TEMA 1: DETECCIÓN TEMPRANA Y PROPENSION A LA PSICOSIS.

Transcripción

1 TEMA 1: DETECCIÓN TEMPRANA Y PROPENSION A LA PSICOSIS. 1. INTRODUCCIÓN Prevención de la psicosis. Existen diferentes niveles de prevención en función del grado de vulnerabilidad o predisposición del sujeto: (de menor a mayor propensión). Universal (A la población en general). Selectiva (Cumple ciertos factores de vulnerabilidad, sin síntomas). Indicada (Alta probabilidad de desarrollo, síntomas inespecíficos) Importancia de la intervención temprana. En los últimos años, varios autores destacan en su investigación los beneficios de comenzar el proceso de rehabilitación psicosocial tras el primer brote psicótico. Argumentan que el comienzo temprano de la intervención ha demostrado ser más eficaz que la intervención en estados más avanzados de la enfermedad. Esta hipótesis se fundamenta teóricamente en el concepto de "periodo crítico". El "periodo crítico" puede definirse como "aquel período de la esquizofrenia en el que existe una máxima sensibilidad a las influencias biológicas y sociales" (Birchwood, y otros, 1998). Esta fase, que abarcaría los dos o tres primeros años posteriores al primer episodio psicótico, se caracterizaría tanto por una mayor progresión del deterioro, como por una mayor sensibilidad a las intervenciones terapéuticas. Se considera que éste es el momento de mayor plasticidad biológica, psicológica y psicosocial, por lo que parece que las acciones rehabilitadoras que se lleven a cabo en este periodo determinarán en gran medida la evolución de la enfermedad y el pronóstico a largo plazo del paciente. Como se trata de una fase en la que la influencia de los factores externos es mayor, la intervención obtendrá mejores resultados y requerirá menos esfuerzos que en los casos en los que la rehabilitación se lleva a cabo en etapas más tardías. También parece demostrado que el tratamiento en esquizofrenias de mayor duración se relaciona con resultados más pobres y que los retrasos en la instauración de la intervención pueden suponer una evolución más pobre. Se ha llegado a afirmar que este periodo en el que se producen cambios biológicos, psicosociales y cognitivos decisivos para el curso de la enfermedad puede llegar incluso a predecir con un importante margen de seguridad el curso a largo plazo de una persona con esquizofrenia. Además, el curso inicial de la psicosis es inestable y proclive a las recaídas, con un 80% de pacientes que recaen en los primeros 5 años de enfermedad. En este momento, son también habituales la exacerbación de los síntomas, el consumo de drogas, las respuestas desadaptativas de evitación o negación de la enfermedad, el mantenimiento de una sintomatología positiva residual y el incremento del riesgo de

2 suicidio. Por ello, se han desarrollado algunas opciones terapéuticas que pretenden cubrir estas carencias, adaptándose a las necesidades específicas de este período. El inicio de la psicosis tiene un impacto importante ya que generalmente supone la interrupción de ciertos logros claves en el desarrollo como completar la educación o mantener un empleo, esto muestra también la importancia del periodo crítico ya que cuanto antes se dé, más limitante será. Se produce, por tanto, un efecto meseta, es decir, el deterioro más agresivo se produce tras el inicio, en los primeros 2 o 3 años, lo que sugiere una mayor plasticidad neuronal y psicosocial en las etapas tempranas. Hay evidencias de un peor pronóstico y mayor duración en las psicosis no tratadas, además estas tienen una peor respuesta a la medicación antipsicótica. Hay indicios de que la expresión transitoria del desarrollo de la psicosis ( la propensión a la psicosis») puede llegar a ser persistente («persistencia») y, posteriormente, clínicamente relevante («deterioro»), en función del grado de riesgo ambiental, al que la persona es adicionalmente expuesta (Van Os et al., 2009; Domínguez et al., 2009). De acuerdo con el modelo de la propensión a la psicosis persistencia deterioro, los factores genéticos de fondo impactan sobre una amplia distribución de la población y expresiones transitorias de la psicosis durante el desarrollo. Por lo tanto, mal pronóstico, en términos de persistencia y la necesidad clínica, se puede predecir mediante la interacción con la exposición ambiental del riesgo genético Objetivos de la intervención temprana: Desarrollo de la alianza terapéutica. Apoyo emocional y comprensión de la psicosis. Abordaje de los síntomas. Resistencia al tratamiento y adherencia a la medicación. Reducir riesgo de suicidio, agresividad. Potenciar afrontamiento y adaptación. Mejora del funcionamiento cognitivo. Recuperación académica o laboral. Apoyo a la familia. Prevenir recaídas. Reducir daño por consumo de sustancias. Reducir riesgo de transición desde ultra-riesgo.

3 2. PSICOSIS INCIPIENTE. La evolución del trastorno en estas fases y la demora en su tratamiento puede derivar en una alteración en las circunstancias vitales, como fracaso escolar y laboral, autoagresiones, cambios en las relaciones interpersonales, conflictos intrafamiliares, etc. Estas alteraciones pueden producir lo que se denomina «toxicidad psicológica», cuyos efectos pueden limitar el nivel posterior de recuperación del trastorno, aunque después, en el momento de presentar el primer episodio psicótico, se haya tratado de forma eficaz. Por lo tanto, la intervención en esta fase va dirigida a detectar el trastorno con la mayor precocidad posible y a instaurar el tratamiento más adecuado a cada situación. Esta fase, también llamada fase de alto riesgo de desarrollar psicosis o fase de manifestaciones iniciales prodrómicas, se caracteriza por una desviación del funcionamiento emocional, cognitivo, conductual o social, y por la presencia de pródromos inespecíficos. En esta etapa, el objetivo del tratamiento es evitar, demorar o minimizar el riesgo de transición a psicosis. Las intervenciones suelen dirigirse, por un lado, a tratar los síntomas presentes y, por el otro, a intentar reducir el riesgo de empeorar su gravedad o su evolución a un primer episodio psicótico. Para ello, se han aplicado diferentes tipos de tratamiento: combinación de tratamientos psicológicos (terapias cognitivo-conductuales, de apoyo, psicodinámicas) y farmacológicos (con antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos) en el contexto de servicios tradicionales o de programas y servicios específicos de atención temprana. En esta fase, los tipos de estudio realizados tienen diversas metodologías (estudios prospectivos, controlados, aleatorizados y otros) y los principales resultados de estos estudios son: Hay individuos con riesgo más alto de psicosis Por lo general, se debería transmitir una actitud firme y optimista respecto al tratamiento y posibilidad de recuperación en la esquizofrenia y la psicosis. La revisión de la evidencia científica disponible demuestra que los resultados de los tratamientos farmacológicos y psicológicos son superiores que el placebo o la simple supervisión en conseguir demorar la transición a la psicosis. Por otra parte, los programas específicos de atención temprana obtienen mejores resultados que los tratamientos inespecíficos: disminuyendo o retrasando la transición a psicosis, mejorando la sintomatología prepsicótica y previniendo el declive o estancamiento social. Entre los síntomas de la psicosis incipiente cabe realizar la siguiente distinción: precursores síntomas basicos pródromos

4 Los síntomas básicos (próximos al sustrato orgánicos) son aquellos percibidos inicialmente por el paciente, son cognitivos y primarios, es decir, no derivan de otros. Es necesario distinguirlos de los sintomas primarios de la Esquizofrenia de Bleuer, esta sería un tipo de psicosis. Los sintomas precursores y los prodromos pueden coincidir en el tiempo. Es dificil distinguir entre precursor y prodromo salvo porque los primeros no han de ser inminentes, son reversibles, pueden desaparecer o continuar con los verdaderos pródromos. Queda clara la relacion de los pródromos específicos con los sintomas de primer orden (SPO, voces y delirios). Pero es dificil delimitar los pródromos inespecíficos con los precursores. El proceso de enfermedad psicótica implica no solamente el denominado brote psicótico o esquizofrénico, anteriormente existe una etapa denominada prodrómica. Pródromos, son los signos y síntomas que se presentan como introducción y anticipadamente a la fase crítica de la enfermedad. En el caso de las psicosis y dentro de ellas las esquizofrenias, la etapa prodrómica, es la que se extiende desde la aparición de los síntomas inespecíficos hasta la aparición del primer síntoma positivo (Hafner H, Maurer K. 2005). La etapa prodrómica pude extenderse entre 2 a 6 años, con un promedio de 4. Una persona que atraviesa dicha etapa prodrómica, además de estos síntomas y signos enfrenta un fenómeno denominado trema. Se trata de una etapa temprana en la que el sujeto además de presentar alguno de los síntomas antes nombrados, siente que algo ha cambiado, que algo es distinto en el mundo, lo que se denomina desrealización. Frente a estos indicadores es fundamental realizar una evaluación psicodiagnóstica con psicólogo. Dicho procedimiento permite ejecutar acciones para evitar, postergar o preparar al afectado y familia frente a la posibilidad demoledora del primer síntoma positivo ya sean alucinaciones, es decir percepciones sin objetos, sean estas alucinaciones visuales, auditivas, gustativas o táctiles. O delirios, es decir ideas falsas, extrañas y que son creídas sin ningún fundamento en la realidad, que no cambian frente a pruebas de error. Una vez que ha aparecido uno de estos (alucinaciones y delirios) u otro síntoma positivo el sujeto ha pasado la etapa prodrómica y se encuentra en la siguiente etapa, la etapa prepsicótica. En la fase prepsicótica está a un paso del brote psicótico, la etapa más demoledora y dramática del trastorno psicótico o esquizofrénico.

5 Pródromos específicos. Síntomas de primer orden Precursores Pródromos inespecíficos. Miedos Nerviosismo Inquietud Falta de energía Lentitud Depresión Desconfianza Disminución del rendimiento Retraimiento social Cefaleas, otras molestias Pérdida de la libido Irritabilidad Ideas de suicidio Promiscuidad sexual Comportamiento autoagresivo Ansiedad Dificultades en el pensamiento y concentración Inseguridad Trastornos del sueño y apetito Hipersensibilidad Cambios en los afectos habituales Disminución de la concentración y/o atención Falta de interés Síntomas obsesivos y/o compulsivos Ideas o creencias inusuales, Suspicacia Grandiosidad Sensación de cambio en la apariencia de las cosas Dificultad para pensar con claridad. Delirios del pensamiento Voces Los sintomas basicos se pueden agrupar en: Experienciales (quejas vagas, difusas) Depresivos (astenicos) Cenestésicos- vegetativos (hipocondríacos) Comienzan como vivencias subjetivas, simples y sin interpretacion asociada, al contrario que en los SPO o sin la presencia angustiosa de las crisis de ansiedad. Cuanto más extraño resulte para el paciente mas probable es que sea psicotico Determinar la atmosfera delirante permitira diferenciarlo de los pródromos. (Cuando adquieren un significado para el paciente). Los sintomas inespecíficos pueden darse en otras patologias como: esquizofrenia, esquizoafectivos, trastornos de la personalidad, bipolares, enfermedades neurológicas y medicas,

6 Proceso y etapas de la psicosis:

7 3. EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS PRECURSORES 3.1. Escala de Bonn BSABS (Gross et al.) A. Deficiencias dinámicas con síntomas negativos directos (y en parte también indirectos) B. Incremento de la impresionabilidad, excitabilidad, reflexividad. Fenómenos obsesivo-compulsivos, fóbicos y despersonalización (autopsíquica) C. Alteraciones cognitivas de pensamiento, percepción y acción (movimiento) c.1 Trastornos cognitivos de pensamiento [56] c.1.17 Tendencia a la autorreferencia inmediatamente corregida, sujetocentrismo D. Cenestesias E. Alteraciones vegetativas centrales, incluyendo alteraciones del sueño e intolerancia a ciertos compuestos F. Estrategias de afrontamiento (categoría adicional) 3.2. Escala de günzburg GSBS (Blummenthal et al.) 3.3. Inventario de Frankfurt FBF (Süllwold) Recoge sistemáticamente las autopercepciones y quejas subjetivas de los pacientes esquizofrénicos que se corresponden con los síntomas básicos de Huber. Es una escala autoaplicada de 98 ítems, agrupados en las siguientes categorías: Pérdida de control Percepción simple o inestabilidad sensorial Percepción compleja Lenguaje Cognición y pensamiento Memoria Motricidad Pérdida de automatismos Angustia y anhedonia Irritabilidad por sobreestimulación

8 Estas categorías se pueden agrupar en 4 factores: F1: pérdida automatización (trastornos cognitivos centrales). F2: percepción y motricidad. F3: depresividad. F4: sobreestimulación interna y externa (hipervigilancia, confusión). 4. EVALUACION DE LOS PRÓDROMOS 4.1. Escala SOPS (Miller et al.) Escala de síntomas prodrómicos que evalúa la presencia e intensidad de los signos y síntomas prodrómicos a través de 19 ítems: Síntomas positivos. 1. Contenido inusual de pensamiento/ideas delirantes b. Ideas de referencia no persecutorias (incluye delirios de referencia inestables). 0. Nunca, ausente 1. Cuestionable: pensamientos, sentimientos, movimientos y experiencias inesperados. Sorprendente pero desestimado fácilmente. 2. Ligero: Trucos mentales o engaños que resultan desconcertantes. Sensación de que algo es diferente. 3. Moderado: Acontecimientos mentales o creencias imprevistas que no pueden despejarse y que son irritantes y/o preocupantes. 4. Con cierta gravedad: Noción de que las experiencias vienen desde fuera de sí o que las ideas/creencias son reales, pero el escepticismo se mantiene intacto. 5. Grave pero no psicótico: Creencia de un control externo que es más convincente, pero la duda puede inducirse por las evidencias contrarias o las opiniones de otros. Puede interferir el funcionamiento. 6. Grave y psicótico: Convicción delirante (sin dudas) al menos de forma intermitente. Con frecuencia interfiere sobre el pensamiento, las relaciones sociales o el comportamiento. Síntomas negativos. Síntomas de desorganización. Síntomas generales.

9 5. EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL (ESQUIZOTIPIA O PROPENSION A LA PSICOSIS) La esquizotipia se enmarca dentro de este modelo extendiéndose igualmente desde la personalidad no patológica (salud), hasta la psicosis (enfermedad). Las variaciones a lo largo de este continuo describen diferentes grados de predisposición a los trastornos psicóticos. Dicha vulnerabilidad o predisposición a la esquizofrenia se expresa, por lo tanto, a lo largo de un continuo psicopatológico. Normal Patologico ESQUIZOTIPIA La esquizotipia o propension a la psicosis en un contruscto multidimensional, que se puede concretar en tres o cuatro dimensiones. Según Vollema: o Dimensión positiva: percepciones alteradas y creencias o Dimensión de desorganización conceptual o Dimensión negativa (anhedonia introvertida) o Dimensión asocial / inconformidad Según Lenzenweger o Aberraciones perceptivas o Pensamiento referencial (escala REF) o Ideación mágica Según Rossi y Daneluzzo (analisis confirmatorio) o Esquizotipia positiva (déficit cognitivo-perceptivo) o Esquizotipia negativa (interpersonal) o Desorganización En base a este modelo, han surgido diferente instrumentos para evaluar dichas dimensiones y detectar de manera temprana la esquizotipia: 5.1. Escala SAE (Venables et al.) SAE. Varón, 39 años, trastorno paranoide de la personalidad Total = 0.53 Experiencias inusuales, ideas paranoides, síntomas positivos = 0.71 Ansiedad social, desorganización = 0.75 Anhedonia física, síntomas negativos = 0.28 Anhedonia social, síntomas negativos = 0.33

10 SAE. Mujer, 40 años, depresión mayor recidivante, grave con síntomas psicóticos Total = 0.56 Experiencias inusuales, ideas paranoides, síntomas positivos = 0.85 Ansiedad social, desorganización = 0.75 Anhedonia física, síntomas negativos = 0.28 Anhedonia social, síntomas negativos = 0.50 SAE. Varón, 28 años, trastorno dismórfico corporal Total = 0.46 Experiencias inusuales, ideas paranoides, síntomas positivos = 0.28 Ansiedad social, desorganización = 0.75 Anhedonia física, síntomas negativos = 0.42 Anhedonia social, síntomas negativos = Cuestionario SSQ (Van Kampen) Evaluación de los pródromos: clásicos (ansiedad social, aislamiento,mundo de fantasía, aplanamiento afectivo, egocentrismo, hostilidad, sentimientos de alienación, alteraciones perceptivas, ideas delirantes) otros (suspicacia, apatía, descarrilamiento). De cada uno, 9 ítems: 108 en total. Fundamentado en las etapas de la psicosis: 1. Sobreextensión (sobreestimulación). Podría llamarse miedo/ansiedad 2. Conciencia restringida (aislamiento, aburrimiento, aplanamiento) 3. Desinhibición (ideas, impulsos, intento de aliviar el aburrimiento) 4. Desorganización psicótica o Se destruye el mundo exterior (desorganización perceptiva y cognitiva) o Se desestructura el Self (pierde la identidad) o Fragmentación (pérdida del Self y control). Tendencia a interpretaciones, concretismo, alteraciones perceptivas, ideas de referencia, desorganización completa) 5. Resolución psicótica o De tipo delirante (esquizofrenia paranoide). Tipo I o Negación, afecto negativo, pérdida de responsabilidad (desorganizada). Tipo II

11 6. MODELO CUASI-DIMENSIONAL Este modelo, entiendo la esquizotipia como el minimo extremo patologico de la psicosis, es decir, el menor grado de patología psicótica. Seria el comienzo de la enfermedad. Esquizotipia Psicosis ENFERMEDAD Así, la esquizotipia sería considerada como un pródromo de la esquizofrenia. Esto se denomina, según este modelo: riesgo ultra alto (Ultra Hight Risk, UHR). (índice de transicion a la psicosis 37-41% en 12 meses) Estos son: Síntomas psicóticos atenuados (SPA): (varias veces en 1 semana) ideas de referencia ideación mágica o creencias extravagantes trastornos de la percepción ideación paranoide pensamiento y habla inusual conducta o apariencia extraña Síntomas psicóticos limitados, breves e intermitentes (BLIPS): delirios, alucinaciones y trastornos formales del pensamiento presentes durante al menos una semana y remisión espontánea. Factores de riesgo conocidos como trait and state: familiares de primer grado de pacientes psicóticos o con trastornos de personalidad esquizotípica que han demostrado un descenso significativo del funcionamiento psicosocial y ocupacional. 5 años (30% GAF). Estos se pueden acompañar de síntomas básicos que serían aquellos fenómenos psicopatológicos situados en la frontera entre lo normal y lo patológico. (Los básicos tienen un índice de transicion a la psicosis del 23% en 12 meses y del 45% en dos años) A través de la escala BPRS, se puede establecer el umbral psicótico en función de 3 criterios: o o o > 3 en alucinaciones > 4 en contenido inusual del pensamiento > 4 en desorganización conceptual

12 7. EVALUACION DE LA AUTOREFERENCIA. La ideación autoreferencial surge entre los síntomas basicos y los psicóticos atenuados. Se puede evaluar mediante la escala REF (Lenzenweger et al.) La esquizofrenia como trastorno de la ipseidad (yo pre-reflexivo) hiperreflexividad: autoconciencia intensificada, en el sentido de que se objetiva lo automático, se observa cualquier detalle, los movimientos, los pensamientos, cualquier objeto, color Sentido disminuido de sí mismo: no se siente, se es zombi, vacío, se aliena, se vuelve pasivo, pierde agencia. Se deja de ser el sujeto de la acción. Pérdida de contacto vital con la realidad, se pierde el sentido cotidiano y el sentido común, pierde el sentido de lo familiar, todo se deshumaniza. Sentimiento de extrañeza y perplejidad. El mundo se desarticula. Esto puede ser medido a través del cuestionario EASE: Examination of Anomalous Self- Experience.