Cirugía del Envejecimiento Cervicofacial.

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1 Libro virtual de formación en ORL 1 IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL Capítulo 153 Cirugía del Envejecimiento Cervicofacial. Alejandro Lowy Benoliel, Carlos Martín Oviedo, M. Uceda Carmona Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Introducción. Desde la antigüedad el deseo de la eterna juventud y de un aspecto saludable ha llevado a individuos de distintas culturas en distintos continentes a buscar soluciones contra el irremediable efecto del paso de los años sobre el aspecto físico. En la actualidad el marcado culto al cuerpo y la importancia que se le atribuye a la imagen hacen que sea cada vez más frecuente la búsqueda de tratamientos para corregir el envejecimiento facial. La morfogénesis del envejecimiento del rostro se basa en los siguientes procesos: - Atrofia con el paso de los años de distintas estructuras faciales: o Dermis o Grasa subcutánea. o SMAS (sistema músculoaponeurótico superficial). o Compartimientos adiposos del rostro. o Retaining ligaments. o Hueso alveolar. - Hipertrofia muscular compensadora. En cuanto a la etiología del envejecimiento se pueden distinguir: - Factores Exógenos: o Factores alimentarios. o Alcohol, tabaco, cafeína y otros tóxicos. o Efecto de la gravedad. o Exposición solar: radiación ultravioleta, responsable de la elastosis o degeneración basófila de las fibras de elastina así como del predominio del colágeno inmaduro de tipo III a expensas colágeno de tipo I, que es el predominante en las pieles sin daño actínico. Actúa en dos niveles: UVA ( dermis) UVB ( epidermis)

2 Capítulo 153 Cirugía del Envejecimiento Facial 2 - Factores Endógenos: o o o Factores genéticos. Existen síndromes que asocian un envejecimiento cutáneo precoz, en algunos de ellos, debido a la pluripatología de base asociada, está contraindicada la cirugía, como es el caso de la Progeria (Síndrome de Hutchinson Gilford) o el Síndrome de Ehlers-Danlos (cutis hiperelástica). Factores hormonales. Edad: con la edad se produce: Atrofia dérmica por pérdida de fibras de colágeno. Degeneración de las fibras elásticas. Atrofia del SMAS y ptosis de los compartimentos grasos faciales. Reabsorción ósea alveolar. Pérdida de la hidratación de la piel. Consideraciones Anatómicas. Para entender bien los procesos del envejecimiento y las opciones de tratamiento es importante conocer una serie de estructuras anatómicas que van a jugar un papel fundamental: SMAS (sistema músculoaponeurótico superficial). Descrito por Mitz y Peyronie en 1989, el SMAS se describe como una capa fibromuscular que se sitúa superficial a la fascia parotidomasetérica y que rodea la musculatura de la mímica y el platisma. La fascia temporoparietal es el equivalente del SMAS por encima del cigoma. La capa superficial se divide para envolver a la glándula parótida, esta fascia superficial que rodea a la parótida se denomina la fascia parotidea y su importancia radica en que las ramas del nervio facial se encuentran debajo de esta capa. Según la descripción de Mitz y Peyronie el SMAS es parte de la fascia superficial formando una capa distinta a la fascia parotidea subyacente. Fig. 1 Elementos que constituyen el SMAS Fig. 2 El SMAS desdoblado en sus distintas localizaciones en la cara.

3 Libro virtual de formación en ORL 3 Compartimentos Adiposos de la Cara / Facial Fat Pads En la cara existen cinco compartimentos grasos según la descripción de Rohrich. A su vez algunos compartimientos van a tener subcompartimientos. Durante el envejecimiento se va a producir tanto atrofia como ptosis de estos compartimentos cambiando los relieves del rostro. En general se acepta que las transiciones suaves entre uno y otro compartimiento se correlacionan con rostros juveniles, en cambio la pérdida de continuidad entre uno y otro compartimiento envejecen la cara. En la actualidad cada vez tiene mayor importancia el reposicionar y restituir estos compartimientos grasos, asociándose con frecuencia técnicas de reposición con técnicas de tracción. Los compartimientos descritos en la literatura son los siguientes: - Compartimiento adiposo Nasolabial. - Compartimiento adiposo de las mejillas. Subdividido en tres: o Medial. o Medio. o Lateral (sobre la parótida) - Compartimiento adiposo de la frente y región temporal. o Central o Medio o Lateral - Compartimiento adiposo orbitario. o Superior o Lateral o Inferior - Jowl Fat Compartment situado sobre la mandíbula es el más caudal de todos los compartimientos grasos de la cara. Ligamentos Faciales ( retaining ligaments ). Son los denominados Retaining Ligaments descritos por Furnas en Son 6 ligamentos que se clasifican en 2 grupos, los osteocutáneos (unen el plano cutáneo y el óseo) y los fasciocutáenos (que fijan los planos faciales y cutáneos). Los osteocutáneos son los que tienen mayor importancia ya que fijan las partes blandas al esqueleto óseo de la cara. Osteocutáneos: 1- Ligamento Mandibular 2- Ligamento Cigomático (de McGregor) Fasciocutáneos: 1.- Concha auricular 2.- Auriculoplatysmal

4 Capítulo 153 Cirugía del Envejecimiento Facial Mandibular 4.- Cutáneoplatysmal anterior 5- Platysma posterior- esternocleidomastoideo. Fig Ligamento Concha auricular 2.- Ligamento auriculoplatismal 3.- Ligamento Platismaposterior-ECM 4.- Ligamento Mandibular 5.- Ligamento cutaneoplatismal anterior 6.- Ligamento Cigomático o de Mc Gregor. Nervio Facial. La cirugía del rejuvenecimiento facial tiene lugar en el territorio del nervio facial y sus lesiones tienen una gran importancia como consecuencia de la función motora de este nervio, responsable de la inervación de la musculatura de la mímica. Se debe tener especial precaución en la disección a nivel de zona cigomática ya aquí va a estar más superficial la rama frontotemporal, con el consiguiente riesgo de lesión de la misma. Fig. 4 Localización del nervio facial en distintos puntos de su recorrido

5 Libro virtual de formación en ORL 5 TRATAMIENTO: - Quirúrgico. - No Quirúrgico. Técnicas Quirúrgicas: - Lifting Cervicofacial - Lifting Temporal - Lifting Frontal - Mask Lift - Otras técnicas: o MACS o RARE Técnicas mínimamente invasivas: suspensión con suturas de distintos tipos bajo anestesia local, de manera ambulatoria y mediante incisiones mínimas. Técnicas complementarias no quirúrgicas: toxina botulínica, ácido hialurónico (efecto temporal), peelings, radiofrecuencia, láser fraxel, etc. Lifting Cervicofacial. Lifting Cervicofacial. Existen distintas variantes de la técnica quirúrgica del lifting según el plano de disección: - lifting subcutáneo. - lifting subsmas asociado o no resecciones parciales del SMAS (SMASectomía) - lifting subperióstico. En los casos indicados se puede asociar el tratamiento del cuello mediante platismaplastias/platismapexias (centrales o laterales), cuyo objetivo principal es la corrección de las bandas platismales y la resección del exceso de grasa supra o subplatismal. En cuanto a la evolución a lo largo de la historia de las técnicas quirúrgicas del lifting se ha ido evolucionando desde las simples excisiones y reposicionamiento de colgajos cutáneos a técnicas más complejas y agresivas, algunas de las cuales asociaban importante y prolongado edema postoperatorio. Las primeras ritidectomías se realizaron a principios del siglo XX, en forma de pequeñas excisiones de piel, por ejemplo, Lexer en Skoog aportó uno de los principales avances en el desarrollo del lifting cervicofacial al realizar las primeras disecciones y recolocaciones de colgajos subsmas (disecciones subsmas) formados por piel y SMAS. Sus trabajos resultaron muy novedosos ya que se pasó

6 Capítulo 153 Cirugía del Envejecimiento Facial de técnicas que basaban las tracciones en la piel, a técnicas en las que los colgajos empleados son de planos más profundos. 6 En 1992 Hamra describe el Composite Lifting o Lifting compuesto, en el que se asocia la incorporación al colgajo del músculo orbicular de los ojos y platysma, para el tratamiento de los jowls, el surco nasogeniano y la órbita. De esta forma se reposiciona la grasa malar, la grasa orbitaria, el platysma y el músculo orbicular en un único colgajo sin hacer disecciones de los distintos planos (SMAS, músculo y grasa subcutánea). Según Hamra empleando esta técnica se evita la alteración de la relación intima que mantienen las estructuras de los distintos planos. Fig. 5 Tapia, en los años 90, describe la técnica del Three Flap SMAS, en la que crea tres colgajos a partir del SMAS. Estos colgajos se reposicionan siguiendo 3 vectores independientes que van a permitir tracciones en distintas direcciones. De los tres colgajos 2 son de transposición (colgajos temporal y postauricular) y uno es de avance (colgajo de avance de mejilla). Fig. 6 Esquema que representa los tres vectores del SMAS empleados por Tapia

7 Libro virtual de formación en ORL Lambros introduce una modificación al colgajo de SMAS descrito anteriormente para aportar volumen en los casos de atrofia de la región malar-submalar o cuando el SMAS es fino y frágil. La técnica consiste en enrrollar sobre sí mismo el exceso de SMAS que en otras técnicas se reseca y suturarlo al periostio de la región malar. 7 Fig. 7 El SMAS doblado sobre si mismo según Lambros. Lifting Temporal. El lifting temporal tiene como principal indicación tratar la ptosis del lateral de las cejas y las denominadas patas de gallo.no trata las arrugas frontales. Se realiza a través de una incisión en la línea temporal desde donde se realiza la disección,que puede ser supra o subperióstica y sigue el plano de la galea o aponeurosis temporal. Lifting frontal: (abierto o endoscópico). Generalmente se trata de pacientes que consultan para una blefaroplastia superior cuando se trata en realidad de pacientes con una distopia de la ceja (ceja caída) y arrugas frontales por una hipertrofia del músculo frontal compensatoria. En el abordaje abierto se realiza una incisión coronal y la disección se realiza en el plano de galea-periostio o subperióstico, con menor riesgo de lesión del nervio facial. Se realiza excisión o miotomías de los músculos corrugadores y procerus, responsables de la tracción hacia abajo y medial de la ceja y de las arrugas verticales y horizontales respectivamente a nivel del entrecejo. Se debe tener especial cuidado para no lesionar los vasos y nervios supratrocleares y supraorbitarios a este nivel. Por último se lleva a cabo la excisión y retensado cutáneo. El abordaje endoscópico menos agresivo es el más frecuentemente empleado.

8 Capítulo 153 Cirugía del Envejecimiento Facial 8 Mask Lift. Empleado por la escuela de autores como Tessier y Krastinova, en el mask lift se realiza un despegamiento subperióstico a través de una incisión bicoronal hasta los dos tercios superiores del rostro.se trata de un lifting frontal que se extiende al reborde orbitario externo, reborde malar o arco cigomático y maxilar superior con o sin cantopexia externa asociada. Se puede acompañar o no de osteotomías e injertos óseos para compensar la resorción ósea producida por el proceso de envejecimiento. Se produce una modificación de la cara con cambio en la oblicuidad de las hendiduras palpebrales. OTRAS TÉCNICAS. MACS / Minimal Access Cranial Suspenssion Lift (Tonnard y Verpaele). se basa en tracciones del SMAS mediante loops realizados con suturas no reabsorbibles fijadas a planos profundos a través de las cuales obtener vectores de tracción a distintos niveles sin la necesidad de crear colgajos. RARE / Reverse and Repositioning Effect (Besins). Técnica que consiste en la asociación de dos procedimientos: Complicaciones. 1. Creación de un vector de tracción vertical (hacia arriba) y profundo (subperióstico), para compensar la ptosis de los tejidos. 2.- Creación de un vector de tracción horizontal que se aplicará en el cuello. Las complicaciones en este tipo de cirugía no son infrecuentes y pueden llegar a ser importantes Lesión nerviosa. El nervio que puede lesionarse con mayor frecuencia es el auricular mayor, con la consiguiente anestesia de la mayor parte de pabellón auricular. Es crítico evitar la lesión del nervio facial a nivel cigomático donde se encuentra en un plano más superficial. El sangrado postquirúrgico y la formación de hematomas. La formación de hematomas sin que éstos sean drenados hace que se organicen, dando lugar a irregularidades tanto en el tacto como en el aspecto de la piel. Así mismo crea tensión en los tejidos que puede llevar a un sufrimiento o necrosis de los colgajos cutáneos. El síntoma guía que debe hacer sospechar un hematoma es el dolor intenso acompañado de regiones de consistencia aumentada o fluctuante. Se deben evitar mediante una hemostasia exquisita, vendajes bien colocados y el empleo de drenajes en las primeras 24 a 48 horas postquirúrgicas. El tratamiento de elección para esta complicación es la evacuación y revisión quirúrgica de la herida. Necrosis de los colgajos cutáneos. Es una complicación grave y suele aparecer en la región del colgajo mastoideo por ser esta zona la de mayor tensión. El consumo de tabaco es el principal factor asociado hasta el punto de que algunos cirujanos lo consideran una contraindicación absoluta para la cirugía. Otras causas son hematomas, l suturas a tensión o lesiones del propio colgajo durante la cirugía. El tratamiento conservador mediante curas locales y desbridamiento de las lesiones suele ser suficiente. Infección. Alopecia. Se debe prevenir realizando incisiones en stair step, oblicuas al foliculo piloso, para evitar su lesión.

9 Libro virtual de formación en ORL 9 BIBLIOGRAFÍA Endoscopic frontoplasty: 3-year experience. Patrocínio LG, Reinhart RJ, Patrocínio TG, Patrocínio JA.Serviço de Otorrinolaringologia, Universidade Federal de Uberlândia, Medical School, and the Santa Genoveva Hospital, Minas Gerais, Brazil. Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed) Sep-Oct;72(5): The benefit of daily photoprotection. Journal of the American Academy of Dermatology. Volume 58, Issue 5, Pages S160 - S166 S. Seité, A. Fourtanier, Seité S, Fourtanier AM. The benefit of daily photoprotection. J Am Acad Dermatol May;58(5 Suppl 2):S160-6.PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] The superficial musculo-aponeuritc system (SMAS) in the parotid and cheek area. V MITZ, M PEYRONIE - Plastic and Reconstructive Surgery, 1976 The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery.rohrich RJ, Pessa JE. Plast Reconstr Surg Jun;119(7): ; discussion The retaining ligaments of the cheek. Furnas DW. Plast Reconstr Surg Jan;83(1):11-6. Composite rhytidectomy. Hamra ST. Plast Reconstr Surg Jul;90(1):1-13. The deep-plane rhytidectomy. Hamra ST. Plast Reconstr Surg Jul;86(1):53-61; discussion Evolution of the midface lift in aesthetic plastic surgery. Paul MD, Calvert JW, Evans GR. Plast Reconstr Surg May;117(6): Dynamic technique: three-flap SMAS. Tapia A, Blanch A, Laredo C, Ferreira B, Albert I. Plast Reconstr Surg Feb;103(2): A new approach to the treatment of facial aging: the three flap SMAS.Re, Tapia A, Ferreira B, Blanch A. Aesthetic Plast Surg Summer;17(3): Mask lift and facial aesthetic sculpturing. Krastinova-Lolov D. Plast Reconstr Surg Jan;95(1): [Subperiosteal face-lift] Tessier P. Ann Chir Plast Esthet. 1989;34(3):193-7 Minimal access cranial suspension lift: a modified S-lift. Tonnard P, Verpaele A, Monstrey S, Van Landuyt K, Blondeel P, Hamdi M, Matton G.

10 Capítulo 153 Cirugía del Envejecimiento Facial 10 Plast Reconstr Surg May;109(6): The "R.A.R.E." technique (reverse and repositioning effect): the renaissance of the aging face and neck. Besins T. Aesthetic Plast Surg May-Jun;28(3): Epub 2004 Aug 3. Selected Readings in Plastic Surgery Vol 9 Number : "The aging face: Rhytidectomy and adjuntive procedures"