TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO EN DESPLAZAMIENTO DEL GERMEN DENTARIO POR TRAUMATISMO FACIAL

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1 I.S.S.N: INDICE REVENCYT: RV0003 TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO EN DESPLAZAMIENTO DEL GERMEN DENTARIO POR TRAUMATISMO FACIAL Diego de Liberti, Odontólogo - Cirujano Bucal y Especialista en Atención Odontológica a pacientes Especiales y médicamente comprometidos, Investigador Asociado a la Unidad de Alteraciones de Crecimiento y Desarrollo Cráneo Faciales (UDACYDCF), Investigador Tiempo Completo adscrito al Departamento Clínico del norte de la Facultad de Cs de la Salud, Miembro asociado de la Sociedad de Cirujanos Bucales y Maxilo Facial de España. Audrey Aponte, Odontólogo - Ortopedista Dento facial Ortodoncista. dinocirugia@hotmail.com - di_liberti@cantv.net Resumen El propósito de este estudio es restituir la estética, fonación y masticación en desplazamiento del germen dentario ocasionado por traumatismo facial. Paciente masculino de 8 años de edad que al examen oral presenta ausencia de la UD 21, a nivel radiográfico se pudo observar inclusión total y alteración de posición y trayectoria del 21. Se colocó aparatología ortopédica y ortodóntica. Se logró: 1.- la reposición del 21 ejecutándose un giro de 180, 2.- estabilizar el desarrollo óseo y facial, estética y funciones de Masticación y Fonación. El tratamiento de desinclusión quirúrgica con estimulación de crecimiento óseo y tracción ortodóntica es la terapia de elección. El enfoque multidisciplinario en la planificación y ejecución del tratamiento, es lo indicado en caso de inclusión dental por traumatismo facial. Palabras Clave: quirúrgica, ortopedia y ortodoncia, desarrollo óseo Summary The intention of this study is to restitute esthetic, the phonation and mastication caused by face trauma. Masculine patient of 8 years of age that at the oral examination present absence of UD 21, radiographycaly total was observed inclusion and alteration of position and trajectory of the tooth. Orthopedic and orthodontic aparatology was placed. It was obtained: 1. - reposition of the 21 executing a turn of 180, 2 - stabilization of the bone and face, aesthetic development and functions of mastication and phonation. Planning surgical treatment with stimulation of bone growth and orthodontic traction is the election. The multidisciplinary approach in the planning and execution of the treatment, is the indicated way in case of dental inclusion by face traumatism. Key word: Surgical, Orthopedic and orthodontic, bone development INTRODUCCIÓN: Las Lesiones Traumáticas de los dientes temporales y permanentes jóvenes ocurren en un tiempo que se extiende desde los primeros meses de vida del niño hasta su adolescencia. En esta etapa de la vida existe una estrecha relación de dependencia con los padres y los adultos, por lo que, en este contexto, el término paciente debe ser entendido como la combinación niño-padre o niño-adulto. (Ver cuadro 1). Las lesiones traumáticas en el niño se producen con frecuencia tras llamadas de advertencia realizadas por el adulto, frases como; ten cuidado, vas a caerte, o te romperás algo, son repetidas por los adultos durante toda la etapa infantil, si bien esto no evita que cuando el golpe se produce, éste cause sorpresa y la ansiedad se eleve de forma inevitable. Debido a la estrecha relación entre los dientes temporales y los gérmenes de los permanentes, éstos pueden sufrir alteraciones durante su formación, que pueden derivarse del desplazamiento del diente temporal y del impacto de éste sobre el permanente o de las alteraciones provocadas por un proceso infeccioso derivado de la necrosis pulpar. En 8

2 uno y otro caso, la afección se debe a la posición anómala que ocupa el germen y a la alteración de los ameloblastos o cualquier otra estructura. (11) (12). Por otro lado, la magnitud del desplazamiento dependerá de la fuerza que incide sobre el diente, la longitud de la raíz, la densidad del hueso y de los obstáculos, como el germen de los dientes permanentes, que encuentre en su camino y variará desde un desplazamiento mínimo, en el que únicamente se comprime el ligamento periapical hasta una intrusión que se acompañe de fractura del hueso del lecho alveolar. La valoración del desplazamiento (en lesiones intrusivas y también extrusivas) tiene que realizarse con datos clínicos y radiográficos. Las radiografías son elementos complementarios que nos van a aportar datos fundamentales para el diagnostico y el tratamiento correcto. Actualmente, las radiografías son imprescindibles y tienen un valor legal cada día. (1)(3)(4)(6)(8)(13)(21)(22). La contusión y la abrasión son lesiones que tiene buen pronóstico siempre y cuando no aparezca una infección sobreañadida. Esta, especialmente cuando afecta la encía, puede atravesar la inserción gingival y dar lugar a una infección en el ligamento periodontal con consecuencias tales: dolor, infecciones a distancia, reabsorción radicular, patología periapical, reabsorción interna, etc (5) (17). En el niño debe valorarse cuidadosamente este dato, diferenciándolo de otros hechos fisiológicos como la exfoliación dentaria o la erupción asimétrica de los incisivos; asi mismo, las malposiciones dentarias pueden no ser debidas al traumatismo sino estar presentes con anterioridad. El traumatismo en la dentición temporal como causa de alteración del diente permanente en desarrollo, está ampliamente demostrado por la experiencia clínica e investigadora, y hoy día nadie lo discute, pero en este caso en particular no existen casos reportados en la literatura a excepción de Leache, quien refiere un caso en particular de desplazamiento del germen con alteraciones en su posición y en la trayectoria de erupción (1). El tipo y el grado de alteración dependen de factores como los siguientes: -.Tipo de traumatismo y capacidad de producir lesión sobre estructuras vecinas. -.Intensidad y dirección de la fuerza sobre el diente temporal. -.Longitud de la raíz del diente temporal. -.Grado de desarrollo del diente permanente. Todos estos traumatismos dan como resultado en los casos más severos; exfoliación prematura de la dentición temporaria, retención de la dentición permanente, desplazamiento de (uno) o varios gérmenes permanentes involucrados, alteraciones en la posición y en la trayectoria de erupción, y alteraciones de estética y las funciones de masticación y fonación. El tratamiento de las lesiones traumáticas está encaminado a resolver los problemas que presenta el niño y a prevenir o detectar tempranamente las posibles complicaciones. Es de suma importancia la exploración clínica, la determinación de las pruebas complementarias, la confección del plan de tratamiento, su ejecución y el seguimiento durante años del paciente, con lo que se pretende que las interrogantes vayan disminuyendo y que, si no pueden eliminarse todas, por lo menos se reduzca la ansiedad inicial. (4). En el caso de los incisivos temporales, no puede olvidarse en ningún momento que, desde las etapas tempranas de la vida, el germen del diente permanente se desarrolla íntimamente unido al ciclo del diente temporal, y por ello, en el tratamiento de cualquier lesión se da prioridad al diente permanente en formación sobre del diente temporal golpeado. (1) (14) (15) (16) (19) (20). Si existe una avulsión de un diente temporal no se debe reimplantar el diente, ya que el riesgo de lesionar el diente permanente es grande, por lo que lo único que debe cuidarse es que la cicatrización sea correcta (1) (9) (10). 9

3 Por lo tanto se pretende en este caso en particular: 1.- Planificar el caso inter disciplinariamente, ya que el tiempo transcurrido luego del accidente es de 3 años, lo que origina condiciones que complican el procedimiento como es el exceso de tejido blando cicatricial y una barrera ósea que se interpone con el germen dentario. 2.- Restituir la estética del paciente. 3.- Restituir las funciones de Masticación y Fonación. 4.- Guiar el desarrollo cráneo facial por medio de la aparatología ortopédica evitando así mal oclusiones. Cuadro Número 1: Etapas de Mayor frecuencia de presentación de traumatismos EDAD DENTICIÓN CONSIDERACIONES 9-20 MESES TEMPORAL PUEDE AFECTARSE LA DENTICIÓN TEMPORAL Y LA PERMANENTE. 6-9 AÑOS TEMPORAL O PERMANENTE LAS RAICES NO HAN COMPLETADO JOVEN SU DESARROLLO. PREADOLESCENCIA PERMANENTE LAS RAICES HAN COMPLETADO SU DESARROLLO. Fig. 1.- Radiografía cefálica lateral donde se observa el borde incisal de la UD 21 girado hacia la espinal nasal anterior. Fig. 2.- Intervención quirúrgica donde se visualiza el incisivo central superior izquierdo. Fig. 3.- Tracción con cadeneta elástica de la UD: 21 y aparatología ortopédica 10

4 MATERIALES Y MÉTODOS: Se realiza intervención quirúrgica previa colocación de aparatología ortopédica y ortodóntica, conjuntamente al estudio radiográfico (panorámica- oclusal y peri apical), ya que en algunos casos se puede observar una falta de concordancia entre los datos cronológicos aportados por el paciente y sus padres, por tal motivo las observaciones clínicas y radiológicas son de mucha importancia, realización de historia clínica, exámenes de laboratorio, estudio de modelos y de fotografías. El caso en particular es referido al área de cirugía bucal y maxilo facial de la Unidad de Alteraciones de Crecimiento y Desarrollo Cráneo Facial (UDACYDCF) del Hospital Dr. Luis Guada Lacau de valencia, Estado Carabobo, tratándose de un escolar de 8 años de edad que presenta al examen clínico- bucal ausencia de la UD 21 originado por un traumatismo ciclístico desde hace 3 años aproximadamente; por otro lado, se pudo observar tejido cicatricial con abundante queratinización, lo que supone cierto grado de dificultad en el procedimiento de eliminación del mismo. Al realizar el examen radiográfico se pudo constatar la inclusión de la UD 21 a nivel de la base nasal y que dicho germen dentario, con el impacto originó un desplazamiento del mismo hacia la zona anteriormente descrita. Se pudo constatar también que el borde incisal del la UD 21 estaba girado hacia la espina nasal anterior y el ápice hacia el reborde alveolar, lo que significa haber girado entre los 150 a 180 grados. Se realizó la intervención quirúrgica con la finalidad de eliminar todo el tejido cicatricial denso que se originó desde hace 3 años por el traumatismo, como también se realizó una ventana ósea con fresas quirúrgicas a nivel del sector de la base nasal para así cementar un botón de cabeza ancha por la cara palatina de la UD 21, luego se realizó un canal óseo de desplazamiento para así conectar el diente con la aparatología ortodóntica mediante una cadeneta elástica, se reposicionan los tejidos blandos utilizando sutura de seda 3-0 negra, haciendo hincapié que la cadeneta elástica quede incluida dentro del colgajo sin entrecruzarla con la sutura de seda. Previo a estos dos procedimientos, se colocó aparatología ortopédica funcional, ya que presentaba 1. - hipo desarrollo del sector antero superior, 2. -Disminución del espacio dental a consecuencia de la mesialización de la UD. 11, 3. -línea media desviada hacia la izquierda. Luego de recuperar los espacios perdidos y superar el hipo desarrollo, se instaló la ultima fase del tratamiento el cual consistía en la aparatología ortodóntica para llevar el diente a su arcada por medio de tracciones lentas y suaves. Se realizaron estudios secuenciales radiológicos (panorámica y peri apicales), estudios de vitalidad pulpar y clínicos durante 7 años, para evitar reabsorción radicular y maloclusiones. Fig. 4.- Erupción de la UD. 21 con botón quirúrgico Fig. 5.- Colocación de cadeneta elástica y estabilización la UD: 21 en la arcada dentaria 11

5 ODOUS CIENTIFICA Vol. VII, No 2, Julio - Diciembre 2006 Fig. 6.- Colocación de cadeneta elástica y estabilización la UD: 21 en la arcada dentaria Fig. 7.- Radiografía cefálica lateral post tratamiento. Fig. 8.- Final del tratamiento. Fig. 9.- Radiografía panorámica 7 años post tratamiento RESULTADOS: DISCUSIÓN: 1.-Se logró el reposicionamiento de la UD 21 en un tiempo de 36 meses, logrando realizar un giro sobre su mismo eje de 180 en su respectivo arco dentario con movimientos ortodónticos muy lentos y sobre todo leves. 2.-Se estabilizó el desarrollo óseo maxilar y facial en el sector antero superior con aparatología ortopédica. Así pues, los traumatismos comportan situaciones clínicas en los que, a pesar de la urgencia, no puede obviarse ninguno de los pasos necesarios para el buen tratamiento. Sin embargo, no todas esas acciones deben llevarse a cabo en la visita de urgencia. Idealmente, todos los pacientes que solicitan atención odontológica tras sufrir un traumatismo deberían llamar previamente por teléfono. La persona que recibe la llamada debe estar entrenada para formular las preguntas pertinentes para discriminar si se trata de un traumatismo reciente o antiguo y, en este último caso, si una agudización obliga a considerar el caso como urgente. 3.-Se logró restablecer la estética y las funciones de fonación y masticación. Por otro lado la íntima relación que existe entre el germen del diente permanente y el diente Es de hacer notar, que en vista que el germen dentario presentaba radiográficamente un ápice dentario totalmente abierto, una ligera curvatura a nivel del tercio apical, y la edad del paciente, originaron que el tiempo del tratamiento se prolongara. 12

6 temporal durante todo el ciclo de su vida, hace que los golpes en los dientes temporales deban ser tratados siempre teniendo en cuenta las repercusiones sobre los dientes temporales y los dientes permanentes de sustitución. Debido a la estrecha relación entre los dientes temporales y los gérmenes del permanente, éstos pueden sufrir alteraciones durante su formación, que pueden derivarse del desplazamiento del diente temporal y el impacto de éste sobre el permanente. En el caso particular se produjo un desplazamiento del germen permanente que trajo como consecuencia alteraciones en la posición y en la trayectoria de erupción de la UD 21, el diente permanente no erupcionará normalmente y se producirá además una mal oclusión. En consecuencia, lo relevante de este nuevo tratamiento es que con la simple intervención quirúrgica de abordaje del diente involucrado acompañado este con la colocación de un botón de ortodoncia por palatino, se logró el giro de 180, ya que su borde incisal estaba dirigido hacia la espina nasal anterior y que conjuntamente con el tratamiento de ortodoncia y Ortopedia se reposiciona en su arcada definitiva, los hallazgos referentes a este estudio es que son muy escasos o no han sido reportados. También como parte del tratamiento se puede esperar un tiempo a la reerupción del diente y si no se produce, proceder a su extrusión con intervención quirúrgica y colocación de brackets, realizando tracción del mismo con aparatología ortodóntica, en el caso que hubiera necrosis pulpar se realizara tempranamente la limpieza del conducto y aplicación de hidróxido de calcio para que no se inicie una reabsorción inflamatoria. Los trabajos investigativos de Turpin DL/(2) y García Godoy (22); reflejan que luego de suceder un traumatismo en donde el diente temporal impacte con el diente permanente y que este a su vez impacte en el alveolo, se producirá por una parte un aplastamiento de las fibras periodontales del paquete vasculo nervioso a la altura del ápice y por otra parte la lesión y sus posibilidades de recuperación dependerán del tipo de traumatismo, del tipo de desplazamiento y por su puesto del estadío de desarrollo del ápice. Un diente con un ápice sin formar tiene un mundo de posibilidades de reerupcionar recuperándose las fibras periodontales y el hueso lesionado, pero también existe la posibilidad de que el ligamento periodontal no se recupere adecuadamente y dé lugar a una anquilosis, para evitar esto se recurre al tratamiento de conducto rellenándolo con hidróxido de calcio durante el tiempo que dure la recuperación de las fibras periodontales. Por otro lado refiere Leache, que se deberá dejar un tiempo prudente para la reerupción del diente y si no se produce, proceder a su extrusión con tratamiento ortodóntico. Otras investigaciones como la de Kkruger GO, refiere que si el diente traumatizado no se ha desarrollado por completo y tiene un ápice inmaduro, si el traumatismo no interesa la pulpa y si no existe fractura alveolar como es el caso presentado, todas las evidencias apuntan hacia el tratamiento del diente incluido como vital y por consiguiente se debería tratar con un enfoque interdisciplinario para lograr la erupción del diente. CONCLUSIONES: Dicho tratamiento favorece al paciente en 3 aspectos importantes: Mejoramiento de su estética, favorece el desarrollo óseo del sector antero superior del maxilar y mejoró en su totalidad la función de masticación. RECOMENDACIONES: 1.- Las conductas ante los traumatismos dentarios de inclusión deben realizarse lo antes posible y así evitar la formación de barreras de tejido blando y duro lo que originaría dificultad en el descenso y por ende la inclusión del mismo. 2.- Realizar exámenes exhaustivos radiográficos cada 6 meses hasta completar su desarrollo óseo facial, como también estudios de vitalidad pulpar de los dientes involucrados. 13

7 3.- Involucrar las disciplinas adecuadas para cada caso específico así actuar de forma interdisciplinaria. 4.- Finalmente, hay que mencionar que en la fase aguda los padres manifiestan su voluntad de acudir al programa de revisiones. Una vez que se han tranquilizado hay que estimularlos para que acudan a las citas, ya que con frecuencia el interés se reduce o desaparece. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: (1)- Leache, E. Lesiones Traumáticas en Odontopediatría Dientes Temporales y Permanentes Jóvenes MASSON, S.A. Universidad de Complutense Madrid 1997; 3: (2)-Turpin DL. The Orthodontic s role in managing traumatic dental injuries. Angle Orthod 1992; 62(2): (3)-Kinirons MJ, Sutcliffe J. Traumatically intruded permanent incisors. A study of treatment and outcome. Br Dent 1991; 170 (4): (4)-kirschner H, Burkard W, Pfutz E, Pohl Y, Anterior Tooth Trauma. The preservation and treatment of the injured tooth 1992; 102 (2): (5)-Lars O, Brattstrom V. Nailbiting: Frequency and association with root resorption during orthodontic treatment. Br J Orthod. 1985; 12: (6)-Margraves J A, Craig JW, Needle man HL. El tratamiento de los Dientes traumatizados anteriores en los niños. Mundi. Buenos Aires 1985; 8: (7)-Ross S, Dorfman HS, Palcanis HG. Orthodontic extrusion: a multidisciplinary treatment approach. J Am dent Assoc 1981; 102: (8)- Schatz JP, Joho JP. Auto transplantations and loss of anterior teeth by trauma. Endod Dent Traumatol 1993; 9 (1): (9)- Sharma NK. Replantatión in general dental practice. Br Dent J 1994; 176(4): (10)- Spinoza GM. Traumatic injuries to the primary and your permanent dentitions. Univ. Tor dent J 1990; 3(2): (11)- Stokes AN, Anderson HK, Cowan TM. Lay and professional knowledge of methods for emergency management of avulsed teeth. Endod Dent Traumatol 1992; 8 (4): (12)-Torneck CD. Efectos e Importancia clínica del traumatismo de la dentición permanente en desarrollo. Clin Odontol North. an 1982; 26 (3): (13)-Turley PK, Crawford LB, Carrington KW. Traumatically intruded teeth.angel Orthod 1987; 4: (14)-Von Arx T. Developmental disturbances of permanent teeth following trauma to the primary dentition. Aust Dent J 1993; 38(1): 1-10 (15) -Von Arx T. Traumatology in deciduous dentition (I). The clinical and therapeutic aspects. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1990; 100 (10): (16)- Weinstein FM, Worsaae N, Andreasen JO.The effect on periodontal and pulp tissues of various cleansing procedures prior to replantation of extracted teeth. An experimental study in monkeys. Odontol Scand 1981; 39: (17)- Zadick D, Fusk A, Eidelman E, Chocack A. Traumatized Teeth two year results. J Pedod 1980; 4:116 14

8 (19)- Zerman N, Cavalleri G. Traumatic injuries to permanent incisiors. Endod Dent Traumatic 1993; 9: (20)- Andreasen JO, Hjorting-Hansen E. Intraalveolar root fractures radiographic and histologic study of 50 cases. J Oral Surg 1967; 25: (21)- Kruger GO. Manual de Cirugía Buco Maxilo facial. Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V. Herschel 153, México, DF 1986: 5; (22)- García- Godoy F, Sánchez JR. Proclination of teeth and its relationship with traumatic injuries in preschool and School children. J Pedod 1982; 6: Diego de Liberti, Odontólogo - Cirujano Bucal y Especialista en Atención Odontológica a pacientes Especiales y médicamente comprometidos, Investigador Asociado a la Unidad de Alteraciones de Crecimiento y Desarrollo Cráneo Faciales (UDACYDCF), Investigador Tiempo Completo adscrito al Departamento Clínico del norte de la Facultad de Cs de la Salud, Miembro asociado de la Sociedad de Cirujanos Bucales y Maxilo Facial de España. Audrey Aponte, Odontólogo - Ortopedista Dento facial Ortodoncista. RECIBIDO: 15 / 03 / 2004 ACEPTADO: 15 /07 /