AVISO ANUAL. Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP)

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1 AVISO ANUAL DE CAMBIOS Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP) Llamada gratuita , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Tenemos su dirección correcta? Por favor, manténganos al día para que podamos informarle las novedades del plan. Y0066_H5420_006_SP

2 Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP) que ofrece UnitedHealthcare Aviso Anual de Cambios para Actualmente está inscrito como miembro de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP). El año entrante tendrá algunos cambios en los costos y los beneficios del plan. Esta guía indica los cambios. Recursos adicionales Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Llame al Servicio al Cliente al para obtener más información (los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de idiomas para personas que no hablan inglés. Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en braille, en letras grandes o en cinta de audio. Llame al Servicio al Cliente al , TTY: 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana, para más información. Acerca de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP) Medica HealthCare está asegurado a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Cuando esta guía dice nosotros, para nosotros o nuestro, se refiere a UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP). Y0066_H5420_006_SP Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) OMB Approval

3 Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año 3 Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y de medicamentos de Medicare. Es importante que revise su cobertura cada otoño para asegurarse de que satisfará sus necesidades el próximo año. Cosas que debe hacer: Ƒ Ƒ Ƒ Ƒ Ƒ Revise los cambios a nuestros beneficios y costos para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que usa? Es importante que revise los cambios en beneficios y costos para asegurarse de que le convengan el próximo año. Vea la sección 1 para obtener información sobre los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan. Revise los cambios a nuestra cobertura de medicamentos recetados para ver si le afectan. Estarán cubiertos sus medicamentos? Están en un nivel diferente? Puede continuar utilizando las mismas farmacias? Es importante que revise los cambios en la cobertura de medicamentos para asegurarse de que satisfagan sus necesidades el próximo año. Vea la sección 1.6 para obtener información sobre los cambios a nuestra cobertura de medicamentos. Verifique que sus médicos y proveedores estarán en nuestra red el próximo año. Estarán sus médicos en nuestra red? Qué pasará con los hospitales y demás proveedores que usted usa? Vea la sección 1.3 para obtener información sobre nuestro Directorio de proveedores. Piense en sus costos generales de cuidado de la salud. Cuánto gastará directo de su bolsillo en los servicios y medicamentos recetados que usted usa regularmente? Cuánto gastará en su prima? Cómo se comparan los costos totales con respecto a otras opciones de cobertura de Medicare? Piense en si está conforme con nuestro plan. Si decide continuar con Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO- POS SNP): Si desea quedarse en nuestro plan el próximo año, es fácil, no hay nada que tenga que hacer. Si no hace ningún cambio, permanecerá inscrito automáticamente en nuestro plan. Si decide cambiar de planes: Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiar de plan en cualquier momento. Si se inscribe en un plan nuevo, su membresía en dicho plan comenzará el primer día del mes después de solicitar el cambio. Vea la sección 2.2 para más detalles sobre sus opciones.

4 Resumen de costos importantes para 4 Resumen de costos importantes para La siguiente tabla compara los costos de 2014 con los costos de de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP) en varias áreas importantes. Tenga presente que este es solo un resumen de cambios. Es importante que lea el resto de este Aviso Anual de Cambios y repase la Evidencia de Cobertura incluida para ver si otros cambios de beneficios o costos le afectan. Costos (el próximo año ) Prima mensual del plan * $20.60 $24.30 * Su prima mensual del plan puede ser más o menos que esta cantidad. (Consulte la sección 1.1 para los detalles.) Cantidades máximas de gastos directos de su bolsillo Esto es lo máximo que usted pagará durante el año calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare. (Consulte la sección 1.2 para los detalles.) Visitas al consultorio médico Recibidos de proveedores dentro de la red: $500 Recibidos de proveedores combinados dentro y fuera de la red: $500 Consultas de cuidado primario: Usted paga $0 de copago por consulta (dentro de la red). Las visitas de cuidado primario no tienen cobertura (fuera de la red). Consultas con especialista: Usted paga $0 de copago por consulta (dentro de la red). Usted paga $0 de copago por consulta (fuera de la red). Recibidos de proveedores dentro de la red: $500 Recibidos de proveedores combinados dentro y fuera de la red: $500 Consultas de cuidado primario: Usted paga $0 de copago por consulta (dentro de la red). Las visitas de cuidado primario no tienen cobertura (fuera de la red). Consultas con especialista: Usted paga $0 de copago por consulta (dentro de la red). Usted paga $0 de copago por consulta (fuera de la red). Estadías en hospital como paciente Usted paga $0 de copago Usted paga $0 de copago

5 5 Costos hospitalizado Incluye cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados graves, rehabilitación para pacientes hospitalizados, y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. El cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados se inicia el día que usted es ingresado formalmente al hospital con la orden de su médico. El día antes de su alta es su último día como paciente hospitalizado. Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (Consulte los detalles en la sección 1.6) cada día, por días ilimitados (dentro de la red). Usted paga $0 de copago cada día por días ilimitados (fuera de la red). Deducible: Este nivel de pago no le corresponde en su caso porque carecemos de deducible. Si está inscrito en la Parte A y la Parte B de Medicare y recibe beneficios completos de Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid), y dependiendo de su ingreso y estado institucional, usted paga una de las siguientes cantidades: En el caso de medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca que se consideran genéricos): (el próximo año ) cada día por días ilimitados (dentro de la red). Usted paga $0 de copago cada día por días ilimitados (fuera de la red). Deducible: Este nivel de pago no corresponde en su caso porque carecemos de deducible. Si está inscrito en la Parte A y la Parte B de Medicare y recibe beneficios completos de Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid), y dependiendo de su ingreso y estado institucional, usted paga una de las siguientes cantidades: En el caso de medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca que se consideran genéricos): $0 de copago o $1.20 de copago o $0 de copago o $1.20 de copago o

6 6 Costos (el próximo año ) $2.55 de copago o 15% del costo total $2.65 de copago o 15% del costo total Si la cantidad total que paga en copagos y coaseguro llega a $4,550, su cantidad del costo compartido será una de las siguientes: Si la cantidad total que paga en copagos y coaseguro llega a $4,700, su cantidad del costo compartido será una de las siguientes: $0 de copago o $2.55 de copago $0 de copago o $2.65 de copago En el caso de los demás medicamentos cubiertos: En el caso de los demás medicamentos cubiertos: $0 de copago o $3.60 de copago o $6.35 de copago o 15% del costo total $0 de copago o $3.60 de copago o $6.60 de copago o 15% del costo total Si la cantidad total que paga en copagos y coaseguro llega a $4,550, su cantidad del costo compartido será una de las siguientes: Si la cantidad total que paga en copagos y coaseguro llega a $4,700, su cantidad del costo compartido será una de las siguientes: $0 de copago o $6.35 de copago $0 de copago o $6.60 de copago Si no califica para el programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus costos de los medicamentos recetados Copagos o coaseguro por un suministro de (30 días) durante la etapa de cobertura inicial: Nivel de medicamento 1: Copagos o coaseguro por un suministro de (30 días) durante la etapa de cobertura inicial: Nivel de medicamento 1:

7 7 Costos Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) $0 por receta. Nivel de medicamento 2: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) 25% del costo total. Nivel de medicamento 3: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) 25% del costo total. Nivel de medicamento 4: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) 25% del costo total. (el próximo año ) Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) $0 por receta. Nivel de medicamento 2: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) 25% del costo total. Nivel de medicamento 3: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) 25% del costo total. Nivel de medicamento 4: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) 25% del costo total.

8 8 Aviso Anual de Cambios para Índice Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año...3 Resumen de costos importantes para... 4 Sección 1: Cambios en los beneficios y costos para el próximo año...9 Sección 1.1: Modificaciones a la prima mensual...9 Sección 1.2: Cambios a sus cantidades máxima de gastos directos de su bolsillo...9 Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores...10 Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias...11 Sección 1.5: Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos...11 Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D...15 Sección 2: Cómo decidir qué plan elegir...19 Sección 2.1: Si decide permanecer en Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP)...19 Sección 2.2: Si decide cambiar de plan...19 Sección 3: Fecha límite para cambiarse de plan Sección 4: Programas que ofrecen asesoramiento gratis sobre Medicare Sección 5: Programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados Sección 6: Preguntas? Sección 6.1: Cómo obtener asistencia de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO- POS SNP) Sección 6.2: Cómo obtener asistencia de Medicare Sección 6.3: Cómo obtener asistencia de Medicaid...23

9 Sección 1: Cambios en los beneficios y costos para el próximo año 9 Sección 1.1: Modificaciones a la prima mensual Costos Prima mensual (Usted también debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare a menos que Medicaid se responsabilice de ella.) (el próximo año) $20.60 $24.30 La prima mensual será mayor si debe pagar una multa por inscripción tardía. Si alguna vez deja de recibir su subsidio por bajos ingresos (programa Ayuda Adicional ), debe mantener su cobertura en el la Parte D o posiblemente tenga que pagar una multa por inscripción tardía si en el futuro desea inscribirse nuevamente en la Parte D. Si tiene ingresos más altos según indique su última declaración de impuestos ($85,000 o más), podría tener que pagar una cantidad adicional cada mes directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Su prima mensual será menor si participa en el programa Ayuda Adicional para cubrir sus costos de medicamentos recetados. Sección 1.2: Cambios a sus cantidades máxima de gastos directos de su bolsillo Para protegerlo, Medicare exige a todos los planes de salud limitar la cantidad de gastos directos de su bolsillo que usted paga durante el año. Estos límites se denominan cantidades máximas de gastos directos de su bolsillo. Una vez que alcance las cantidades de gastos directos de su bolsillo, por lo general no debe pagar nada para obtener servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B por el resto del año. Costos Cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red $500 Una vez que haya pagado (el próximo año) $500 Una vez que haya pagado

10 10 Costos Debido a que nuestros miembros también reciben ayuda de Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid), vson pocos los miembros que llegan a alcanzar este máximo de gastos directos de su bolsillo. Sus costos por servicios médicos cubiertos (como copagos) recibidos de proveedores dentro de la red se contabilizan para su cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red. Su prima del plan y sus costos por los medicamentos recetados no se contabilizan para su cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo. Cantidad máxima combinada de gastos directos de su bolsillo Debido a que nuestros miembros también reciben ayuda de Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid), son pocos los miembros que llegan a alcanzar este máximo de gastos directos de su bolsillo. Sus costos por servicios médicos cubiertos (como copagos) de proveedores dentro de la red y fuera de la red se consideran para su cantidad máxima combinada de gastos directos de su bolsillo. La prima del plan no se contabiliza a cuenta de la cantidad máxima combinada de gastos directos de su bolsillo. $500 de gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B de proveedores de la red, no debe pagar nada más por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B de proveedores dentro la red por el resto del año calendario. $500 Una vez que haya pagado $500 de gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B, no debe pagar nada más por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B de proveedores dentro o fuera de la red por el resto del año calendario. (el próximo año) $500 de gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B de proveedores de la red, no debe pagar nada más por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B de proveedores dentro la red por el resto del año calendario. $500 Una vez que haya pagado $500 de gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B, no debe pagar nada más por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B de proveedores dentro o fuera de la red por el resto del año calendario. Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores Habrá cambios a nuestra red de médicos y demás proveedores para el próximo año. Encontrará el Directorio de proveedores actualizado en nuestro sitio web en También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener la información actualizada de los proveedores o

11 11 para pedir el envío postal de un Directorio de Proveedores. Consulte el Directorio de proveedores del para averiguar si sus proveedores pertenecen a nuestra red. Es importante que sepa que podemos hacer cambios en la lista de hospitales, doctores y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Existen varias razones por las cuales su proveedor puede dejar de prestar servicios a su plan, y si esto ocurre, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: A pesar de que los proveedores de nuestra red podrían cambiar durante el año, Medicare nos exige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. De ser posible le daremos aviso con 30 días de anticipación de que su proveedor dejará nuestro plan, de modo que tenga el tiempo para seleccionar a un nuevo proveedor. Le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado que pueda continuar atendiendo sus necesidades de cuidado de la salud. Si se encuentra bajo un tratamiento médico tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no sufra interrupciones,y nos aseguraremos de que así sea. Si usted cree que no le hemos suministrado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su cuidado no está siendo tratado adecuadamente, tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión. Si se entera que su médico o especialista dejará su plan, por favor comuníquese con nosotros para ayudarle a encontrar a un nuevo proveedor y a administrar sus cuidados. Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias Las cantidades que usted paga al comprar sus medicamentos recetados dependen de la farmacia en que los surte. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si se surten en una de nuestras farmacias de la red. Nuestra red incluye farmacias con costo compartido preferido, que tal vez le ofrezcan un costo compartido menor que el costo compartido estándar ofrecido por otras farmacias de la red. Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Encontrará un Directorio de farmacias actualizado en nuestro sito web en También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener la información actualizada de los proveedores o para pedir el envío postal de un Directorio de proveedores. Consulte el Directorio de farmacias del para ver qué farmacias están en nuestra red. Sección 1.5: Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos Tenga en cuenta que el Aviso Anual de Cambios sólo le muestra los cambios de sus beneficios y costos de Medicare Nuestra cobertura de ciertos servicios médicos cambiará para el próximo año. La información a

12 12 continuación describe estos cambios. Para más detalles acerca de la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el capítulo 4, titulado Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga), en el documento Evidencia de cobertura del. Se incluyó una copia de la Evidencia de cobertura en este sobre. Costos Costos compartidos de Medicare Los costos compartidos de Medicare incluyen copagos, coseguros y deducibles. El miembro del plan siempre es responsable del costo compartido de la Parte D. Comuníquese con Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid) al para más detalles. Autorización Usted paga $0 si está inscrito como un Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB). Usted paga $0 si está inscrito con beneficios completos de Medicaid (no QMB), excepto por los servicios que no están cubiertos por el programa estatal de Medicaid. Si usted no tiene beneficios completos de Medicaid o no es un QMB, debe pagar su costo compartido de Medicare, incluyendo copagos, deducibles y coaseguro. Algunos beneficios requieren autorización (el próximo año) Por los servicios cubiertos por Medicare, usted paga: $0 si usted está inscrito en Medicaid como un Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB). $0 si está inscrito en Medicaid con beneficios completos (no QMB), excepto por los servicios que no están cubiertos por el programa estatal de Medicaid. Si usted no tiene beneficios completos de Medicaid o no es un QMB, debe pagar su costo compartido de Medicare, incluyendo copagos, deducibles y coaseguro. Sírvase consultar su Evidencia de Cobertura para los beneficios cubiertos de Medicare. Hay cambios a los requisitos de autorización Si usted es un Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces su deducible, coaseguro o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la tabla titulada Cambios en los beneficios y costos de servicios médicos.

13 13 Costos Rehabilitación cardíaca - Intensiva Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios, y suministros diabéticos Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios - Suministros médicos previa para que sean cubiertos. Con cobertura (fuera de la red). Usted paga $0 de copago (dentro de la red). Cubierto (fuera de la red). (el próximo año) previa en su plan. Algunos beneficios han añadido o eliminado la necesidad de obtener una autorización previa. Consulte el capítulo 4 de su Evidencia de Cobertura para obtener más información. La rehabilitación cardíaca intensiva no tiene cobertura (fuera de la red). Usted paga $0 de copago (dentro de la red). Cubrimos únicamente las siguientes marcas de medidores y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2, OneTouch Verio, OneTouch UltraMini, ACCU-CHEK Aviva, ACCU-CHEK Compact y ACCU-CHEK SmartView. Otras marcas no están cubiertas por nuestro plan. Si usted usa una marca de suministros que no cubre nuestro plan, debería hablar con su médico para obtener una receta para una marca que sí está cubierta. Suministros médicos no tienen cobertura (fuera de la red). Si usted es un Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces su deducible, coaseguro o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la tabla titulada Cambios en los beneficios y costos de servicios médicos.

14 14 Costos Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios - Terapia ocupacional Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios - Terapia física y Terapia del habla Cirugía para pacientes ambulatorios - Centro de cirugía ambulatoria Servicios de un médico, incluyendo visitas al consultorio médico - Otros profesionales de cuidado de la salud Cubierto (fuera de la red). Cubierto (fuera de la red). Cubierto (fuera de la red). Con cobertura (fuera de la red). (el próximo año) Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios - Terapia ocupacional no tiene cobertura (fuera de la red). Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios - Terapia física y Terapia del habla no tienen cobertura (fuera de la red). Cirugía para pacientes ambulatorios - Centro de cirugía ambulatoria no tiene cobertura (fuera de la red). Otros profesionales del cuidado de la salud no tienen cobertura (fuera de la red). Prótesis y suministros relacionados Cubierto (fuera de la red). Prótesis y Suministros afines no tienen cobertura (fuera de la red). Rehabilitación pulmonar Referencias Con cobertura (fuera de la red). Algunos servicios requieren una referencia de parte del médico de cuidado primario para que sean cubiertos. La rehabilitación pulmonar no tiene cobertura (fuera de la red). Hay cambios al requisito de referencias del plan. Algunos beneficios han añadido o eliminado el requisito de referencia a los servicos. Consulte el capítulo 4 del documentos Evidencia de Cobertura Si usted es un Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces su deducible, coaseguro o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la tabla titulada Cambios en los beneficios y costos de servicios médicos.

15 15 Costos (el próximo año) para la información. Si usted es un Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB) o tiene beneficios completos de Medicaid, entonces su deducible, coaseguro o copago podrían ser menos por los servicios que están cubiertos bajo Medicare Original. Consulte la tabla titulada Cambios en los beneficios y costos de servicios médicos. Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Cambios a las reglas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan A partir de 1 de junio de, para que sus medicamentos sean cubiertos por el beneficio de la Parte D, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid requerirán que sus médicos, u otro personal que le receta, acepten prestar servicios bajo Medicare, o bien, que presenten la documentación necesaria en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid que respalde su facultad para recetar medicamentos. Cambios a nuestra lista de medicamentos Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o Lista de medicamentos. Encontrará una copia de nuestra Lista de medicamentos en este sobre. Hicimos cambios a nuestra lista de medicamentos, incluyendo cambios a los medicamentos que cubrimos y cambios a las restricciones que aplican a nuestra cobertura de ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos tendrán cobertura el próximo año y para ver si tendrán alguna restricción. La Lista de medicamentos que incluimos en este sobre incluye muchos pero no todos los medicamentos que cubriremos el próximo año. Si usted no encuentra su medicamento en esta lista, aun así podría estar cubierto. Puede obtener una Lista de medicamentos completa si llama a Servicio al Cliente (vea la portada posterior) o si visita nuestro sitio web ( Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos: Consultar a su médico (u otro profesional autorizado para recetar) y solicite al plan que haga una excepción cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá obtener su medicamento al inicio del nuevo año del plan. ż Si desea saber cómo proceder para pedir una excepción, consulte el capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame al Servicio al Cliente. Localizar un medicamento diferente que tenga cobertura. Puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud.

16 16 Si obtuvo una autorización para una excepción del formulario este año, refiérase a la carta de autorización donde se indica la fecha de vigencia de dicha autorización. Así podrá determinar cuando caducará la autorización. Si su autorización caduca el 31 de diciembre de 2014, necesitará obtener una nueva autorización para continuar recibiendo el medicamento en el, si dicho medicamento permanece excluido del formulario y tanto usted como su médico creen que es necesario. Cambios en los costos de los medicamentos recetados Nota: Si está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ( Ayuda Adicional ), la información sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D quizás no se aplique en su caso. Le enviaremos un documento aparte titulado Cláusula adicional de Evidencia de cobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos recetados (también llamado Cláusula Adicional de Subsidio para Personas de Bajos Ingresos o Cláusula Adicional LIS ), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si recibe Ayuda Adicional y no recibió este documento para el 30 de septiembre de 2014, llame al Servicio al Cliente y solicite una Cláusula adicional LIS. Los número telefónicos para el Servicio al Cliente están en la sección 6.1 de esta guía. Hay cuatro etapas de pago de medicamentos. La cantidad que pague a cambio de un medicamento de la Parte D dependerá de la etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentre. (Vea la sección 2 del capítulo 6 de la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las etapas). La información siguiente detalla los cambios en las dos primeras etapas para el año entrante: la etapa de deducible anual y la etapa de cobertura inicial. (Los miembros en su mayoría no llegan a las dos etapas restantes: la etapa sin cobertura y la etapa de cobertura de gastos médicos mayores. Para obtener información acerca de sus costos en estas etapas, consulte las secciones 6 y 7 del capítulo 6 en la Evidencia de cobertura incluida). Cambios en la etapa de deducible Etapa Etapa 1: Deducible anual Etapa Este nivel de pago no le corresponde en su caso porque carecemos de deducible. (el próximo año) Este nivel de pago no le corresponde en su caso porque carecemos de deducible. Cambios en los copagos en la etapa de cobertura inicial

17 17 Etapa Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Los costos expresados en este renglón corresponden a un suministro de un mes (30-días) si surte la receta en una farmacia de la red que aplica costos compartidos estándar. Para la información sobre los costos de un suministro a largo plazo o del servicio de medicamentos por correo, consulte la sección 5 del capítulo 6 del documento Evidencia de cobertura. Su costo por el suministro de un mes (30-días) surtido en una farmacia de la red que ofrece un costo compartido estándar: Medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca que se consideran genéricos): Si está inscrito en la Parte A y la Parte B de Medicare y recibe beneficios completos de Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid), y dependiendo de su ingreso y estado institucional, usted paga una de las siguientes cantidades: (el próximoaño)* Su costo por el suministro de un mes (30-días) surtido en una farmacia de la red que ofrece un costo compartido estándar: Medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca que se consideran genéricos): Si está inscrito en la Parte A y la Parte B de Medicare y recibe beneficios completos de Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid), y dependiendo de su ingreso y estado institucional, usted paga una de las siguientes cantidades: $0 de copago o $1.20 de copago o $2.55 de copago o 15% del costo total $0 de copago o $1.20 de copago o $2.65 de copago o 15% del costo total En el caso de todos los otros medicamentos cubiertos: Si está inscrito en la Parte A y la Parte B de Medicare y recibe beneficios completos de Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid), y dependiendo En el caso de todos los otros medicamentos cubiertos: Si está inscrito en la Parte A y la Parte B de Medicare y recibe beneficios completos de Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid), y dependiendo

18 18 Etapa de su ingreso y estado institucional, usted paga una de las siguientes cantidades: (el próximoaño)* de su ingreso y estado institucional, usted paga una de las siguientes cantidades: $0 de copago o $3.60 de copago o $6.35 de copago o 15% del costo total $0 de copago o $3.60 de copago o $6.60 de copago o 15% del costo total Si no califica para Ayuda Adicional de Medicare para pagar sus costos de los medicamentos recetados Nivel 1 - Medicamentos Genéricos Preferentes: Usted paga $0 por receta Nivel 2 - Medicamentos de Marca Preferentes: Usted paga 25% del costo total Nivel 3 -Medicamentos de Marca No Preferentes: Usted paga 25% del costo total Nivel 4 -Medicamentos de Nivel de Especialidad: Usted paga 25% del costo total Nivel 1 - Medicamentos Genéricos Preferentes: Usted paga $0 por receta Nivel 2 - Medicamentos de Marca Preferentes: Usted paga 25% del costo total Nivel 3 - Medicamentos de Marca No Preferentes: Usted paga 25% del costo total Nivel 4 - Medicamentos de Nivel de Especialidad: Usted paga 25% del costo total Una vez que el total de los costos de sus medicamentos llegue a Una vez que el total de los costos de sus medicamentos llegue a

19 19 Etapa $2,850, usted pasará a la etapa siguiente (etapa sin cobertura). (el próximoaño)* $2,960, usted pasará a la etapa siguiente (etapa sin cobertura). *La cobertura para suministros a largo plazo y de medicamentos recetados por correo ha sido agregada para. Consulte el documento Evidencia de Cobertura para más detalles. Cambios en la etapa sin cobertura y en la etapa de cobertura de gastos médicos mayores Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos la etapa sin cobertura y la etapa de cobertura de gastos médicos mayores son para las personas con altos costos en medicamentos. La mayoría de los miembros no llegan a la Etapa sin cobertura ni a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores. Para más información acerca de sus costos en estas etapas, consulte el capítulo 6, secciones 6 y 7, de su Evidencia de cobertura. Sección 2: Cómo decidir qué plan elegir Sección 2.1: Si decide permanecer en Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP) Para permanecer en nuestro plan, no necesita hacer nada. Si no se inscribe en un plan distinto ni se cambia a Medicare Original, quedará automáticamente inscrito como miembro de nuestro plan. Sección 2.2: Si decide cambiar de plan Esperamos mantenerlo como miembro para el próximo año pero si desea cambiarse para el siga estos pasos: Paso 1: Entérese de sus opciones y compárelas Puede inscribirse en un plan de salud diferente de Medicare,

20 20 -- O bien-- Puede cambiarse a Medicare Original. Si se cambia a Medicare Original, deberá decidir si desea inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y si desea comprar una póliza complementaria (Medigap) de Medicare. Para más información acerca de Medicare Original y los distintos tipos de planes de Medicare, lea Medicare y Usted, llame al Programa Estatal de Asistencia para Seguro de Salud (consulte la sección 4), o llame a Medicare (vea la Sección 6.2). Use el buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare para encontrar información sobre los planes disponibles en su área. Visite y haga clic en Buscar planes de salud y de medicamentos. Aquí puede encontrar información sobre los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad de los planes de Medicare. Como recordatorio, UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus afiliadas ofrece otros planes de salud de Medicare y planes de medicamentos recetados de Medicare. Estos planes adicionales pueden tener diferencias en cobertura, primas mensuales y cantidades de costo compartido. Paso 2: Cambie su cobertura Para cambiarse a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en ese plan nuevo. Se le dará de baja automáticamente de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP). Para cambiarse a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en ese plan de medicamentos nuevo. Se le dará de baja automáticamente de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP). Para cambiarse a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, usted debe optar por: ż Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Si necesita más información acerca de cómo debe hacer esto, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números telefónicos están en la sección 6.1 de esta guía). ż o bien Llame a Medicare, al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicite su baja del plan. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 3: Fecha límite para cambiarse de plan Dado que usted es elegible para Medicare y para Medicaid puede cambiar su cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede cambiarse a cualquier otro plan de salud de Medicare cuando lo desee (con o sin cobertura de medicamentos recetados de Medicare ) o pasar a Medicare Original (con o sin un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado).

21 Sección 4: Programas que ofrecen asesoramiento gratis sobre Medicare El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa de ayuda del gobierno con consejeros capacitados en todos los estados. En Florida, el programa SHIP se llama SHINE Program Department of Elder Affairs. SHINE Program Department of Elder Affairs es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para proporcionar asesoramiento gratis del seguro de salud a las personas con Medicare. SHINE Program Department of Elder Affairs pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a comprender las opciones de su plan de Medicare así como responder a preguntas para cambiar de planes. Puede llamar a SHINE Program Department of Elder Affairs al Sección 5: Programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados Es posible que usted califique para recibir ayuda para pagar sus medicamentos recetados. Se ofrecen dos clases básicas de asistencia: Ayuda Adicional de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir Ayuda Adicional con el fin de pagar sus medicamentos recetados. Si usted califica, Medicare podría pagar hasta 75% o más de sus medicamentos incluyendo las primas mensuales, los deducibles anuales y el coaseguro de sus medicamentos recetados. Además, aquellos que califican no tendrán un período sin cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas personas reúnen los requisitos y ni siquiera lo saben. Para ver si califica, llame a: ż MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; ż También puede llamar a la Oficina del Seguro Social al , entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al (solicitudes); o ż La oficina estatal de Medicaid (solicitudes). Asistencia de costo compartido para las recetas de las personas con VIH o sida? El Programa de ayuda para medicamentos para el sida (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) garantiza que las personas que reúnen los requisitos de participación en el programa ADAP y que viven con el VIH/sida tengan acceso a medicamentos contra el virus que salvan la vida. Las personas deben cumplir con ciertos criterios, que incluyen un comprobante de residencia en su estado, su estatus de VIH, bajos ingresos según lo define el Estado y no tener seguro o tener un seguro 21

22 22 insuficiente. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, que también están cubiertos por el programa ADAP, califican para recibir asistencia con el costo compartido a través del programa ADAP de su estado. Para más información acerca del criterio de elegibilidad, los medicamentos con cobertura o para saber cómo inscribirse en el programa, por favor llame al programa ADAP de su estado. Puede encontrar la información necesaria para comunicarse con el programa ADAP de su estado en el capítulo 2 de la Evidencia de cobertura. Sección 6: Preguntas? Sección 6.1: Cómo obtener asistencia de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP) Tiene preguntas? Estamos para ayudarlo. Llame al Servicio al Cliente al (Los usuarios de TTY únicamente, deben llamar al 711.) Atendemos las llamadas telefónicas De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Las llamadas a estos números son gratis. Lea la Evidencia de cobertura del (contiene detalles sobre sus beneficios y costos del próximo año) Este Aviso anual de cambios contiene un resumen de los cambios en los beneficios y costos para el año. Para más detalles, consulte la Evidencia de cobertura del de Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP). La Evidencia de cobertura es el documento con la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las reglas que debe seguir para obtener los servicios y medicamentos recetados cubiertos. Se incluyó una copia de la Evidencia de cobertura en este sobre. Visite nuestro sitio web También puede visitar el sitio web en Recuerde que nuestro sitio web tiene la información más reciente de nuestra red de proveedores (Directorio de proveedores) y de nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos). Sección 6.2: Cómo obtener asistencia de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare

23 23 Puede visitar el sitio web de Medicare ( En este sitio encontrará información sobre los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad para que pueda comparar los planes de salud de Medicare. Use el Buscador de Planes de Medicare en el sitio web de Medicare para encontrar información sobre los planes disponibles en su área. (Para ver la información sobre los planes, vaya a y haga clic en Buscar planes de salud y de medicamentos.) Lea Medicare y Usted Puede leer el manual Medicare y Usted. Esta guía se envía por correo en el otoño de cada año a las personas que tienen Medicare. Incluye un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y respuestas a preguntas frecuentes acerca de Medicare. Si usted no tiene una copia de esta guía, puede obtenerla en el sitio web de Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 6.3: Cómo obtener asistencia de Medicaid Para obtener información de Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid), puede llamar a Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid) al Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

24 Back Cover Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP) Servicio al Cliente: Llame al Las llamadas a este número son gratis. De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana El Servicio al cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés. TTY 711 Las llamadas a este número son gratis. De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Escriba a PO Box Miami, FL Sitio web MDFL15PO _000

AVISO ANUAL. Llamada gratuita 1-888-867-5511, TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. www.uhccommunityplan.

AVISO ANUAL. Llamada gratuita 1-888-867-5511, TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. www.uhccommunityplan. 2015 AVISO ANUAL DE CAMBIOS UnitedHealthcare Senior Care Options (SCO) (HMO SNP) Llamada gratuita 1-888-867-5511, TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana www.uhccommunityplan.com

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Y0096_BEN_OK_PREMIERPLUS_HMOPOSANOCEOC2015aSPA Accepted 09112014. Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014) Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM se brinda a través de GHS Health Maintenance Organization, Inc. d/b/a BlueLincs HMO (BlueLincs) Notificación anual de modificaciones para 2015 Actualmente

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