Convenio de Seguridad Social entre el Gobierno de la República Argentina y el Gobierno de la República del Perú - Informe médico detallado

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Clara Godoy Muñoz
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1 Convenio de Seguridad Social entre el Gobierno de la República Argentina y el Gobierno de la República del Perú - Informe médico detallado El presente formulario se llenará a computadora o con letra imprenta. Fecha de presentación de la Solicitud: Nº de Expediente en Perú: Nº de Expediente en Argentina: 1. INSTITUCIÓN A LA QUE SE DIRIGE EL INFORME Denominación y/o nombre 1 Dirección Referencia Persona Examinada Primer Apellido Segundo Apellido Nombres 2 Apellidos de nacimiento Nombres de los padres Sexo Nombres de los padres Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Sexo 3 Nacionalidad 4 Estado Civil Fecha de matrimonio o de la unión marital de hecho Fecha de divorcio o de separación si es unión de hecho 5 Tipo de Documento en Perú Nº de documento 5 Tipo de Documento en Argentina Nº de documento 1 Domicilio habitual 6 Nº de afiliación a la Seguridad Social: En Perú En Argentina Último empleo Informe expedido por la comisión médica examinadora Apellidos Nombres Nº de Colegiatura o matrícula Apellidos Nombres Nº de Colegiatura o matrícula Apellidos Institución Nombres Nº de Colegiatura o matrícula Centro Asistencia (solo para el SNP en Perú) Institución que solicita el examen (solo para Argentina) Denominación 1 Dirección 2. HISTORIAL DEL PACIENTE Historial clínico - Evolución con diagnósticos, estudios clínicos de la o las enfermedad(es) en forma cronológica, incluyendo fechas.

INSTITUCIÓN A LA QUE SE DIRIGE EL INFORME Denominación y/o nombre 1 Dirección Referencia Persona Examinada Primer Apellido Segundo Apellido Nombres 2 Apellidos de nacimiento Nombres de los padres

2 Principales dolencias que alega en la actualidad El paciente está siendo tratado por el médico - describir si es especialista y/o la Institución Tratamiento actual Antecedentes sociales y carrera profesional Ejerce el asegurado en la actualidad una actividad remunerada? Nº de horas de trabajo Tipo de actividad Accidentes de trabajo/enfermedades profesionales, fecha y secuelas o daños Tipo de actividad desarrollada en el último empleo 3. OBSERVACIONES Estado General Talla cm Talla kg Estado de nutrición Membranas mucosas Bueno Exceso de peso Falta de peso Piel Estado mental y emocional Otras observaciones Cabeza Visión Oído Otros órganos sensoriales Cuello Examen de la grándula tiroides Ganglios linfáticos Otros

Nº de horas de trabajo Tipo de actividad Accidentes de trabajo/enfermedades profesionales, fecha y secuelas o daños Tipo de actividad desarrollada en el último empleo 3.

3 Aparato respiratorio Aparato circulatorio Corazón Pulso Tensión arterial (en reposo) Tensión arterial (segunda medición) Vasos periféricos Edema Abdomen Aparato digestivo y órganos intra abdominales Higado Bazo Sistema Endocrino Aparato génito-urinario Aparato locomotor (en caso sea necesario, usar el método neutral O, página anterior) Columna vertebral Extremidades superiores Extremidades inferiores Presencia de ganglios linfáticos Comprobaciones neurológicas Movimiento (potencia y tono) Normal Rápido Lento Marcha Normal Deficiencia/derecha Deficiencia/izquierda Débil Reflejos

necesario, usar el método neutral O, página anterior) Columna vertebral Extremidades superiores Extremidades inferiores Presencia de ganglios

4 Síntomas neurovegetativos Otros (alergias, etc) 4. PRUEBAS FUNCIONALES Y FECHAS DE REALIZACIÓN ( EN CASO SEA NECESARIO) Función pulmonar ECG (en reposo) Función cardiaca/ecg de esfuerzo Ecografía Doppler (corazón y vasos) Estudios por formación de imágenes (indicar fecha) Resultados del examen radiográfico por rayos X de hoy Resultados de anteriores exámenes radiográficos por rayos X realizados en otra parte Ecografía (abdomen y otros) Imágenes por resonancia magnética (RNM) e investigaciones especiales Resultados de laboratorio clínico Resultados de laboratorio Anatomía Patología Otras pruebas 5. HOJA COMPLEMENTARIA RESERVADA A LAS OBSERVACIONES DE OTROS ESPECIALISTAS (A COMPLETAR EN CASO SEA NECESARIO) 6. DIAGNÓSTICO INDICANDO LA CAUSA DE LA INCAPACIDAD 7. RESUMEN Evolución de la enfermedad Perjuicio para la salud Déficits funcionales Comparación con el informe anterior (fecha ) Mejora Empeoramiento Sin cambios

imágenes (indicar fecha) Resultados del examen radiográfico por rayos X de hoy Resultados de anteriores exámenes radiográficos por rayos X realizados en otra parte Ecografía (abdomen y otros)

5 . EL ASEGURADO SIGUE SIENDO CAPAZ DE REALIZAR DE FORMA REGULAR UN TRABAJO Pesado Medio Ligero 9. DEBERÍAN TENERSE EN CUENTA LA SIGUIENTES RESTRICCIONES Se evitará el trabajo En lugar húmedo En lugar frío En lugar a alta temperatura En lugar ruidoso En lugar con humo, gases, vapores Por turnos En turno de noche En tareas que obligan frecuentemente al asegurado a en corvarse, elevar o transportar objetos que requiera el uso de rampas, escaleras, escalerillas Peligro de vida La actividad deberá desarrollarse únicamente Sentado Con pausas adicionales (además de las habituales En sitios cerrados Nº y duración Con una postura corporal variada Un trabajo que requiera andar, estar sentado y de pie Sin presión especial por límites de tiempo El rendimiento en el trabajo se ve reducido porque el asegurado tiene un uso restringido de sus órganos sensoriales, manos, etc. Es alérgico a 10. PREGUNTAS FRECUENTES Puede el asegurado realizar un trabajo en pantalla de video? En caso negativo, especificar la causa Puede el asegurado trabajar sin la ayuda de otra persona en el lugar de trabajo? En caso negativo, especificar la causa Puede el asegurado trabajar a domicilio sin la ayuda de otra persona? En caso negativo, especificar la causa Puede el asegurado trabajar a tiempo completo en su último puesto de En caso negativo, especifíquese el tiempo máximo de trabajo (en horas o porcentajes de día laboral) Puede el asegurado realizar trabajo adaptado? En caso afirmativo, citar algunos ejemplos de trabajo adaptado Puede el asegurado realizar untrabajo adaptado a tiempo completo? En caso negativo, especificar el tiempo máximo de trabajo (en horas oporcentajes de una jornada laboral) La invalidez o grado de pérdida de capacidad laboral (Incapacidad permanente parcial), para el último puesto es, en virtud de la legislación del país de residencia Total Parcial Grado de invalidez o porcentaje de la pérdida de capacidad laboral

turno de noche En tareas que obligan frecuentemente al asegurado a en corvarse, elevar o transportar objetos que requiera el uso de rampas, escaleras, escalerillas Peligro de vida La actividad deberá

6 Grado de invalidez o porcentaje de la pérdida de capacidad laboral para cualquier otro tipo de trabajo en relación con las aptitudes del interesado, en virtud de la legislación del país de residencia Categoría de invalidez en virtud de la legislación del país de residencia. ( A llenar únicamente si el reconocimiento médico se llevó a cabo con el fin de determinar si se admite una solicitud de pensión de invalidez o de capacidad (indemnización por incapacidad permanente parcial (subsidio por incapacidad) Las restricciones establecidas Han sido permanentes desde Son temporales, del al Es posible mejorar el estado de salud actual? No es posible responder En caso afirmativo, indíquese las medidas y si hay lugar aplicar el subsidio por incapacidad Puede mejorarse la capacidad de trabajo mediante formación sanitaria formación profesional? En caso afirmativo, indíquese la fecha Firma de la Autoridad competente de calificar la invalidez Sello (1) Para Perú: indicar calle, número, distrito, provincia, departamento-región, país. Para Argentina: indicar calle, número, código postal, localidad, provincia, país. (2) Para las mujeres casadas, Apellido de Soltera. (3) En caso de cambio de nacionalidad, indicar a continuación cuándo se produjo dicho cambio. (4) Indicar según los casos, soltero(a), casado(a), viudo(a) o divorciado(a), unión marital de hecho (concubinato). (5) Para el caso de Perú, indicar el número de Documento Nacional de Identidad (DNI), Carné de Extranjería o Pasaporte, a falta de este último. Para el caso de Argentina, indicar el número de Documento Nacional de Identidad (DNI), Libreta Cívica, Libreta de Enrolamiento, Cédula de Identidad o Pasaporte. (6) En Argentina: número de CUIL/CUIT. (7) Consignar la Institución ala que pertenece la Comisión Médica Evaluadora y en el caso del SPP el COMAFP o COMEC según corresponda. () Marcar según corresponda.

( A llenar únicamente si el reconocimiento médico se llevó a cabo con el fin de determinar si se admite una solicitud de pensión de invalidez o de capacidad (indemnización por incapacidad permanente

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