VillageHealth. Resumen de Beneficios 2015

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1 VillageHealth Resumen de Beneficios 2015 Y0057_SCAN_8709_2014F_SP File & Use Accepted

2 VillageHealth (HMO-POS SNP) (una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) Medicare Advantage ofrecida por SCAN Health Plan que tiene un contrato con Medicare) RESUMEN DE BENEFICIOS DEL 1 DE ENERO DE 2015 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2015 Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. Tiene dos opciones para obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago por servicio). Original Medicare está administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, VillageHealth (HMO-POS SNP)). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre VillageHealth (HMO-POS SNP) y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de cuidado de la salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden los folletos del Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los s de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en o solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este folleto Aspectos importantes sobre VillageHealth (HMO-POS SNP) Primas mensuales, deducibles y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos con receta Este documento está disponible en tamaño de letra grande o en otros formatos, como Braille. Puede estar disponible en otro idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llámenos al This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP) 1

3 ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico. Números de teléfono y sitio web de VillageHealth (HMO-POS SNP) Si está afiliado a este plan, llámenos sin cargo al Si no está afiliado a este plan, llámenos sin cargo al Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse? Para inscribirse en VillageHealth (HMO-POS SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, estar diagnosticado con una enfermedad renal terminal que requiera diálisis (cualquier tipo de diálisis) y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Riverside* y San Bernardino*. *Denota condado parcial. Condado de Riverside, solo estos códigos postales Condado de San Bernardino, solo estos códigos postales Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? VillageHealth (HMO-POS SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Para algunos servicios, usted puede usar proveedores que no estén dentro de nuestra red. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web ( O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los afiliados de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. Los afiliados de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. 2 Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP)

4 Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web También puede llamarnos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. Cómo calculo el de los medicamentos? Nuestro plan agrupa los medicamentos en seis niveles. Deberá consultar la lista de medicamentos para saber el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios a la que llega después de pagar el deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas. RESUMEN DE BENEFICIOS DEL 1 DE ENERO DE 2015 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2015 PRIMAS MENSUALES, DEDUCIBLES Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) Cuál es el de la prima mensual? Cuál es el del deducible? Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos? $28.80 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y los medicamentos recetados de la Parte D. $147 por año para algunos servicios dentro de la red y fuera de la red. Este monto puede cambiar para el año $310 por año para medicamentos recetados de la Parte D. Sí. Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los s que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba. Límites anuales de este plan: $6,700 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. $6,700 por los servicios que reciba por parte de cualquier proveedor. El límite para los servicios que recibe de proveedores de la red se tendrá en cuenta para este límite. Si alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el monto total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los gastos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP) 3

5 Existe un límite para lo que paga el plan? Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios de la red. Contáctenos para conocer los servicios correspondientes. VillageHealth (HMO-POS SNP) es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura Servicios de ambulancia Atención quiropráctica Servicios odontológicos Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, colocación, extracción o reemplazo de dientes): Servicios dentales preventivos: Limpieza: Dentro de la red: No paga nada. Tiene cobertura hasta 2 por año. Radiografías dentales: Dentro de la red: No paga nada. Tiene cobertura de 1 cada seis meses. Examen bucal: Dentro de la red: No paga nada Se pueden aplicar copagos para otros servicios dentales. Para obtener información adicional sobre los copagos, consulte la Evidencia de cobertura dental de su plan. 4 Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP)

6 VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) Servicios y suministros para la diabetes 1, Suministros para el control de la diabetes: Dentro de la red: No paga nada Fuera de la red: No paga nada Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: Dentro de la red: No paga nada Fuera de la red: No paga nada Calzado terapéutico o plantillas: Dentro de la red: No paga nada Fuera de la red: No paga nada Este beneficio cubre un fabricante determinado de glucómetros, tiras reactivas, lancetas y solución de control. El calzado terapéutico y las plantillas están disponibles para personas con diabetes que tienen una enfermedad del pie diabético grave, según lo define Medicare. Pruebas diagnósticas, servicios de radiología y laboratorio, y radiografías Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Servicios de laboratorio: Dentro de la red: No paga nada Fuera de la red: No paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: Servicios de radiología terapéuticos (como radioterapia contra el cáncer): Consultas en el consultorio Consultas con el médico de cabecera: Dentro de la red: No paga nada Fuera de la red: No paga nada Consultas con un especialista: Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP) 5

7 Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia de $65 VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) Usted tiene cobertura para servicios de emergencia solo en los EE. UU. y sus territorios. Cuidado para los pies (servicios de podología) Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Cuidado de rutina para los pies: Dentro de la red: No paga nada. Tiene cobertura hasta 6 por año. Usted puede autorremitirse a un podólogo contratado (dentro de la red de proveedores de podiatría) para servicios de podiatría de rutina (recorte de uñas, remoción de callosidades). Servicios auditivos Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Atención médica a domicilio Dentro de la red: No paga nada Fuera de la red: No paga nada 6 Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP)

8 VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) Atención psiquiátrica Atención para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención psiquiátrica para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no corresponde a los servicios psiquiátricos para pacientes internados brindados en un hospital general. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que ingresa como paciente internado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención de pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si debe permanecer hospitalizado durante más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. Dentro de la red: En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes: Deducible de $1,216 para los días 1 a 60 de $304 por día para los días 61 a 90 de $608 por día para los 60 días de reserva de por vida Estos montos pueden cambiar en Fuera de la red: En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes: Deducible de $1,216 para los días 1 a 60 de $304 por día para los días 61 a 90 de $608 por día para los 60 días de reserva de por vida Estos montos pueden cambiar en Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP) 7

9 VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) Consulta para terapia grupal para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: No paga nada Fuera de la red: No paga nada Consulta para terapia individual para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: No paga nada Fuera de la red: No paga nada Rehabilitación para pacientes externos Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): Consulta para terapia ocupacional: Consulta para fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Atención por abuso de sustancias tóxicas para pacientes externos Consulta para terapia grupal: Consulta para terapia individual: Cirugía para pacientes externos Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: Productos de venta libre Prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Sin cobertura Prótesis: Suministros médicos relacionados: 8 Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP)

10 Diálisis renal Transporte 1 Dentro de la red: No paga nada VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) Usted cuenta con cobertura para 48 viajes de ida por año dentro del área de servicio de VillageHealth para recibir servicios médicos que reúnan los requisitos, tales como citas médicas u odontológicas, retirar sus recetas en la farmacia, etc. VillageHealth no cubre el transporte a un gimnasio. Atención de urgencia No paga nada Usted tiene cobertura para atención médica urgentemente necesaria solo en los EE. UU. y sus territorios. Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP) 9

11 VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) Servicios oftalmológicos Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluso la prueba anual de detección de glaucoma): Dentro de la red: 0-20% del, según el servicio Fuera de la red: 0-20% del, según el servicio Examen de la vista de rutina: Dentro de la red: No paga nada. Tiene cobertura hasta 1 consulta por año. Lentes de contacto Dentro de la red: de $25. Tiene cobertura hasta 1 cada dos años. Nuestro plan cubre hasta $175 para lentes de contacto cada dos años de un proveedor dentro de la red. Anteojos (monturas y lentes): Dentro de la red: de $25. Tiene cobertura hasta 1 cada dos años. Monturas de anteojos: Dentro de la red: No paga nada. Tiene cobertura hasta 1 cada dos años. Nuestro plan cubre hasta $175 para monturas de anteojos cada dos años de un proveedor dentro de la red. Lentes de anteojos: Dentro de la red: de $25. Tiene cobertura hasta 1 cada dos años. Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Usted puede autorremitirse a un proveedor de servicios de la vista contratado por VillageHealth para los servicios de rutina. La cobertura de los lentes de contacto incluye el del examen, los honorarios de los profesionales y los materiales. VillageHealth cubre las monturas y los lentes estándar. Usted puede pagar los s restantes que excedan el monto que cubre VillageHealth. 10 Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP)

12 Atención preventiva Dentro de la red: No paga nada Fuera de la red: No paga nada VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) Nuestro plan cubre varios servicios de prevención, por ejemplo, los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por alcoholismo Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamograma) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedad cardiovascular Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina Colonoscopia Pruebas de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Prueba de detección de la diabetes Análisis de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia flexible Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Examen de obesidad y asesoramiento Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA) Detección y asesoramiento de infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluso vacunas contra la influenza, contra la hepatitis B y contra el neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Consulta anual de bienestar. Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Además, también tiene cobertura para un examen físico anual: No paga nada Hospicio No paga si recibe cuidado de hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los s de medicamentos y cuidados paliativos. Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP) 11

13 VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Atención para pacientes internados en un hospital Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que ingresa como paciente internado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención de pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si debe permanecer hospitalizado durante más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. Dentro de la red: En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes: Deducible de $1,216 para los días 1 a 60 de $304 por día para los días 61 a 90 de $608 por día para los 60 días de reserva de por vida Estos montos pueden cambiar en Fuera de la red: En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes: Deducible de $1,216 para los días 1 a 60 de $304 por día para los días 61 a 90 de $608 por día para los 60 días de reserva de por vida Estos montos pueden cambiar en Atención psiquiátrica para pacientes internados Para atención psiquiátrica para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. 12 Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP)

14 VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) Centro de atención de enfermería especializada (SNF) Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (SNF). Dentro de la red: En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes: Usted no paga para los días 1 a 20 de $152 por día para los días 21 a 100 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Estos montos pueden cambiar en Fuera de la red: En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes: Usted no paga para los días 1 a 20 de $152 por día para los días 21 a 100 Estos montos pueden cambiar en No se requiere hospitalización previa. Cuánto debo pagar? Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : Dentro de la red: 0-20 % del, según el medicamento Fuera de la red: 0-20 % del, según el medicamento Otros medicamentos de la Parte B 1 : Dentro de la red: 0-20 % del, según el medicamento Fuera de la red: 0-20 % del, según el medicamento Usted paga $0 por medicamentos de la Parte B obtenidos a través de una farmacia. Usted paga el 20 % del por medicamentos de la Parte B obtenidos en cualquier otro centro. Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP) 13

15 VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) Cobertura inicial Después de que paga su deducible anual, paga lo siguiente hasta que los s totales anuales de medicamentos alcancen $2,960. Los s totales anuales de los medicamentos son los s totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Gasto compartido minorista estándar NIVEL SUM. PARA UN MES SUM. PARA DOS MESES SUM. PARA TRES MESES Nivel 1 (medicamento genérico preferido) de $3 de $6 de $9 Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) de $18 de $36 de $54 Nivel 3 (medicamento de marca preferida) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel especializado) No ofrecido No ofrecido Nivel 6 (medicamentos selectos) de $10 de $20 de $30 14 Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP)

16 VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) Gasto compartido estándar para pedido por correo NIVEL SUM. PARA UN MES SUM. PARA DOS MESES SUM. PARA TRES MESES Nivel 1 (medicamento genérico preferido) de $3 de $6 de $9 Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) de $18 de $36 de $54 Nivel 3 (medicamento de marca preferida) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel especializado) No ofrecido No ofrecido Nivel 6 (medicamentos selectos) de $10 de $20 de $30 Si reside en un centro de atención médica a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP) 15

17 VILLAGEHEALTH (HMO-POS SNP) Período sin cobertura Cobertura en situaciones catastróficas La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el período sin cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. La interrupción en la cobertura comienza después de que los s totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan ha pagado y lo que usted ha pagado) lleguen a $2,960. Después de que ingrese en la interrupción en la cobertura, usted paga el 45 % del de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 65 % del de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus s lleguen a un total de $4,700, que es el final de la interrupción en la cobertura. No todas las personas ingresarán en la interrupción en la cobertura. Cuando alcance el monto de $4,700 por los s anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), usted paga la cifra que sea superior entre: el 5 % del o un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. 16 Resumen de beneficios VillageHealth (HMO-POS SNP)

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