Optional Dental. High Option Dental. Optional Plus Plan

Transcripción

1 PLANES SUPLEMENTALES OPCIONALES Optional Dental High Option Dental Optional Plus Plan Los miembros de Secure Horizons se pueden inscribir en cualquier plan suplementario opcional hasta el 30 de junio de Vigente a partir del 1º de enero del 2004.

2 Beneficios Dentales Opcionales PacifiCare tiene un plan para ayudarle a mantener saludable su sonrisa Tener dientes y encías saludables es esencial para una buena sonrisa. PacifiCare se ha comprometido a mantener su salud dental y ofrece dos planes dentales opcionales que puede elegir.ambos planes le permiten disfrutar de ahorros significativos en Dentistas asignados contratados en comparación con la atención dental obtenida fuera de la red y eso solamente lo mantendrá sonriendo! (Consulte la Tabla de comparación del costo dental del 2004 de Secure Horizons Medicare+Choice (M+C) para obtener los copagos correspondientes y el costo aproximado fuera de la red en los procedimientos dentales comunes de su condado.) Plan Optional Dental El Plan Optional Dental le ofrece ahorros en más de 100 procedimientos dentales comunes prestados por Dentistas asignados contratados con una prima mensual del plan dental de $5. Plan High Option Dental El Plan High Option Dental Plan ofrece descuentos aun mayores que los del Plan Optional Dental en una cantidad ilimitada de odontología general para procedimientos cubiertos prestados por Dentistas asignados contratados.la prima mensual del plan dental es de $17.Usted también puede ser remitido a un Especialista contratado y recibir descuentos en los servicios de un Especialista hasta una cantidad máxima anual de $1,000. (Estos servicios de Especialistas no están disponibles en el Plan Optional Dental.) Planes Optional Dental Cuota por la visita al consultorio En ambos planes hay que pagar una cuota de $5 por la visita al consultorio hasta un máximo de cuatro visitas al año. Usted no pagará nada por las visitas adicionales al consultorio por año. La cuota de visita al consultorio es pagadera además de las otras cuotas descontadas especificadas por los servicios o procedimientos. Cuota de examen bucal En el Plan Optional Dental, usted paga $5 por un máximo de cuatro exámenes por año.en el Plan High Option Dental, usted paga $0 por un máximo de cuatro exámenes por año.la cuota del examen bucal es pagadera además de las otras cuotas descontadas especificadas para los servicios, procedimientos u cuotas de visita al consultorio correspondientes. Cómo inscribirse Es necesario llenar una Solicitud de plan opcional (Optional Plan Application) para inscribirse en cualquiera de los planes o transferirse de uno a otro. Para los miembros actuales del plan Secure Horizons M+C Puede inscribirse en uno de los planes dentales sólo una vez durante el Período de inscripción abierta de planes opcionales (del 15 de noviembre de 2003 al 30 de junio de 2004). Para los miembros nuevos del plan Secure Horizons M+C Puede inscribirse dentro de un plazo de 30 días posteriores a la inscripción del plan Secure Horizons M+C, o durante el Período de inscripción abierta de planes opcionales (del 15 de noviembre de 2003 al 30 de junio de 2004). Puede inscribirse en uno de los planes dentales sólo una vez durante el Período de inscripción abierta de planes opcionales. Cómo transferirse de un plan a otro Puede transferirse entre el plan Optional Dental y High Option Dental sólo una vez durante el Período de inscripción abierta de planes opcionales (del 15 de noviembre de 2003 al 30 de junio de 2004) presentando una Solicitud de plan opcional. Cómo suspender la cobertura dental Puede suspender la cobertura dental presentando una Solicitud de plan opcional en cualquier momento durante el Año civil. Si suspende el plan dental opcional, no podrá volver a inscribirse en ninguno de los dos planes hasta el próximo Período de inscripción abierta de planes opcionales. Los servicios dentales generales están disponibles sólo cuando los recete y efectúe el consultorio de un Dentista asignado contratado y están sujetos a las limitaciones y exclusiones de su plan opcional dental. Si está inscrito en el Plan High Option Dental, puede obtener una remisión a un dentista especialista para procedimientos que se encuentren fuera del ámbito de práctica del dentista general. PacifiCare Dental & Vision Administrators administra los planes dentales opcionales.

3 Beneficios Dentales Opcionales Comparación de costos en el 2004 del Secure Horizons Plan Medicare+Choice (M+C) Código de la Descripción de la Su costo con el Su costo con el Su costo sin el Asociación Asociación Plan Optional Plan High plan Secure Estadounidense Estadounidense Dental Option Dental Horizons M+C Dental Dental Prima mensual del plan dental $5.00 $17.00 Beneficio máximo anual para remisiones a especialistas No está cubierto $1, Visita al consultorio $5.00 $5.00 $ Examen bucal periódico $5.00 No charge $ Radiografías (serie completa) $10.00 No charge $ Profilaxis, (limpieza de dientes) una vez cada seis meses $15.00 $5.00 $ Empastes (Amalgama - dos superficies) $30.00 $20.00 $ Corona porcelana fundida a metal noble alto (no para molares) $ $ $ Corona porcelana fundida a metal noble alto (para molares) $ $ $ Corona fcolada de metal noble alto $ $ $ Perno y núcleo colados además de coronas $ $80.00 $ Canal radicular bicúspide $ $ $ Pulido y raspado radicular $84.00 $40.00 $ Dentaduras completas superiores $ $ $1, Dentaduras parciales superiores $ $ $1, Reparar base quebrada de dentadura $45.00 $30.00 $ Rebasar dentadura completa superior $84.00 $60.00 $ Extracciones un solo diente $43.00 $20.00 $ Esta tabla señala algunos procedimientos dentales comunes no incluye una lista completa. Consulte el manual de Beneficios dentales para obtener toda la información. Basado en las cuotas que predominan dentro de su área geográfica. Las Cuotas descontadas individuales de los dentistas pueden ser distintas a estas cuotas predominantes. El miembro es responsable por el precio actual del metal precioso. Tenga en cuenta que cuando fije una cita con su Dentista asignado contratado, usted será responsable por un copago de $5 por la visita al consultorio además de las Cuotas descontadas por los procedimientos efectuados. Odontología general sin límites por procedimientos cubiertos prestados por Dentistas asignados contratados. Es necesario obtener una Remisión a especialista si se necesitaran los servicios de un Especialista dental contratado para un procedimiento cubierto bajo el Plan High Option Dental. PacifiCare, mediante un contrato con el gobierno federal, ofrece los planes Secure Horizons Medicare+Choice.Todos los participantes de Medicare Parte A y Parte B pueden solicitar. Es necesario que los miembros utilicen proveedores contratados para la atención rutinaria. Hay limitaciones y copagos. Los beneficios pueden variar según el condado. UF031106B-CA 11/03 SH Los Angeles and San Diego

4 Plan Optional Plus Si desea aumentar sus beneficios médicos, considere el Plan Optional Plus. El Plan Optional Plus está disponible mediante una prima mensual adicional. Beneficios Prima mensual del plan Servicios para la vista Examen rutinario de los ojos Armazones y lentes Servicios de quiropráctica (Servicios de quiropráctica no cubiertos por Original Medicare) Plan Optional Plus Usted paga $15. Usted paga $20 por cada examen de refracción ocular,a través de un proveedor participante, con límite de un examen cada 12 meses. Usted paga $10 por cada par de lentes y armazones,con límite de un par cada 24 meses. Debe usar proveedores de Cole Managed Vision. Tiene una cobertura de hasta $75 de asignación para lentes cada 24 meses. Los tipos de lentes incluyen,pero no se limitan a,lentes de cristal o plástico, inclusive de visión simple, bifocales, trifocales o cualquier otro lente más complejo según sea médicamente necesario inclusive, pero sin limitarse a, lentes de alta graduación, lentes lenticulares (monofocales y multifocales), lentes y prismas correctivos. Usted paga $10 por visita, hasta 12 visitas al año al quiropráctico a través de proveedores participantes de American Specialty Health Plan (ASHP). No necesita una referencia de su doctor de atención primaria participante para obtener los servicios de quiropráctica cubiertos. Usted paga $10 por rayos X referidos por un quiropráctico participante y autorizados por ASHP. Usted es elegible para recibir un beneficio de $50 por dispositivos quiroprácticos que sean recetados por un quiropráctico participante y autorizados por ASHP.

5 Plan Optional Plus Beneficios Servicios de podiatría Atención rutinaria, no quirúrgica de los pies para pacientes externos, no cubierta por Medicare Original, podría incluir, pero sin limitarse a: Corte y remoción de callos. Recorte de uñas (inclusive por problemas de hongos en las uñas). Otra atención higiénica y de mantenimiento preventivo en el área de autocuidado. Transporte médico que no sea de emergencia Plan Optional Plus Usted paga $10 por visita, hasta 6 visitas autorreferidas por año civil a través de proveedores de la red del Plan de Podiatría. No necesita una referencia de su doctor de atención primaria participante para obtener los servicios de pediatría de rutina. Si el podiatra determina que los servicios solicitados son servicios con cobertura de Medicare, se le referirá otra vez a su doctor de atención primaria para que reciba tratamiento. No se le cobrará un copago y la visita no contará como una de las seis visitas de podiatría anuales autorreferidas que se incluyen en el Plan Optional Plus. Su doctor de atención primaria coordina la atención de los pies con cobertura de Medicare, y no es un beneficio del Plan Optional Plus. La atención de los pies con cobertura de Medicare es para los miembros que padecen problemas circulatorios graves documentados o sensación reducida en las piernas o pies como resultado de enfermedades (p. ej. diabetes, tromboflebitis crónica). Para los miembros que se encuentran bajo la atención activa de un doctor en medicina o de un doctor en osteopatía y cuyo doctor documente la afección en el expediente médico del miembro, los servicios cubiertos incluyen solamente aquellos que cumplan con los criterios de Medicare, como el corte/remoción de callos, verrugas o uñas. Usted paga $0 por los viajes que no sean una emergencia médica (hasta 6 viajes redondos,o 12 viajes de ida o de vuelta) por año civil a través de Fresh Air Accesible Services hacia y desde el consultorio de su doctor participante o farmacia participante o cualquier otra instalación médica participante. Secure Horizons Plan Medicare+Choice es ofrecidos por PacifiCare, que tiene un contrato con el gobierno federal. Los miembros deben continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Aplican limitaciones, copagos y seguro copartícipe. Las primas y los beneficios del plan de salud pueden variar por condado. Si desea obtener los detalles completes sobre el Plan Optional Plus, por favor llame al Departamento de Servicio a Clientes al o (TDHI) , los días hábiles de 7:00 a.m. a 9:00 p.m., y pida una copia del folleto del Plan Optional Plus. UF031028G-CA 10/03 SH San Diego

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