Memorial Hermann Advantage PPO 2016 Resumen de Beneficio

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1 Memorial Hermann Advantage PPO 2016 Resumen de Beneficio 16S1-APPO-SBC

2 Memorial Hermann Advantage PPO Resumen de Beneficios de 2016 Beneficios Estándar y Complementarios adjuntos del Plan. Del al H Y0110_SP_PRE_PPO_SB_0815 CMS Accepted 9/16/15 16S1-APPO-SBC

3 ESTA PÁGINA SE HA DEJADO EN BLANCO INTENCIONALMENTE.

4 RESUMEN DE BENEFICIOS Del al El presente cuadernillo le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura". Existen opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare 1 Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Tarifa por servicio de Medicare). Original Medicare es dirigido directamente por el gobierno federal. 1 Otra de las opciones es obtener sus beneficios de Medicare mediante su inscripción en un plan de salud de Medicare como Memorial Hermann Advantage (PPO). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este cuadernillo del Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre Memorial Hermann Advantage (PPO) y de lo que usted tiene que pagar. 1 Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes los cuadernillos con el Resumen de beneficios. O utilice la opción "Medicare Plan Finder" (Buscador de planes de Medicare) en 1 Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual "Medicare y Usted" actual. Consúltelo en línea en o solicite una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este cuadernillo 1 Información a tener en cuenta de Memorial Hermann Advantage (PPO) 1 Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos 1 Cobertura médica y beneficios en el hospital 1 Beneficios de Medicamentos Recetados 1 Beneficios opcionales (debe pagar una prima adicional por estos beneficios) This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. Para obtener más información, llámenos al (844) Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para información adicional, llámenos al (844) Información a tener en cuenta de Memorial Hermann Advantage (PPO) Horario de atención 1 Puede llamarnos del 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario de la zona central. 1 Puede llamarnos del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., horario de la zona central. Números telefónicos y sitio web de Memorial Hermann Advantage (PPO) 1 Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita (844) Página

5 RESUMEN DE BENEFICIOS 1 Si no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita (888) Nuestro sitio web: healthplan.memorialhermann.org/medicare Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Memorial Hermann Advantage (PPO), debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscripto en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicios incluye los siguientes condados de Texas: Fort Bend, Harris y Montgomery. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Memorial Hermann Advantage (PPO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores de nuestra red, puede pagar menos por sus servicios cubiertos. Pero si lo desea, puede utilizar proveedores fuera de nuestra red. Generalmente debe usar las farmacias dentro de la red para abastecer sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org/medicare). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubra y más. 1 Los miembros de nuestro plantodos de los beneficios cubiertos por Original Medicare. En el caso de algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. En el caso de otros, puede pagar menos. 1 Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este cuadernillo. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. 1 Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, healthplan.memorialhermann.org. 1 O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco "niveles". Necesitará usar el formulario para ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. El importe a pagar depende del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento analizaremos las etapas de beneficios posteriores a alcanzar su deducible: Cobertura Inicial, Periodo sin Cobertura y Cobertura en Caso de Catástrofe. 4 Página

6 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos Cuál es el monto de la prima de su plan? Cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Hay algún límite sobre cuánto pagará el plan? $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. $100 al año para medicamentos recetados de la Parte D. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: 1 $6,700 para los servicios que recibe de los proveedores dentro de la red. 1 $7,000 para los servicios que recibe de cualquier proveedor. Su límite para los servicios que recibe de proveedores dentro de la red se aplicarán a este límite. Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios de cualquier proveedor. Comuníquese con nosotros para conocer cuáles son los servicios que se aplican. El Memorial Hermann Advantage PPO (Organización de Proveedores Preferidos) es un plan de salud con un contrato de Medicare. La inscripción en el Memorial Hermann Advantage PPO depende de la renovación del contrato. Memorial Hermann Health Solutions, Inc. es la empresa matriz de la Memorial Hermann Health Insurance Company y de Memorial Hermann Health Plan, Inc., ambas organizaciones Medicare Advantage. 5 Página

7 Cobertura médica y beneficios en el hospital Nota: 1 Los servicios con 1 podrían requerir una autorización previa. 1 Los servicios con 2 podrían requerir remisión de su médico. Cuidados y servicios para pacientes ambulatorios Acupuntura Sin cobertura Ambulancia 1 Atención quiropráctica Servicios dentales 1 Servicios y Suministros para Diabéticos 1 Dentro de la red: $250 de copago 1 Fuera de la red: $250 de copago Autorización previa requerida de transporte que no sea de emergencia. Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de su columna vertebral están fuera de lugar) 1 Dentro de la red: $20 de copago Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes) 1 Dentro de la red: $75 de copago En general, los beneficios dentales preventivos (como la limpieza, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por Original Medicare. Cubrimos: Los servicios cubiertos se limitan a cirugía de mandíbula o de huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radioterapia de cáncer neoplásico, o servicios que estarían cubiertos si los brindase un médico. Suministros para el Control de la Diabetes: 1 Dentro de la red: No paga nada Entrenamiento de autoadministración para la diabetes: 1 Dentro de la red: No paga nada Calzados terapéuticos o plantillas: 1 Dentro de la red: No paga nada Se pueden aplicar ciertas limitaciones o condiciones 6 Página

8 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (Los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un centro de cirugía ambulatoria.) 1 Servicios radiológicos de diagnóstico (tales como MRI, tomografías computarizadas (CT): 1 Dentro de la red: $300 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 1 Dentro de la red: No paga nada Servicios de laboratorio: 1 Dentro de la red: No paga nada Radiografías ambulatorias: 1 Dentro de la red: $15 de copago Servicios de radiología terapéutica (tales como el tratamiento de radiación para el cáncer) 1 Dentro de la red: $35 de copago Visitas al Consultorio del Médico Visita a un médico de atención primaria: 1 Dentro de la red: No paga nada Consulta con un especialista: 1 Dentro de la red: $40 de copago Se puede aplicar una distribución de costos para inyectables de la Parte B. Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia 1 Dentro de la red: 20 % del costo $75 de copago Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo de atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes internados" de este cuadernillo para conocer otros costos. 7 Página

9 Cuidado de los pies (Servicios de podología) 1 Exámenes y tratamiento de los pies si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: 1 Dentro de la red: $40 de copago Se pueden aplicar limitaciones Servicios de audición Atención médica a domicilio 1 Examen para diagnosticar y tratar los problemas de audición y equilibrio: 1 Dentro de la red: $40 de copago Examen de audición de rutina: 1 Dentro de la red: $0 de copago Audífonos: 1 Dentro de la red: $0 de copago 1 Fuera de la red: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por audífonos de un proveedor dentro de la red y $500 adicionales cada dos años de un proveedor fuera de la red. 1 Dentro de la red: No paga nada 8 Página

10 Atención de Salud Mental 1 Visita de pacientes internados: Los copagos para los beneficios en un hospital y en un centro de enfermería especializada (SNF) se basan en periodos de beneficios. El periodo de beneficios comienza cuando usted es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención hospitalaria para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un centro de enfermería especializada después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado por cada periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación hospitalaria. 1 Dentro de la red: 4 Copago de $250 por día para los días Usted no paga nada por día del día 6 al 90 4 Usted no paga nada por día a partir del día 91 en adelante 1 Fuera de la red: 4 40% del costo por internación Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 1 Dentro de la red: $40 de copago Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 1 Dentro de la red: $40 de copago Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): 1 Dentro de la red: No paga nada Visita de terapia ocupacional: 1 Dentro de la red: $35 de copago Visita de terapia física y terapia del lenguaje y el habla: 1 Dentro de la red: $35 de copago Pueden aplicarse otras limitaciones. 9 Página

11 Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Visita de terapia grupal: 1 Dentro de la red: $40 de copago Visita de terapia individual: 1 Dentro de la red: $40 de copago Cirugía para pacientes ambulatorios 1 Artículos de venta libre Aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis Renal 1 Transporte Atención Urgentemente Necesaria Centro de cirugía ambulatoria: 1 Dentro de la red: $225 de copago Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: 1 Dentro de la red: $225 de copago Sin cobertura Aparatos protésicos: 1 Dentro de la red: 20 % del costo Suministros médicos relacionados: 1 Dentro de la red: 20 % del costo 1 Dentro de la red: $30 de copago 1 Fuera de la red: 20 % del costo Sin cobertura $40 de copago 10 Página

12 Servicios Oftalmológicos Examen para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones de la visión (incluida la detección de glaucoma anual): 1 Dentro de la red: $40 de copago Examen ocular de rutina: 1 Dentro de la red: Copago de $0 a 40, dependiendo del servicio Lentes de contacto: 1 Dentro de la red: $0 de copago 1 Fuera de la red: $100 de copago Anteojos (marcos y lentes): 1 Dentro de la red: $0 de copago 1 Fuera de la red: $100 de copago Marco para anteojos: 1 Dentro de la red: $0 de copago 1 Fuera de la red: $100 de copago Lentes para anteojos: 1 Dentro de la red: $0 de copago 1 Fuera de la red: $100 de copago Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: 1 Dentro de la red: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por anteojos de un proveedor dentro de la red y $100 adicionales cada dos años de un proveedor fuera de la red. 11 Página

13 Atención preventiva Centro para enfermos terminales 1 Dentro de la red: No paga nada Nuestro plan cubre servicios preventivos, que incluyen: 1 Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal 1 Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo 1 Densitometría ósea 1 Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías) 1 Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) 1 Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares 1 Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal 1 Detección de cáncer colorrectal (Colonoscopías, Prueba de sangre oculta en materia fecal, Sigmoidoscopias flexibles) 1 Prueba de detección de depresión 1 Pruebas de detección de diabetes 1 Prueba de detección del VIH 1 Servicios de terapia nutricional médica 1 Prueba de detección de obesidad y asesoramiento 1 Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) 1 Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento 1 Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) 1 Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y contra la neumonía 1 Visitas preventivas "Bienvenido a Medicare" (una vez) 1 Visita de "Bienestar" anual Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Usted no paga por la atención en un centro para enfermos terminales certificado de Medicare. Puede tener que pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. La atención a enfermos terminales está cubierta por nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más información. 12 Página

14 Atención a pacientes internados Atención Hospitalaria para Pacientes Internados 1 Los copagos para los beneficios en un hospital y en un centro de enfermería especializada (SNF) se basan en periodos de beneficios. El periodo de beneficios comienza cuando usted es admitido como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención hospitalaria para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o un centro de enfermería especializada después de la finalización de un periodo de beneficios, se inicia un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado por cada periodo de beneficios. La cantidad de periodos de beneficios es ilimitada. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación hospitalaria. 1 Dentro de la red: 4 Copago de $250 por día para los días Usted no paga nada por día del día 6 al 90 4 Usted no paga nada por día a partir del día 91 en adelante 1 Fuera de la red: 4 40% del costo por internación Atención de la salud mental para pacientes internados Centro de enfermería especializada (SNF, Skilled Nursing Facility) 1 Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la salud mental" de este cuadernillo. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. 1 Dentro de la red: 4 Usted no paga nada por día del día 1 al 20 4 Copago de $150 por día para los días Beneficios de Medicamentos Recetados Cuánto debo pagar? 1 Fuera de la red: 4 40% del costo por internación Para los medicamentos de la Parte B como los medicamentos para quimioterapia: 1 Dentro de la red: 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B: 1 Dentro de la red: 20 % del costo 13 Página

15 Cobertura inicial Después de pagar su deducible anual, usted paga lo siguiente hasta que el total de los costos anuales de medicamentos alcance los $3,310. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y farmacias de venta por correo. Distribución de costos en farmacias minoristas estándar Nivel Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (Genérico) Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (Medicamentos especiales) Suministro de un Suministro de dossuministro de tres mes meses meses $0 $5 de copago $47 de copago $95 de copago 30 % del costo $0 $10 de copago $94 de copago $190 de copago 30 % del costo $0 $12.50 de copago $ de copago $ de copago 30 % del costo Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar Nivel Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (Genérico) Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (Medicamentos especiales) Suministro de tres meses $0 $10 de copago $94 de copago $190 de copago 30 % del costo Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. 14 Página

16 Periodo sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare cuentan con un periodo sin cobertura (también llamado interrupción de la cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza después de que el costo anual de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $3,310. Cuando entra al periodo sin cobertura, usted paga el 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 58 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos totalizan $4,850, lo que constituye el final del periodo sin cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. Según este plan, puede pagar incluso menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Distribución de costos en farmacias minoristas estándar Nivel Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (Genérico) Medicamentos cubiertos Todos Todos Suministro de un mes $0 $5 de copago Suministro de dos meses $0 $10 de copago Suministro de tres meses $0 $12.50 de copago Periodo de cobertura en caso de catástrofe Distribución de costos en farmacias de venta por correo estándar Nivel Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (Genérico) Medica-mentos cubiertos Todos Todos Suministro de tres meses $0 $10 de copago Después de que los costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcanzan los $4,850, usted paga el mayor de los siguientes montos: 1 5 % del costo, o 1 un copago de $2.95 para medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $7.40 para todos los demás medicamentos. 15 Página

17 Beneficios Opcionales(debe pagar una prima adicional mensual por estos beneficios) Paquete 1: Memorial Hermann Advantage Pack Cuál es el monto de la prima de su plan? Cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre cuánto pagará el plan? Los beneficios incluyen: 1 Cobertura Mundial de Emergencia/Urgencia 1 Servicios de quiropráctica 1 Servicios dentales preventivos 1 Servicios dentales completos 1 Anteojos 1 Audífonos Adicional de $49 por mes. Debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B y su prima mensual del plan de $0. Este paquete no tiene deducible. Nuestro plan paga hasta $2,225 cada año. Nuestro plan tiene límites de cobertura adicionales para ciertos beneficios. INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE MEMORIAL HERMANN ADVANTAGE (PPO) Incluye una línea directa del servicio de enfermería las 24 horas del día, los siete días de la semana, Programa de Bienestar Físico y Atención Preventiva de Readmisión. Línea de servicios de enfermería 1 Línea de enfermería las 24 horas del día, los siete días de la semana: 1 Nuestro plan ofrece Triage de Enfermería las 24 horas, los siete días de la semana. Membrecía en Gimnasios Puede escoger comprar servicios adicionales. Contacte su Centro de Ejercicio. 1 El programa de Acondicionamiento Físico en el Hogar de Silver&Fit es ideal si usted no puede acceder a un gimnasio o si prefiere ejercitarse en su casa 1 Clases de Envejecimiento Saludable (en línea o DVD) 1 El de boletín Silver Slate 4 veces al año 1 El sitio web de Silver&Fit 1 Línea directa telefónica gratuita para responder preguntas acerca del programa Los gimnasios contratados disponibles pertenecen al área de servicio. Las ofertas de clases específicas varían según la ubicación. Readmisión para Cuidados Preventivos Nuestro plan ofrece un servicio de Asistente Sanitario a Domicilio disponible para todos los miembros en el traslado de un centro de atención aguda, especializada o de otro tipo de internación al hogar. El objetivo es brindar un traslado seguro al hogar y evitar una nueva internación. Estos servicios no son idénticos a los beneficios cubiertos por Medicare, ya que hay ninguna necesidad de atención especializada. Los servicios comenzarán inmediatamente (por ej., en el plazo de 1 semana) después de que el miembro sea dado de alta, y se brindarán durante un periodo limitado y específico, que no superará las 4 semanas por periodo autorizado. 16 Página

18 La Readmisión para Cuidados Preventivos se ofrece a miembros tras haber recibido el alta de un servicio de salud o de un centro de atención de enfermería especializada (SNF). Copago de $10 por visita (en el hogar) con un máximo de $500 por año. (Los servicios no pueden superar las 4 semanas por periodo de autorización) 17 Página

19 healthplan.memorialhermann.org/medicare Copyright 2015 Memorial Hermann. All rights reserved.

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