MATERIAL Y MÉTODOS. Se utilizó el listado de códigos que Caminal estableció para España, a los cuales se

Transcripción

1 MATERIAL Y MÉTODOS Fuentes de nformacón Los datos de hosptalzacón se obtenen del Conjunto Mínmo de Datos de Egresos Hosptalaros del Seguro Públco de Salud Costarrcense (SPSC) y las proyeccones de poblacón por área de salud se basan en el Censo Costa Rca Las hosptalzacones por dstrto para las dferentes causas de hosptalzacón, grupos decenales de edad y sexo, se agruparon en Áreas de Salud (AS) según la dvsón geográfca establecda por el SPSC para la prestacón de servcos de atencón prmara. Grupos de causas de hosptalzacón estudadas Se utlzó el lstado de códgos que Camnal establecó para España, a los cuales se realzó una transformacón de la Clasfcacón Estadístca Internaconal de Enfermedades y Problemas Relaconados con la Salud, de la versón CIE-9 a la versón CIE-10 (cuadro 1). Cuadro 1. Códgos dagnóstcos por condcones susceptbles de cudados ambulatoros. Grupo I. Patología nfeccosa prevenble por nmunzacón u otras II. Sífls congénta III. Tuberculoss IV. Dabetes V. Trastornos del metabolsmos hdroelectolítco VI. Infeccones agudas de las vías respratoras superores VII. Enfermedades hpertensvas CIE-10 A35, A36, A80, G000, G042, I00, I01 A50 A154, A155, A156, A158, A162, A163, A164, A165, A168, A170, A171, A178, A179, A180, A181, A182, A183, A184, A185, A186, A187, A188, A190, A191, A192, A198, A199, B908, B909, O980 E100, E101, E102, E110, E111, E112, E120, E121, E122, E130, E131, E132, E140, E141, E142, E15 E86, E876 J039, J36 I10, I11, I120, I130, I131, I132, I139, I150, I151,

2 I152, I158, I159, I469, I500, I501, I509, J81 VIII. Enfermedades squémcas del corazón IX. Neumonía X. Enfermedades del esófago, del estómago y del duodeno XI. Problemas relaconados con la Apéndce XII. Enfermedad renal tubulonterstcal XIII. Enfermedades nflamatoras de los órganos pélvcos femennos y sstema gentournaro I20, I21, I22, I236, I24, I25, I513, M219, G463, G464, G465, G466, G467, G468, I60, I61, I638, I64, I663, I674, I678, I688 J14, J153, J154, J157, J16, J180, J182, J188, J189 K25, K26, K27 K350, K658, K650, K351 N10 N70, N73, N741, N742, N743, N994 Fuente: Elaborado con base en Camnal et al (2001) 7 Undades geográfcas La undad geográfca prmara selecconada para este estudo corresponde a las 103 Áreas de Salud que componen el Sstema Públco de Salud costarrcense. La segunda undad de análss son las regones de salud que dvden al país en sete zonas geográfcas: Central Norte, Central Sur, Pacífco Central, Chorotega, Huetar Norte, Huetar Atlántca y Brunca (fgura 1).

3 Fgura 1. Representacón geográfca de las áreas de salud según regones santaras Central Norte Central Sur Huetar Norte Pacífco Central 1 Barva 2 Catedral Noreste 57 La Fortuna 22 Orotna-San Mateo 3 Gocoechea 2 10 Pavas (Coopesalud) 58 Santa Rosa 50 Parrta 4 Gocoechea 1 30 Mata Redonda-Hosptal 59 Aguas Zarcas 68 Puntarenas 5 Tbás-Uruca-Merced 31 Hatllo 61 Ptal 71 Esparza 6 Hereda-Cubujuquí 32 Zapote-Catedral 62 Guatuso 72 Montes de Oro 7 Morava 33 Desamparados 1 63 Florenca 81 Jcaral-Paquera 8 Marcal Rodríguez 34 Desamparados 2 64 Cudad Quesada 83 Chacarta 9 Coronado 35 San Francsco-San Antono 65 Los Chles 84 Barranca 11 Tbás 36 Purscal-Turrubares 85 Garabto 12 Santo Domngo 37 Paraíso-Cervantes 86 Agurre 13 San Rafael 38 La Unón Huetar Atlántca Chorotega 14 Belén-Flores 39 Acosta 87 Squrres 66 Lbera 15 Naranjo 40 Aserrí 88 Lmón 67 Upala 16 Greca 41 Alajuelta 89 Pococí 69 Santa Cruz 17 San Ramón 42 Desamparados 3 91 Valle La Estrella 70 Ncoya 18 Atenas 43 Cartago 92 Carar 73 Cañas 19 Palmares 44 Currdabat 93 Matna 74 Abangares 20 Poás 45 Escazú 94 Guácmo 75 Bagaces 21 Valverde Vega 46 Montes de Oca 95 Talamanca 76 Tlarán 23 Alfaro Ruíz 47 San Sebastán-Paso Ancho 77 La Cruz 24 San Isdro-Sn Pablo 48 Turralba Brunca 78 Carrllo 25 Hereda-Vrlla 49 San Juan-San Dego-Concepcón 96 Buenos Ares 79 Nandayure 26 Alajuela Sur 51 Los Santos 97 Corredores 80 Hojancha 27 Alajuela Oeste 52 Mora 98 Osa 82 Colorado 28 Santa Bárbara 53 Santa Ana 99 Pérez Zeledón 29 Alajuela Norte 54 Corralllo-La Serra 100 Golfto 60 Puerto Vejo 55 El Guarco 101 Coto Brus 90 Horquetas 56 Oreamuno-Pacayas-Terra Blanca 102 León XIII-La Carpo 103 San Pablo

4 Cálculo de meddas de hosptalzacón El análss en epdemología espacal se realza generalmente a nvel de áreas pequeñas, cuyo prncpal problema en el pasado había sdo la nestabldad en el cálculo de las tasas, dado el bajo número de eventos o el bajo número de poblacón en algunas undades geográfcas. No obstante, este problema ha sdo soluconado gracas al recente avance de las herramentas nformátcas aplcadas a la estadístca. Es así como el suavzamento de tasas de morbldad y mortaldad en áreas pequeñas a través de la estadístca bayesana y su representacón geográfca en mapas se ha convertdo en una herramenta básca en el análss regonal en salud públca. Para calcular la razón de hosptalzacón estandarzada suavzada (RHES) que mde el resgo relatvo de morbldad evtable por área de salud, se ajustó un modelo jerárquco espacal de la famla de modelos denomnados Convoluton Prors propuesta por Besag, York y Molle. El modelo ncluye dos efectos aleatoros e ncorpora nformacón sobre la estructura geográfca de la regón de estudo. El prmero de los efectos nduce dependenca en el índce de hosptalzacón estandarzada suavzado (RHES) de zonas vecnas ya sea por respuesta a hábtos, exposcones o factores de resgo compartdos y refleja los factores de resgo de efecto más allá del área de salud que afectan a la morbldad de dos o más zonas vecnas. El segundo de estos efectos es ndependente para cada una de las áreas en el estudo y permte que cada área tenga un comportamento ndependente del de sus zonas vecnas y refleja el efecto de factores de resgo ntra área de salud propos de cada zona y que no afectan a las zonas vecnas. El resultado del modelo nos brnda un resgo relatvo suavzado que recoge tanto el efecto que puedan tener las áreas vecnas sobre la hosptalzacón evtable, como aquellos factores propos del área de salud que hacen que tenga un resgo de muerte específco. En térmnos algebracos el modelo es el sguente: O ~ Posson (µ ) log µ = log E + α +S + η

5 Donde O son los casos observados, E los casos esperados, S es el componente espacal que utlza la aproxmacón conocda como modelo condconal autorregresvo (CAR) y η es el componente de efectos aleatoros para el cual se asume una dstrbucón a pror Normal. En cuando a la modelzacón del componente S, se asume una dependenca espacal en la cual las estmacones del resgo en un área determnada depende de las áreas vecnas. De forma que los pesos (o ponderacones espacales) son máxmos (gual a la undad) s las áreas son adyacentes y mínmos (gual a cero) en otro caso. En térmnos algebracos el modelo es el sguente: S S- j N S, 2 ( ω m ) s Donde: es el conjunto de áreas vecnas (adyacentes) al área j, y m es el número de vecnos. El resultado del modelo brnda una tasa o razón suavzada que recoge, tanto el efecto que puedan tener las áreas vecnas sobre los casos observados, como aquellos factores propos del área de salud que hacen que tenga un resgo específco. Indcadores de varabldad Para el análss de varabldad se consderaron cuadro ndcadores: 1. Tasas: valores máxmo y mínmo, percentles cnco (P5), noventa y cnco (P95), ventcnco (P25) y setenta y cnco (P75). 2. Razón de varacón: Rango nterpercentl (RV P95-5 ) que se calcula como la razón entre el percentl 95 y el percentl 5 y el rango ntercuartl (RV P75-25 ) como la razón entre el percentl 75 y el percentl Coefcente de varacón ponderado: razón entre la desvacón estándar y la meda, ponderado por el tamaño de la poblacón de cada área de salud.

6 4. Componente sstemátco de varacón (CSV P95-5 ): mde la varacón de la desvacón entre la tasa de hosptalzacón observada y esperada, expresada como porcentaje de la tasa esperada. 5. Varanza a posteror de la razón hosptalzacón (Var_RHES): es la varanza de la RHES estmada con modelo de estadístca bayesana. Es un promedo ponderado de la tasa cruda de hosptalzacón de un área de salud determnada y la tasa promedo de las áreas vecnas. Donde la vecndad se defne como aquellas áreas que comparte frontera. En el cuadro 2 se presenta la formulacón algebraca de cada unos de los ndcadores de varabldad. Cuadro 2. Formulacón y descrpcón de meddas de varabldad Indcador Formulacón Descrpcón Rango nterpercentl RP 95 / 5 = Percentl 95(RHES ) Percentl 5(RHES ) Razón entre el valor del percentl 95 y el percentl 5 de las razón de hosptalzacón estandarzada suavsada entre áreas; es decr la razón de los valores de las tasas más alta y más baja, después de elmnar los casos extremos. Porcentaje de hosptalzacones susceptbles de dsmnucón (1-P 5 )*100 Es el porcentaje de hosptalzacones susceptbles de dsmnur s todos las áreas de salud tuveran la msma RHES que el área ubcada en el percentl 5. 2 Coefcente de ( RHES RHES ) /( I 1) Varacón CV =, RHES / I 2 2 ( y e ) 2 Ch square Χ = Χ I 1 e Coefcente entre la desvacón estándar y la meda de la RHES. Es la clásca medda de relacón entre dos varables cualtatvas y permte conocer s las tasas entre áreas resultan homogéneas. Componente Sstemátco de Varacón SCV 1 2 ( y e ) 1 = I 2 e e Mde la varacón de la desvacón entre la tasa de hosptalzacón observada y esperada, expresada como porcentaje de la tasa esperada. Varanza a posteror de la razón hosptalzacón Es la varanza del resgo relatvo a posteror estmado para cada área de salud con métodos bayesanos. Este ndcador es smlar al Satal Emprcal Bayes (SEB) estmado en el programa GeoDa, es un promedo ponderado de la tasa cruda de hosptalzacón y la meda de las áreas

7 vecnas. Donde la vecndad se defne como aquellas áreas que comparte frontera. RHE: Razón de hosptalzacón estandarzada suavzada; I: número de áreas geográfcas y Herramentas utlzadas RHES RHE S =. I Para el cálculo de las meddas de hosptalzacón, los ndcadores de varabldad y la elaboracón de mapas, fueron necesaros varos procesos y la utlzacón de dferentes herramentas de Software. La base de datos y cálculos de las meddas de hosptalzacones evtables y los ndcadores de varabldad geográfca se realzaron en Mcrosoft Excel y en los paquetes estadístcos SPSS versón 15.0 y Stata La estmacón de la RHES se corró en WnBUGS utlzando como plataforma de programacón el programa estadístco R En la estmacón de la RHES medante WnBUGS se correron dos cadenas smultáneamente y se utlzó un calentamento de 10,000 teracones y las estmacones de los coefcentes se basan en las 100,000 teracones sguentes. En cuanto a la representacón geográfca se utlzó el mapa de Costa Rca segregado por área de salud (fgura 1) medante el sstema de nformacón geográfca ArcVew 3.3 ESRI. Este mapa utlzó como base para la georeferencacón el Proyecto Lambert Costa Rca Norte Datum Ocotepeque, adaptado a áreas de salud por el Proyecto de Investgacón en Farmacoeconomía del Centro Centroamercano de Poblacón de la Unversdad de Costa Rca. Guía de lectura e nterpretacón de mapas, gráfcos y cuadros Mapas Los mapas utlzados en este estudo dvden al país en 103 áreas de salud, que corresponden a la mínma undad admnstratva del SPSC, responsable de la atencón en salud a las personas en el prmer nvel. En cada uno se dentfca las áreas de salud con un número, el cual se corresponde con su nombre del SPSC (fgura 1).

8 Para dentfcar las áreas de salud que se encuentran en el centro del país, que concentran un gran número de poblacón en un muy pequeño terrtoro, se presenta un corte amplado del mapa, el cual se denomna Área en Detalle. El prmer mapa, nos permte determnar s exsten patrones de resgo dferencado de morr en cada grupo de enfermedades, meddo por la Razón de Hosptalzacón Estandarzada Suavzada. Aquellas áreas que presentan mayor resgo de morr se representan en un tono más ntenso (marrón) y las de menor resgo en un tono menos ntenso (naranja más páldo). Se selecconaron como puntos de corte los valores de 0.7, 0.9, 1.1 y 1.4. Estos valores representan un resgo de defuncón de aproxmadamente un 10% y un 40% nferor y un exceso de defuncón del 10% y 40% respecto al promedo naconal. En el segundo mapa, se utlza el tpo de etquetado empleado generalmente en la clasfcacón de atencón a la urgenca, conocda nternaconalmente como trage, la cual sgue un crtero cromátco nternaconal establecdo por prordad, donde el color rojo representa una accón de extrema atencón y el color verde se consdera de atencón no urgente, mentras que el color amarllo requere de atencón pero no con la msma prordad que el caso del rojo. Las áreas clasfcadas con nfrahosptalzacón son aquellas cuya PRHES es nferor al 0.2. Las áreas con sobrehosptalzacón son las que presentan una PRHES superor al 0.8. Por su parte cuanto la PRHES se encuentra entre 0.2 y 0.8 se denomna no sgnfcatvas, es decr no hay evdenca para afrmar que el resgo sea dferente al promedo naconal. Sgnfcanca Estadístca RHES Infrahosptalzacón No Sgnfcatva Sobrehosptalzacón Para la lectura de los patrones geográfcos se consderaron dos factores que fueron adoptados del Sstema Valencano de Salud. El prmero es la ntensdad de las dferencas entre áreas de salud, es decr el contraste vsual por abundanca o ausenca de valores extremos por exceso o defecto de hosptalzacón. El segundo es el grado de confluenca de las áreas de salud, es decr la agregacón de áreas de salud vecnas con

9 smlar hosptalzacones que dan lugar a zonas o regones con la msma ntensdad de color, por exceso o defecto del nvel de morbldad hosptalara evtable. Cuando el patrón no es completamente dsperso, las agrupacones de áreas de salud dan lugar a zonas o regones geográfcas de smlar hosptalzacón, que se clasfcaron en patrones geográfcos norte-sur, este-oeste o costa-nteror. Cuadros Para cada grupo de causa de hosptalzacón y cada sexo según corresponda, se presenta un cuadro con la sguente nformacón: Número consecutvo según ubcacón en el mapa. 1. Hosptalzacones: Número absoluto de hosptalzacones observadas de cada área de salud en los tres años del estudo y hosptalzacones esperadas, calculadas con el método de estandarzacón ndrecta. 2. RHES: Razón de Hosptalzacón Estandarzada Suavzada. 3. PRHES: La probabldad de que la razón de hosptalzacones supere la undad (hosptalzacones superores al nvel naconal). 4. Categoría: Las áreas de salud se clasfcaron en tres grupos. a. Sobrehosptalzacón cuando la PRHES superor fuese superor a 0,8. b. Infrahosptalzacón cuando cuando la PRHES superor fuese nferor a 0,2. c. No sgnfcatvas cuando las tasas de hosptalzacón cuando la PRHES sea gual o superor a 0,2 e gual o nferor a 0,8. 5. Cuadro de varabldad: para cada grupo de enfermedades que componen la lsta de hosptalzacones por PSSCA, se construyó un cuadro con los datos de varabldad según área de salud. Se ncluye la sguente nformacón: a. Tasas: Valores mínmo, máxmo, medana, percentles b. Estadístcos de varacón: Rango nterpercentl (P95/P5), porcentaje de hosptalzacones susceptbles de dsmnucón, coefcente varacón, componente sstemátco de varacón, varanza a posteror de la RMES. Gráfcos Gráfco de puntos (dot plot): Según el grupo de hosptalzacón evtable se presenta el grafco dot plot, donde cada punto representa el valor de la tasa de hosptalzacón ajustada por edad en un área de salud. Se usó una escala logarítmca estandarzada en

10 cero para resolver el problema de que las escalas de números naturales de las dferentes agrupacones de hosptalzacones osclaban en rangos dferentes, lo que mpedía una clara vsualzacón de la varabldad, dado que los procedmentos con menores tasas se agrupaban en la base de la gráfca, sugrendo una menor varanza. En este tpo de gráfco las áreas con tasas smlares se representan al msmo nvel, con lo que los dot plot adoptan una forma de rombo, que será más smétrca cuanto más se aproxme la dstrbucón estudada a una normal. Gráfco de Burbujas (bubble plot): Al gual que en el gráfco dotplot, cada punto representa un área de salud, pero se han agrupado en columnas por regón de salud y, adconalmente, el tamaño de la burbuja es proporconal al número de habtantes de cada área. Curva de Lorenz: En este Atlas se utlza esta gráfca para representar la dstrbucón relatva las hosptalzacones por PSSCA en el conjunto de las personas-año dstrbudas en 103 áreas de salud. En la curva se relaconan los porcentajes acumulados de poblacón con los porcentajes acumulados de ntervencones (hosptalzacones) que esta poblacón recbe. En el eje de abscsas se representa la poblacón de las áreas ordenadas según la RHES de forma ascendente de zquerda a derecha. S una curva de Lorenz de algún grupo de enfermedad analzado se encuentra sempre por encma de otra, se puede decr que la prmera exhbe menor varacón que la segunda. De tal forma que las curvas de Lorenz permten comparar vsualmente la varabldad entre dstntos grupos de enfermedades o sexo. Áreas de Salud con Mayor hosptalzacón: Se representan la meda a posteror de la RHES y el ntervalo de credbldad al 95% (percentles cnco y 95) de las dez Áreas de Salud con mayor resgo, según sexo.