SENTENCIA C-463 DE MAYO 14 DE 2008 SENTENCIA T-760 DE JULIO 31 DE Jairo Raffán Mosquera

Transcripción

1 GENERALIDADES SENTENCIA C-463 DE MAYO 14 DE 2008 SENTENCIA T-760 DE JULIO 31 DE 2008 Jairo Raffán Mosquera

2 SENT ENC IA C DE M AY O 1 4 DE E n a q u e l l o s c a s o s d e e n f e r m e d a d d e a l t o c o s t o e n l o s q u e s e s o l i c i t e n m e d i c a m e n t o s n o i n c l u i d o s e n e l p l a n d e b e n e f i c i o s d e l r ég i m e n c o n t r i b u t i v o, l a s E P S l l e v a r án a c o n s i d e r a c i ón d e l C o m i t é Téc n i c o C i e n t íf i c o d i c h o s r e q u e r i m i e n t o s. S i l a E P S n o e s t u d i a o p o r t u n a m e n t e t a l e s s o l i c i t u d e s n i l a s t r a m i t a a n t e e l r e s p e c t i v o C o m i t é y s e o b l i g a a l a p r e s t a c i ón d e l o s m i s m o s m e d i a n t e a c c i ón d e t u t e l a, l o s c o s t o s s e r án c u b i e r t o s p o r p a r t e s i g u a l e s e n t r e l a s E P S y e l F o s y g a. (.. ) ( L e y / 0 7, a r t. 1 4, L i t. j ) Este texto fue declarado EXEQUIBLE por la Corte Con sti tuci on al, en el en ten di do de q ue la reg la sob re el reemb olso de la mi tad de los costos n o cub i ertos, tamb i én se apli ca, si empre q ue un a EP S sea ob li g ada medi an te acci ón de tutela a sumi n i strar medi camen tos y demás serv i ci os médi cos o prestaci on es de salud prescri tos por el médi co tratan te, n o i n clui dos en el plan de b en efi ci os de cualq ui era de los reg ímen es leg almen te v i g en tes. Jairo Raffán Mosquera

3 SENT ENC IA T DE J U LIO 3 1 DE La Sala Segunda de Revisión de la C o r t e C o nst it uc io nal, a t r avés de est e f allo, r eso lvió 2 0 ac c io nes de t ut ela, p r esent adas p o r usuar io s del sist em a q ue so lic it ab an p r o t eger el der ec h o a la salud y 2 p r esent adas p o r una E P S, en las c uales se so lic it ó q ue el M inist er io de P r o t ec c ión So c ial aj ust ar a la r egulac ión en m at er ia de r ec o b r o s. Jairo Raffán Mosquera

4 FUNDAMENTOS CONSTITUCIONALES Son derechos fundamentales de los ni ños: L a v i da, la i nteg ri dad físi ca, la salud y la seg uri dad soci al ( A rt. 4 4 ). E l E stado g aranti z ará los serv i ci os de la seg uri dad soci al i nteg ral a las p ersonas de la tercera edad. ( A rt. 4 6 ) Jairo Raffán M os q u e ra

5 FUNDAMENTOS CONSTITUCIONALES Artíc u l o 4 8 : La S eg uri dad S oci al es un serv i ci o púb li co de carácter ob li g atori o q ue se prestará b aj o la di recci ón, coordi n aci ón y con trol del Estado, en suj eci ón a los pri n ci pi os de efi ci en ci a, un i v ersali dad y soli dari dad, en los térmi n os q ue estab lez ca la Ley. S e g aran ti z a a todos los h ab i tan tes el derech o i rren un ci ab le a la S eg uri dad S oci al. El Estado, con la parti ci paci ón de los parti culares, ampli ará prog resi v amen te la cob ertura de la S eg uri dad S oci al q ue compren derá la prestaci ón de los serv i ci os en la forma q ue determi n e la Ley. N o se podrán desti n ar n i uti li z ar los recursos de las i n sti tuci on es de la S eg uri dad S oci al para fi n es di feren tes a ella. Jairo Raffán Mosquera

6 Artíc u l o 4 9. ALCALDIA DE FUNDAMENTOS CONSTITUCIONALES La atención d e l a s al u d es u n s er v icio p úb l ico a car g o d el E s tad o, al cu al l e co r r es p o nd e: G ar antiz ar a to d as l as p er s o nas el acces o a l o s s er v icio s d e p r o m o ción, p r o tección y r ecu p er ación d e l a s al u d. O r g aniz ar, d ir ig ir y r eg l am entar l a p r es tación d e s er v icio s d e s al u d a l o s h ab itantes co nf o r m e a l o s p r incip io s d e ef iciencia, u niv er s al id ad y s o l id ar id ad. E s tab l ecer l as p o l íticas p ar a l a p r es tación d e s er v icio s d e s al u d p o r entid ad es p r iv ad as, y ej er cer s u v ig il ancia y co ntr o l. E s tab l ecer l as co m p etencias d e l a N ación, l as entid ad es ter r ito r ial es y l o s p ar ticu l ar es, y d eter m inar l o s ap o r tes a s u car g o en l o s tér m ino s y co nd icio nes s eñal ad o s en l a l ey. T o d a p er s o na tiene el d eb er d e p r o cu r ar el cu id ad o integ r al d e s u s al u d y l a d e s u co m u nid ad. Jairo Raffán Mosquera

7 FUNDAMENTOS CONSTITUCIONALES Artículo 366 El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental de su actividad la solución de las necesidades insatisfechas de salud, de educación, de saneamiento ambiental y de agua potable. Jairo Raffán Mosquera

8 DER ECH O A LA SEG UR IDAD SOCIAL La segur idad so c ial en salud es un ser vic io p ub lic o o b ligat o r io inh er ent e a la f inalidad del E st ado, c o nf o r m e a lo s p r inc ip io s de ef ic ienc ia, univer salidad y so lidar idad. E l der ec h o f undam ent al a la salud c o m p r ende, ent r e o t r o s, el der ec h o a ac c eder a lo s ser vic io s de salud de m aner a o p o r t una, ef ic az y c o n c alidad. E n el sist em a de segur idad so c ial la p er so na se af ilia al sist em a, no a una de las ent idades int egr ant es del m ism o. Jairo Raffán Mosquera

9 P R INCIP IO DE UNIV ER SALIDAD Con llev a un dob le si g n i fi cado: R especto del suj eto: Impli ca q ue todas las person as h ab i tan tes del terri tori o n aci on al ti en en q ue estar cub i ertas, amparadas y proteg i das en materi a de salud. R especto del ob j eto: Impli ca q ue todos los serv i ci os de salud deb en estar cub i ertos, b i en sea para la recuperaci ón de la salud o para la prev en ci ón o promoci ón de la mi sma. D e este pri n ci pi o se deri v a la categ oría de fun damen tal del derech o a la salud. La fun damen tab i li dad de un derech o surg e de la exi g en ci a de su un i v ersali dad ( derech o predi cab le y recon oci do para todas las person as si n excepci ón alg un a). Es ob li g aci ón del Estado acelerar la un i v ersali dad del aseg urami en to. Jairo Raffán M os q u e ra

10 G ALCALDIA DE COB ER TUR A UNIV ER SAL M inist er io de P r o t ec c ión So c ial deb er á ado p t ar las m edidas nec esar ias p ar a asegur ar la c o b er t ur a univer sal so st enib le del Sist em a ener al de Segur idad So c ial ant es de ener o de E n c aso de no alc anz ar la m et a, deb er án ser ex p lic adas las r az o nes del inc um p lim ient o y f ij ar se una nueva m et a, deb idam ent e j ust if ic ada. Jairo Raffán M os q u e ra

11 P R INCIP IO DE SOLIDAR IDAD Para la Corte Constitucional este principio ex ig e la ay ud a m utua entre las personas af iliad as, v inculad as y b enef iciarias, ind epend ientem ente d el sector económ ico al cual pertenez can y sin im portar el estricto ord en g eneracional en el cual se encuentren. E ste principio se m anif iesta en d os sub reg las: E l d eb er d e los sectores con m ay ores recursos económ icos d e contrib uir al f inanciam iento d e la seg urid ad social d e las personas d e escasos ing resos L a ob lig ación d e la socied ad entera o d e alg una parte d e ella, d e colab orar en la protección d e la seg urid ad social d e las personas q ue por d iv ersas circunstancias están im posib ilitad as para procurarse su propio sustento y el d e su f am ilia. Ver: Sentencia C / 0 4 Jairo Raffán M os q u e ra

12 PP RR INCIP IO DE EFICIENCIA E s e l a r t e d e l a m e j o r u t i l i z a c i ón y m a x i m i z a c i ón d e l o s r e c u r s o s f i n a n c i e r o s d i s p o n i b l e s p a r a l o g r a r y a s e g u r a r l a m e j o r p r e s t a c i ón d e l o s s e r v i c i o s d e s a l u d a t o d a l a p o b l a c i ón a q u e d a d e r e c h o l a s e g u r i d a d s o c i a l e n s a l u d Ver. Sentencia C / 0 4 Jairo Raffán M os q u e ra

13 P R INCIP IO DE CONTINUIDAD E l ac c eso a un ser vic io de salud deb e ser c o nt inuo, y no p uede ser int er r um p ido súb it am ent e, ant es de la r ec up er ac ión o est ab iliz ac ión del p ac ient e. Relac io nes q ue sur gen ent r e la inst it uc ión y el usuar io : Relac ión j ur ídic o m at er ial: Se o r igina en la p r est ac ión del ser vic io, el c ual se m at er ializ a en una o b ligac ión de m edio o de r esult ado. Relac ión j ur ídic o f o r m al: E s la q ue se est ab lec e ent r e la inst it uc ión y el usuar io, p o r c uent a de un c o nt r at o. E st a se p ude t er m inar. Jairo Raffán M os q u e ra

14 PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD Lo s usuar io s del sist em a de segur idad so c ial t ienen der ec h o a la at enc ión y al t r at am ient o c o m p let o, o r denado p o r el m édic o t r at ant e. Las E P S y las I P S so n so lidar ias ent r e sí en r elac ión c o n el ac c eso ef ec t ivo al ser vic io de salud, sin p er j uic io de la r eglas q ue indiq uen q uien deb e asum ir el c o st o y del r ec o no c im ient o de lo s c o st o s adic io nales. E l m édic o t r at ant e es q uien det er m ina lo q ue el p ac ient e r eq uier e. Jairo Raffán M os q u e ra

15 CARÁCT E R P RE S T ACI O N AL Y P RO G RE S I V O D E L D E RE CH O A L A S AL U D Del derecho fundamental a la seguridad social se deriv an ob ligaciones de carácter p restacional de cump limiento p rogresiv o, p or la comp lej idad de las acciones y los recursos q ue se req uieren p ara garantiz ar el goce efectiv o de este derecho. Jairo Raffán M os q u e ra

16 CARÁCT E R P RE S T ACI O N AL Y P RO G RE S I V O D E L D E RE CH O A L A S AL U D Ob li g aci on es por parte del Estado: T omar las medi das econ ómi cas, j urídi cas y políti cas para su reali z aci ón plen a. G aran ti z ar un os con ten i dos mín i mos y esen ci ales de prestaci ón de serv i ci os a toda la pob laci ón. M axi mi z ar los recursos presupuéstales. D erech os de los usuari os: A exi g i r j udi ci almen te la exi sten ci a de un a políti ca púb li ca, ori en tada a g aran ti z ar el g oce efecti v o del derech o y q ue con temple mecan i smos de parti ci paci ón. Jairo Raffán Mosquera

17 P OLÍTICAS P ÚB LICAS El Estado deb e g aran ti z ar el acceso a la seg uri dad soci al, como un derech o con sti tuci on al, a trav és de polít i c a s púb li c a s, las cuales deb en ob serv ar tres con di ci on es, a sab er: Que la políti ca efecti v amen te exi sta, como un prog rama de acci ón estructurado. Que la fi n ali dad de la políti ca púb li ca deb e ten er como pri ori dad g aran ti z ar el g oce efecti v o del derech o. Que los procesos de deci si ón, elab oraci ón, i mplemen taci ón y ev aluaci ón de la políti ca púb li ca permi tan la parti ci paci ón democráti ca. Jairo Raffán Mosquera

18 GOCE EF ECTIV O DE LOS DERECH OS Se m at er ializ a c uando el E st ado gar ant ic e: Q ue el f luj o de lo s r ec ur so s p er m it an la p lena f inanc iac ión del sist em a. A c c eso a lo s ser vic io s de salud en f o r m o p o r t una. C o nt inuidad en el ser vic io de salud Q ue lo s lim it es al der ec h o f undam ent al de la salud est én p lenam ent e j ust if ic ado s. a Jairo Raffán M os q u e ra

19 ES TRU CTU RA JJ UU RÍDICA R DEL SS IS TEM A R E G ÍM E N E S : Contrib utiv o ( Para personas con capacid ad d e pag o) S ub sid iad o ( Para personas sin capacid ad d e pag o) PARTICIPANTES EN EL SISTEMA: Af i l i a d o s a l r ég i me n c o n t r i b u t i v o Af i l i a d o s a l r ég i me n s u b s i d i a d o Pa r t i c i p a n t e s v i n c u l a d o s ( p o b r e s v u l n e r a b l e s s i n s e g u r i d a d s o c i a l ) Jairo Raffán M os q u e ra

20 COMITÉ TÉCN ICO-CIE N TÍF ICO / 0 8 d M r, d a t d / 0 6, p d r a C y a b p r d r r a F O S Y G A Resolución. e inp ot ección socia l er og or ia e la Resolución or med io e la cua l se eg la ment n los omit és Técnico-C ient íf ico se est lece el oced imient o e ecob o nt e. A r t. 4, N umer a l 1 : F U N C I O N E S : E v a lua r, a p r ob a r o d esa p r ob a r la s p r escr ip ciones u ór d enes méd ica s p r esent a d a s p or los méd icos t r a t a nt es d e los a f ilia d os, d e los med ica ment os y d emás ser v icios méd icos y p r est a ciones d e sa lud p or f uer a d el M a nua l V ig ent e d e M ed ica ment os d el P la n O b lig a t or io d e S a lud como en el M a nua l V ig ent e d e A ct iv id a d es, I nt er v enciones y P r oced imient os d el S ist ema G ener a l d e S eg ur id a d S ocia l en S a lud ma nua l list a d o d e med ica ment os d el P la n O b lig a t or io d e S a lud ( P O S ). Jairo Raffán M os q u e ra

21 COMITÉ TÉCN ICO-CIE N TÍF ICO Los comités técn icos-cie n tíf icos son in sta n cia s me r a me n te a d min istr a tiv a cu y os p r oce d imie n tos n o p u e d e n op on e r se a l os a f il ia d os a l mome n to d e h a ce r e f e ctiv o e l d e r e ch o a l a sa l u d d e l os u su a r ios a tr a v és d e l a p r e sta ción d e se r v icios méd icos n o cu b ie r tos p or e l P O S. S on l os méd icos tr a ta n te s l os comp e te n te s p a r a sol icita r e l su min istr o d e se r v icios méd icos q u e se e n cu e n tr a n p or f u e r a d e l P l a n O b l ig a tor io d e S a l u d cu a n d o e x ista d iv e r g e n cia e n tr e e l cr ite r io d e l comité técn ico cie n tíf ico y e l méd ico tr a ta n te p r ima e l cr ite r io d e l méd ico tr a ta n te, q u e e s cr ite r io d e l e sp e cia l ista e n sa l u d. Jairo Raffán M os q u e ra

22 ENTREGA DE SERVICIOS MÉDICOS P OR F U ERA DEL P OS Trám i t e a d m i n i s t ra t i v o i n t e rn o d e l a s E P S / E P S -S. N o l e c o rre s p o n d e a d e l a n t a rl o a l a f i l i a d o a l s i s t e m a. E l re q u e ri m i e n t o d e b e a d e l a n t a rl o l a E P S a n t e e l C TC. C u a n d o l a E P S n o e s t u d i e o p o rt u n a m e n t e l a s s o l i c i t u d e s, n i l a s t rám i t e a n t e e l C TC, y c u a n d o s e o b l i g u e a l a p re s t a c i ón d e s e rv i c i o s m e d i a n t e t u t e l a, l o s c o s t o s d e b e rán s e r c u b i e rt o s p o r p a rt e s i g u a l e s e n t re l a s E P S y e l F o s y g a. Ver Resolución d e M in sa lud Jairo Raffán Mosquera

23 MEDICO TRATANTE Es el profesional competente para indicar el tratamiento necesario para promov er, proteg e o recu perar la salu d del paciente. L o q u e el médico tratante determina q u e necesita u n paciente ( serv icios médicos y medicamentos), se conv ierte respecto del ciu dadano en u n derech o fu ndamental. L a órdenes médicas son docu mentos j u stificados con b ase en criterios científicos, las cu ales no rev isten carácter arb itrario e irracional. Jairo Raffán M os q u e ra

24 MEDICO TRATANTE La EPS d e b e a t e n d e r y c u mp l i r e l c o n c e p t o d e u n méd i c o t r a t a n t e e x t e r n o, s i e mp r e y c u a n d o : Se a u n p r o f e s i o n a l r e c o n o c i d o. Q u e l a EPS n o l o h a y a d e s v i r t u a d o c o n b a s e e n r a z o n e s c i e n t íf i c a s q u e c o n s i d e r e n e l c a s o e s p e c i f i c o d e l p a c i e n t e. En c a s o d e u r g e n c i a, e l j u e z d e t u t e l a p u e d e o r d e n a r d i r e c t a me n t e a l a EPS q u e g a r a n t i c e e l a c c e s o a l s e r v i c i o d e s a l u d o r d e n a d o p o r e l méd i c o e x t e r n o, s i n q u e s e a a v a l a d o p o r a l g ún p r o f e s i o n a l a d s c r i t o a l a r e s p e c t i v a EPS. Jairo Raffán M os q u e ra

25 ME D ICO TR A TA N TE L a C o m i s i ón d e R e g u l a c i ón e n S a l u d a d o p t a rá l a s m e d i d a s n e c e s a ri a s p a ra re g u l a r e l t rám i t e i n t e rn o q u e d e b e a d e l a n t a r e l m éd i c o t ra t a n t e p a ra q u e l a re s p e c t i v a E P S a u t o ri c e d i re c t a m e n t e : L o s s e rv i c i o s d e s a l u d n o i n c l u i d o s e n e l p l a n o b l i g a t o ri o d e s a l u d ( c o n t ri b u t i v o o s u b s i d i a d o ). L o s m e d i c a m e n t o s p a ra l a a t e n c i ón d e l a s a c t i v i d a d e s. L o s p ro c e d i m i e n t o s e i n t e rv e n c i o n e s e x p l íc i t a m e n t e e x c l u i d a s d e l P l a n O b l i g a t o ri o d e S a l u d, c u a n d o e s t a s s e a n o rd e n a d o s p o r e l m éd i c o t ra t a n t e. Jairo Raffán M os q u e ra

26 ALCALDIA DE CON CE P TO D E E N F E R ME D A D E l concep t o d e enf er med a d se d eb e ent end er en un sent id o a mp lio, en cua nt o comp r omet a el b ienest a r f ísico, ment a l o emociona l d e la p er sona y a f ect e el d er ech o f und a ment a l a la sa lud, ind ep end ient ement e d e q ue sea o no ca t a log a d a como d e a lt o cost o. L a p r est a ción en sa lud or d ena d a p or el méd ico t r a t a nt e se conv ier t e en f und a ment a l p a r a la p er sona, ind ep end ient ement e d el t ip o d e enf er med a d. Y la E P S / E P S -S est á en la ob lig a ción d e llev a r a consid er a ción d el C TC los r eq uer imient os p a r a su cub r imient o en ca so d e no est a r cont emp la d os en el P O S / P O S -S. E l cr it er io d e a lt o cost o es r ela t iv o a l st a t us socio-económico d el ciud a d a no y su ca p a cid a d a d q uisit iv a, p or lo t a nt o p a r a ser d et er mina d o d eb e t ener se en cuent a : C ost o económico d e la p r est a ción en sa lud C a p a cid a d d e p a g o d el usua r io Jairo Raffán M os q u e ra

27 COSTOS DE LOS SERVICIOS MEDICOS POR FUERA DEL POS/ POS-S L os costos de los serv icios médicos por fu era del P O S, serán cu b iertos por F osy g a. L os costos de los serv icios médicos por fu era del P O S -S, serán cu b iertos por las entidades territoriales. C u ando la EP S no estu die las solicitu des oportu namente, ni las tramite ante el C T C y la prestación sea ordenada mediante tu tela los costos deb erán ser cu b iertos por partes ig u ales entre la EP S y el F osy g a o EP S -S y entidad territorial. Jairo Raffán Mosquera

28 S IS TE MA D E R E COB R O E l M i n i s t e ri o d e P ro t e c c i ón S o c i a l p o d rá re d i s e ña r e l s i s t e m a d e re c o b ro t e n i e n d o e n c u e n t a : L a g a ra n t ía d e l f l u j o o p o rt u n o y e f e c t i v o d e re c u rs o s p a ra f i n a n c i a r l o s s e rv i c i o s d e s a l u d. L a d e f i n i c i ón d e u n t rám i t e ág i l y c l a ro p a ra a u d i t a r l a s s o l i c i t u d e s d e re c o b ro s i n q u e e l t i e m p o q u e d u re e l a u d i t a j e o b s t a c u l i c e e l f l u j o d e l o s re c u rs o s. E l n u e v o s i s t e m a d e b e rá e m p e z a r a s e r a p l i c a d o e n e l t e rc e r t ri m e s t re d e l a ño Jairo Raffán Mosquera

29 S IS TE MA D E R E COB R O L a resolu ción / 9 8 q u e reg u la el procedimiento de recob ro fu e ob j eto de anu lación en v arias de su s ex presiones, las cu ales solo les reconocía a las EP S el recob ro del 5 0 % del v alor de los medicamentos no inclu idos en el P O S. ( C on sej o d e E st a d o. S ección S eg un d a, S ep. 0 4 / 0 8. C. P. M a uricio M a rt ín ez ) D ecreto / 0 2 en su artícu lo 1 3, reg u la lo referente a los términos para cob ros o reclamaciones con carg o a F osy g a. C ircu lar ex terna N o / 0 3 de M inprotección social. R esolu ción de ag osto de de M inprotección social, modificada por la R esolu ción de octu b re de Jairo Raffán M os q u e ra

30 B ARRERAS DE ACCESO AL SISTEMA E l M inist er io y la S up er int end encia d eb er án inf or ma r a la D ef ensor ía d el P ueb lo, a la P r ocur a d ur ía G ener a l d e la N a ción y a la C or t e C onst it uciona l, lo sig uient e: C uáles son la s E nt id a d es P r omot or a s d e S a lud y la s I nst it uciones P r est a d or a s d e S er v icios q ue con ma y or f r ecuencia incur r en en p r áct ica s v iola t or ia s d el d er ech o a la sa lud d e la s p er sona s. C uáles son la s med id a s concr et a s y esp ecíf ica s con r ela ción a ést a s ent id a d es q ue se a d op t a r on en el p a sa d o y la s q ue se a d ela nt a n a ct ua lment e, en ca so d e h a b er la s a d op t a d o C uáles son la s med id a s concr et a s y esp ecíf ica s q ue se h a n t oma d o p a r a g a r a nt iz a r el g oce ef ect iv o d el d er ech o a la sa lud, d e la s p er sona s q ue se encuent r a n a f ilia d a s a la s E nt id a d es P r omot or a s d e S a lud y la s I nst it uciones P r est a d or a s d e S er v icios id ent if ica d a s. E st e inf or me d eb er á ser p r esent a d o a nt es d e octubre 31 de Jairo Raffán Mosquera

31 B ARRERAS DE ACCESO AL SISTEMA E l M inist er io d e la P r ot ección S ocia l d eb er á a d op t a r med id a s p a r a g a r a nt iz a r q ue t od a s la s E P S env íen a la C omisión d e Reg ula ción en S a lud, a la S up er int end encia N a ciona l d e S a lud y a la D ef ensor ía d el P ueb lo, un inf or me t r imest r a l en el q ue se ind iq ue: L v d d d p t r a t a a r q a d p E P S t r a a d p C C d a r a z d a t a os ser icios e sa lud or ena os or el méd ico nt e sus usua ios ue sea n neg os or la sin ser mit os or el omit é Técnico ient íf ico, ind ica nd o en ca ca so la s ones e la neg iv. L os ser v icios méd icos or d ena d os p or el méd ico t r a t a nt e a sus usua r ios q ue sea n neg a d os p or el C omit é Técnico C ient íf ico d e ca d a ent id a d, ind ica nd o en ca d a ca so la s r a z ones d e la neg a t iv a. F ech a d el p r imer inf or me 01 de f ebrero de 2009 Jairo Raffán Mosquera

32 B ARRERAS DE ACCESO AL SISTEMA F a l ta de ca p a ci da d econ óm i ca : F rente a u rg encias: L a EP S deb erá g arantiz ar el acceso al serv icio, asu miendo el % del v alor. C onsu lta ex terna: S i la persona tiene capacidad de pag o pero está iliq u ida, la I P S podrá ex ig ir g arantías. S in emb arg o, no se pu ede coaccionar a firmarlas cu ando la persona req u iera el serv icio con necesidad. L a EP S deb e tener la información socioeconómica para determinar la capacidad de pag o de los pacientes q u e req u ieran serv icios de salu d no inclu idos en el P O S o cu otas moderadoras. Jairo Raffán Mosquera

33 TR A N S P OR TE Y H OS P E D A J E L as EP S tienen la ob lig ación de asu mir el trasporte y el h ospedaj e de u na persona en los ev entos concretos en donde se acredite: Q u e el paciente y su s familiares cercanos no tienen recu rsos económicos su ficientes para pag ar el v alor del traslado. Q u e la no remisión pone en pelig ro la v ida, la integ ridad física o el estado de salu d del u su ario. C u ando el desplaz amiento es a u n mu nicipio diferente al de la residencia del paciente. Jairo Raffán Mosquera

34 POS PA R A M E N OR E S L a C o m i s i ón d e R e g u l a c i ón e n S a l u d d e b e rá u n i f i c a r l o s p l a n e s d e b e n e f i c i o s p a ra l o s n i ño s y l a s n i ña s d e l rég i m e n c o n t ri b u t i v o y d e l s u b s i d i a d o p a ra g a ra n t i z a r l a f i n a n c i a c i ón d e l a a m p l i a c i ón e n l a c o b e rt u ra. E n c a s o d e n o s e u n i f i c a rs e e l p l a n d e b e n e f i c i o s d e l o s n i ño s y l a s n i ña s ( o c t u b re 0 1 / 0 9 ), s e e n t e n d e rá q u e e l p l a n o b l i g a t o ri o d e s a l u d d e l rég i m e n c o n t ri b u t i v o c u b re a l o s n i ño s y l a s n i ña s d e l o s re g ím e n e s c o n t ri b u t i v o y s u b s i d i a d o. Jairo Raffán Mosquera

35 U N I F I C A C I ON D E L POS L a C omisión de R eg u lación en S alu d deb erá adoptar u n prog rama y u n cronog rama para la u nificación g radu al y sostenib le de los planes de b eneficios del rég imen contrib u tiv o y del rég imen su b sidiado, teniendo en cu enta: L as prioridades de la pob lación seg ún estu dios epidemiológ icos. L a sostenib ilidad financiera de la ampliación de la cob ertu ra y su financiación por la U P C. Jairo Raffán Mosquera

36 U N I F I C A C I ON D E L POS El cronog rama deb erá contemplar la u nificación para la fech a en la q u e indiq u e el mismo reg u lador, salv o raz ones imperiosas e insu perab les específica y cu idadosamente su stentadas. P eriódicamente deb erá presentar u n informe a la D efensoría del P u eb lo q u e conteng a: U n prog rama, u n cronog rama, metas medib les. mecanismos para el seg u imiento del av ance y la j u stificación de por q u é se presentaron reg resiones o estancamientos en la ampliación prog resiv a de la protección del derech o a la salu d. Jairo Raffán Mosquera

37 U N I F I C A C I ON D E L POS D EC R ET O N ÚM ER O D E , por el cu al se reg lamenta el fu ncionamiento del fondo de solidaridad y g arantía del sistema g eneral de seg u ridad social en salu d, ex presa en el inciso 2 del A R T. 2 3, lo sig u iente: U na v ez la totalidad de esta pob lación se afilie efectiv amente al sistema de seg u ridad social en salu d y el P O S -S se ig u ale al P O S del rég imen contrib u tiv o, estos recu rsos se destinarán a financiar la U P C estab lecida por el rég imen su b sidiado. Jairo Raffán Mosquera

38 LÍM I T E S D E L D E R E C H O A LA SA LU D E l derech o f un da m en ta l a l a s a l ud ti en e l ím i tes. El plan de b eneficios no tiene q u e contener u na canasta de serv icios infinita, la delimitación de los serv icios de salu d inclu idos deb e respetar los principios de raz onab ilidad y proporcionalidad en u n contex to de asig nación de recu rsos a las prioridades de la salu d. P rocedimientos neg ados v ía tu tela: S erv icios de salu d estéticos, tratamientos de fertilidad, tratamientos de desintox icación alcoh ólica, B y pass g ástrico, serv icios de odontolog ías. Jairo Raffán Mosquera

39 Plan Obligatorio de Salud Régim en C ontributiv o

40 QUÉ ES UNA EPS Son las encargadas de recaudar las cotizaciones, afiliar y entregar el carne de salud

41 Asistencia Pública S. Privado 15% Seguros Sociales 18% 40%? 25% Calidad Seguridad Equidad Costoso Monopolio Monopolio

42 Objetivo: Un sistema de salud justo "La voluntad permanente de darle a Cada quien lo que le corresponde" A cada quien según su trabajo De cada quien según sus capacidades Y a cada quien según sus necesidades Justicia conmutativa o Justicia distributiva

43 Plan Obligatorio de Salud ES : UN PLAN DE BENEFICIOS DENTRO DE UN ESQUEMA DE ASEGURAMIENTO NO ES : UN PROTOCOLO DE ATENCION O DE TRATAMIENTO

44 PLANES DE BENEFICIOS DEL SGSSS POS-C Promoción de la salud Prevención de la enfermedad Diagnóstico y tratamiento Rehabilitación

45

46

47 Acciones de promoción y prev ención. Act iv ida des de sa l u d pu b l ica. P l a nes ob l ig a t orios de sa l u d. R iesg os ca t a st róf icos.

48

49 QUE ES EL REGIMEN C O NT RIB UT IV O E s el conj u nt o de norma s est a b l ecida s por el est a do q u e l e permit e a u st ed y a su f a mil ia a f il ia rse a l S ist ema G enera l de S eg u rida d S ocia l en S a l u d y recib ir b enef icios de l a sa l u d media nt e el pa g o de u a port e o cot iz a cion.

50 L e y d e A rt , m o d. L e y d e D e c re t o d e l 3 0 d e a b ri l d e D e c re t o 4 7 d e D e c re t o d e O t ra s n o rm a s q u e t i e n e n q u e v e r : R e s o l u c i ón / 9 4. M e d i c a m e n t o s : A c u e rd o d e , / y d e , d e , A c u e rd o d e A c u e rd o ( c u o t a s m o d e ra d o ra s y c o p a g o s ).

51

52 COTIZANTE ALCALDIA DE REG IMEN CON TRIBUTIV O COBERTURA FAMILIAR CÓNY U G E O COM P AÑER A H IJ OS INV ÁL ID OS H IJ OS M ENOR ES D E ED AD O H AS TA 2 5 AÑOS S I S ON ES TU D IANTES D E TIEM P O COM P L ETO

53 E n e l c a s o d e u n e m p l e a d o, e l v a l o r d e l a c o t i z a c i ón e s d e % d e l s a l a ri o m e n s u a l, 8.5 % l e c o rre s p o n d e p a g a rl o a l e m p l e a d o r y 4 % a l e m p l e a d o. E l t ra b a j a d o r i n d e p e n d i e n t e p a g a m e n s u a l m e n t e % d e s u s i n g re s o s. L o s i n g re s o s o s a l a ri o b a s e d e c o t i z a c i ón n o p o d rán s e r i n f e ri o re s a 1 s a l a ri o m ín i m o. ( A rt. 1 0 d e L e y d e )

54 Ejemplo Aportes a Salud Valor salario mínimo 2008 Porcentaje Valor 1 2, 5 $ 5 7, 6 8 7, 5 Trabajador Independiente $ T r a b a j a do r Independiente T r a b a j a do r D ependiente $ , 5 $ , 5 T r a b a j a do r D ependiente Aportes al SGSSS para independientes solo se aportara en salud y pensiones. La afilacion a riesgos profesionales es voluntaria.

55 BENEFICIARIOS CONY U G E. COM P AÑERA P ERM ANENT E CU Y A U NIÓN SEA SU P ERIOR A 2 AÑOS. H IJ OS, M ENORES D E 1 8 AÑOS M AY ORES D E 1 8 CON INCAP ACID AD P ERM ANENT E. ENT RE L OS 1 8 Y 2 5 AÑOS EST U D IANT ES T IEM P O COM P L ET O. EN AU SENCIA ANT ERIORES ING RESAN L OS P AD RES SI NO SON P ENSIONAD OS L os h i j os p u e d e n s e r p r op i os o l os d e s u p a r e j a, i n cl u y e n d o a l os a d op t i v os.

56

57 l p a l a s a l u d s d f a d g l m a a d, u y d p d l a s a l u d, p d f a d, d g n m y a b p a a s l a s f a d. Protección in teg ra ra en ca o e en erm ed en era o tern id in cl en o rom oción e rev en ción e en erm ed es ia ós tico, tra ta ien to reh il ita ción ra tod en erm ed es

58 E n l a s I PS o I n s titu cion es Pres ta d ora s d e s erv icios d e S a l u d : C l ín ica s, cen tros d e s a l u d, con s u l torios, l a b ora torios, etc. con tra ta d a s p or l a s E PS E n l os ca s os d e u rg en cia s p u ed e s er a ten d id o en cu a l q u ier I PS.

59

60 P r og r a m a s d e p r e v e n ci ón d e e n f e r m e d a d e s. At e n ci ón i n t e g r a l d u r a n t e l a m a t e r n i d a d, e l p a r t o y a l r e ci én n a ci d o. Con s u l t a m éd i ca g e n e r a l y e s p e ci a l i z a d a e n cu a l q u i e r a d e l a s ár e a s d e l a m e d i ci n a. Con s u l t a y t r a t a m i e n t os od on t ol óg i cos ( e x cl u y e n d o or t od on ci a, p e r i od on ci a y p r ót e s i s ). H os p i t a l i z a ci ón y ci r u g ía e n t od os l os ca s os e n q u e s e r e q u i e r a. Con s u l t a m éd i ca e n p s i col og ía, op t om e t r ía y t e r a p i a s.

61

62 T r a t a m i e n t r a d i e r a p i a y q u i m i e r a p i a p a r a e l r D i i s i s p a r a i n s u f i e n a r e n a l i, t r a n s p l a n t e r e n a l, d e a z, d e m e d u l a e a, d e n e a y h e p i ( e r d ) T r a t a m i e n t p a r a e l y s u s p l i e s T r a t a m i e n t q u i r g i p a r a e n f e r m e d a d e s d e l a z y d e l s i s t e m a n e r v i n t r a l T r a t a m i e n t q u i r g i p a r a e n f e r m e d a d e s d e i g e n g e n i g i t a s T r a t a m i e n t m e d i q u i r g i p a r a e l t r a u m a m a y T e r a p i a e n u n i d a d d e i d a d i n t e n s i v e m p l a z a r t i l a r e s o con ot ot cán ce. ál ci ci cr ón ca cor ón Acu o. ós cor át co o SID A com ca ci on. o úr co os o ce. o úr co ét co o con én. cor ón or o co úr co or. cu os os. Re os cu.

63 En el rég i m en c o ntri b u ti v o no ex i s ten P R EEX I S T EN C I A S. o v i d a d d d s i s a : C / 1 2 m. M li entro el tem es es

64 Ar t 6 0 y 6 1 D e cr e t o / s e m a n a s p a r a T x. D e e n f e r m e d a d e s d e f i n i d a s com o ca t a s t r óf i ca s o r u i n os a s d e n i v e l IV. P or l o m e n os 2 6 s e m a n a s d e b e n h a b e r s i d o p a g a d a s e n e l u l t i m o a ño. 5 2 s e m a n a s p a r a e n f e r m e d a d e s q u e r e q u i e r a n m a n e j o Q x. e l e ct i v o ca t a l og a d a s e n e l g r u p o ( 8 ) ó s u p e r i or e s d e l a Re s / 9 6. P or l o m e n os 2 6 s e m a n a s d e b e n h a b e r s i d o p a g a d a s e n e l u l t i m o a ño.

65 Ley 1122 de 2007, a r t 14, Li t er a l h N o h a b r á p er i o do s m ín i m o s de c o t i z a c i ón o p er i o do s de c a r en c i a s u p er i o r es a 26 s em a n a s en el Rég i m en C o n t r i b u t i v o. Lo s a f i l i a do s s e l es c o n t a b i l i z a r a el t i em p o des a f i l i a c i ón en el Rég i m en S u b s i di a do o en c u a l q u i er E P S del Rég i m en c o n t r i b u t i v o, p a r a ef ec t o s de l o s p er i o do s de c a r en c i a.

66 A c t i v i da des, i n t er v en c i o n es y p r o c edi m i en t o de p r o m o c i ón, f o m en t o de l a s a l u d y p r ev en c i ón de l a en f er m eda d de b a j a c o m p l ej i da d. E n l a s m u j er es el t r a t a m i en t o i n t eg r a l del em b a r a z o p a r t o y p u er p er i o ( p r i m er o s 4 5 día s des p u és del p a r t o ). A t en c i ón de t o da s l a s u r g en c i a s. N i ño q u e n a z c a es t a n do s u m a dr e a f i l i a da a u n a E P S.

67 Al s u s p e n d e r e l p a g o d e cot i z a ci ón p or p e r d i d a d e r e l a ci ón l a b or a l o ca p a ci d a d d e p a g o e l a f i l i a d o t i e n e d e r e ch o a l a a t e n ci ón d e u r g e n ci a s d u r a n t e 4 s e m a n a s m a s y a con t i n u a r con u n t r a t a m i e n t o q u e e s t e r e ci b i e n d o h a s t a p or 3 0 d i a s a p a r t i r d e l a f e ch a d e d e s a f i l i a ci ón. > 5 a ños d e a f i l i a ci ón con t i n u a a u n a EP S, t e n d r áe s t os m i s m os d e r e ch os d u r a n t e 3 m e s e s con t a d os a p a r t i r d e l a f e ch a d e s u d e s a f i l i a ci ón.

68 C ir u g ía es tétic a c o n f ines de em b el l ec im iento. T r a ta m iento s nu tr ic io na l es c o n f ines es tétic o s. T r a ta m iento s pa r a l a inf er til ida d. T r a ta m iento s no r ec o no c ido s po r l a s a s o c ia c io nes m édic o -c ientíf ic a s a niv el m u ndia l o a q u el l o s de c a r ác ter ex per im enta l. T r a ta m iento s o c u r a s de r epo s o o del s u eño. M edia s el ás tic a s de s o po r te, c o r s és, f a j a s, pl a ntil l a s, z a pa to s o r to pédic o s, S il l a s de r u eda s, l entes de c o nta c to. L o s l entes s e s u m inis tr a r án u na v ez c a da c inc o a ño s en l o s a du l to s y en l o s niño s u na v ez c a da a ño, s iem pr e po r pr es c r ipc ión m édic a y pa r a def ec to s q u e dis m inu y a n l a a g u dez a v is u a l. M edic a m ento s o s u s ta nc ia s q u e no s e enc u entr en ex pr es a m ente a u to r iz a da s en el M a nu a l de M edic a m ento s y T er a péu tic a. T r a ta m iento c o n dr o g a s o s u s ta nc ia s ex per im enta l es pa r a c u a l q u ier tipo de enf er m eda d.

69 Trasplante de órganos. No se excluyen aquellos como el transporte renal, de medula ósea, de córnea, corazón e hígado. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. Tratamiento para varices con fines estéticos. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. Prótesis, Ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica. Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente consideradas en el presente manual.

70 E L P. O. S. C on tem p l a el s u m in is tro d e m ed ica m en tos es en cia l es en d en om in a ción g en érica. m g d a a a l p a s u p y p d M ed ica en to en érico en om in ción in tern cion ra res crip ción ex en io.

71 A u t o r i z a do s p o r el C o n s ej o N a c i o n a l de S eg. S o c i a l de S a l u d. A c u er do s 228 / 02, 23 6 / 03, 28 2/ 04, 26 3 / 04 y de E s t o s m edi c a m en t o s s e s u m i n i s t r a r án ún i c a m en t e p a r a el t r a t a m i en t o de l a s p a t o l o g ía s, p r o c edi m i en t o s o i n t er v en c i o n es c o m p r en di da s en l o s P l a n es de B en ef i c i o s del Rég i m en C o n t r i b u t i v o.

72 a g a z a d h o a v i d a y a s a d a s p o s, p o d f o u m i c a m s i i d o s m a a d q u p A c u o, p i a a p b a c i d c o m i c o c i i c o. P ra ra nti r el erec la la lu la ers na rán rm la rs e ed ento no nc lu en el nu l e e tra ta el res ente erd rev ro ón el té téc ni entíf A c u erd o d e C N S S S

73

74 Deberes de los Afiliados y Beneficiarios. A f f S G S S S F p p p q h S v, b V p q p C p q p C h p T p h q p Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. iliarse con su amilia al istema en alud. eneral de eguridad ocial acilitar el ago, y agar cuando le corresp onda, las cotiz aciones y agos ob ligatorios a ue aya lugar. uministrar inf ormación eraz clara y comp leta sob re su estado de salud y los ingresos ase de cotiz ación. igilar el cump limiento de las ob ligaciones contraídas or los emp leadores a las ue se ref iere la resente ley. ump lir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y rof esionales ue le restan atención en salud. uidar y acer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotación, así como de los serv icios y restaciones sociales y lab orales. ratar con dignidad el ersonal umano ue lo atiende y resp etar la intimidad de los demás acientes.