Aplicaciones del ultrasonido endoscópico (USE) en enfermedades hepáticas. Dr. Felipe Zamarripa Dorsey AMEG

Transcripción

1 Aplicaciones del ultrasonido endoscópico (USE) en enfermedades hepáticas Dr. Felipe Zamarripa Dorsey AMEG

2 Evolución de la endoscopia Endoscopia Fluoroscopía Ultrasonido CPRE RM Diagnóstico endoscópico histológico Tratamiento Invasión mínima Ambulatorio Mediastino Páncreas Vías Biliares Hígado

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4 USE Presente

5 Existen 9 centros hospitalarios con USE en México 7 DF y 2 en Nuevo León Solo existen 5 equipos con método doppler y canal terapeútico (BAAF) 12 médicos entrenados en nuestro país Extranjero Instituto INNCM SZ INCAN CMN SIGLO XXI

6 Hipertensión portal a) Várices esofágicas b) Várices gástricas c) Tratamiento Lesiones hepáticas a) Tumores primarios b) Lesiones metastásicas Misceláneos

7 McCormack y cols 1983 Técnica de doppler para estudiar el flujo en várices esofágicas (VE) Caletti y cols 1986 Ultrasonido endoscópico para evaluar las várices esofagogástricas. McCormack T. Lancet 1983;1:677 8

8 Papel del USE en hipertensión portal Impacto del USE en la hipertensión portal Detección de cambios en la circulación de la vena porta y la acigos Evaluación y diagnóstico de las várices gástricas y fundicas Diagnóstico de estómago en sandía Diagnóstico y confirmación de várices duodenales ectópicas Demostación de cambios en el sistema venoso rectal Evaluación y asistencia en el tratamiento de várices esofágicas Evaluación de efecto de medicamentos en la hipertensión portal El Saadany M. Endoscopy 2008;40:690 6

9 Plexos venosos en esófago inferior: Canales intraepiteliales Plexo superficial venoso Plexo venoso profundo Venas de la adventicia Dilatados en hipertensión portal

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11 Alteraciones en USE en hipertensión portal Estructuras vasculares anecoicas en la mucosa esofágica y gástrica Venas colaterales paraesofágicas y paragástricas Engrosamiento de la mucosa gástrica o capas submucosas Dilatación e incremento en el flujo de la vena ácigos Engrosamiento de las capas mucosa y submucosa del estómago Dilatación de la vena porta Incremento en el diámetro de la vena gástrica izquierda Conducto torácico dilatado El Saadany M. Endoscopy 2008;40:690 6

12 n= 68 del Várices medianas/grandes Se clasificaron en: riesgo alto (flujo > 12 cm/s) o bajo (flujo < 12 cm/s) Resultados: 50% del grupo alto riesgo: recurrencia en 6 meses RR: 3.0 (IC p < 0.001) Kuramochi A. J Gastroenterol. 2007;42:219 24

13 Ensayo clínico, aleatorio, controlado Escleroterapia (ES) vs USE + escleroterapia n= 50 cirróticos: n=25 ES vs n= 25 ES + USE Seguimiento por 6 meses Objetivos: Erradicación, complicaciones y recurrencia de VE De Paulo A. Gastrointest Endosc 2006;63:

14 Resultados: Se erradicaron en 48 pacientes Media sesiones: ES: 4.3 (1.5) vs USE+ES:4 (1.2) Recurrencia: ES: 4 vs USE + ES: 2 p= 0.32 Presencia de colaterales: Se relacionó con mayo recurrencia De Paulo A. Gastrointest Endosc 2006;63:

15 Várices gástricas: Prevalencia 20% entre cirróticos EUS y Doppler: Serie casos n= 8 Evaluación de lesiones sospechosas por endoscopia Sonda doppler: DOP US 5/8: várices gástricas 1/8: arterial 1/8: GIST 1/8: Ménétriere Wong R. Gastrointest Endosc 2007;65:491 6

16 Pliegues prominentes: unión gastroesofágica Doppler positivo Wong R. Gastrointest Endosc 2007;65:491 6

17 Hemorragia en capa de lesión submucosa pequeña en fondo Doppler: Flujo sanguíneo activo Wong R. Gastrointest Endosc 2007;65:491 6

18 Lesión submucosa doppler negativo: GIST Wong R. Gastrointest Endosc 2007;65:491 6

19 Estudio piloto M Giovannini y cols Embolzación con coils 4 pacientes No complicaciones Erradicación en 3/4 Hasta 13 coils Romero Castro R. Endoscopy 2010; 42:E35 6

20 Tratamiento de las várices gástricas Liberación de los coils Romero Castro R. Endoscopy 2010; 42:E35 6

21 Chen y cols Evaluaron pacientes para diagnóstico diferencial en pliegues engrosados Resultados: Todos los casos con várices gástricas presentaron tortuosidad anecóica submucosa Chen T. J Formos Med Assoc 1999;98:261 4

22 USE: Permite la localización precisa de los vasos ectásicos en la mucosa y submucosa

23 Hipertensión portal

24 La información con la que se cuenta en relación a USE BAAF en lesiones hepáticas es muy limitada Referidos 28 pts (27 BAAF),* LD LI LD LI LC El tamaño promedio de las lesiones fue de 4.0 cms (1.5 9 cms), con un promedio de pasadas por paciente de 2.8 BAAF establecio dx de malignidad en 24 pts (78.7%), fue negativo en 3 y no concluyente en 1 caso La certeza diagnóstica fue del 89.3% ( las 4 lesiones ( ) se encontraban en el LD segmento IV y segmento I La certeza diagnóstica entre ambos lóbulos no presentó diferencias significativas. No se reportaron complicaciones Conclusión: USE/BAAF es factible en pts con lesiones hepáticas, todas las lesiones y en los diferentes segmentos pueden ser identificadas y biopsiadas. Yasser H, et al. GIE:69:5, 2009

25 Abordaje transgástrico Abordaje transduodenal

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28 No se cuenta con información del valor del USE en la obtención de líquido de ascitis : 4367 estudios, en 231 se encontro líquido de ascitis (7%) Del total de pts, en 46 casos se aspiro líquido de ascitis (transgástrico y transcolónico) Resultados: N=46 Cáncer Gástrico Cáncer Páncreas Hepatoma Cáncer de colon Conclusión: ascitis se encuentra en forma infrecuente (5.4%) y este método puede ser de gran utilidad en un 1/3 de los pacientes en los cuales se sospecha malignidad Faigel, et al. GIE: 63;5: 2006

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30 n:33 Cirróticos Evaluados para trasplante hepático Objetivo: Evaluar la prevalencia de várices profundas Profundas: Para y periesofágicas Para y perigástricas Resultados: Varices Esofágicas: 29/33 (79%) 33% fueron grandes Varices Gástricas: 13/33 (39%) 3/33 fueron grandes Wiechowska Kozlowska A. Tranasplant Proc 2009:41:3082.4

31 Várices profundas: VE: 12/33 (36%) presentaron para /periesofágicas profundas Endoscopia negativa: 5 (42%) VG: 12/33 (36%) Endoscopia negativa: 4 (33%) Conclusiones: Se observaron várices profundas a pesar de que no se apreciaron en endoscopia convencional Puede ser de gran utilidad en pacientes candidatos a trasplante hepático. Wiechowska Kozlowska A. Tranasplant Proc 2009:41:3082.4

32 Esófago normal Varices periesofágicas Peri y para esofágicas Varices perigástricas Wiechowska Kozlowska A. Tranasplant Proc 2009:41:3082.4

33 El USE es de utilidad en el diagnóstico de várices gástricas dudosas A su vez el USE permite verificar la erradicación de várices esofágicas Permite diferenciar de lesiones submucosas Facilita el tratamiento de casos dudosos El futuro del USE abarcará nuevos abordajes en el estudio de las enfermedades hepáticas

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