Resumen de Beneficios. MMM ELA Plus - Plata (HMO POS) 1 de enero de de diciembre de 2016

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1 Resumen de Beneficios MMM ELA Plus - Plata (HMO POS) 1 de enero de de diciembre de 2016 MMM-MKD-MIS S MMM Healthcare, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en MMM depende de la renovación del contrato. H4003 MMM Healthcare, LLC Revised

2 Resumen de beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No le brinda una lista de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista completa de servicios cubiertos, llámenos y solicite una Evidencia de Cubierta. Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare pago por servicio). Medicare Original es manejado directamente por el gobierno Federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud Medicare (como MMM ELA Plus - Plata (HMO-POS)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que MMM ELA Plus - Plata (HMO- POS) cubre y lo que usted paga. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a otros planes de salud su Resumen de Beneficios. O use el Buscador de Planes de Medicare disponible en Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual Medicare y Usted. Puede verlo en Internet en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este folleto Cosas que debe saber sobre MMM - ELA PLUS - PLATA (HMO-POS) Prima mensual, deducible, y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea español. Para información adicional, puede comunicarse con nosotros al (libre de cargos). TTY: This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at TTY:

3 Cosas que debe saber sobre MMM ELA Plus - Plata (HMO-POS) Horas de operación Puede llamarnos los 7 días de la semana desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. Hora del Atlántico. Teléfonos y página de Internet de MMM ELA Plus - Plata (HMO-POS) Si es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al TTY: Si no es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al TTY: Nuestra página de Internet: Quién se puede unir a nuestro plan? Usted puede afiliarse a MMM - ELA PLUS - PLATA (HMO-POS) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está afiliado a la Parte B de Medicare, reside dentro del área de servicio y es pensionado del ELA que recibe aportación patronal por el Sistema de Retiro Central o el Sistema de Retiro para Maestros. Sus dependientes directos y opcionales con Medicare Partes A y B también son elegibles al plan MMM ELA Plus - Plata (HMO-POS). El área de servicio para este plan incluye los municipios de: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco. Qué Doctores, Hospitales y Farmacias puedo visitar? MMM ELA PLUS - PLATA (HMO-POS) ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Podrá también visitar médicos fuera de la red para algunos servicios. Usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver nuestro directorio de proveedores y farmacias en nuestra página de Internet ( O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro directorio de proveedores y farmacias. Qué está cubierto? Como todos los planes Medicare, cubrimos todo lo que está cubierto por Medicare y más. Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, puede pagar más con nuestro plan que lo que pagaría con 3

4 Medicare Original. Para otros, puede pagar menos. Nuestros afiliados también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de estos beneficios adicionales están incluidos en este folleto. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como lo son quimioterapia y otros medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados cubiertos por la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de Internet, O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro formulario. Cómo determino los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro niveles. Necesitará consultar su formulario para localizar en qué nivel está su medicamento y para determinar cuánto le costará. La cantidad que pagará depende del medicamento y de la etapa de la cubierta usted haya alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de cubierta que ocurren: Cubierta Inicial, Brecha de Cubierta y Cubierta Catastrófica. 4

5 Resumen de Beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Prima mensual, deducible y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos Cuánto es mi prima mensual? $100 de prima mensual, la cual será pagada por su aportación patronal. La prima mensual de $100 por cada dependiente (directo u opcional) elegible es descontada de la pensión del retirado. Además, debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B de Medicare. MMM ELA Plus - Plata disminuirá su prima mensual de la Parte B de Medicare por hasta $10. Cuánto es mi deducible? Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Este plan no tiene deducible. Sí. Como todos los planes Medicare, nuestro plan le protege teniendo límites en sus costos de bolsillo por cuidado médico y de hospital. Su límite anual en este plan es: $3,250 para servicios que reciba en proveedores de nuestra red. $3,250 para servicios que reciba en proveedores fuera de la red. Hay algún límite en cuanto a lo que el plan pagará? $3,250 para servicios que reciba de cualquier proveedor. El límite para servicios que reciba de proveedores de nuestra red y su límite de servicios recibidos de proveedores fuera de la red contarán hacia este límite. Si usted alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, usted seguirá recibiendo servicios médicos y de hospital cubiertos y nosotros pagaremos el costo completo por el resto del año. Tome en consideración que tiene que seguir pagando sus primas mensuales y costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cubierta al año para ciertos beneficios en la red. Llámenos para saber de cuáles servicios se trata. 5

6 Beneficios médicos y de hospital cubiertos Nota: Servicios con 1 pueden requerir preautorización. Servicios y cuidado ambulatorio Acupuntura Cubre 6 visitas de rutina por año. En la red: $15 de copago por visita Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual Ambulancia 1 Cuidado Quiropráctico 1 Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se mueve de posición): En la red: $5 de copago de $7,500 Visitas rutinarias al quiropráctico: En la red: $5 de copago. Está cubierto hasta 15 visitas al año. 6

7 Servicios Dentales 1 Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de los dientes): En la red: $0 copago Una visita de consultorio que incluye: En la red: $0 copago Limpieza (hasta 1 cada 6 meses) Rayos X dentales Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada 6 meses) Evaluación oral (hasta 1 cada 6 meses) Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual El plan ofrece beneficios suplementarios dentales comprensivos adicionales. 0% de coaseguro por servicios dentales cubiertos por Medicare 20% de coaseguro por servicios restaurativos 20% de coaseguro por endodoncia, periodoncia y extracciones 20% de coaseguro por prostodoncias y otras cirugías maxilofaciales orales, y otros servicios. Fuera de la red en PR: 20% del costo (cubierto por reembolso basado en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los 7

8 Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual El límite de cubierta del plan es de in máximo de $1,000 para prostodoncia. Suplidos y Servicios para Diabetes 1 Suplidos para monitoreo de diabetes: Adiestramiento sobre el automanejo de diabetes: Zapatos terapéuticos o plantillas: Estudios diagnósticos, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología 1 (los costos por Servicios de Radiología Diagnóstica (como MRIs, CT scans): En la red: $0 - $25 de copago Tenga en cuenta que usted pudiera tener que pagar $25 de copago por los siguientes servicios: MRA, MRI, CT Scan, Stress Test, SPECT y PET. 8

9 estos servicios pueden variar a base del lugar donde se reciban) 1 Estudios y procedimientos diagnósticos: Servicios de Laboratorio: Rayos X ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica (como radiación para tratamiento de cáncer): Visitas a la Visita al médico primario: 9

10 oficina del Médico Visita al especialista: En la red: $5 de copago Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 En la red: 10% del costo Cuidado de emergencia $25 de copago (Sala de Emergencias) $0 de copago (Oficina Médica) Si usted es admitido al hospital el mismo día por la misma condición, usted no paga su parte del costo por cuidado de sala de emergencias. Vea la sección Cuidado Intrahospitalario de este folleto para otros costos. Cubierta mundial: $25 de copago (cubierto por reembolso basado en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los coaseguros aplicables). Cuidado del pie (servicios de podiatría) 1 Exámenes y tratamiento del pie si tiene algún daño en los nervios relacionado con la diabetes o si cumple ciertas condiciones: En la red: $5 de copago 10

11 Cuidado de rutina del pie En la red: $5 de copago. Usted está cubierto por hasta 1 visita cada año. Servicios de Audición 1 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y desbalance: En la red: $0 copago Examen auditivo de rutina: En la red: $0 copago. Usted está cubierto por hasta 1 cada año. Evaluación de ajuste de aparato auditivo En la red: $0 copago. Usted está cubierto por hasta 1 cada año. Aparatos auditivos: 11

12 En la red: $0 copago Nuestro plan cubre hasta $400 cada dos años para aparatos auditivos dentro de la red, para ambos oídos combinados. Cuidado de Salud en el Hogar 1 Cuidado de Salud Mental 1 Cuidado Intrahospitalario: Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado por hospitalización en un hospital psiquiátrico, de por vida. Esta limitación no se aplica a servicios de hospitalización psiquiátrica ofrecidos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por cuidado intrahospitalario. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días: adicionales cubiertos por nosotros. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya agotado estos 60 días extra, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días. Fuera de la red en PR: 20% del costo por estadía (cubierto por reembolso basado en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los Punto de Servicio en EU: 35% del costo por estadía hasta un límite máximo anual Visita de terapia grupal ambulatoria: En la red: $5 de copago 12

13 Visita de terapia individual ambulatoria: En la red: $5 de copago Rehabilitación ambulatoria 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): En la red: $5 de copago Visita de terapia ocupacional: En la red: $5 de copago Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje: En la red: $5 de copago Cuidado Ambulatorio de Abuso de Sustancias 1 Visita de terapia grupal: En la red: $5 de copago 13

14 Visita de terapia individual: En la red: $5 de copago Cirugía Ambulatoria 1 Centro de cirugía ambulatoria: Facilidad hospitalaria de cuidado ambulatorio: Artículos fuera del recetario (OTC por sus siglas en inglés) Por favor, visite nuestra página de Internet para ver la lista de los artículos fuera del recetario (OTC por sus siglas en inglés) cubiertos. $75 cada 3 meses. El plan cubre: 1. Vitaminas y minerales 2. Suplidos de primeros auxilios 3. Medicamentos, ungüentos y aerosol con ingredientes médicos activos para el alivio de síntomas 14

15 4. Cuidado de la boca 5. Suplidos para incontinencia (pañales desechables y pads para adultos) Prótesis (incluye abrazaderas, extremidades, etc.) 1 Prótesis: En la red: 10% del costo Suplidos médicos relacionados: En la red: 10% del costo Diálisis Renal 1 En la red Preferida: No paga nada en diálisis peritoneal. 10% de coaseguro en otros tipos de diálisis. En la red general: No paga nada en diálisis peritoneal. 20% de coaseguro en otros tipos de diálisis. Transportación 1 No cubierto Cuidado de Urgencia No paga nada Cubierta mundial: $25 de copago (cubierto por reembolso basado en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los 15

16 Servicios de Visión 1 Examen para diagnosticar y tratar condiciones del ojo (incluye el examen anual de detección de glaucoma): En la red: $0 copago Examen rutinario de la vista: En la red: $0 copago. Usted está cubierto por hasta 1 cada año. Espejuelos (lentes y montura)*: En la red: $0 copago Espejuelos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: En la red: $0 copago Beneficio Máximo de $200 cada dos (2) años. Cuidado Preventivo 16

17 Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos: Prueba de detección de aneurisma aórtico-abdominal Consejería para el abuso de alcohol Densitometría ósea Cernimiento de Cáncer de Seno (Mamografía) Terapia de conducta para condición cardiovascular Examen cardiovascular Examen de detección de cáncer cervical o vaginal Cernimiento de cáncer colorrectal (Colonoscopia rueba de san re oculta en la e creta i moidoscopia le ible Examen para la detección de depresión Examen para la detección de diabetes Prueba de sangre oculta en la excreta Examen para la detección de VIH Servicios de Terapia Nutricional Médica Consejería y detección de obesidad Examen de cáncer en la próstata (PSA) Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual y consejería Consejería para cesar de fumar y de usar tabaco (consejería para aquellos pacientes sin condiciones relacionadas con el uso de tabaco) Vacunas, incluyendo influenza, Hepatitis B y neumococo Visita preventiva Bienvenida a Medicare (cubierta una sola vez Visita Anual de Bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año, estará cubierto. Hospicio No paga nada por cuidado de Hospicio recibido en un hospicio certificado por Medicare. Usted puede que tenga que pagar parte del costo de las medicinas y cuidado de relevo. Cuidado Intrahospitalario Cuidado Intrahospitalario 1 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía intrahospitalaria. 90 días cubiertos por período de hospitalización. Un nuevo período de hospitalización comienza después de 60 días de 17

18 alta. Cuarto privado cubierto cuando sea médicamente necesario. Fuera de la red en PR: 20% del costo por estadía (cubierto por reembolso basado en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los Punto de Servicio en EU: 35% del costo por estadía hasta un límite máximo anual Cuidado de Salud Mental Intrahospitalario Cuidado Diestro de Enfermería (SNF por sus siglas en inglés) 1 Para cuidado de salud mental intrahospitalario vea la sección Cuidado de alud Mental de este olleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Fuera de la red en PR: 20% del costo por estadía (cubierto por reembolso basado en las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los Punto de Servicio en EU: 35% del costo por estadía hasta un límite máximo anual No se requiere hospitalización previa. Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia 1 : En la red: 10% de coaseguro Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual de $7,500 Otros medicamentos de la Parte B 1 : En la red: 10% de coaseguro Cubierta Inicial Punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual de $7,500 Usted paga lo siguiente hasta que su costo total anual de medicamentos alcance $3,310. El total anual de medicamentos es total de los costos pagados por usted y por su plan Parte D. 18

19 Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias al detal de la red o por orden por correo. Costo compartido en farmacia al detal Nivel Nivel 1 (Genérico) Nivel 2 (Marca Preferida) Nivel 3 (Marca No Preferida) Nivel 4 (Especialidad) Suplido para un mes $5 de copago $10 de copago $15 de copago 25% del costo Suplido para tres meses $15 de copago $30 de copago $45 de copago 25% del costo Costo Compartido por Orden por Correo Nivel Nivel 1 (Genérico) Nivel 2 (Marca Preferida) Nivel 3 (Marca no Preferida) Suplido para tres meses $10 de copago $20 de copago $30 de copago Nivel 4 (Especialidad) 25% del costo Si usted reside en una facilidad de cuidado prolongado (LTC por sus siglas en inglés), usted paga lo mismo que en una farmacia al detal. Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red pero puede pagar más de lo que pagaría en una farmacia de la red. Brecha de Cubierta La mayoría de los planes Medicare tienen una brecha de cubierta (también conocido como hueco de la dona. Esto si ni ica que hay un cambio temporero en lo que usted paga por sus medicamentos. La brecha de cubierta comienza luego de que el total del costo de los medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $3,

20 Con este plan, usted puede pagar aún menos por medicamentos de marca y genéricos en el formulario. Sus costos varían por nivel. Necesita utilizar su formulario para localizar el nivel de sus medicamentos. Vea la siguiente tabla para saber cuánto le costaría a usted. Costo Compartido al Detal Nivel Medicamentos Cubiertos Suplido de un mes Nivel 1 (Genérico) Algunos 58% del costo Nivel 2 (Marca Preferida) Algunos 45% del costo Nivel 3 (Marca no Preferida) Algunos 45% del costo Nivel 4 (Especialidad) Algunos 45% del costo Cubierta Catastrófica Luego de que su costo de bolsillo anual por medicamentos alcance $4,850 (incluyendo medicamentos obtenidos a través de su farmacia al detal o por Orden por Correo), usted paga lo máximo de: 5% del costo, o $2.95 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca considerados genéricos) $7.40 de copago por todos lo demás medicamentos. 20