San Francisco. Congreso del Colegio Americano de Cardiología. Colección

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1 Colección Es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica Año 4, Vol. 4, N 5 - Mayo 213 Congreso del Colegio Americano de Cardiología San Francisco 213 Sociedad Iberoamericana de Información Científica

2 Congreso del Colegio Americano de Cardiología, San Francisco 213 Congreso del Colegio Americano de Cardiología, San Francisco 213 Dr. Marcelo Trivi Jefe de Cardiología Clínica Instituto Cardiovascular de Buenos Aires Director de Suplementos de Cardiología SIIC Introducción El congreso anual del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology [ACC]) es uno de los eventos científicos más trascendentes del mundo de la cardiología y uno de los dos congresos estadounidenses anuales de cardiología. En esta ocasión, le tocó a la costa oeste, ya que el congreso se llevó a cabo durante los días 9 a 11 de marzo pasado en la ciudad de San Francisco, California, Estados Unidos. En este Congreso se presentan grandes trabajos científicos con impacto en la práctica cardiológica diaria y tiene un tinte más clínico que el de la Asociación Americana de Cardiología (más orientado hacia la investigación). Los trabajos considerados de mayor trascendencia se presentan en las sesiones denominadas late-breaking clinical trials (o estudios de último momento). A continuación, seleccionamos para usted los estudios que, a nuestro entender, son los más importantes y los exponemos junto a un breve resumen. 3 días y se registró en el 12.4% del grupo tratado con fibrinólisis y en el 4.3% del grupo sometido a angioplastia primaria (p =.21). La angiografía de emergencia se requirió en el 36.3% de los pacientes del grupo de fibrinólisis, mientras que el resto de enfermos fueron sometidos a angiografía un promedio de 17 horas después de la aleatorización. Las hemorragias intracraneales fueron más frecuentes en el grupo de fibrinólisis primaria que en el grupo de angioplastia (1.% versus.2%, p =.4), aunque esto disminuyó después de que se redujo la dosis del fibrinolítico a la mitad en los pacientes añosos. En conclusión, este estudio mostró que la fibrinólisis prehospitalaria con angiografía coronaria temprana cuando sea necesario, es eficaz en pacientes con IAMEST que no pueden someterse a angioplastia primaria dentro de una hora después del primer contacto médico, y que ésta es una opción válida de tratamiento. Sin embargo, cabe destacar que la fibrinólisis se asoció con un riesgo ligeramente mayor de hemorragia intracraneal (Figura 1). Unidad Temática I: Síndromes coronarios agudos STREAM. Fibrinólisis o angioplastia primaria en infarto de miocardio con elevación del segmento ST (Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction). Basado en la realidad de que muchos pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) ingresan a los centros de atención sin posibilidad de realizar angioplastia primaria y terminan siendo derivados a otras instituciones, el estudio buscó comparar la fibrinólisis temprana versus la derivación para angioplastia primaria en pacientes con IAMEST. Se incluyeron pacientes que se presentaron dentro de las tres horas de inicio de los síntomas y que no podían someterse a angioplastia primaria dentro de la primera hora. Los pacientes fueron aleatorizados a angioplastia primaria o a recibir terapia fibrinolítica con tenecteplase (mitad de dosis en pacientes 75 años de edad) más enoxaparina y clopidogrel antes de su transporte a un hospital con capacidad para realizar la angioplastia primaria. La angioplastia se llevó a cabo de emergencia en caso de fracaso de la fibrinólisis, de lo contrario, se realizó dentro de 6 a 24 horas después de la aleatorización. El punto final primario fue un compuesto de mortalidad, shock, insuficiencia cardíaca congestiva o reinfarto a los Probabilidad del criterio principal de valoración (%) 2 Angioplastia Fibrinólisis días días Figura 1. Estudio STREAM: fibrinólisis prehospitalaria y angioplastia diferida o angioplastia primaria en el infarto de miocardio. Criterio principal de valoración: mortalidad por todas las causas, shock, insuficiencia cardíaca o nuevo infarto a los 3 días. SELECT. Efectos del antagonista de la selectina P inclacumab en los síndromes coronarios agudos. La selectina P es una molécula de adhesión implicada en las interacciones entre las células endoteliales, plaquetas y leucocitos. El inclacumab es un anticuerpo monoclonal recombinante contra la selectina P, con un potencial efecto antiinflamatorio, antitrombótico y antiaterogénico demostrado en estudios in vitro e in vivo. El objetivo de este estudio fue evaluar si el inclacumab podría reducir el daño del miocardio durante la intervención coronaria percutánea en pacientes con infarto 3

3 colección quid novi? de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST). Se incluyeron 544 pacientes con IAMSEST a los que se les había programado una coronariografía y posible angioplastia y se los aleatorizó a recibir una infusión de inclacumab 5 o 2 mg/kg vs. placebo. El punto final del estudio fue el daño miocárdico, valorado por la elevación en los niveles de marcadores como la creatina quinasa (CK) y la troponina. La elevación de troponina fue 24% menor con el inclacumab en altas dosis (p =.5) y 1.4% menos en bajas dosis, en comparación con placebo (p = NS) y el cambio de CK fue 17.4% menos en altas dosis (p =.6) y 4.7% en bajas dosis en comparación con placebo (p = NS). No se observaron diferencias entre los grupos significativas en cuanto a los eventos adversos. En consecuencia, el inclacumab en la dosis más alta parece reducir el daño miocárdico después de la intervención coronaria percutánea en pacientes con IAMSEST; sin embargo, son necesarios estudios de mayores proporciones para demostrar su verdadera utilidad. REMINDER. Utilización temprana de eplerenona en el IAM con elevación del segmento ST. Se trata de un estudio aleatorizado, a doble ciego, cuyo objetivo fue evaluar si la administración de eplerenona 24 horas después de un IAM en pacientes sin insuficiencia cardíaca, reduce la mortalidad y la morbilidad cardiovascular. Se incluyeron 612 pacientes con el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia del tratamiento temprano con eplerenona en pacientes con IAM. El punto final primario fue un combinado de mortalidad cardiovascular, rehospitalización, hospitalización prolongada debido a insuficiencia cardíaca, taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular, fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor de 4% luego de un mes de la aleatorización y niveles elevados de péptido natriurético cerebral (BNP) un mes después de la aleatorización. Se realizó un seguimiento promedio de.5 meses. Se observó reducción Punto final primario Eplerenona vs. Placebo 5 HR (IC 95%) =.581 (.449,.753) 4 P <.1 Punto final primario (% acumulativo) 3 2 Placebo Eplerenona Meses Figura 2. Estudio REMINDER: seguridad y eficacia del tratamiento temprano con eplerenona en pacientes con infarto de miocardio. del punto final primario en el grupo tratado con eplerenona (29.6% placebo vs. 18.4% eplerenona; p <.1). Este beneficio se debió principalmente a la reducción de los niveles de BNP. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de hiperpotasemia entre los grupos (Figura 2). Este estudio sirve como hipótesis para trabajos de mayores proporciones que busquen una reducción en puntos finales clínicos. Esta información es insuficiente para justificar el tratamiento de los pacientes con IAMCEST sin insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular. PRATO ACS. Altas dosis previas de rosuvastatina para prevenir la nefropatía por contraste en los síndromes coronarios agudos. El objetivo de este estudio fue determinar si para los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST que no tomaban estatinas previamente, recibir altas dosis de rosuvastatina antes de una angiografía coronaria o angioplastia podría proteger la función renal y reducir la incidencia de nefropatía por contraste. Se trata de un estudio prospectivo, en el cual se aleatorizaron 543 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST a recibir 4 mg de rosuvastatina o placebo 24 horas antes de la exposición al contraste. Ambos grupos recibieron hidratación y acetilcisteína N. El punto final primario fue un aumento de los valores de creatinina mayor o igual a.5 mg/dl o mayor o igual al 25% después de 72 horas de exposición al contraste. La incidencia de nefropatía por contraste fue del 6.7% en el grupo de rosuvastatina vs. 15.1% en el grupo placebo (p =.1). El grupo que recibió rosuvastatina también presentó menores tasas de eventos clínicos adversos a los 3 días (daño renal persistente, necesidad de diálisis, IAM, accidente cerebrovascular [ACV] y mortalidad), estos se produjeron en un 3.6% frente a 7.9% (p =.36). Los pacientes que cursan síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y se someten a una estrategia invasiva temprana se benefician de recibir altas dosis de rosuvastatina desde el ingreso, ya que ejerce un beneficio adicional en la prevención de la nefropatía por contraste y esta droga se asocia con mejores resultados clínicos a corto plazo. Unidad Temática II: Insuficiencia cardíaca RELAX. Inhibición de la fosfodiesterasa 5 para mejorar el estado clínico y la capacidad de ejercicio en la insuficiencia cardíaca diastólica. La fosfodiesterasa 5 es una enzima que se activa en la insuficiencia cardíaca y puede limitar los efectos beneficiosos del óxido nítrico, 4

4 Congreso del Colegio Americano de Cardiología, San Francisco 213 principalmente en la vasculatura, en el riñón y en el miocardio. Existen algunos estudios con sildenafil en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, con resultados poco alentadores; además, su papel en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada sigue siendo incierto. El objetivo de este estudio fue evaluar si el tratamiento a largo plazo con sildenafil mejora la capacidad funcional (VO 2 pico) en pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica preservada. Se aleatorizaron 152 pacientes con insuficiencia cardíaca y función sistólica preservada en clase funcional II- IV, con fracción de eyección igual o superior al 5% y evidencia objetiva de insuficiencia cardíaca, a recibir sildenafil o placebo. El criterio de valoración primario fue la mejoría en el VO 2 pico después de 24 semanas de tratamiento. No hubo diferencias entre el grupo tratado con sildenafil y el grupo placebo (p =.9) con respecto a la mortalidad, hospitalización o eventos adversos cardiovasculares ni en el consumo de oxígeno (Figura 3). ml/kg/min Placebo n = 94 (91%) p =.9 Sildenafil n = 91 (8%) Figura 3. Estudio RELAX: punto final primario: cambios en el VO 2 máximo. Similar con sildenafil o placebo. En conclusión, el tratamiento crónico con sildenafil no se asoció con un beneficio clínico en la insuficiencia cardíaca con función ventricular conservada. Se necesita más investigación para identificar los mecanismos clave en la insuficiencia cardíaca con función conservada, ayudando así a orientar su tratamiento. ASTRONAUT. Aliskiren en la evolución de la insuficiencia cardíaca aguda. La utilización de drogas que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona ha demostrado beneficio en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Su uso se ha asociado con un aumento de los niveles de renina y de los productos intermedios del sistema que aparentemente disminuyen su efecto. El objetivo de este estudio fue investigar si agregar aliskiren como inhibidor directo de la renina asociado a la terapia estándar, puede reducir la tasa de mortalidad cardiovascular o rehospitalización en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Se trató de un estudio a doble ciego, controlado que aleatorizó pacientes hemodinámicamente estables con insuficiencia cardíaca a recibir aliskiren o placebo (15 mg, y hasta 3 mg, según la tolerancia) asociado a la terapia estándar para la insuficiencia cardíaca. Los pacientes elegibles presentaban fracción de eyección del 4% o menos, tenían elevados los niveles de BNP ( 4 pg/ml) o N-terminal pro-bnp ([NT-proBNP] 1 6 pg/ml) y presentaban signos y síntomas de congestión. A los 12 meses, las tasas de eventos fueron de 35.% para el grupo tratado con aliskiren y el 37.3% para el grupo placebo. Las tasas de hiperpotasemia, hipotensión e insuficiencia renal resultaron más altas en el grupo de aliskiren en comparación con el grupo placebo. El estudio encontró que entre los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, la indicación de aliskiren cuando se añade a la terapia estándar de la insuficiencia cardíaca no reduce la mortalidad cardiovascular ni el reingreso por insuficiencia cardíaca, ya sea 6 o 12 meses después del alta. Otro fracaso para una droga promisoria. STOP-HF. Impacto del tratamiento guiado por péptidos natriuréticos en la disfunción ventricular, la insuficiencia cardíaca y los eventos cardiovasculares a largo plazo. El péptido natriurético cerebral (BNP) es utilizado como un marcador fiable para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca. El objetivo de este estudio fue evaluar si el uso de BNP para el tamizaje de una población con alto riesgo de evolucionar a la insuficiencia cardíaca puede conducir a una disminución en la prevalencia de este trastorno y de la disfunción ventricular izquierda. Se aleatorizaron pacientes con alto riesgo de insuficiencia cardíaca en dos grupos diferentes. Un grupo de intervención (determinación de los niveles de BNP anualmente, no ciego) y un grupo control (determinación del BNP anualmente, a ciego). La media de seguimiento fue de 4.2 años. El punto final primario fue la prevalencia de insuficiencia cardíaca (hospitalizados y disfunción ventricular izquierda sintomática definida como fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] < 5%, disfunción diastólica con relación E/a > 15). El grupo con conocimiento de los valores de BNP tuvo una prevalencia de insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular de 8.7% frente a 5.3% (p =.1) del grupo a ciego. A su vez, la hospitalización por eventos cardiovasculares totales también fue menor en el grupo de in- 5

5 colección quid novi? tervención en comparación con el grupo control, 22.3% vs. 4.4%, respectivamente. En conclusión, se puede decir que los pacientes con mayor riesgo de presentar insuficiencia cardíaca que se sometieron a una evaluación anual con BNP, tuvieron un mejor control médico, que se tradujo en una menor prevalencia de la disfunción ventricular a largo plazo y de insuficiencia cardíaca, así como de incidencia de eventos cardiovasculares mayores. El BNP parece ser un buen marcador preclínico de insuficiencia cardíaca. Unidad Temática III: Cardiología clínica Pacientes con eventos (%) Riesgo.96 (IC95%:.9 1.3) p =.29 (prueba de log-rank) 15.% 14.5% Placebo Niacina/Laropiprant Años de seguimiento Figura 4. Eventos en el estudio HPS2-THRIVE: no hay diferencias con el placebo a cuatro años. HPS2-THRIVE. Niacina/laropiprant en pacientes con alto riesgo de eventos vasculares. Este fue un estudio clínico multicéntrico para verificar la hipótesis de que el aumento en los valores de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) (utilizando niacina/laropiprant de acción prolongada) podría prevenir los eventos vasculares en una población de alto riesgo que ya recibía terapia estándar con estatinas. Se aleatorizaron en total pacientes; los puntos finales primarios fueron infarto no fatal y muerte cardíaca, ACV y revascularización, en tanto que los puntos finales secundarios fueron enfermedad vascular periférica, diabetes y mortalidad global. El fármaco redujo, en promedio, mg/dl los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc), 33 mg/dl los valores de triglicéridos y aumentó el HDLc 6 mg/dl. Esta reducción no se asoció con ningún beneficio en términos de reducción de eventos cardiovasculares. Por otra parte, la droga se asoció con complicaciones con los niveles de glucemia en los pacientes diabéticos (3.7%) diagnóstico de nueva diabetes (1.5%), problemas gastrointestinales (4.8%) y músculoesqueléticos (3.7%). La asociación niacina/laropiprant no demostró beneficios en la reducción de eventos cardiovasculares a pesar de la reducción de los niveles de LDLc y el aumento del HDLc. A su vez, su alta tasa de efectos adversos desalienta el desarrollo de nuevos estudios y obliga a reconsiderar la utilidad de la niacina en la prevención de las enfermedades cardiovasculares (Figura 4). PARTNER II. Evaluación del sistema valvular transcatéter Edwards SAPIEN XT en pacientes con estenosis aórtica no candidatos a cirugía. La nueva generación de prótesis Edwards SAPIEN XT incorpora mejoras significativas en el perfil del sistema de liberación, en la búsqueda de disminuir las complicaciones vinculadas con el acceso vascular. En el estudio PARTNER I, a los pacientes con estenosis aórtica grave considerados no aptos para cirugía se los trataba con la prótesis valvular aórtica SAPIEN de balón expandible, logrando una reducción de la mortalidad, en comparación con el tratamiento estándar. Sin embargo, dicho dispositivo Edwards SAPIEN se asoció con complicaciones periprocedimiento. En el estudio PARTNER II, la intención fue comparar los resultados y la seguridad entre las dos prótesis en pacientes considerados no aptos para la cirugía. Se aleatorizaron 5 pacientes (1:1) a recibir Edwards SAPIEN XT o Edwards SAPIEN, se evaluó la mortalidad por todas las causas, los episodios de ictus y la rehospitalización. Los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de un año y se evaluó la no inferioridad del tratamiento. El reemplazo percutáneo resultó superior a la terapia estándar, con un beneficio incremental de 1-2 años manteniendo las mismas tasas de mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular y rehospitalización que el PARTNER I. A los 3 días, la incidencia de mortalidad y ACV fue similar en ambos grupos (al comparar las dos prótesis utilizadas). En el grupo de pacientes tratados con SAPIEN XT se halló una reducción significativa en las complicaciones periprocedimiento, tales como perforación, disección o hematomas (p <.4). A un año, las tasas de mortalidad y de ACV resultaron similares, manteniendo la superioridad en relación con las complicaciones periprocedimiento. En conclusión, este estudio demuestra los beneficios logrados con la versión mejorada de la prótesis SAPIEN XT, beneficio que resultará interesante analizar en pacientes con alto riesgo quirúrgico. PARTNER. Tres años de seguimiento del reemplazo aórtico con catéter (TAVI) o quirúrgico en la estenosis aórtica grave. El PARTNER Cohorte A aleatorizó 699 pacientes de edad avanzada (promedio 84.1 años) con estenosis aórtica grave a recibir TAVI o cirugía convencional en 26 centros. El grupo de pacientes que recibieron TAVI 6

6 Congreso del Colegio Americano de Cardiología, San Francisco 213 se dividió en dos subgrupos: procedimiento transfemoral (244 sujetos) o procedimiento transapical (4 participantes). Después de un año, la mortalidad fue similar entre los pacientes que fueron sometidos a TAVI y a cirugía convencional, pero la frecuencia de ACV y de ataque isquémico transitorio fue significativamente mayor en el grupo TAVI. En los resultados a dos años, la regurgitación aórtica paravalvular fue objeto de un gran debate, dado que la regurgitación, incluso leve, se asocia con mayor mortalidad. A tres años, la mortalidad por todas las causas fue casi idéntica en los dos grupos (44.8% para el grupo quirúrgico y 44.2% en el grupo TAVI (p =.483)). Las tasas de ACV, que divergieron al inicio del estudio, no fueron diferentes a los tres años (8.2% en el grupo con TAVI y el 9.3% en el grupo quirúrgico; p =.763). El punto final primario combinado (mortalidad por cualquier causa y ACV) fue 47.1% en el grupo con TAVI y 45.9% en el grupo quirúrgico (p =.83). La regurgitación aórtica paravalvular leve, moderada o grave se mantuvo significativamente diferente entre los dos grupos a uno, dos y tres años, a favor del grupo quirúrgico (p <.1). La mortalidad de los pacientes con insuficiencia aórtica moderada a grave fue mayor que los pacientes con regurgitación o sin ella (6.8% vs. 35.3%, respectivamente). Incluso los pacientes con insuficiencia leve tuvieron una mayor mortalidad a los tres años (44.6%). El seguimiento del estudio PARTNER a tres años demuestra que en pacientes con estenosis aórtica sintomática grave con alto riesgo quirúrgico que recibieron cirugía convencional o TAVI no hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas entre los dos grupos. La mejoría sintomática fue similar entre los dos grupos y se mantuvo a lo largo de los tres años, y tanto el gradiente como el área de válvula resultaron similares entre los dos grupos. Es importante destacar que incluso la regurgitación aórtica leve paravalvular se asoció con un aumento de la mortalidad. PEITHO. Este estudio multicéntrico se llevó a cabo basado en la hipótesis de que la utilización de fibrinolíticos puede beneficiar a los pacientes con grados intermedios de tromboembolismo pulmonar (TEP) caracterizados por presentar disfunción ventricular derecha y elevación de los valores de troponina. Se incluyeron 1 6 pacientes que fueron aleatorizados a recibir tenecteplase o placebo junto con heparina sódica en ambos casos; el punto final primario fue la combinación de mortalidad o descompensación hemodinámica dentro de los siete días de la aleatorización. Como punto final secundario se incluyó el compuesto de mortalidad dentro de los 3 días, descompensación o recurrencia del TEP. Como punto de seguridad se incluyeron hemorragias no cerebrales y ACV isquémico o hemorrágico. Los resultados mostraron una disminución del punto final primario para el grupo tratado con tenecteplase (2.6% vs. 5.6%) con un valor de p =.15 a expensas de una reducción de las descompensaciones hemodinámicas. En relación con el punto final secundario no hubo diferencias en la mortalidad a los 3 días. Con respecto a la seguridad, la utilización de trombolíticos se asoció con un incremento significativo de las hemorragias no cerebrales (6.3% vs. 1.5%) y de las cerebrales (2.4% vs..2%). En el análisis de subgrupos, el beneficio global de la utilización de trombolíticos resultó significativo en los menores de 75 años y no en los mayores. Como conclusión, la utilización de trombolíticos en pacientes con TEP de riesgo intermedio se asoció a una disminución del riesgo de descompensación hemodinámica, a expensas de un aumento de la tasa de hemorragias, particularmente las intracraneales. Son necesarias futuras investigaciones para definir la población con mayor beneficio. Unidad Temática IV: Arritmias PREVAIL. Cierre de la orejuela izquierda o anticoagulación para prevenir eventos tromboembólicos en la fibrilación auricular no valvular. Se trata de un estudio multicéntrico que aleatorizó a 475 pacientes con fibrilación auricular no valvular con un puntaje CHADS2 2 a la implantación de un dispositivo para ocluir la orejuela izquierda o a anticoagulación con warfarina. El objetivo del estudio fue evaluar la seguridad y eficacia del dispositivo, teniendo en cuenta que investigaciones previas (PROTECT AF) habían demostrado una alta tasa de derrame pericárdico y ACV, relacionada con la implantación del dispositivo. El diseño fue de no inferioridad. La tasa de éxito de la implantación del dispositivo fue 95.1%. El punto final primario de seguridad con el dispositivo incluía mortalidad, ACV, embolia sistémica o complicaciones relacionadas con el dispositivo que requirieran intervención cardiovascular o endovascular y se produjo en el 2.2% de los pacientes. El punto final secundario de seguridad fue un compuesto de perforación cardíaca, taponamiento pericárdico, ACV, embolización del dispositivo y otras complicaciones vasculares, y se produjo en el 4.4% de los pacientes que recibieron el dispositivo (8.7% en el estudio PROTECT AF). Se demostró la no inferioridad con el uso del dispositivo, con el límite superior del 95%. Este estudio mostró una mayor tasa de éxito en la implantación del dispositivo 7

7 colección quid novi? y una tasa de complicaciones menor de las del estudio PROTECT AF, por lo que alcanzó la no inferioridad en la eficacia. Estos resultados probablemente colaboren para la aprobación del dispositivo por la Food and Drug Administration (FDA), con la indicación de ser utilizado ante la contraindicación de anticoagulación de los pacientes. ORBIT AF. Registro de fibrilación auricular: comparación entre hombres y mujeres. La prevalencia de la fibrilación auricular (FA) está aumentando año a año, tanto entre los hombres como en las mujeres. Contamos con poca información sobre la calidad de vida y la evolución de hombres y mujeres con FA. El objetivo del estudio fue evaluar si las mujeres con FA reciben distinto tratamiento y tienen distinta evolución que los hombres. Para ello se diseñó un registro prospectivo, multicéntrico con seguimiento cada 6 meses y hasta tres años. Se incluyeron hombres y 4 29 mujeres. Los resultados mostraron que las mujeres tienen mayor riesgo de ACV que los hombres, con tasas similares de anticoagulación pero con menor tiempo en el rango adecuado (65% vs. 68%). A su vez, las mujeres tienen más síntomas vinculados con la FA, con peor clase funcional, lo que empeora su calidad de vida. Unidad Temática V: Cardiología intervencionista CHAMPION PHOENIX. Cangrelor intravenoso o clopidogrel en angioplastia. Los agentes antiagregantes plaquetarios orales tienen como principales limitaciones su duración de acción y su biodisponibilidad. El cangrelor es un inhibidor del receptor del ADP intravenoso que tiene un efecto potente, rápido y reversible en una hora. Su principal ventaja es la administración intravenosa que reduce la variabilidad en la biodisponibilidad del fármaco. Este estudio, multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, fue diseñado con el objetivo de comparar la eficacia y el perfil de seguridad del cangrelor versus el tratamiento estándar para los pacientes que requieren una intervención coronaria percutánea. El punto final primario de eficacia fue un compuesto de mortalidad, IAM, revascularización guiada por isquemia y trombosis del stent dentro de las 48 horas. Se incluyeron pacientes sometidos a angioplastia electiva o urgente (cardiopatía isquémica estable, síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST y sin ella). Los participantes fueron aleatorizados a recibir cangrelor en bolo más infusión versus una dosis de 6 mg o 3 mg de clopidogrel inmediatamente antes del procedimiento. El punto final primario fue del 4.7% en el grupo cangrelor y del 5.9% en el grupo de clopidogrel (p =.5), a expensas de una reducción de la trombosis intrastent y el infarto no, sin diferencias en la sangrado mayor entre ambos grupos (Figura 5). Criterio principal de valoración (% pacientes) Clopidogrel (n = 547): 5.9% Cangrelor (n = 5472): 4.7% p =.6 (prueba de log-rank) Horas Figura 5. Resultados del estudio CHAMPION PHOENIX: ventajas para el cangrelor sobre el clopidogrel, con reducción de eventos. La administración de cangrelor redujo significativamente en un 22% el punto final combinado de mortalidad e IAM, con una reducción de la trombosis del stent del 38%, sin aumento del sangrado. Sería importante ver si los benficios del cangrelor se mantienen en pacientes con mayor tiempo de pretratamiento con clopidogrel o en aquellos tratados con prasugrel o ticagrelor. NEXT. Polímero biodegradable o stents farmacológicos de segunda generación. Existen estudios previos de no inferioridad, los cuales compararon el stent con polímero biodegradable liberador de biolimus (BES) con el stent con polímero permanente y liberador de sirolimús (SES) o de everolimus (EES), sin que se encontraran diferencias entre ambos. El objetivo de este estudio fue evaluar si el recién aprobado BES no es inferior al EES, en términos de la tasa de revascularización de la lesión tratada a un año, y de mortalidad o IAM luego de tres años de la implantación del stent. Se trata de un estudio multicéntrico, de no inferioridad, que comparó EES vs. BES. Se asignaron al azar 3 2 pacientes, con un seguimiento de tres años. El punto final primario de eficacia fue la tasa de revascularización de la lesión tratada a un año, y el punto final primario de seguridad fue muerte o IAM dentro de los tres años. El punto final primario angiográfico fue la pérdida tardía de lumen a los 8-12 meses. No se observaron diferencias clínicas o angiográficas entre los dos grupos. El BES fue no inferior en términos de tasa de revascularización de la lesión tratada (4.2% vs. 4.2%, EES vs. BES), en la pérdida tardía de lumen (.3 mm frente a.6 mm BES 8

8 Congreso del Colegio Americano de Cardiología, San Francisco 213 vs. EES; no inferioridad: p <.1). Tampoco se registraron diferencias entre mortalidad por todas las causas, IAM o trombosis intrastent. En el análisis de subgrupos tampoco se observaron diferencias. En este estudio aleatorizado a gran escala, la utilización de BES no resultó inferior al EES con respecto a la tasa de revascularización de la lesión tratada a un año y la pérdida tardía de lumen a los 8-12 meses. Es importante aclarar que la mayoría de los pacientes incluidos eran estables (83%), lo que sesga los resultados, ya que estos enfermos presentan menores tasas de complicaciones y de necesidad de revascularización del vaso tratado. Estudios con mayor tasa de inclusión de pacientes agudos ayudará a dirimir este interrogante. MASS COMM. Comparación de la intervención percutánea en hospitales de Massachusetts con cirugía cardíaca y sin ella. Existe un debate acerca de si solamente los hospitales que cuenten con servicio de cirugía cardíaca pueden realizar angioplastias coronarias, teniendo en cuenta que la necesidad de cirugía de emergencia varía de.1 a.4% según distintos informes. El objetivo principal de este trabajo fue comparar la seguridad y los resultados a largo plazo entre los hospitales que contaban con servicio de cirugía cardíaca y hospitales sin ese servicio en pacientes con cardiopatía isquémica tratados con intervención coronaria percutánea electiva. En estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado, no se encontraron diferencias en las tasas de eventos a 3 días en las angioplastias electivas realizadas en los hospitales, con o sin el apoyo de la cirugía cardíaca. No hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas, necesidad de nueva revascularización ni de ACV. Este estudio es un fuerte argumento para permitir la realización de angioplastias coronarias en centros sin servicio de cirugía cardíaca. DKCRUSH-III. Comparación de la técnica crush de doble beso (doublekissing o DK crush) y la técnica de culotte para el tratamiento de la obstrucción distal del tronco no protegido. La angioplastia del tronco de la coronaria izquierda distal no protegido con dos stents presenta los resultados menos favorables en la evolución con respecto a otro tipo de angioplastias de tronco. La técnica DK (dos stents expandidos en forma simultánea) y la técnica culotte (un stent que pasa dentro de otro) se han informado como eficaces para el tratamiento de lesiones de bifurcación; sin embargo, sus resultados no han sido valorados en el tronco de la coronaria izquierda. El estudio comparó ambas técnicas y tuvo como punto final a 12 meses el compuesto de mortalidad, IAM o necesidad de nueva revascularización del vaso tratado y, como punto de seguridad, la trombosis intrastent. En 15 centros fueron aleatorizados 42 pacientes y sometidos a angioplastia utilizando stents farmacológicos de última generación (Firebird 2 o Xience V). El grupo de pacientes que recibieron la técnica de culotte tuvo un punto final combinado del 16.3% contra 6.2% (p <.1) en el grupo DK, a expensas de una mayor necesidad de revascularización del vaso tratado (11% vs. 4.3%) a raíz de reestenosis del vaso lateral. La trombosis fue del 1% para el grupo culotte y no se comunicó trombosis en el grupo DK, aunque la diferencia no fue significativa (p =.623). En el subanálisis, la técnica DK crush parece tener superioridad en los pacientes cuyas lesiones tienen una angulación mayor de 7 grados y con puntaje SINTAX intermedio a alto. En conclusión, el estudio demuestra la superioridad de la técnica de DK crush sobre la de culotte en los pacientes con lesión de tronco distal. Unidad Temática VI: Cirugía cardíaca GOPCABE. Estudio alemán de cirugía coronaria sin bomba en ancianos. Un nuevo estudio que buscó diferencias entre la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) con circulación extracorpórea (CEC) y sin ella; en este caso, en una población de pacientes mayores de 75 años, asumiendo que estos pacientes tienen más comorbilidades que los expondrían más a las complicaciones de la bomba. El objetivo del estudio fue comparar el punto final primario de mortalidad, IAM, ACV, necesidad de nueva revascularización o diálisis. Se trata de un estudio multicéntrico, realizado sólo en Alemania, que distribuyó al azar pacientes a CRM con CEC y sin CEC. A los 3 días después de la cirugía, no hubo diferencia significativa en cuanto al punto final primario compuesto (7.8% vs. 8.2%, p =.74). Tampoco hubo diferencias al analizarse por separado los cuatro componentes (mortalidad, ACV, IAM o nueva diálisis). La necesidad de nueva revascularización fue más frecuente después de la CRM con CEC que luego de la CRM sin CEC (1.3% vs..4%, odds ratio: 2.42; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1.3 a 5.72; p =.4) y los requerimientos de transfusiones también fueron mayores con CEC. En el seguimiento a 12 meses no hubo diferencias significativas en los puntos finales. Este estudio no mostró diferencias significativas entre la revascularización con circulación extracorpórea y sin ella a los 3 días y al año en pacientes mayores de 75 años. Como limitaciones vale mencionar que es un estudio multicéntrico pero realizado sólo en Alemania, y que no 9

9 colección quid novi? fueron evaluados el estado cognitivo y la calidad de vida después de la cirugía. CORONARY. Revascularización coronaria quirúrgica con bomba o sin ella. Resultados al año. Hasta el día de hoy, los beneficios y riesgos relativos de la cirugía de revascularización miocárdica sin CEC, en comparación con el uso de la CEC, no están claramente definidos. El estudio CORONARY aleatorizó pacientes de 79 centros a revascularización miocárdica con CEC o sin CEC. El objetivo primario fue una combinación de mortalidad, IAM, ACV o insuficiencia renal con requerimiento de diálisis a 3 días después de la aleatorización. En esta oportunidad se mostraron los resultados del seguimiento al año de los pacientes incorporados. Es importante aclarar que los cirujanos involucrados debían tener al menos casos realizados con la técnica empleada. El estudio a los 3 días había demostrado una reducción a favor de la cirugía sin CEC en la necesidad de transfusión, la reoperación por sangrado intraoperatorio, la insuficiencia renal aguda y las complicaciones respiratorias, a expensas de un aumento en la tasa inicial de nueva revascularización; sin que se lograra demostrar diferencias significativas con respecto a la tasa de mortalidad, IAM, apoplejía, insuficiencia renal con requerimiento de diálisis. En el seguimiento al año de los pacientes del CORONARY no se pudo demostrar el beneficio en la evolución de la cirugía sin CEC, sin haber diferencias en la tasa de nueva revascularización, angina o calidad de vida. En el análisis de subgrupos se observó sólo un beneficio a favor de la cirugía sin CEC en el grupo de pacientes con enfermedad de un solo vaso. Como conclusión podríamos decir que esta cirugía, con bomba o sin ella, en manos experimentadas tiene resultados similares al año, con un beneficio en los pacientes con menos vasos enfermos a favor de la cirugía sin CEC. PRAGUE 6. La CRM sin CEC se ha ido convirtiendo en una alternativa a la norma convencional (con bomba). Sin embargo, todavía es controvertido si existe una disminución de la morbilidad y la mortalidad entre estas dos técnicas. El objetivo de este estudio fue comparar estas dos técnicas en una población de alto riesgo, de manera prospectiva, en un único centro con cirujanos con experiencia en ambas técnicas, tomando como punto final la incidencia de mortalidad, IAM, ACV o insuficiencia renal con requerimiento de hemodiálisis. Se aleatorizaron 26 pacientes con un puntaje EuroSCORE igual o mayor de 6 a un procedimiento de CRM con CEC (n = 8) y sin CEC (n = 98). A los 3 días, el punto final primario fue de 2.6% en el grupo con CEC y de 9.2% en el grupo sin CEC (p =.28), a expensas de una reducción del IAM. A su vez, los pacientes del grupo con CEC requirieron más transfusiones (8.2% vs. 64.9%) y tuvieron una tendencia a mayor reexploración por sangrado. Como conclusión, este estudio mostró un beneficio en términos de menor infarto periprocedimiento y menor frecuencia de transfusiones en pacientes con alto riesgo quirúrgico operados sin CEC. Es importante recordar que se trata de un estudio unicéntrico y con un modesto número de pacientes. Parece que en pacientes de alto riesgo es mejor operar sin circulación extracorpórea. Conclusiones y comentarios del director En esta edición de uid Novi? del Congreso del Colegio Americano de Cardiología se destacan los siguientes estudios. El HPS2-THRIVE analizó la combinación de niacina/laropiprant, que a pesar de aumentar el nivel de HDLc no redujo los eventos. Tan impactante fueron sus resultados que el laboratorio que lo fabricaba lo retiró del mercado a nivel mundial (incluida la Argentina). Los estudios de cirugía coronaria con bomba y sin ella, tuvieron resultados similares o una ligera ventaja para los sin bomba. En nuestro medio, ahorrar la circulación extracorpórea no es un tema menor en cuanto a costos. El estudio Champion-Phoenix, mostró algunas ventajas del cangrelor intravenoso contra el clásico clopidogrel en la angioplastia coronaria. Los resultados del seguimiento a varios años del estudio PARTNER, sobre la utilización de válvula percutánea para la estenosis aórtica, fueron comparables a la cirugía. Nos volvemos a encontrar con las novedades del Congreso Europeo de Cardiología, en septiembre. Hasta entonces. Sociedad Iberoamericana de Información Científica SIIC, Consejo de Dirección: Edificio Calmer, Avda. Belgrano 43 (C92AAR), Buenos Aires, Argentina Tel.: comunicaciones@siicsalud.com La presente serie de uid Novi? (N), exclusivamente dedicada al Congreso del Colegio Americano de Cardiología, San Francisco 213, fue propuesta y patrocinada por Laboratorios Gador S. A. El Departamento Editorial de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) reprodujo con fidelidad las opiniones personales y los conceptos científicos escritos por el Dr. Marcelo Trivi, corresponsal científico destacado en el evento. SIIC realizó la producción científica, literaria en castellano, la interpretación de lenguas extranjeras y la gráfica general de esta versión impresa. Colección uid Novi? Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito que establece la Ley Nº