes). No depende del esquema de fraccionamiento RT empleado. Practicamente no se describe toxicidad. Es importante el tratamiento precoz para una > respuesta a la RT. Revisión sistemática sobre los efectos de la Radioterapia en metástasis óseas. Acta Oncologica 2003;42;

37 Radioterapia paliativa en las MTTs óseas - Radioterapia externa convencional con campos limitados a la lesión: 8 Gy en sesión única 20 Gy en 5 fracciones 30 Gy en 10 fracciones - No hay suficientes evidencias para hacer una recomendación: Presencia de masa de partes blandas Presencia de fractura patológica Presencia de compresión medular Metástasis ósea solitaria en paciente de buen pronóstico

38 Radioterapia paliativa en las MTTs óseas Radioisótopos Inyección endovenosa de radioisótopos que se fijen selectivamente al tejido óseo. Estroncio-89 y Samario: Respuesta a los 15 días Duración de 6 meses Mejoría del dolor en un 80% Indicación en pacientes con ca. de próstata y mama con metástasis osteoblásticas extensas.

39 Síndrome de Vena Cava Superior

40 Síndrome de Vena Cava Superior SÍNTOMAS disnea congestión facial tos edema de EESS dolor torácico SIGNOS circulación colateral ingurgitación yugular edema facial edema en EESS cianosis disfagia

41 Síndrome de Vena Cava Superior Quimioterapia Radioterapia urgente (si resistente a QT) Prótesis autoexpansible Derivación quirúrgica? No irradiar sin confirmación histológica!

42 Papel de la RT en la enfermedad diseminada Otras situaciones en las que se puede emplear: Metástasis con masa de partes blandas y dolor. Hemoptisis intensa por afectación pulmonar. Etc. Siempre valorar estado general de la pacientes, expectativa de vida, así como opciones terapéuticas.

43 Papel de la RT en la enfermedad diseminada En resumen: El diagnóstico precoz en la enfermedad diseminada no influye en el índice de curación (compresión medular!!!). El objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas y la CV. La RT paliativa es altamente efectiva en el tratamiento paliativo (fundamentalmente dolor) de la enfermedad diseminada en cáncer de mama. Presenta escasos efectos secundarios. Se debe valorar utilizar esquemas cortos de fraccionamiento RT.

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