Mª#del#Mar#Centeno#### Unidad#de#Medicina#Perinatal## Hospital#Universitario#de#Cruces# #

Transcripción

1 Mª#del#Mar#Centeno#### Unidad#de#Medicina#Perinatal## Hospital#Universitario#de#Cruces# #

2 Parto de nalgas a término Definición: Hablamos de presentación podálica cuando lo primero que entra en la pelvis materna es la nalga y/o pies fetales. Variedad:! Nalgas puras (65-70%)! Nalgas completas (5%)! Nalgas incompletas:( 25-30%) Incidencia a término: 3-4%

3 Patogenia y factores de riesgo! Factores maternos: malformaciones uterinas miomas nuliparidad! Factores ovulares: placenta previa oligoamnios-hidramnios cordón corto! Factores fetales: gestación múltiple pretérmino malformaciones fetales! Otros: antecedente de nalgas componente hereditario

4 Diagnóstico! Exploración: # M.Leopold Foco auscultación fetal T.vaginal (falsos positivos y falsos negativos)! Ecografía:!En la semana 37 nos permitirá una valoración previa para determinar la posibilidad de una versión externa.!al inicio del trabajo de parto además del diagnóstico nos servirá para determinar la variedad de nalgas, actitud de la cabeza y estimación de peso fetal que nos servirá para definir la vía de parto.

5 Fundamentos! Mecanismo del parto de nalgas más complicado que el de un parto en cefálica, lo que supone mayor riesgo de eventos adversos (prolapso de cordón, atrapamiento de cabeza, traumatismos).! Peor pronóstico fetal no relacionado con la vía de parto.

6 Recomendaciones

7 American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium François Goffinet, MD, PhD, a,b Marion Carayol, Midwife, a Jean-Michel Foidart, MD, PhD, c Sophie Alexander, MD, PhD, d Serge Uzan, MD, e Damien Subtil, MD, PhD, f Gérard Bréart, MD, a,e for the PREMODA Study Group INSERM U149, Epidemiological Research Unit on Perinatal Health and Women s Health, Universite Pierre et Marie Curie Paris VI, Hoˆpital Tenon a ; Universite Paris-Descartes Paris 5, Faculte de me decine, Service de gyne cologie et obste trique de Port-Royal, Hoˆpital Cochin Saint-Vincent-de-Paul, Assistance Publique-Hoˆpitaux de Paris, b France;! Department Un ofanálisis Obstetrics and Gynaecology, más La detenido Citadelle Hospital, del estudio de Hannah c Lie`ge, Belgium; School of Public Health School, d Bruxelles, Belgium; Department of Obstetrics and Gynaecology, Tenon Hospital, Assistance Publique-Hoˆpitaux de Paris, Universite Pierre et Marie Curie Paris VI, junto con los resultados e France; Department of Obstetrics and Gynaecology, Jeanne de Flandre Hospital, de otros que no encuentran f Lille Cedex, France Received for publication June 30, 2005; revised September 30, 2005; accepted October 27, 2005 diferencias en mortalidad ni morbilidad perinatal KEY WORDS Objective: A large trial published in 2000 concluded that planned vaginal delivery of term breech Breech presentation births is associated with high neonatal risks. Because the obstetric practices in that study differed Mode of delivery from those in countries where planned vaginal delivery is still common, we conducted an observational prospective Neonatal morbidity grave entre ambas vías study de to describe parto neonatal (PREMODA outcome according to the planned Study mode of Observational survey delivery for term breech births in 2 such countries. Study design: Observational prospective study with an intent-to-treat analysis to compare the groups for which cesarean and vaginal deliveries were planned. Associations between the outcome and planned mode of delivery were controlled for confounding by multivariate analysis. The main Group), hacen que el ACOG y RCOG en el 2006 outcome measure was a variable that combined fetal and neonatal mortality and severe neonatal morbidity. The study population consisted of 8105 pregnant women delivering singleton fetuses in breech presentation at term in 138 French and 36 Belgian maternity units. Results: Cesarean delivery was planned for 5579 women (68.8%) and vaginal delivery for 2526 reconozcan la posibilidad de intento de parto vaginal (31.2%). Of the women with planned vaginal deliveries, 1796 delivered vaginally (71.0%). The rate of the combined neonatal outcome measure waslowintheoverallpopulation(1.59%; 95% CI [ ]) in the planned vaginal delivery group (1.60%; 95% CI [ ]). It en nalgas did not seleccionando differ significantly between the planned adecuadamente vaginal and cesarean delivery groups (unadjusted los Supported by 2 grants from the Ministry of Health (AOM01123 [PH-RC 2001] and AOM03040 [PH-RC 2003]). It was also partly funded by the French casos. College of Gynecologists and Obstetricians, the French Society of Perinatal Medicine, and the Belgian National Funds for Scientific Research. The funding sources had no role in the study design, data collection, data interpretation, or the writing of the report. Reprints not available from the authors.! La SEGO ha publicado en Febrero del 2011 un /$ - see front matter Ó 2006 Mosby, Inc. All rights reserved. doi: /j.ajog nuevo protocolo para la atención al parto de nalgas.

8 Claves en la atención del parto de nalgas Adecuada selección Peso estimado Variedad de nalgas Pelvis adecuada Actitud de cabeza No otra contraindicación Imprescindible Valoración rigurosa intraparto CTG continua tanto en dilatación como en expulsivo Posibilidad de realizar una cesárea urgente Presencia de dos tocólogos Analgesia adecuada Asistencia pediátrica Progresión de la primera fase del parto# Estimulación oxitócica cuidadosa Tiempos de fase pasiva y activa de expulsivo. Episiotomía, valoración individual.. Técnica correcta en la ayuda manual, con conocimiento de las distintas maniobras a aplicar si surgen complicaciones.

9 Criterios para seleccionar la vía del parto Actitud de la cabeza fetal Flexionada# Indiferente# Deflexionada# Riesgo hasta del 70% de lesión medular fetal

10 Imprescindible! Preferible#la#MEF# continua#durante#la# dilatación#e# imprescindible#durante# el#expulsivo.#! Presencia#de#dos# obstetras#! Posibilidad#de#cesárea# urgente.#! Analgesia#adecuada#! Asistencia#pediátrica#

11 Periodo de dilatación Progresión#de#la#dilatación# Se recomienda que, en presencia de dinámica adecuada, el progreso de la dilatación sea al menos de 0,5 cm/hora. Parece prudente que a partir de los 5 cm se complete la dilatación en un máximo de 7 horas.

12 Parto de nalgas Periodo#expulsivo# La duración de la fase pasiva de la segunda etapa del parto puede durar hasta 90 minutos, permitiendo que la nalga descienda en la pelvis. Una vez que comienza la fase activa y se inician los pujos, el parto debe ser inminente después de 60 minutos. Los pujos maternos son esenciales para un parto seguro y deben ser alentados.

13 Claves en la atención del parto de nalgas Adecuada selección Peso estimado Variedad de nalgas Actitud de cabeza fetal Pelvis adecuada No otra contraindicación PV Imprescindible CTG continua tanto en dilatación como en expulsivo Posibilidad de realizar una cesárea urgente Presencia de dos tocólogos Analgesia adecuada Asistencia pediátrica Valoración rigurosa intraparto Progresión de la primera fase del parto# Estimulación oxitócica cuidadosa Tiempos de fase pasiva y activa de expulsivo Técnica correcta en la ayuda manual con secuencia adecuada y cuidadosa

14 Mecanismo del parto de nalgas Mecanismo para las nalgas Encajamiento: la nalga ingresa en la pelvis en oblícua (SIIA). Descenso y rotación interna: diámetro bitrocantéreo en anteroposterior. Flexión y desprendimiento: mediante flexión lateral libera la nalga anterior luego la post. Rotación externa: para encajar los hombros.

15 Mecanismo del parto de nalgas Mecanismo para los hombros Encajamiento: con el dorso fetal hacia arriba, los hombros atraviesan el ES en el diámetro transverso. Se ve el vértice inferior de la escápula Descenso y rotación interna: el dorso gira 90º para que el diámetro bisacromial ocupe el anteroposterior. Mecanismo para la cabeza Encajamiento: al salir los hombros se encaja la cabeza con la sutura sagital en el transverso del ES. Descenso y rotación interna: Rotará 90º para situar la nuca debajo de la sínfisis. Coincide con la salida de los hombros. Aquí#comienza#la#Ayuda#Manual! Aquí#comienzan#las#Maniobras#para#la# Cabeza# #

16 Maniobras obstétricas! Pequeña extracción podálica o ayuda manual: incluye aquellas maniobras destinadas a favorecer la salida de hombros y cabeza última. Bracht (hombros, brazos y cabeza) Rojas (hombros) Mauriceau (cabeza)! Gran extracción podálica: todo intento de extracción fetal antes de la salida de la nalga. #

17 Maniobra para la extracción hombros-cabeza Maniobra de Bracht

18 Maniobras para la extracción de los hombros Maniobra de Rojas

19 Maniobras para la extracción de la cabeza última Maniobra de Mauriceau! Una mano entre los muslos del feto,hasta alcanzar la boca,donde se introducen dedos índice y medio, con el fin de conseguir la flexión de la cabeza.! La otra se apoya sobre los hombros en forma de tenedor, de tal forma que la tracción hacia abajo procura llevar el suboccipucio debajo de la sínfisis.! # Al mismo tiempo, un ayudante ejercerá presión suprapúbica.! Ambos movimientos deben ser sincrónicos y suaves para evitar salida brusca de la cabeza fetal y laceraciones perineales maternas.

20 Maniobras para la extracción de cabeza última Maniobra de Praga #! Una mano en horquilla sobre la nuca del feto, mientras la otra coge los pies.! Tracción hacia abajo y cuando el suboccipucio se sitúa debajo de la sínfisis se eleva el cuerpo fetal acercando su dorso al vientre materno.! Posibilidad de hiperextensión de columna cervical si elevación excesiva.

21 Maniobras para la extracción de cabeza última # # # # #Fórceps de Piper

22 Dificultad para la extracción de los hombros Lo mejor es prevenirlo utilizando una técnica correcta. Si aún así se presenta imprimir al tronco una rotación de 180 grados. Si esto falla es conveniente comprobar si la cabeza humeral se toca en la axila (subluxación),aplicando una ligera presión para permitir el descenso del brazo. En caso de fracaso significará que los brazos están altos, a veces detrás de la nuca fetal. Deberá solventarse con la MANIOBRA DE PAJOT

23 Dificultad para la extracción de los hombros Maniobra de Pajot

24 Maniobra de Pajot!

25 Dificultad para la cabeza última! Detención alta de la cabeza: # # Triple movimiento de flexión, descenso y rotación

26 Dificultad para la cabeza última! Rotación a mentoanterior # # #Maniobra de Mauriceau invertida:la cara es atraída hacia abajo mediante un dedo introducido en la boca y luego extraída mediante un movimiento de elevación en arco por tracción ejercida sobre los hombros. Maniobra de Praga invertida: dos dedos de una mano cogen los hombros a cada lado del cuello fetal mientras la segunda mano tirando de los pies del feto lo pone vertical y llega a aplicarlo sobre la madre, vientre contra vientre.

27 Gran extracción fetal! Definición: maniobras destinadas a la extracción completa del feto antes de que la nalga haya sido expulsada del introito.! Condiciones: Tono uterino normal Dilatación completa Existencia de indicación! Indicaciones: Bradicardia grave fetal estando la nalga casi desprendida. Prolapso de cordón Extracción de segundo gemelo.

28 Gran extracción Localizar pies y traccionar de ellos 28#

29 Gran extracción,aparecerán las piernas, que se envolverán en compresa estéril y ascensión progresiva de la mano del operador

30 Zigzageo del tronco Gran%extracción%

31 Gran% extracción%

32 Recomendaciones en la asistencia intraparto! Mesa a altura adecuada.! Posición correcta de EEII de la mujer (evitar flexión exagerada).! Parto espontáneo mínimo hasta el ombligo y si es posible hasta el borde inferior de la escápula.! Para disminuir estímulo fetal, rodear el cuerpo con talla estéril y húmeda.! Prevención del brazo nucal con adecuada tracción vertical hacia el suelo y rotacional suave.! Maniobra de Rojas preferible para evitar distocia de cabeza última.! Evitar presión excesiva sobre abdomen fetal.! En la gran extracción localizar ambos pies y tirar de ellos. Si no se consigue, la tracción de uno sólo no debe sobrepasar introito.! Una vez iniciada la gran extracción, será conducida hasta su total terminación. #

33 Puntos controvertidos en la asistencia intraparto! Episiotomía debe realizarse, aunque individualizando.! El asa de cordón no es mandatoria.! No tiene mucha importancia el hombro que se desprende primero, salvo en los casos complicados donde deberá liberarse primero el posterior.! En la maniobra de Mauriceau es indiferente la utilización de una u otra mano.! La anestesia epidural no evita los pujos maternos y en muchas mujeres supone mayor colaboración. #

34

35

36 Fórceps de Piper

37 Conclusiones! No hay evidencia que en la presentación podálica la salud de los RN a largo plazo dependa de la vía de parto.! Una cesárea innecesaria implica mayor morbilidad materna a corto plazo además de condicionar posibles complicaciones en posteriores embarazos.! El parto en presentación podálica es una opción razonable en un hospital con un protocolo específico y profesionales familiarizados con su práctica.! Se debe ser riguroso en la selección de los casos y valorar adecuadamente la progresión del parto de aquellos IPV.! Aunque son pocos los centros donde se siguen practicando, los simuladores pueden ayudar a su recuperación.! No nos escudemos en lo más cómodo y dejemos de hacer lo que la evidencia dice que se puede hacer.

38