TRATAMIENTO INTENSIVO EN LA COMUNIDAD

Transcripción

1 TRATAMIENTO INTENSIVO EN LA COMUNIDAD María Fe Bravo Ortiz SM Servicio de Psiquiatría Red de Salud Mental del Área 5

2 PREGUNTAS INICIALES El tratamiento en la comunidad es una alternativa a los modelos institucionales tradicionales? Qué papel desempeñan el tratamiento intensivo en la comunidad dentro de la atención integral a las personas con trastornos mentales graves? Existen pruebas que avalen su utilización de forma generalizada en los sistemas públicos de atención? Dentro de los modelos de organización de los cuidados existen algunos que hayan mostrado su superioridad?

3 CUIDADOS DE PACIENTES PSICÓTICOS EN LA COMUNIDAD. TAPS (Leff( et al. BJP, 1993) Los cuidados comunitarios son una alternativa efectiva para personas con trastornos mentales severos previamente institucionalizados. Mejores resultados en satisfacción de los usuarios

4 PRESUPUESTOS DE BASE Definición de TMG en base a: La naturaleza del trastorno o diagnóstico clínico El funcionamiento social y grado de discapacidad La duración y la utilización de los recursos Atención integral a las personas con TMG Tratamiento (psicofarmacológico( psicofarmacológico, psicosocial) Rehabilitación Gestión de los cuidados Apoyo social

5 SISTEMA DE SOPORTE COMUNITARIO (NIMH, 1989) Identificación, detección y captación de población EMC Atención y tratamiento de salud mental Atención en crisis y hospitalización Gestión de casos y seguimiento individualizado en la comunidad Alojamiento y atención residencial Rehabilitación psicosocial Rehabilitación laboral y apoyo a la inserción en el mundo del trabajo Educación y apoyo a las familias Apoyo social: Autoayuda y apoyo mutuo Apoyo económico Protección legal y defensa de sus derechos

6 TERAPIAS PSICOSOCIALES RESPALDADAS POR LA EVIDENCIA CIENTÍFICA (EJ. CASO DE LA ESQUIZOFRENIA) RECOGIDAS EN GPC (NICE, APA, AATRM, SIGN,..) Terapias individuales: Terapia cognitivo conductual para síntomas positivos y negativos persistentes (A) Terapia cognitivo conductual y motivacional para el manejo de la adherencia (C) Terapia de remediación cognitiva (B) Psicoterapia de apoyo centrada en la realidad (C) Terapia Personal (B) Intervenciones familiares: Intervenciones familiares individuales y multifamiliares (A) Intervenciones psicoeducativas (B) Intervenciones grupales: Entrenamiento en habilidades sociales (A) Intervenciones psicoeducativas (B)

7 INTERVENCIONES A NIVEL DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS Y DE LA PROVISIÓN DE CUIDADOS EN GPC Tratamiento Asertivo Comunitario (A) para grupos especiales de pacientes Case Management Clínico (B) Hospitalización de Día para enfermos agudos (A) Rehabilitación vocacional (C) Empleo con apoyo (B) Centros de Crisis y Tratamiento Domiciliario (B) Intervenciones Tempranas (A)

8 TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO / CASE MANAGEMENT CLÍNICO / PROGRAMAS DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Centro del debate en muchos países en este momento Muy influido por los contextos de atención de los que parten Estudios que comparan estas modalidades de tratamiento con el estándar Importantes diferencias en los tratamientos estándar en los países: USA/UK (Care( Program Approach)

9 CONCEPTO DE TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO Y PROGRAMAS DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Los Programas de Tratamiento Asertivo Comunitario y de Continuidad de Cuidados se orientan a proveer los cuidados (tanto los más básicos como los más específicamente sanitarios) que necesitan aquellas personas que dentro de este grupo tienen un grado mayor de deterioro y no se benefician de los recursos existentes. Para ello deben de garantizar la coordinación de todas las actuaciones que se realizan con esa persona en los distintos dispositivos y la adecuación de estas a sus necesidades. Son sistemas de organización de los cuidados en la comunidad, no técnicas de tratamiento o rehabilitación en sí mismas.

10 CARACTERISTICAS PRINCIPALES TAC / PCC Organiza y coordina la atención y los cuidados en la comunidad para las personas con TMG que tienen más ingresos y más dificultades para utilizar los recursos de salud mental y comunitarios. Su objetivo es mantenerlos en la comunidad en las mejores condiciones (clínicas, de funcionamiento social, con cobertura de sus necesidades, calidad de vida y satisfacción) Asignación de una Coordinador de cuidados o Gestor del Caso Plan Individualizado de Atención conjunto y consensuado Provisión de todos los cuidados por un Equipo (TAC) / Coordinación de los cuidados e inserción en CSM (PCC)

11 MODELOS DE CASE MANAGEMENT AGENCIA DE SERVICIOS CASE MANAGEMENT CLINICO CASE MANAGEMENT INTENSIVO TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO MODELO DE COMPETENCIAS MODELO REHABILITADOR

12 RASGOS DIFERENCIALES DE MODELOS DE CUIDADOS COMUNITARIOS (MUESER, 1998) Caracteristica Agencia CM Clínico Fortalezas Rehabilitación PACT CM Intensivo Proporción Prof:pac 1:50 1:30 1: : :10 1:10 Seguimiento activo Bajo Bajo Moderado Moderado Alto Alto Casos compartidos No No No No Si No Cobertura 24h No No No No Si Si Entrenamiento en habilidades No Bajo Moderado Alto Moderado Moderado Frecuencia contacto Baja Moderada Moderada Moderada Alta Alta Lugar contacto Centro Centro Comunidad Centro/ comunidad Comunidad Comunidad Integración del tratamiento Baja Moderada Moderada Moderada Alta Alta Provisión directa servicios Baja Moderada Moderada Moderada Alta Alta

13 CUIDADOS DE PACIENTES PSICÓTICOS EN LA COMUNIDAD. ESTUDIOS DE EFICACIA Metanálisis (Mueser et al. Schizophrenia Bulletin,, 1998) Cochrane Review ACT, Case Management (Marshall et Lockwood,, 2000) Metanálisis (Ziguras,, S. J. & Stuart, G. W., Psychiatric Services, 2003) Resultan más eficaces los programas de CM clínico intensivo y sobre todo los programas de ACT Parece consolidado que estos programas son eficaces en reducir la l duración de la hospitalización, en mejorar la estabilidad residencial, en ayudar a mantener a los pacientes en tratamiento, en mejorar su satisfacción y su calidad de vida. Son más moderados los resultados en la reducción de la sintomatología y en el funcionamiento psicosocial Interés creciente en el estudio de los componentes críticos de los distintos modelos

14 CUIDADOS DE PACIENTES PSICÓTICOS EN LA COMUNIDAD. ESTUDIOS DE EFECTIVIDAD PRISM (Thornicroft( et al. BJP, 1998) UK700 (UK700 Group,, BJP, 1999) React Study (ACT/CMHT-CPA) CPA) (Killaspy( et al. BMJ, 2006) Los resultados muestran que tanto el modelo intensivo (PACT/CMI) como el estándar (tipo agencia/cm clínico) son más efectivos que el modelo hospitalario, pero menores que en los estudios experimentales. El modelo intensivo es prácticamente igual al estándar en cuanto a las variables clínicas (tiempo de hospitalización, estado clínico) y sólo ligeramente superior en calidad de vida, necesidades cubiertas, redes sociales... En el estudio REACT el ACT fue superior en capacidad de enganche y satisfacción con el servicio.

15 EXPERIENCIAS EN ESPAÑA Nuestra situación en España: Cuál es nuestro modelo estándar?. Tenemos algunos datos de resultados? Cómo interpretarlos? Proyecto IPSE (Bravo, Fernandez Liria, Muñoz, Gonzalez, Alonso, Santos-Olmo, 2006) Programa PSI-TMS (Balsera( Balsera,, Haro y cols., 2002) ETAC (Jambrina y cols) Equipo de Atención Psiquiátrica a Personas sin Hogar en Madrid (Vázquez y cols) Proceso Trastorno Mental Grave (Andalucia( Andalucia)

16 CASE MANAGEMENT EN MADRID AREA 9 (Fuenlabrada, Leganes) AREA 3 (Alcalá, Torrejon) Fuencarral (AREA 5) Año de comienzo Equipo de Atención Psiquiatrica a Personas sin Hogar Dependencia CSM CSM CSM ORSM/AREA 7 / AREA 5 Modelo Case Management Clínico Case Management Clínico Case Management Clínico Tratamiento Asertivo Comuniario Casos por profesional 1: : : : Profesionales 6 DUE, 4 TS, 4 AUX, 1 PSIQ (Coord.) 6 DUE, 4 TS 4 DUE, 2 TS, 1 PSIQ (Coord.) 2 PSIQ, 4 DUE, 2 TS, 1 PSIC, 4 EDUC Trabajo en los domicilios y en la comunidad Trabajo en equipo

17 CON LA COLABORACIÓN DE: UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID UNIVERSIDAD DE ALCALÁ UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

18 MUESTRA N=267 SUJETOS CON DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA ATENDIDOS EN 4 SSM Datos del registro (RCP) SUJETOS CON DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE ESQUIZOFRENIA ATENDIDOS EN ESOS 4 SSM EN EL 2002: 744 Datos del registro RCP + Protocolo psiquiatra SUJETOS CON DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA ATENDIDOS EN ESOS 4 SSM EN EL 2002 QUE ESTAN INCLUIDOS EN PSC: 267 Datos del registro RCP + Protocolo psiquiatra + Entrevista + Protocolo coordinador de cuidados

19 PUNTUACIONES DACTS (Dartmouth( Assertive Community Treatment Fidelity Scale (Teague et al. 1998)) Mean CSM A CSM B CSM C Recursos Humanos Caracteristicas organizacionales Naturaleza de los servicios TOTAL DACTS

20 RESULTADOS SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LOS PCC Sobre el uso de la hospitalización y la urgencia Sobre la situación clínica y social de los pacientes Sobre la calidad de vida, discapacidad, necesidades cubiertas y satisfacción con el servicio

21 URGENCIAS ANTES Y DESPUES DE INCLUSIÓN EN PCC PORCENTAJE DE SUJETOS QUE USAN LA URGENCIA TODA LA MUESTRA (N=250) P<0,001 PARA TODA LA MUESTRA P<0,001 PARA LOS QUE USAN LA URGENCIA año en relación a la fecha de inclusión en el PCC LOS QUE USAN LA URGENCIA (N=151)

22 Nº DE URGENCIAS POR SUJETO NÚMERO DE URGENCIAS POR SUJETO 1 0,8 0,6 0,4 0, TODA LA MUESTRA (N=250) LOS QUE USAN LA URGENCIA (N=151) NO SIGN. PARA TODA LA MUESTRA P<0,009 PARA LOS QUE USAN LA URGENCIA año en relación a la fecha de inclusión en el PCC

23 Nº INGRESOS ANTES Y DESPUÉS DE INCLUSIÓN EN PCC PORCENTAJE DE SUJETOS QUE INGRESAN año en relación a la fecha de inclusión en el PCC TODA LA MUESTRA (N=250) LOS QUE INGRESAN (N=134) P<0,001 PARA TODA LA MUESTRA Y P<0,001 PARA EL GRUPO DE LOS QUE INGRESAN

24 Nº DE INGRESOS POR SUJETO 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 NÚMERO DE INGRESOS POR SUJETO año en relación a la fecha de inclusión en el PCC TODA LA MUESTRA (N=250) LOS QUE INGRESAN (N=134) P<0,003 PARA TODA LA MUESTRA P<0,001 PARA LOS QUE INGRESAN

25 INGRESOS EN GRUPO DE MULTIFRECUENTADORES PORCENTAJE DE SUJETOS QUE INGRESAN. Comparaciones de dos grupos de sujetos: los que ingresaron en año previo a su inclusión en el PCC y los no. 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 SI ingresan en año previo NO ingresan en año previo 0,

26 ESTANCIAS (DÍAS) ANTES Y DESPUÉS DE INCLUSIÓN EN PCC NÚMERO DE ESTANCIAS POR SUJETO año en relación a la fecha de inclusión en el PCC TODA LA MUESTRA (N=250) LOS QUE INGRESAN (N=134) P<0,005 PARA TODA LA MUESTRA P<0,004 PARA LOS QUE INGRESAN

27 MEDIA DE ESTANCIAS POR INGRESO MEDIA DE ESTANCIAS POR INGRESO 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 P<0,016 EN EL 2º AÑO POSTERIOR P<0,035 EN 3º AÑO P<0,004 EN EL 4º AÑO 0, año en relación a la fecha de inclusión en el PCC

28 RESULTADOS EN CUANTO AL USO DE RECURSOS Existe una reducción significativa en el uso de recursos de hospitalización en aquellos pacientes que son incluidos en PSC a partir del momento de su inclusión. Disminuyen tanto las urgencias, como los ingresos y las estancias, así como el número de sujetos que ingresan. Esta reducción se mantiene a lo largo de los años

29 VARIABLES CLÍNICAS Y FUNCIONALES A LOS 18 MESES Sintomas actuales (SCHIZOM-CS) CS) Funcionamiento Global (GAF) LINEA BASE (Mean (SD)) 18 MESES (Mean (SD)) P Value 1.51 (0.49) 1.42 (0.51) P= (10.3) (15.3) P= Discapacidad (DAS) 5.86 (2.7) 2.93 (2.05) P= Necesidades no cubiertas (CAN) 1.21 (2.03) 0.80 (1.53) P= Calidad de Vida (B&I( B&I) 5.19 (0.90) 5.33 (0.84) P= Satisfacción con los Servicios (CUS-VSSS) 4.05 (0.88) 3.98 (0.79) P= 0.501

30 INGRESOS POR DISTRITOS PORCENTAJE DE SUJETOS QUE INGRESAN TOTAL ALCALA FUENCARRAL TORREJON

31 SATISFACCION CON LOS SERVICIOS Mean (SD) CMHC A CMHC B CMHC C P Palue Quality of Life (B&I) 5.19 (0.98) 4.92 (0.96) 5.25 (0.96) P= Satisfaction with Services (CUS-VSSS) 4.26 (0.82) 3.80 (1.05) 4.08 (0.79) P= 0.024

32 PCC+REHABILITACIÓN INGRESOS Percentage of admitted patients 50 CCM-PCC (n.s.) Year related with inclusion date in CCM-PCC Rehabilitation Service (p= 0,013) CCM-PCC + Rehabilitation Service (p= 0,013)

33 PCC + REHABILITACION URGENCIAS Percentage of emergency users Year related with inclusion date in CCM-PCC CCM-PCC (n.s.) Rehabilitation Service (p= 0,003) CCM-PCC + Rehabilitation Service (p= 0,043)

34 EVALUACIÓN CUALITATIVA DE LOS RESULTADOS EN CUANTO AL FUNCIONAMIENTO DEL PROGRAMA Los usuarios de los programas y sus familiares se muestran en general satisfechos con los programas. La gran mayoría de los usuarios de estos programas tienen sus necesidades básicas cubiertas. El programa tiene un impacto directo importante sobre la adherencia a los tratamientos, el uso adecuado de los servicios, el acceso a recursos y oportunidades, y la satisfacción de los usuarios. Por tanto, de forma indirecta contribuye a la estabilización clínica, la conciencia de enfermedad, la calidad de vida y la mejora de su funcionamiento psicosocial.

35 RESULTADOS CUALITATIVOS SATISFACCIÓN USUARIOS Coordinador de cuidados Empatía y capacidad escucha Disponibilidad y flexibilidad Atención individualizada y respeto autodeterminación Psiquiatra Coordinación PSC Capacidad de escucha Servicios de Salud Mental Derivación a tiempo Rehabilitación vs hospitalización Las necesidades de: Los que llevan años en unos recursos y otros Los que tienen necesidades pero no quieren recursos especializados Psicoterapia Envejecimiento de los padres

36 RESULTADOS CUALITATIVOS COMPONENTES EFECTIVOS (I) Que el equipo sea pequeño y que esté situado en un mismo emplazamiento, en un local cuya disposición facilite el trabajo en equipo. Que se haya instaurado algún procedimiento para identificar a potenciales usuarios del programa que evite depender únicamente de la identificación por parte del responsable clínico. Que los coordinadores de cuidados tengan una actitud activa y asertiva en la fase de enganche y en la de mantenimiento con el fin de evitar abandonos. Que parte de las intervenciones se realicen en la comunidad: acompañamientos, visitas domiciliarias, etc.

37 RESULTADOS CUALITATIVOS COMPONENTES EFECTIVOS (II) Que además el programa tenga censados los distintos recursos comunitarios y trabaje con ellos de forma habitual. Que los coordinadores de cuidados tengan las habilidades terapéuticas necesarias para generar una alianza de trabajo con los pacientes. Que los coordinadores de cuidados tengan la formación necesaria para ser capaces de proveer cuidados directamente: counselling, entrenamiento en actividades de la vida diaria, relajación, etc.

38 RESULTADOS CUALITATIVOS COMPONENTES EFECTIVOS (III) Que el coordinador de cuidados sea figura referente global siempre, aunque el paciente participe en otros recursos y, mientras tanto, se reduzca la intensidad de los contactos. Que se mantenga un contacto continuado con el paciente que permita retomar el papel principal sin esfuerzo cuando otros recursos terminan su intervención. Que los responsables clínicos, generalmente psiquiatras, participen de la filosofía y prácticas del programa de seguimiento procurando coordinarse en las derivaciones al programa, las reuniones de seguimiento con el coordinador de cuidados, la planificación de la intervención, etc.

39 RESULTADOS CUALITATIVOS COMPONENTES EFECTIVOS (IV) Que al menos uno de los miembros del equipo de seguimiento conozca a todos los usuarios del programa. Por ejemplo, el trabajador social, que interviene en casi todos los casos en un punto u otro. Que el programa disponga de actividades propias que faciliten que otros miembros del equipo tengan contacto con los pacientes y contribuyan al seguimiento observando al paciente el otros contextos. Por ejemplo, grupo de socioterapia,, club de ocio, grupos de familiares, etc. Que se trabaje en equipo, a través de reuniones de discusión de nuevos casos, evaluaciones y planes de intervención.

40 RESULTADOS CUALITATIVOS COMPONENTES EFECTIVOS (V) Que exista una adecuada coordinación con otros recursos implicados en proveer cuidados. Que se incluya el trabajo con la familia como uno de los objetivos fundamentales del programa. Que el archivo de todos los documentos relacionados con el programa de realice en una subcarpeta dentro de la historia y que este archivo sea sistemático de forma que puedan encontrarse en ella: el protocolo de derivación que hizo el psiquiatra, el resumen de la evaluación, el plan de cuidados y sus sucesivas revisiones, los informes de los recursos que ha utilizado el paciente, etc.

41 CUIDADOS DE PACIENTES PSICÓTICOS EN LA COMUNIDAD. Importancia del sistema de salud mental existente (red de provisión de servicios, sistemas de coordinación...) Necesidad de implantación de algún programa de continuidad de cuidados como prestación básica (al menos CM Clínico). Necesidad de evaluar los resultados en estudios de efectividad en el sistema de salud concreto, comparándolo con algún modelo piloto de CM Intensivo o de PACT.

42 ALGUNAS PREGUNTAS Debe implantarse un único modelo de continuidad de cuidados en una red de salud mental? Es mejor un modelo integrado en el funcionamiento de los SSM comunitarios o equipos independientes? Deben existir distintos niveles de intensidad de CC en función de las características de los usuarios? En qué medida se pueden integrar con los programas de rehabilitación tradicionales?

43 CONCLUSIONES La atención a los TMG requiere un sistema de gestión de los cuidados que garantice la coordinación, la integralidad y la continuidad de los mismos. Este sistema debe ser flexible según las necesidades de la población diana En todas las redes de SM debe haber un nivel básico (modelo Case Management Clínico o Programas de Continuidad de Cuidados) que incluya también actividades de rehabilitación específica Algunas poblaciones especiales (EM sin hogar, primeros episodios, patología dual) requiere modelos de Tratamiento Asertivo Comunitario