Reumatología. Seminarios. de la Fundación Española de. La artrosis: guías clínicas y consensos para una enfermedad metabólica y sistémica

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1 SEMINARIOS DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA DICIEMBRE 2012 VOL. 13, SUPLEMENTO 1 S O C I E D A D E S P A Ñ O L A D E R E U M A T O L O G Í A ÓRGANO OFICIAL DE FORMACIÓN CONTINUADA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA La artrosis: guías clínicas y consensos para una enfermedad metabólica y sistémica Coordinador: Alejandro Olivé-Marqués Seminarios de la Fundación Española de Reumatología Guías y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la artrosis: en busca del consenso P. Benito-Ruiz Comentarios sobre los criterios OARSI en artrosis de rodilla Ingrid Möller El condroitín sulfato reduce la pérdida del cartílago articular y las lesiones en el hueso subcondral J. Monfort-Faure Artrosis y comorbilidad cardiovascular C. Orellana Volumen 13 Suplemento 1 Diciembre 2012

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3 Seminarios de la Fundación Española de Reumatología ÓRGANO OFICIAL DE FORMACIÓN CONTINUADA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA DIRECTOR Alejandro Olivé (Barcelona) NACIONAL Alonso Ruiz, A. (Bilbao) Álvaro Gracia, J.M. (Madrid) Aramburu Albizuri, J.M. (Bilbao) Barceló García, P. (Barcelona) Blanco Alonso, R. (Santander) Benito Ruiz, P. (Barcelona) Caliz Caliz, R. (Granada) Carbonell Abelló, J. (Barcelona) Carreño Pérez, L. (Madrid) Collantes Estévez, E. (Córdoba) Cuadrado Lozano, MJ. (Córdoba) Díaz González, F. (La Laguna) Díaz López, C. (Barcelona) Fernández Nebro, A. (Málaga) Ferreiro Seoane, J.L. (Vigo) Galdó Fernández, F. (La Coruña) Gómez-Reino, J. (Santiago de Compostela) Marenco de la Fuente, J.L. (Sevilla) Martín Mola, E. (Madrid) Mulero Mendoza, J. (Madrid) Navarro Sarabia, F. (Sevilla) Pablos Álvarez, J.L. (Madrid) Pascual Gómez, E. (Alicante) Pérez Cano, R. (Sevilla) Pérez Ruiz, F. (Baracaldo) Queiro Silva, R. (Oviedo) CONSEJO EDITORIAL Sánchez Pernaute, O. (Madrid) Sanmartí Sala, R. (Barcelona) Sivera Mascaró, F. (Alicante) Tinturé Eguren, T (Pamplona) Tena Marsá, J. (Barcelona) Tornero Molina, J. (Guadalajara) Zea Mendoza, A (Madrid) INTERNACIONAL Aires Figueirinhas, J. (Lisboa) Alarcón G.S. (Birmingham, USA) Alcocer Varela, J. (México) Amigo, M.C. (México) Angulo Solimano, J.M. (Lima) Canoso, J. (México) Espinoza, L.R. (New Orleans) García Kutzbach, A. (Guatemala) Gomes Melo, A. (Lisboa) Herrera, J.A. (Caracas) Hübscher, O. (Buenos Aires) Iglesias Gamara, A. (Bogota) Jiménez, S. (Filadelfia) Khamashta, M. (Londres) Millán, A. (Caracas) Tate, G.A. (Buenos Aires) Viena de Queirós, M. (Lisboa) PRESIDENTE DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA Santiago Muñoz Fernández (Madrid) Responsable Edición y Administración: Elsevier España, S.L. Travesera de Gracia, Barcelona Sociedad Española de Reumatología. C/ Marqués del Duero 5, 1º Madrid. Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por medio alguno, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. ELSEVIER ESPAÑA, a los efectos previstos en el artículo 32.1 párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone de forma expresa al uso parcial o total de las páginas de SEMINARIOS DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA con el propósito de elaborar resúmenes de prensa con fines comerciales. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. Ni Elsevier ni la Sociedad Española de Reumatología tendrán responsabilidad alguna por las lesiones y/o daños sobre personas o bienes que sean el resultado de presuntas declaraciones difamatorias, violaciones de derechos de propiedad intelectual, industrial o privacidad, responsabilidad por producto o neglicencia. Tampoco asumirán responsabilidad alguna por la aplicación o utilización de los métodos, productos, instrucciones o ideas descritos en el presente material. En particular, se recomienda realizar una verificación independiente de los diagnósticos y de las dosis farmacológicas. Aunque el material publicitario se ajusta a los estándares éticos (médicos), su inclusión en esta publicación no constituye garantía ni refrendo alguno de la calidad o valor de dicho producto, ni de las afirmaciones realizadas por su fabricante. Tarifa de suscripción anual (IVA incluido): Profesionales: 123,04 Instituciones: 311,50 Suscripciones y atención al cliente: Elsevier España, S.L. Travesera de Gracia, Barcelona Teléfono: Correo electrónico: suscripciones@elsevier.com Publicación Autorizada por el Ministerio de Sanidad como Soporte Válido 282-R-CM. ISSN: Depósito legal: M Impreso en España

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5 Seminarios de la Fundación Española de Reumatología ÓRGANO OFICIAL DE FORMACIÓN CONTINUADA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA SUMARIO Volumen 13 Suplemento 1 Diciembre 2012 La artrosis: guías clínicas y consensos para una enfermedad metabólica y sistémica Coordinador ALEJANDRO OLIVÉ-MARQUÉS Introducción. Artrosis: nuevos horizontes ALEJANDRO OLIVÉ-MARQUÉS Guías y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la artrosis: en busca del consenso PERE BENITO-RUIZ Conclusiones del documento SER sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla CRISTÓBAL ORELLANA Comentarios sobre los criterios OARSI en artrosis de rodilla INGRID MÖLLER El condrointin sulfato reduce la perdida de cartílago articular y las lesiones en el hueso subcondral JORDI MONFORT-FAURE

6 Utilidad del condroitín sulfato en el tratamiento de la artrosis de manos ALEJANDRO OLIVÉ-MARQUÉS Artrosis y comorbilidad cardiovascular CRISTÓBAL ORELLANA Y JOAN CALVET Este suplemento ha sido patrocinado por Bioibérica Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesión y/o daño sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias médicas, en particular, debe realizarse una verificación independiente de los diagnósticos y las posologías de los fármacos.

7 Seminarios de la Fundación Española de Reumatología ÓRGANO OFICIAL DE FORMACIÓN CONTINUADA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA CONTENTS Volume 13 Supplement 1 December 2012 Ostearthritis: Clinical guides and Consensus to a metabolic and systemic disease Coordinator ALEJANDRO OLIVÉ-MARQUÉS Introduction. Ostearthritis: new horizons ALEJANDRO OLIVÉ-MARQUÉS Guidelines and recommendations for the diagnosis and treatment of osteoarthritis: in search of consensus PERE BENITO-RUIZ Conclusions of the consensus document of the Spanish Society of Rheumatology on the pharmacological treatment of knee osteoarthritis CRISTÓBAL ORELLANA Comments on the OARSI criteria in knee osteoarthritis INGRID MÖLLER Chondroitin sulfate reduces articular cartilage loss and subchondral bone lesions JORDI MONFORT-FAURE

8 Uselfulnes of chondroitin sulfate in the treament of hand osteothritis ALEJANDRO OLIVÉ-MARQUÉS Osteoarthritis and cardiovascular comorbidity CRISTÓBAL ORELLANA AND JOAN CALVET This supplement has been sponsored by Bioibérica No responsibility is assumed by Elsevier, its licensors or associates for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, in particular, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made.

9 ÓRGANO OFICIAL DE FORMACIÓN CONTINUADA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA Volumen 13 Suplemento 1 Diciembre 2012 Coordinador: Alejandro Olivé-Marqués Guías y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento El condroitín sulfato reduce la pérdida del cartílago articular Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(Supl 1):1-2 Seminarios de la Fundación Española de Reumatología Seminarios de la Fundación Española de Reumatología La artrosis: guías clínicas y consensos para una enfermedad metabólica y sistémica de la artrosis: en busca del consenso P. Benito-Ruiz Comentarios sobre los criterios OARSI en artrosis de rodilla Ingrid Möller y las lesiones en el hueso subcondral J. Monfort-Faure Artrosis y comorbilidad cardiovascular C. Orellana Introducción La artrosis: nuevos horizontes Alejandro Olivé-Marqués Servicio de Reumatología, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico Artrosis Figura 1. Frecuencia de la artrosis en PubMed. Alan S Dixon reumatólogo inglés y uno de los pioneros de la reumatología contaba en la década de los ochenta que si un extraterrestre aterrizaba en la tierra y hacía un estudio de las enfermedades reumáticas según lo publicado en las revistas biomédicas, se llevaría la idea que la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico eran las enfermedades mas frecuentes. Nada más cierto, en aquella época; los congresos también daban fe de la poca atención que se daba a la artrosis, sin lugar a dudas la enfermedad ostearticular más prevalente. Estos pensamientos los plasmó en varios editoriales que causaron una sana polémica 1,2. Si se realiza una búsqueda en PubMed con la palabra ostearthritis, se verá que esta enfermedad ha recuperado su terreno durante estos últimos años (fig. 1). La investigación en la artrosis forma parte fundamental de la reumatología y hoy día no solo llena los congresos de reumatología, sino que también tiene congresos y revistas biomédicas propias. En el estado español tenemos varios grupos asentados y con una investigación de excelencia. El concepto de la artrosis también ha sufrido un giro copernicano. Se consideraba como una enfermedad del cartílago articular. Actualmente, se define la artrosis como una enfermedad de órgano: la articulación. Este concepto engloba la degradación del cartílago, la inflamación de la membrana sinovial y la remodelación del hueso subcondral. En efecto, en el cartílago tiene lugar un extenso proceso de degradación, implicando a mediadores de la inflamación producidos por la membrana sinovial, y por los condrocitos. Es más, en el hueso subcondral tiene lugar un remodelaje que conlleva la formación de una matriz ósea anormal. Una verdadera enfermedad de la articulación. Comentaba que la artrosis es una enfermedad de órgano, pero lo que es todavía poco conocido es el carácter metabólico y sistémico de la enfermedad. Las comorbilidades están presentes en la artrosis. El riesgo cardiovascular, la diabetes y la dislipemia están asociados a la artrosis. Lo cual da una idea de la magnitud de la enfermedad. Los tratamientos para la artrosis no cumplen con los objetivos que los galenos nos marcamos. Pueden aliviar pero no frenan el avance de la enfermedad. Durante estos últimos años se han puesto en evidencia nuevos fármacos que han llevado a cabo un cambio en la terminología de los tratamientos en la artrosis: SYSADOA (fármacos modificadores lentos de los síntomas) y DMOAD (fármacos modificadores de la estructura en la artrosis). El condroitin sulfato pertenece a este grupo de fármacos que están tratando de cambiar el rumbo de la artrosis. En poco tiempo se han publicado 2 trabajos que sugieren que el condroitin sulfato puede ser efectivo en el tratamiento de la artrosis. Wildi et al comunicó que el condrointin sulfato reduce la pérdida de volumen del cartílago y las lesiones de la médula ósea subcondral en la artrosis de rodilla 3. Asimismo, investigadores suizos han puesto de manifiesto la utilidad de este fármaco en la artrosis de manos 4. Ambos artículos se comentan en este número. Recientemente, en el congreso OARSI de Barcelona, investigadores españoles presentaron el efecto del condrointin sulfato en la sinovitis que acontece en la artrosis de rodilla. En un trabajo aleatorizado y controlado con placebo pusieron de manifiesto mediante pruebas de imagen (ultrasonido) que este fármaco reducía la sinovitis frente a paracetamol de forma significativa 5. Asimismo, el grupo canadiense de Pelletier sugería en un estudio que aquellos pacientes tratados con condroitin sulfato y seguidos durante 4 años presentaban un menor número de artroplastias de rodilla que los tratados con placebo 6. Las implicaciones económicas de este último estudio caso de confirmarse serían enormes. Este número monográfico dedicado a la artrosis es una puesta al día de los cambios que están ocurriendo en esta enfermedad. Cam- Correo electrónico: aolive.germanstrias@gencat.cat /$ - see front matter 2012 SER. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

10 2 A. Olivé-Marqués / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(Supl 1):1-2 bios en el tratamiento de la misma. Esperamos que los lectores disfruten y saquen sus propias conclusiones Conflicto de intereses El autor declara no tener relación financiera que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el presente artículo. Bibliografía 1. Dixon AS. Rheumatology and rheumatology research, a mismatch. Br J Rheumatol. 1992;31: Dixon AS. Research is for now, too. J Rheumatol. 1981;8: Wildi LM, Raynauld JP, Martel-Pelletier J, Beaulieu A, Bessette L, Morin F, et al. Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI. Ann Rheum Dis. 2011;70: Gabay C, Medinger-Sadowsky C, Gascon D, Kolo F, Finckh A. Symptomatc effects of Chondroitin 4 and Chondroitin 6 Sulfate on hand ostearthritis. A randomized,double blind, placebo controled clinical trial at a single center. Arthritis Rheum. 2011;63: Monfort J, Orellana C, Montañes F, Garcia N, Tio L, Benito P. Chondroitin sulfate and not acetaminophen effectively reduces synovitis in patients with knee ostarthritis :results from a pilot study. Ostearthritis Cartilage. 2012;20:S Raynauld JP, Martel-Pelletier J, Dorais M, Abram F, Haraoui B, Choquette D et al. Prediction of total knee replacement in a 6 month multicenter clinical trial with chondroitin sulfate in knee ostearthitis:results from a 4 year observation. Ostearthritis Cartilage. 2012;20:S175.

11 ÓRGANO OFICIAL DE FORMACIÓN CONTINUADA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA Volumen 13 Suplemento 1 Diciembre 2012 Coordinador: Alejandro Olivé-Marqués Guías y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento El condroitín sulfato reduce la pérdida del cartílago articular Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(Supl 1):3-8 Seminarios de la Fundación Española de Reumatología Seminarios de la Fundación Española de Reumatología La artrosis: guías clínicas y consensos para una enfermedad metabólica y sistémica de la artrosis: en busca del consenso P. Benito-Ruiz Comentarios sobre los criterios OARSI en artrosis de rodilla Ingrid Möller y las lesiones en el hueso subcondral J. Monfort-Faure Artrosis y comorbilidad cardiovascular C. Orellana La artrosis: guías y consensos para una enfermedad metabólica y sistémica Guías y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la artrosis: en busca del consenso Pere Benito-Ruiz Servicio de Reumatología, Hospital del Mar, Barcelona, España INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO RESUMEN Palabras clave: Guías Recomendaciones Gonartrosis Coxartrosis La artrosis no puede ser considerada como una única enfermedad, sino como un grupo heterogéneo de patologías con manifestaciones clínicas similares, y cambios patológicos y radiológicos comunes que dificultan el establecimiento de recomendaciones uniformes para todas ellas. Debido a esa disparidad, se hace necesario establecer recomendaciones que permitan disponer de unos criterios con los que se puedan homogeneizar las actitudes de los profesionales. El American College of Rheumatology (ACR) estableció los primeros criterios para la clasificación de la artrosis de mano, cadera y rodilla, pero hasta el año 2000 no se publicaron sus recomendaciones para el tratamiento médico de la artrosis de cadera y rodilla. Estas fueron seguidas por las recomendaciones europeas en 2001, revisadas con posterioridad en 2003 y En 2007 se publicaron las recomendaciones para el tratamiento de la artrosis de manos. Finalmente, en 2008, aparecieron las recomendaciones de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI) para el tratamiento de la artrosis de cadera y rodilla, fruto del consenso entre la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) y ACR. Una segunda revisión de las nuevas evidencias recogidas desde enero de 2006 cuando se formularon las recomendaciones OARSI hasta enero de 2009, demostró variaciones en el tamaño del efecto de las distintas modalidades terapéuticas. El seguimiento de las recomendaciones es, por lo general, bajo, y parece necesario establecer líneas estratégicas que faciliten la adherencia a las recomendaciones por parte de los profesionales, así como el diseño y realización de ensayos clínicos que reúnan el conjunto de parámetros mínimos, suficientemente sensibles y específicos, para evaluar su efecto en esta enfermedad. Únicamente la actualización periódica de estos conocimientos puede ayudar a mejorar nuestra práctica clínica, siempre que se establezcan estrategias que faciliten la adherencia a las recomendaciones por parte de los profesionales implicados SER. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Guidelines and recommendations for the diagnosis and treatment of osteoarthritis: in search of consensus ABSTRACT Keywords: Guides Recommendations Gonarthrosis Coxarthrosis Osteoarthritis cannot be considered a single disease but rather a heterogeneous group of ailments with similar clinical symptoms and analogous radiological and pathological changes, which makes it difficult to establish uniform recommendations for them all. Given this disparity it is necessary to establish recommendations that will make a series of criteria available for professionals in order to unify their attitudes. The American College of Rheumatology (ACR) established the first criteria for the classification of osteoarthritis of the hand, hip and knee, but it was not until 2000 that its recommendations for the medical treatment of osteoarthritis of the hip and knee were published, followed by the European recommendations in 2001, subsequently revised in 2003 and In 2007 the recommendations for the treatment of osteoarthritis of the hands were published. Finally, in 2008, the Osteoarthritis Research Society International (OARSI) recommendations for the treatment of osteoarthritis of the hip and knee, result of consensus between European League Against Rheumatism (EULAR) and ACR, were published. Correo electrónico: pbenito@hospitaldelmar.cat /$ - see front matter 2012 SER. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

12 4 P. Benito-Ruiz / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(Supl 1):3-8 A second review of new evidence gathered from January 2006, when the OARSI recommendations were made, until January 2009, showed variations in the range of the effect of the different forms of treatment. Adherence to the recommendations is in general low, and it seems necessary to create strategies to make it easier for professionals to follow the recommendations, as well as to design and conduct clinical trials, which meet a set of minimum parameters, sufficiently specific and sensitive, in order to assess their effect on the disease. Only by regularly updating this knowledge can we help improve our clinical practice, as long as strategies are developed to facilitate adherence to the recommendations from the professionals involved SER. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La artrosis es el resultado de los factores mecánicos y biológicos que desestabilizan el normal acoplamiento entre la degradación y la síntesis de la matriz extracelular del cartílago articular por parte de los condrocitos. Su elemento central es la degeneración del cartílago articular, asociado a una dificultad en su regeneración, una reacción del hueso subcondral y una sinovitis secundaria. La artrosis no puede ser considerada como una única enfermedad, sino como un grupo heterogéneo de patologías con manifestaciones clínicas similares y cambios patológicos y radiológicos comunes, lo que va a dificultar el establecimiento de recomendaciones uniformes para todas ellas. El diagnóstico de la artrosis suele hacerse por sus manifestaciones clínicas y radiográficas y, sorprendentemente, hasta la fecha se han utilizado para su graduación los criterios radiológicos de Kellgren & Lawrence, descritos hace más de 50 años. Las determinaciones de laboratorio son normales en la artrosis primaria, y únicamente pueden resultar de utilidad para el diagnóstico de algunas artrosis secundarias. Los marcadores biológicos del metabolismo del cartílago han sido estudiados como indicadores de factores riesgo, como predictores de progresión o de la propia actividad del proceso, aunque hasta la fecha no tienen una aplicación directa en la práctica asistencial diaria. Otras técnicas de imagen, como la ecografía, la gammagrafía, la tomografía axial computarizada o la resonancia nuclear magnética, así como la artroscopia, pueden aportar datos importantes en el proceso del diagnóstico diferencial o en la valoración de las complicaciones de la artrosis, pero aún no han sido validadas para los ensayos clínicos. Dada la distinta etiopatogenia de las artrosis y la diferente historia natural en las diversas regiones anatómicas afectas, se ha hecho necesario establecer guías o recomendaciones que permitan disponer de unos criterios con los que homogeneizar las actitudes de los profesionales, así como favorecer la toma de decisiones ante esta patología. El problema con el que nos encontramos es la dificultad que existe para clasificar las artrosis en todas sus localizaciones, lo que ha hecho que únicamente se hayan propuesto guías y recomendaciones para la cadera, rodilla y mano, que no pueden extrapolarse a otras localizaciones. Tampoco disponemos de instrumentos de medida suficientemente sensibles para cuantificar el tamaño del efecto real. Por otro lado, la evidencia científica para todas las estrategias terapéuticas no farmacológicas e incluso farmacológicas en otras localizaciones distintas a la cadera, rodilla y mano, no son suficientes en muchos casos para establecer unas recomendaciones concretas, por lo que son únicamente una referencia para decidir cuál puede ser el tratamiento más adecuado para cada paciente en un determinado momento y lugar. A pesar de todo ello, en los últimos años han ido apareciendo diferentes guías o recomendaciones para el diagnóstico, el tratamiento, el diseño de estudios, o para evaluar la respuesta al tratamiento, basadas en mayor o menor grado en evidencias científicas y en la opinión de expertos, aunque se han utilizado diferentes criterios de clasificación de la calidad de la evidencia, lo que ha podido llevar a prácticas clínicas variadas. Para subsanar estas deficiencias, en el año 2000 se creó el grupo GRADE (Grading of Recommendations Asessment Development and Evaluation Working Group), cuyo objetivo es unificar las diferentes clasificaciones para que las recomendaciones y guías de práctica clínica sigan criterios comunes basados en la evidencia científica. La información sobre GRADE y sus publicaciones está disponible en 1,2. Guías y recomendaciones para el diseño de ensayos clínicos En 1996, el Group for the Respect of Ethics and Excellence in Science (GREES) publicó en Annals of the Rheumatic Diseases las primeras recomendaciones para el registro de fármacos usados en el tratamiento de la artrosis 3. En este artículo se propuso por primera vez la clasificación de fármacos para la artrosis en dos nuevas categorías, los fármacos modificadores lentos de los síntomas (SYSADOA) y los fármacos modificadores de la estructura en la artrosis (DMOAD). En el mismo se consideraban los estudios in vitro e in vivo y se recomendaba que los estudios clínicos en fase II y III, dada la heterogeneidad de la artrosis, se realizaran en la artrosis medial de rodilla y supero-externa de cadera. Las medidas de desenlace se establecían en la evaluación del dolor, a través de la escala analógico visual o una escala Likert; de la función, a través del cuestionario WOMAC (Western Ontario Mac- Master University Osteoarthritis Index) o del índice de Lequesne; además de la cuantificación de episodios de inflamación, escalas de calidad de vida, valoración global por el paciente y el médico, y el consumo de medicación de rescate como objetivo cuantitativo de segundo orden. Las recomendaciones propuestas eran fruto del consenso entre los integrantes del grupo, y en base a ellas se registraron los primeros fármacos modificadores de los síntomas en Europa, pero todavía no los modificadores de la estructura, a pesar de los estudios publicados. La sensibilidad y reproducibilidad de las técnicas radiológicas ha sido uno de los problemas principales en estos estudios. En la tercera conferencia OMERACT 4, celebrada en Australia, se presentaron las conclusiones preliminares de un grupo de trabajo de la Osteoarthritis Research Society International Responder Criteria Initiative (OARSI) para el desarrollo de recomendaciones en el diseño y realización de ensayos clínicos en artrosis. Mediante un sistema de discusiones por grupos y votaciones sobre las características de las variables se alcanzó un consenso de por lo menos el 90% de participantes sobre el grupo central, o mínimo, de variables que hay que incluir en los ensayos clínicos de fase III sobre las artrosis de rodilla, cadera y mano. El conjunto mínimo de parámetros debería incorporar el dolor, la discapacidad física, la evaluación global por el enfermo y, en estudios de más de un año, alguna técnica de imagen (hasta ese momento, la radiología articular digitalizada). En otro ámbito se consideraba muy recomendable evaluar, además, la calidad de vida relacionada con la salud y tener en cuenta la evaluación global de la enfermedad efectuada por el médico. En mayo de 1996 tuvo lugar un workshop 5, con representantes de ciencias básicas, clínicos, industria farmacéutica, GREES y agencias reguladoras, para elaborar un documento a partir de un borrador redactado bajo los auspicios de la OARSI, que ayudara en el diseño y

13 P. Benito-Ruiz / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(Supl 1):3-8 5 realización de ensayos clínicos en pacientes con artrosis. La variable principal era el dolor seguida de la función. La duración de los estudios se recomendaba entre 1 y 4 semanas, y hasta 12 semanas para fármacos de inicio rápido de su efecto, y entre 3 y 12 meses para los de acción más lenta. Para evaluar la toxicidad, las dosis o el beneficio global a largo plazo, se recomendaban estudios hasta los 2 años. De nuevo se trataba de las conclusiones de expertos que intentaban reunir en una guía las recomendaciones de diferentes grupos de trabajo dependientes de la World Health Organization (WHO), de la Internacional League of Associations for Rheumatologists (ILAR), la American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS), el propio grupo GREES y las últimas recomendaciones que habían sido publicadas por OMERACT para el diseño riguroso de futuros ensayos clínicos. Uno de los principales problemas sigue siendo la evaluación de la eficacia de los fármacos modificadores de la estructura (DMOAD). Las agencias reguladoras en Europa y en Estados Unidos publicaron en 1998 y 1999, respectivamente, las guías para el registro de estos fármacos 6,7. Ambas requerían la mejoría de las variables clínicas, relacionadas con un retraso en la progresión de la reducción del espacio articular, a pesar de la variabilidad y limitada reproducibilidad de la técnica. En este sentido, la resonancia magnética nuclear podría ser una alternativa de futuro más eficaz. Por otro lado, se hace necesario definir lo que se considera fallo de tratamiento, el cual se ha cifrado en una pérdida superior a 0,5 mm del espacio articular a los 2 o 3 años 8, aunque no podamos deducir la significación clínica de tal medida. En cuanto a los criterios de respuesta para los ensayos clínicos en artrosis de rodilla y de cadera, la OARSI ha propuesto que, desde el punto de vista clínico-funcional, se considere buena respuesta la reducción de un 45% de dolor, o 20 mm de la EVA, o en su defecto la mejoría en dos de los siguientes ítems: una reducción del dolor del 15% o 10 mm de la EVA, y/o una mejoría del 30% en la función o 15 mm de la EVA, y/o un 35% de mejoría en la evaluación global del paciente o 10 mm en su EVA 9. Finalmente, en el año 2006 se publicaron las recomendaciones para los ensayos clínicos en la artrosis de las manos, como complemento a las publicadas para la artrosis de rodilla y cadera 10. Guías y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la artrosis Con el objetivo de disponer de unos criterios y, en concreto, para poder clasificar la artrosis en estudios epidemiológicos o ensayos clínicos, el American College of Rheumatology (ACR) estableció los criterios para la clasificación de la artrosis de mano, cadera y rodilla Estos criterios permiten clasificar la enfermedad de acuerdo con diferentes combinaciones de parámetros clínicos, biológicos y radiológicos, que proporcionan para cada una de estas combinaciones alrededor de un 90% de sensibilidad y un 90% de especificidad. Los criterios no son estrictamente de diagnóstico, pero sirven para orientar los casos dudosos y para homogeneizar las poblaciones de pacientes con clínicas parecidas, de modo que han venido a convertirse en documentos de referencia para práctica clínica. En 1995 el ACR publicaba las guías para el tratamiento médico de la artrosis de rodilla en función de estos criterios de clasificación 14, y en 1998 Altman recomendaba las líneas generales para el tratamiento de la artrosis 15, pero no fue hasta el año 2000 que se publicaron las recomendaciones americanas para el tratamiento médico de la artrosis de cadera y rodilla 16, seguidas de las europeas en el año , revisadas en 2003 para la rodilla 18 y en 2005 para la cadera 19. Ese mismo año, la Sociedad Española de Reumatología (SER) revisó en un documento los criterios de EULAR para el tratamiento de la artrosis de rodilla. En él se trataba de responder de forma precisa las preguntas que surgen en la práctica clínica diaria y que no quedaban suficientemente claras en las guías de EULAR, ya que ese no era uno de sus objetivos 20. En el año 2007 se publicó la revisión de las recomendaciones para el tratamiento de la artrosis de manos 21. De forma paralela, ese mismo año se llevó a cabo la revisión bibliográfica sobre la que se debían establecer las futuras recomendaciones de la OARSI para el tratamiento de la artrosis de cadera y rodilla 22, publicadas en En ellas participaron 16 expertos de cuatro especialidades médicas (asistencia primaria, reumatología, ortopedia y metodologistas), de seis países (Estados Unidos, Reino Unido, Francia, Holanda, Suecia y Canadá), con la intención de consensuar entre Europa y América del Norte las recomendaciones para el tratamiento de la artrosis en estas dos zonas geográficas. Se identificaron 23 guías de tratamiento, 6 de ellas basadas en la opinión de expertos, 5 en evidencias científicas y 12 en ambas (opinión de expertos y medicina basada en la evidencia). Finalmente, se propusieron 25 recomendaciones, 12 no farmacológicas, 8 farmacológicas y 5 quirúrgicas (tabla 1). Hasta ahora todas las recomendaciones de la EULAR-OARSI, a diferencia de las propuestas por la Sociedad Americana de Reumatología, se habían basado menos en las opiniones de expertos y más en incidir en el grado de evidencia, según los estudios disponibles, así como en la fortaleza de cada una de sus afirmaciones finales. La síntesis de la evidencia científica, la experticia de los miembros del comité a través de los cuestionarios Delphi y las preferencias percibidas por los pacientes nos acercan más a la realidad del problema. Por otro lado, las diferencias anatómicas y fisiológicas entre la cadera y la rodilla, sus diferentes factores de riesgo, la distinta aplicabilidad terapéutica y la diferente respuesta a los tratamientos, aconsejarían individualizar las recomendaciones para ambas áreas anatómicas, según mi opinión. Estas diferencias metodológicas ya fueron revisadas en un artículo de Zhang y Doherty publicado en , así como otras críticas manifestadas en cuanto a la metodología utilizada por el ACR Las principales diferencias observadas previamente en el uso de AINE específicos COX-2 frente a los AINE tradicionales, en América y Europa, se consensúa en estas últimas recomendaciones, e inciden en el riesgo cardiovascular de todos los antiinflamatorios. En cuanto a la utilidad de los antiartrósicos de acción retardada sobre los síntomas (SYSADOA), registrados como fármacos únicamente en Europa, se aconseja ensayarlos durante seis meses y suspenderlos transcurrido ese tiempo en ausencia de un efecto positivo. La discusión sobre si los COXIB son más eficientes que los antiinflamatorios tradicionales sigue aún vigente 27, y en cuanto a los antiartrósicos de acción retardada, aunque la subpoblación de pacientes que puedan beneficiarse de ellos siga estando mal definida, empezamos a tener evidencias de su acción sobre los síntomas y la estructura. En una segunda revisión de los mismos autores, y teniendo en cuenta las nuevas evidencias recogidas desde enero de 2006 cuando se formularon las recomendaciones OARSI 23 hasta enero de , se demostró, por ejemplo, que el tamaño del efecto con paracetamol era menor que el supuesto, pasando de 0,21 (0,02, 0,41) a 0,14 (0,05, 0,22) teniendo en cuenta que 0,2 se considera un efecto bajo y 0,5, moderado. Por otro lado, el tamaño del efecto para los antiinflamatorios tradicionales se situaba en 0,29 (0,22, 0,35). En la tabla 2 se muestran las variaciones en el tamaño del efecto de las distintas modalidades terapéuticas revisadas. Utilidad de las guías en la práctica clínica Hasta ahora pocos han sido los profesionales sanitarios que se han preocupado de medir el tamaño del efecto de sus decisiones terapéuticas en la práctica clínica diaria. La validez de los criterios de respuesta de la OARSI ha sido demostrada, tanto de los criterios farmacológicos como de los no farmacológicos 30. El nivel de seguimiento de las recomendaciones de EULAR del año 2000 para el tratamiento de la artrosis de rodilla demostró cierta variabilidad. En Francia, un estudio de Chevalier dedujo un bajo se-

14 6 P. Benito-Ruiz / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(Supl 1):3-8 Tabla 1 Recomendaciones generales para el tratamiento de la artrosis de cadera y rodilla según la OARSI El tratamiento óptimo de la artrosis requiere la combinación de medidas no farmacológicas y farmacológicas. Medidas no farmacológicas de tratamiento 2. Todos los pacientes deben conocer los objetivos del tratamiento y la importancia de los cambios en el estilo de vida, ejercicio, reducción de peso y otras medidas de descarga articular, animando al cumplimiento de estas medidas no farmacológicas. 3. La situación clínica de los pacientes puede ser mejorada si se les contacta regularmente por teléfono. 4. Los pacientes sintomáticos pueden beneficiarse de la supervisión de un fisioterapeuta, que instruya sobre los ejercicios apropiados frente al dolor y en la mejora de la capacidad funcional, así como en el consejo sobre instrumentos apropiados de descarga articular. 5. Los pacientes deben ser animados a iniciar y continuar ejercicios aeróbicos, de potenciación muscular y mantenimiento del arco móvil. Los pacientes con artrosis sintomática de cadera pueden beneficiarse de ejercicios en el agua. 6. Los pacientes con sobrepeso deben ser animados a perder peso y mantenerse en el nivel más bajo posible. 7. Las ayudas para la marcha reducen el dolor. Los pacientes deben ser instruidos en el uso correcto de un bastón o muleta en la mano contralateral. Los caminadores con ruedas son preferibles en los pacientes con afectación bilateral. 8. En pacientes con artrosis de rodilla e inestabilidad en varo o valgo, las rodilleras pueden disminuir el dolor, mejorar la estabilidad y disminuir el riesgo de caída. 9. Los pacientes deben ser aconsejados sobre el mejor calzado. En pacientes con artrosis de rodilla, las plantillas pueden reducir el dolor y mejorar la marcha. 10. Algunas modalidades termales pueden ser efectivas para la mejoría de los síntomas. 11. La estimulación eléctrica transcutánea (TENS) puede ayudar en el control del dolor. 12. La acupuntura puede proporcionar un beneficio sintomático en la artrosis de rodilla. Medidas farmacológicas de tratamiento 13. El paracetamol (hasta 4 g/día) puede ser beneficioso como analgésico inicial del dolor leve o moderado. En ausencia de una respuesta adecuada, o en casos de dolor severo y/o inflamación, deben considerarse medidas farmacológicas alternativas en función de su eficacia y seguridad, y también de medicaciones concomitantes y comorbilidades. 14. En pacientes sintomáticos, los AINE pueden utilizarse a la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible. En pacientes con factores de riesgo gastrointestinal, los AINE selectivos COX-2 o los tradicionales asociados a inhibidores de la bomba de protones o misoprostol pueden ser considerados. Todos ellos deben ser usados con cuidado en pacientes con riesgo cardiovascular. 15. Los AINE tópicos y la capsaicina pueden ser eficaces como complemento o alternativa a los analgésicos y antiinflamatorios en la artrosis de rodilla. 16. Las infiltraciones de corticoides pueden administrarse en el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera, y deben ser consideradas en particular en pacientes con artrosis de rodilla con dolor moderado o severo que no respondan al tratamiento analgésico/antiinflamatorio, con derrame articular u otros signos de inflamación local. 17. Las infiltraciones de ácido hialurónico pueden estar usadas en ambas localizaciones de la artrosis. Se caracterizan por un inicio más tardío del efecto, aunque más prolongado cuando son comparadas con las infiltraciones de corticoides. 18. El tratamiento con glucosamina y/o condroitín sulfato puede tener un beneficio sintomático en pacientes con artrosis de rodilla. Si el efecto no aparece en seis meses debe ser suspendido. 19. En pacientes con artrosis de rodilla la glucosamina y el condroitín sulfato pueden tener efectos sobre la estructura articular, mientras que la diacereína puede tenerlos en pacientes con artrosis de cadera. 20. El uso de opiáceos menores y analgésicos narcóticos pueden ser considerados en el tratamiento del dolor refractario, cuando fracasan otros fármacos o están contraindicados. Los opiáceos mayores deben utilizarse únicamente en casos de dolor severo y circunstancias excepcionales. Las medidas no farmacológicas deben ser continuadas y el tratamiento quirúrgico considerado. Medidas quirúrgicas de tratamiento 21. El tratamiento quirúrgico debe ser considerado cuando no se obtenga respuesta frente al dolor y la función, con la combinación de las medidas farmacológicas y no farmacológicas. Las prótesis articulares son efectivas en pacientes con síntomas severos y limitaciones funcionales asociados a una reducción de la calidad de vida a pesar del tratamiento conservador. 22. La prótesis de rodilla unicompartimental es efectiva en pacientes con artrosis de un único compartimento. 23. Las osteotomías y cirugía conservadora articular deben ser consideradas en pacientes jóvenes con artrosis de cadera, en especial cuando exista displasia. En pacientes jóvenes y físicamente activos con artrosis de rodilla y síntomas significativos unicompartimentales, la osteotomía tibial puede significar una alternativa y retrasar la necesidad de la prótesis hasta 10 años. 24. El lavado articular y el desbridamiento artroscópico son controvertidos. Aunque algunos estudios han demostrado mejoría de los síntomas a corto plazo, otros estudios lo relacionan con un efecto placebo. 25. En pacientes con artrosis de rodilla el lavado articular puede considerarse como una medida excepcional cuando la prótesis ha fallado. guimiento de las recomendaciones no farmacológicas (entre el 9% del ejercicio y el 42% de sencillas ayudas técnicas), elevada prescripción de paracetamol como fármaco de primera línea (90%), o el 43% de coprescripción de AINE en primera instancia. Estos resultados demostraron diferentes grados de cumplimiento de las recomendaciones 31. En otra encuesta realizada en el mismo país, la adherencia a las recomendaciones fue aproximadamente del 75% para las farmacológicas y no farmacológicas, y del 54% para ambas a la vez 32. Otro estudio realizado en diferentes países de Europa ha mostrado un seguimiento más elevado de las recomendaciones, con escasas diferencias entre ellos y en las especialidades médicas, aunque hay que resaltar que solo el 10,4% de los encuestados, probablemente los más sensibilizados, cumplimentaron el cuestionario 33. En un estudio realizado el año 2007 en Canadá 34 para ver el grado de seguimiento de las guías ACR o EULAR en el tratamiento de la artrosis de rodilla, la cumplimentación de medidas no farmacológicas fue del 58,1% para el ejercicio y del 50% para la pérdida de peso, mientras que la prescripción de paracetamol fue del 68,6%, los corticoides intraarticulares del 65,7%, los COXIB del 50,5% y el ácido hialurónico intraarticular del 43,8%. Según los autores, estos resultados son similares a los obtenidos antes de la publicación de las guías de referencia.

15 P. Benito-Ruiz / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(Supl 1):3-8 7 Tabla 2 Comparación del TE y NE para el alivio del dolor con las diferentes modalidades de tratamiento entre 2006 y enero enero 2009 TE (95% IC) NE TE (95% IC) NE Autocuidado 0,06 (0,02 a 0,10), 1A 0,06 (0,02 a 0,10) 1A Formación / información 0,06 (0,02 a 0,10) 1A 0,06 (0,03 a 0,10) 1A El ejercicio en la OA de rodilla. Fortalecimiento 0,32 (0,23, 0,42) 1A 0,32 (0,23, 0,42) 1A Ejercicio aeróbico 0,52 (0,34, 0,70) 1A 0,52 (0,34, 0,70) 1A Ejercicio en artrosis de cadera NEv 0,38 (0,08, 0,68) 1A Ejercicio en el agua OA rodilla y cadera 0,25 (0,02, 0,47) 1B 0,19 (0,04, 0,35) 1A Reducción de peso 0,13 (0,12, 0,36) 1B 0,20 (0,00 a 0,39) 1A Acupuntura 0,51 (0,23 a 0,79) 1B 0,35 (0,15,a 0,55) 1A Terapia electromagnética 0,77 (0,36 a 1,17) 1A 0,16 (0,08 a 0,39) 1A Paracetamol 0,21 (0,02, 0,41) 1A 0,14 (0,05 a 0,22) 1A AINE 0,32 (0,24 a 0,39) 1A 0,29 (0,22, 0,35) 1A AINE tópicos 0,41 (0,22, 0,59) 1A 0,44 (0,27 a 0,62) 1A Opioides NEv 0,78 (0,59 a 0,98) 1A Corticosteroides i.a. 0,72 (0,42 a 1,02) 1A 0,58 (0,34, 0,75) 1A Ac Hialurónico i.a. 0,32 (0,17, 0,47) 1A 0,60 (0,37 a 0,83) 1A Sulfato de glucosamina 0,61 (0,28 a 0,95) 1A 0,58 (0,30, 0,87) 1A Hidroclorato glucosamina NEv 0,02 (0,15, 0,11) 1B Condroitin sulfato 0,52 (0,37, 0,67) 1A 0,75 (0,50, 1,01) 1A Diacereína 0,22 (0,01, 0,42) 1B 0,24 (0,08 a 0,39) 1B Fracción insaponificable del aguacate NEv 0,38 (0,01, 0,76) 1A Rosa mosqueta NEv 0,37 (0,13 a 0,60) 1A Lavado / desbridamiento 0,09 (0,27, 0,44) 1B 0,21 (0,12 a 0,54) 1B NE: Nivel de evidencia, NEv: No evaluado; TE: Tamaño del efecto. Así pues, parece necesario establecer líneas estratégicas que faciliten la adherencia a las recomendaciones por parte de los profesionales que atienden esta patología. Conclusión La artrosis es el resultado de un grupo heterogéneo de patologías con manifestaciones clínicas similares, y cambios patológicos y radiológicos comunes, lo que dificulta el establecimiento de recomendaciones uniformes a todas ellas. Es imprescindible establecer un conjunto de recomendaciones para el diseño y realización de ensayos clínicos en artrosis que reúnan el conjunto de parámetros mínimos, suficientemente sensibles y específicos, para el registro de nuevos fármacos. Un problema con el que nos encontramos es que los instrumentos actuales de medida del tamaño del efecto de nuestras acciones no son suficientemente sensibles al cambio. Las últimas recomendaciones de la OARSI, formuladas por expertos americanos y europeos, se basan menos en las opiniones personales y prefieren incidir en el grado de evidencia, aunque lamentablemente no exista una evidencia científica suficiente en muchas áreas del tratamiento que permitan establecer directrices concretas. Es imprescindible, pues, el diseño y realización de ensayos clínicos en artrosis, que reúnan el conjunto de parámetros mínimos, suficientemente sensibles y específicos, para evaluar su efecto en esta enfermedad. La publicación de nuevas investigaciones ha dado lugar a cambios en el cálculo del tamaño de su efecto en relación al beneficio para algunos tratamientos de la artrosis. Solo la actualización periódica de estos conocimientos puede ayudar a mejorar nuestra práctica clínica, siempre que se establezcan estrategias que faciliten la adherencia a las recomendaciones por parte de los profesionales que atienden esta patología. Conflicto de intereses En los últimos tres años, el autor ha recibido honorarios de consultoría, honorarios de investigación o apoyo institucional, becas, en: Esteve, Servier, Pfizer, Novartis, Rottapharm, Bioiberica, Faes, Lacer, MSD. Bibliografía 1. Marzo-Castillejo M, Alonso-Coello P, Rotaeche del Campo R. Cómo clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones? Aten Primaria. 2006;37(1): Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328: GREES. Recommendations for the registration of drugs used in the treatment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 1996;55: Bellamy N, Kirwan J, Borres M, Brooks P, Strand V, Tugwell P, et al. Recommendations for a Core Set of Outcome Measures for Future Phase III Clinical Trials in Knee, Hip, and Osteoarthritis. Consensus Development at OMERACT III. 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16 8 P. Benito-Ruiz / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(Supl 1):3-8 luation and Research. July Available from: guidance/2199dft.htm 8. Abadie E, Ethgen D, Avouac B, BouvenotG, Branco J, Bruyere O, et al. Recommendations for the use of new methods to assess the efficacy of disease-modifying drugs in the treatment of osteoarthritis. Osteoarthritis Cart. 2004;12: Dougados M, LeClaire P, Van der Heijde D, Bloch DA, Bellamy N, Altman RD. A report of the Osteoarthritis Research Society Internacional Standind Comité for Clinical Trials Response Criteria Inititive. Special article: Response criteria for clinical trials on osteoarthritis of the knee and hip. Osteoarthritis Cart. 2000;8: Maheu E, Altman RD, Bloch DA, Doherty M, Hochberg M, Mannoni A, et al. Design and conduct of clinical trials in patients with osteoarthritis of the hand: recommendations from a task force of the Osteoarthritis Research Society Internacional. 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17 ÓRGANO OFICIAL DE FORMACIÓN CONTINUADA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA Volumen 13 Suplemento 1 Diciembre 2012 Coordinador: Alejandro Olivé-Marqués Guías y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento El condroitín sulfato reduce la pérdida del cartílago articular Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(Supl 1):9-13 Seminarios de la Fundación Española de Reumatología Seminarios de la Fundación Española de Reumatología La artrosis: guías clínicas y consensos para una enfermedad metabólica y sistémica de la artrosis: en busca del consenso P. Benito-Ruiz Comentarios sobre los criterios OARSI en artrosis de rodilla Ingrid Möller y las lesiones en el hueso subcondral J. Monfort-Faure Artrosis y comorbilidad cardiovascular C. Orellana La artrosis: guías y consensos para una enfermedad metabólica y sistémica Conclusiones del documento SER sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla Cristóbal Orellana Servicio de Reumatología, Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí (UAB), Hospital de Sabadell, Barcelona, España INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO RESUMEN Palabras clave: Artrosis Rodilla Gonartrosis Tratamiento Guía terapéutica El Primer documento de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla fue publicado en 2005 a iniciativa de la SER con la intención de dar respuesta de forma práctica y en base a la evidencia a cuestiones de tipo clínico que pudieran surgir en la práctica clínica y que no estuvieran suficientemente claras en otras guías existentes en la época. El documento fue consensuado por un grupo de expertos siguiendo una metodología adecuada y con una exhaustiva revisión de la evidencia disponible hasta entonces. En el presente artículo se discute si dicho documento ha cumplido con su objetivo y si hoy sigue siendo vigente, así como si ha llegado el momento de su revisión, o si por el contrario es más conveniente hacer un nuevo documento más amplio, que incluya por ejemplo terapias no farmacológicas o artrosis que afecten otras localizaciones SER. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Conclusions of the consensus document of the Spanish Society of Rheumatology on the pharmacological treatment of knee osteoarthritis ABSTRACT Keywords: Osteoarthritis Knee Gonarthrosis Treatment Therapeutic guide The Primer documento de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla (First Document of the Spanish Society of Rheumatology on the Pharmacological Treatment of Osteoarthritis of the Knee) was published in 2005 on the initiative of the SER with the intention of responding in a practical and substantiated manner to clinical questions that might arise in clinical practice and which were not made sufficiently clear in other guides available at the time. That document was agreed on by a panel of experts following a suitable methodology and a thorough review of the evidence available so far. This article discusses and comments on whether said document has served its purpose and whether it continues doing so at the present time, as well as whether a review should be considered due, or if instead it might be more appropriate to create a new and more extensive document, for instance including non-pharmacological therapies or osteoarthritis affecting other locations SER. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El año 2004, la Sociedad Española de Reumatología (SER) encargó a un grupo de expertos locales la realización de un documento sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla con el fin de recoger una serie de recomendaciones de carácter eminentemente práctico, y que pudiera dar respuesta a las preguntas más frecuentes que se le planteaban a un clínico en el tratamiento de pacientes con esa entidad (tabla 1). El objetivo era hacerlo de una forma práctica y sencilla, pero al mismo tiempo solvente, teniendo en cuenta los estudios y la evidencia científica del momento. En la introducción y justificación del documento, el panel de expertos hizo hincapié en que la intención de este trabajo no era recoger premisas o guías de tratamiento ya presentes en otras guías clínicas sobre el manejo terapéutico de la artrosis de rodilla como las existentes del American College of Rheumatology (ACR, 1995) 1,2 o de Correo electrónico: corellana@tauli.cat /$ - see front matter 2012 SER. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

18 10 C. Orellana / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(Supl 1):9-13 Tabla 1 Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatologia sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. La Sociedad Española de Reumatología confeccionó unas recomendaciones terapéuticas para la artrosis (A) de rodilla. Dichas recomendaciones se estructuraron en formato de preguntas y respuestas y establecieron un grado de recomendación (GR) y nivel de evidencia (NE) para cada pregunta. A continuación, se resumen las principales preguntas planteadas en este documento: Paracetamol - Debe ser el paracetamol la primera elección para el control del dolor en la A de rodilla? Las razones que conducen al paracetamol como fármaco de primera elección se fundamentan en decisiones individualizadas ante cada paciente, basadas principalmente en criterios de seguridad. Los estudios indican que los AINE son superiores al paracetamol para reducir el dolor en la A de rodilla. GR: A/NE: 1A. AINE no selectivos y COXIB - Deben ser los AINE la primera elección para el control del dolor en la A de rodilla? A pesar de que los AINE tienen un mayor efecto analgésico en la A de rodilla, es recomendable probar primero la respuesta al paracetamol dado que ofrece ventajas en cuanto a seguridad y relación beneficio-coste. GR: A/NE: 1A. - Destruyen los AINE el cartílago articular o favorecen y/o aceleran la progresión de la enfermedad? No existe evidencia para afirmar que los AINE favorecen la progresión de la A (NE: 2B) con excepción de la indometacina, que sí la favorece (NE: 1B). GR: B. - Hay evidencias de que los COXIB sean más efectivos que el paracetamol o los AINE clásicos para el control del dolor en la A de rodilla? En el control del dolor, los coxibs son más eficaces que el paracetamol y presentan una eficacia similar a la de los AINE clásicos. GR: A/NE: 1A. Hay evidencias de que los COXIB tengan algún efecto en la progresión de la A de rodilla? Se desconoce. GR: D/ NE: 3. Analgésicos opiáceos - Son eficaces los opiáceos en el tratamiento de la A de rodilla? El tramadol y su combinación con paracetamol y/o AINE ha demostrado su eficacia en el tratamiento del brote doloroso de pacientes con A de rodilla cuando no responden al tratamiento de base. GR: A/NE: 1B. Sulfato de glucosamina - Es eficaz en el control de los síntomas? El sulfato de glucosamina es un fármaco eficaz para el control del dolor y en la mejoría funcional de los pacientes con A de rodilla. GR: A/NE: 1A. - Reduce el sulfato de glucosamina las necesidades de analgésicos o AINE? El sulfato de glucosamina no disminuye la necesidad de analgesia de rescate. GR: A/NE: 1B. - Es eficaz en el control de la progresión radiológica? El sulfato de glucosamina puede retardar la pérdida del espacio articular femorotibial en la A de rodilla. GR: A/NE: 1A. Condroitín sulfato (CS) - Es eficaz el condroitín sulfato en el control de los síntomas? El condroitín sulfato es un fármaco eficaz para el control del dolor y mejora de la capacidad funcional en pacientes con A de rodilla. GR: A/NE: 1A. - Reduce el condroitín sulfato las necesidades de analgésicos o AINE? El condroitín sulfato sí reduce las necesidades de analgésicos o AINE. GR: A /NE: 1A. - Es eficaz el condroitín sulfato en el control de la progresión radiológica? Condroitín sulfato puede retardar la pérdida del espacio articular femorotibial en la A de rodilla. GR: A/NE: 1B. Diacereína - Es eficaz la diacereína en el control de los síntomas? No es eficaz para el control de los síntomas de la A de rodilla. GR: D/NE: 4. - Es eficaz la diacereína en la disminución de las necesidades de analgésicos o de AINE? Se ignora si es eficaz para la disminución de las necesidades de analgésicos o AINE. - Es eficaz la diacereína en el control de la progresión radiológica? No es posible emitir ninguna recomendación para la A de rodilla. Ácido hialurónico (AH) intrarticular - Es eficaz el ácido hialurónico en el control del dolor de la rodilla artrósica? El AH es eficaz para el control de los síntomas de la A de rodilla. GR: A / NE: 1A. - Influye el peso molecular del ácido hialurónico en su eficacia? No hay evidencias. - Son todos los ácidos hialurónicos igual de seguros? Los diferentes AHs son bien tolerados y ofrecen el mismo grado de seguridad. GR: A/NE: 1A. Corticoides intrarticulares - Son los corticoides efectivos en el control de los síntomas de rodilla? Son efectivos a corto plazo, especialmente cuando se manifiestan los brotes de la enfermedad. GR: A/NE: 1B. - Son los corticoides perjudiciales para el cartílago articular? No son perjudiciales para el cartílago. GR: A/NE: 1B. la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR, 2000) 3, sino analizar las cuestiones que no quedaran suficientemente claras en dichas guías y que resultaran de interés para la práctica clínica, y tratar de responderlas de forma precisa y práctica. La metodología empleada fue la de pregunta y respuesta. Primero se seleccionaron aquellas preguntas de interés sobre diferentes aspectos del tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla surgidas entre los expertos seleccionados por la SER. A continuación, el coordinador del documento las agrupó en temas antes de remitirlas a la Unidad de Investigación de la SER. Dichas cuestiones fueron analizadas por los diferentes revisores integrados en el panel de expertos mediante revisión sistemática de la evidencia científica a partir de una búsqueda bibliográfica informatizada en PubMed/ Medline, Embase y Cochrane Library, con una posterior selección de los estudios que, para cada una de las preguntas, por su diseño y objetivos, pudieran responder mejor a cada una de ellas. Los estudios se clasificaron en relación a la calidad de estos y, a partir de su análisis, se procedió a la elaboración de tablas de evidencia con los correspondientes grados de recomendación y nivel de evidencia (según los criterios propuestos por el Centro para la Medicina Basada en Evidencias de la Universidad de Oxford, de las correspondientes respuestas, que finalmente, tras un proceso de pre-

19 C. Orellana / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(Supl 1): sentación y debate interno entre los revisores, llevó a la redacción de un documento consensuado. Tras el escalón final de su valoración externa fue finalmente publicado, en 2005, con el título de Primer documento de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla 4. El objetivo de este artículo es comentar determinados aspectos del documento seis años después de su publicación, especialmente en cuanto a la metodología y su validez actual, así como plantear si siguen vigentes unas respuestas establecidas que durante años han ayudado a los clínicos con interés e inquietudes respecto al tratamiento de la artrosis. Para ello, remedando el esquema del propio documento, se proponen una serie de preguntas sobre él, que se comentarán o se tratará de dar respuesta. Resulta acertado el formato de pregunta-respuesta? En relación a documentos similares realizados por organizaciones análogas de carácter internacional en el campo del tratamiento de la artrosis [ACR 1,2, EULAR 3, Osteoarthritis Research Society International 5,6 (OARSI)], resulta novedoso el formato utilizado de establecer preguntas basadas en cuestiones surgidas en la práctica diaria. Dado el talante eminentemente práctico del documento, es acertado reflejar directamente la pregunta que el clínico se puede hacer en su práctica diaria y proporcionar seguidamente la respuesta de forma clara y sencilla, con las recomendaciones por parte del panel de expertos, acompañadas de forma resumida de las evidencias científicas que permiten realizar dichas recomendaciones, incluidas sus carencias. Además, el texto está bien estructurado siguiendo el esquema clásico de tratamiento con los diferentes grupos farmacológicos: preguntas sobre paracetamol, AINE (clásicos y COXIB), opioides, tratamientos tópicos, SYSADOA y tratamientos intraarticulares (corticoides y ácido hialurónico). Es válida la metodología empleada? El Primer documento de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla es fruto de una metodología en línea con la de otros documentos y guías similares. Por un lado, la responsabilidad de llevarla a cabo surge de especialistas de reconocido prestigio y experiencia en el campo de la artrosis. Por otro, se produce en el marco de una sociedad científica de referencia en la especialidad, la SER. Resulta esencial que el trabajo se refleje y se base en la evidencia científica acumulada hasta el momento de su realización. En este sentido, los revisores realizaron el documento en base a estudios seleccionados tras una búsqueda exhaustiva y siempre buscando la mejor evidencia disponible. Con todo ello resulta evidente que la metodología aplicada es adecuada para el fin del documento de consenso sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis. Es conveniente un documento limitado al tratamiento de carácter farmacológico en la artrosis de rodilla? Quizá el principal factor diferencial del documento SER respecto al de otras sociedades es que se encuentra limitado al tratamiento farmacológico. Si bien el planteamiento inicial como tal es válido, cabe preguntarse si no hubiera sido más útil incluir preguntas sobre el tratamiento no farmacológico de la artrosis (papel de la rehabilitación, la fisioterapia, la medicina física, la acupuntura, la dieta y la pérdida de peso, las plantillas y otras ayudas ortopédicas, etc.) que surgen en la práctica clínica de todos los especialistas involucrados en el tratamiento de la enfermedad. El tratamiento no farmacológico ocupa un papel determinante (aunque no siempre reconocido ni convenientemente aplicado) en el manejo terapéutico de la artrosis de rodilla, y como tal se podría haber incluido, aun a riesgo de replicar la información contenida en otros documentos similares. A este efecto, el formato práctico de pregunta (de interés clínico práctico) y respuesta (basada en la evidencia, o manifestando la ausencia de esta), resultaría igualmente original y útil. Otra cuestión, aunque viene a colación sobre el tema, sería si hubiera tenido que complementarse con preguntas sobre otros tratamientos como ciertos productos naturales, factores de crecimiento, etc. Siguen vigentes las recomendaciones del documento? Deberían revisarse a la luz de las nuevas evidencias? La ciencia, en general, y la medicina en particular, es una disciplina sujeta al cambio, producto de la investigación desarrollada en su seno. Así ocurre lógicamente con la reumatología. En el campo de la artrosis se han producido avances en los últimos años, especialmente con referencia a un mejor conocimiento de la fisiopatología gracias a la profundización en la enfermedad, ayudado en gran parte por la aplicación de avances en el campo de la imagen. Con seguridad, esos progresos deberán traducirse en un futuro en nuevos tratamientos. Sin embargo, desde la aparición del Primer documento de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla no contamos con nuevos tratamientos farmacológicos que eventualmente se podrían incluir en un documento nuevo o revisado. No obstante, y de forma lógica, han aparecido nuevos estudios, ensayos clínicos y metanálisis sobre los fármacos origen de las preguntas y respuestas expuestas en el documento que podrían modificar el texto. De hecho, y conscientes de esta realidad cambiante, las principales guías internacionales, como las de OARSI 5, establecen ser revisadas y renovadas de forma periódica según la aparición de nuevos tratamientos, la aparición de cambios respecto al tratamiento habitual e incluso en función de eventuales cambios a nivel social o económico, o de los recursos del sistema de salud. Aunque no es el objeto del presente artículo, podemos apuntar de forma resumida ciertas novedades que aportan información y nueva evidencia en relación a las preguntas y sus consiguientes respuestas en el documento de la SER sobre tratamiento farmacológico en artrosis de rodilla. Preguntas sobre paracetamol La principal pregunta sobre el paracetamol en el documento consistía en su posible papel como tratamiento de primera elección para el tratamiento del dolor en la artrosis de rodilla. Se ha de destacar que, en gran parte, su posicionamiento como fármaco de primera elección y así se refleja en otras guías posteriores 6,7 se basa, no en su mayor eficacia sobre otros tratamientos, como los AINE, sino en su mayor seguridad. En este sentido, se ha acumulado cierta evidencia que sugiere que el paracetamol puede asociarse a efectos adversos en el tracto intestinal alto, sobre la función renal y sobre la tensión arterial cuando es usado a dosis superiores a 3 g/d 8, aparte de sus efectos sobre la función hepática. Preguntas sobre los AINE El documento se centra en el papel de los AINE como posible primera elección para el tratamiento del dolor en la artrosis de rodilla, dado que su efecto sintomático es mayor que el del paracetamol 9, como también se ha confirmado en estudios recientes. Sin embargo, en el documento de la SER se hace referencia a que ha de ser tenido en cuenta el potencial de efectos adversos, mayor que el de paracetamol. No obstante, quizá en ciertos pacientes con artrosis de rodilla, o en ciertos momentos de su evolución, el tratamiento con AINE debería ser considerado en primera instancia, especialmente en los casos

20 12 C. Orellana / Semin Fund Esp Reumatol. 2012;13(Supl 1):9-13 en que el componente inflamatorio sea más aparente. Efectivamente, en la última década hemos asistido a una evidencia cada vez más clara de la existencia de sinovitis en un elevado porcentaje de pacientes con artrosis de rodilla. En este subgrupo, que numéricamente parece incluir la mayoría de pacientes con gonartrosis, cabría formularse una nueva pregunta: si en esta población, salvo existencia de contraindicaciones, la primera elección no deberían ser los AINE, al menos durante una fase del tratamiento. Sobre la seguridad de los AINE nuevas preguntas pueden reflejar las dudas sobre su empleo en determinados ámbitos clínicos a raíz de nuevos estudios. Por ejemplo, si todo el tracto digestivo (superior e inferior) es igual que el tracto gastrointestinal superior en cuanto a la recomendación de que el uso de un COXIB es equivalente al empleo de un AINE no selectivo en combinación con un inhibidor de la bomba de protones; en este sentido, existe evidencia de que en este contexto los COXIB podrían aportar una protección mayor para el tracto gastrointestinal inferior 10. También se podrían añadir preguntas en relación al controvertido tema de la seguridad cardiovascular de AINE selectivos y no selectivos. Otra de las preguntas en relación a los AINE en el documento de la SER se refería a su posible efecto sobre el cartílago articular. Desde entonces ha aparecido algún estudio que podría apuntar a un posible papel protector de los COXIB 11. Preguntas sobre analgésicos opiáceos Aunque con posterioridad ha aparecido algún metanálisis relativo al uso de opiáceos en general 12, los resultados no alteran básicamente la recomendación del documento de la SER en cuanto al tratamiento del dolor en artrosis de rodilla, si bien aumenta el nivel de evidencia. Por ejemplo, respecto al tramadol han sido publicados metanálisis 13 que abundan en su eficacia para el tratamiento analgésico en la artrosis, o estudios sobre el empleo de opiáceos mayores 14 en ese contexto clínico. Al mismo tiempo, han aparecido nuevos medicamentos en este grupo farmacológico 15,16 sobre los que se podría cuestionar su aportación al arsenal terapéutico para el tratamiento sintomático de la artrosis de rodilla. Preguntas sobre los SYSADOA Tras seis años, las cuestiones sobre los SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis), o fármacos de efecto sintomático lento para la artrosis, siguen siendo de las más candentes en torno al tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. Sobre los tres fármacos de estas características usados en España, el documento de la SER establecía una serie de preguntas para cada uno de ellos: en relación a su eficacia en cuanto al control sintomático, si reducían o no las necesidades de analgésicos o AINE y, finalmente, sobre su eficacia en cuanto a la progresión radiológica o su posible influencia sobre su evolución hacia la necesidad de cirugía protésica. En cuanto al sulfato de glucosamina, el documento se inclinaba hacia su eficacia en virtud del análisis realizado en el momento. Desde esa fecha se han publicado estudios aleatorizados y controlados con placebo 17 que aportan más datos acerca de su eficacia, si bien esta es modesta. Respecto a un eventual efecto estructural y su eficacia para disminuir la necesidad de prótesis de rodilla 18 también se han publicado estudios que favorecerían el uso del sulfato de glucosamina. En relación al condroitín sulfato, desde la aparición del documento de la SER se han publicado nuevos metanálisis 19,20 en los que ha presentado resultados positivos como tratamiento sintomático, aunque los resultados de los distintos estudios son muy heterogéneos. Recientemente se ha publicado un metanálisis que no mostraba eficacia respecto al placebo 21, pero cuyas conclusiones estaban seriamente sesgadas y han dado lugar a una rectificación por parte de la publicación. En este sentido, un nuevo documento podría establecer cuál es el estado de la cuestión tras la polémica. En cuanto al posible efecto del condritín sulfato sobre el deterioro estructural en artrosis de rodilla existe una revisión sistemática 22 que incluye tres estudios aleatorizados y controlados con placebo que apuntarían a un efecto favorable respecto a la progresión estructural. Asimismo, un reciente estudio con cambios por RMN 23 como outcome también parece mostrar un efecto beneficioso. Todo ello es información nueva que podría dar soporte a la evidencia ya establecida en el documento de 2005, pero que debería ser revisada de nuevo y procesada según la metodología ya descrita. En relación a la glucosamina y al condroitín sulfato podría, hoy día, dar lugar a nuevas preguntas sobre la eficacia de su combinación 24, la cual ya se comercializa. Finalmente, dentro del grupo de los SYSADOA también fue analizada la diacereína, a la cual se le otorgaba un menor grado de recomendación y evidencia por los estudios disponibles hasta aquella fecha. En este sentido, distintos estudios publicados desde entonces 25,26 podrían permitir un nuevo análisis de la evidencia sobre el tratamiento con diacereína en la artrosis de rodilla. Preguntas sobre tratamientos intraarticulares Desde la publicación del documento SER, una revisión Cochrane 27 sobre el uso de corticoides intraarticulares ha sido publicada y en ella se confirma su eficacia a corto plazo. Respecto al ácido hialurónico, diversos ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis 28,29,30,31, así como una revisión Cochrane 32, han sido publicados sobre su papel en la artrosis de rodilla. Todos ellos vienen a confirmar las respuestas del documento de la SER sobre su eficacia y sobre la seguridad y eficacia similar independientemente de su peso molecular, si bien existe un estudio que relaciona los de alto peso molecular con una mayor incidencia de artritis posinyección 31. Una pregunta para contestar, surgida de la práctica clínica de los últimos años y no presente en el momento de la realización del documento, es la relativa a la eficacia de los más recientes ácidos hialurónicos de una sola inyección. Existe lugar para un nuevo documento? Evidentemente, el volumen de estudios y conocimientos sobre la artrosis de rodilla y su tratamiento ha seguido aumentando tras la publicación del documento de la SER sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. Todos ellos aportan datos que pueden aumentar o disminuir el nivel de evidencia de las recomendaciones entonces realizadas. Tras más de seis años de existencia, y a la luz de nuevos estudios, se puede entender como justificada la realización de un nuevo documento o la revisión del anterior, y quizá plantear dar cabida no solo a la nueva evidencia, sino también a nuevas preguntas, sea sobre otros tratamientos farmacológicos (por ejemplo, antiresortivos 33,34 o tratamientos biológicos 35, o modalidades terapéuticas no farmacológicas). De hecho, otros documentos similares 5 son revisados de forma periódica, y se publican con regularidad nuevas versiones que suelen revisar la evidencia de sus recomendaciones a la luz de los nuevos estudios. Probablemente los autores del propio documento ya fueron conscientes de ello cuando lo titularon Primer documento de consenso de la SER sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. En el caso de la artrosis, podrían elaborarse documentos similares sobre otras articulaciones? La artrosis de rodilla es la más prevalente y la que comporta un mayor número de consultas en nuestro medio, motivo por el cual está plenamente justificado realizar un documento de las características del que nos ocupa. Además, la gran mayoría de estudios sobre