DOCUMENTO de enero de 2015

Transcripción

1 DOCUMENTO 03 ALEGACIONE 28 de enero de 2015 Consejo General de Enfermería

2 1. ALEGACIONES AL PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FRENTE A CASOS SOSPECHOSOS DE ENFERMEDAD POR VIRUS ÉBOLA. (Aprobado en Comisión de Salud Pública de , e informado favorablemente en Consejo Interterritorial del SNS el ) 2. INFORME SOBRE LAS EVIDENCIAS EN MATERIA DE VIGILANCIA DE LA SALUD ESPECÍFICA DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS AL VIRUS ÉBOLA

3 ALEGACIONES AL PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FRENTE A CASOS SOSPECHOSOS DE ENFERMEDAD POR VIRUS ÉBOLA. (Aprobado en Comisión de Salud Pública de , e informado favorablemente en Consejo Interterritorial del SNS el )

4 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FRENTE A CASOS SOSPECHOSOS DE ENFERMEDAD POR VIRUS ÉBOLA. (Aprobado en Comisión de Salud Pública de , e informado favorablemente en Consejo Interterritorial del SNS el ) ASUNTO: REVISIÓN Y ALEGACIONES AL PROTOCOLO 1. En relación al apartado 3.2 del Protocolo, sobre medidas de protección de personas en contactos con casos en investigación o confirmados: Este apartado del protocolo expresa que todas las personas que van a estar en contacto con el paciente, o con sus fluidos o secreciones, utilicen equipo de protección individual (EPI) de contacto y de transmisión por gotas ; y también expresa que Cuando se realicen procedimientos que generen aerosoles (por ejemplo, aspiración del tracto respiratorio, intubación o broncoscopia), cuando el manejo o la situación clínica del paciente así lo requiera (vómito o hemorragia activa, diarrea incontrolada ) o el manejo de sus fluidos o secreciones así lo recomiende, usar mascarilla al menos con respirador de nivel FFP2. EVIDENCIAS: La afirmación anterior nos viene a decir, que el profesional sanitario que mantiene un contacto directo con el paciente sospechoso o confirmado por virus Ébola, presenta riesgo de contagio laboral mediante transmisión por gotículas. La transmisión por gotículas, es un tipo de trasmisión por contacto, de forma que al toser, hablar y estornudar el paciente, o bien al realizar prácticas de aspirado de secreciones, broncoscopios o intubación endotraqueal, el paciente genera aerosoles formados por partículas de diferente tamaño que contienen el agente infeccioso y que sedimentan en un radio no superior a 1 metro de distancia, pudiéndose depositar en las manos y en la mucosa de nariz, boca y ojos del trabajador expuesto 1. En base a éste mecanismo de transmisión, es muy importante considerar la máxima protección respiratoria del trabajador expuesto, por lo siguiente: El paciente sospechoso o confirmado por virus Ébola debe tener colocada mascarilla tipo quirúrgica para evitar así la exhalación del virus; y por otra parte sabemos que la atención clínica al paciente requiere de un contacto directo con el mismo (a menos de 1 metro). El profesional expuesto podría controlar su actuación sobre el paciente, pero nunca va a controlar un comportamiento o reacción súbita e inesperada que pueda llevar a cabo el paciente, por lo que en caso de que el paciente no disponga de mascarilla quirúrgica, o bien disponga de ella y se la

5 retire accidentalmente ante una atención clínica directa, si no llevamos una mascarilla respiratoria de máxima eficiencia (mascarilla autofiltrante tipo FFP3 o bien mascarilla facial integral tipo gas mask 2 ) estaríamos aumentando nuestro riesgo de exposición mediante transmisión por gotículas, pues se podría generar aerosol con la sola circunstancia inesperada de hablar, toser, o estornudar el paciente. Por lo tanto ante una reacción inesperada del paciente como podría ser quitarse la mascarilla facial o ante una situación clínica o hemodinámica inesperada y urgente del paciente que requiera de aspirado bronquial, o de intubación, si no disponemos de la máxima protección respiratoria, aumentaría nuestro riesgo laboral por exposición, y si ante esa circunstancia inesperada no disponemos de una mascarilla de máxima eficiencia, tendríamos que salir de la habitación, retirar y manipular el equipo contaminado y volver a colocarnos el EPI con una mascarilla adecuada, lo cual desde el punto de vista del control operacional sobre el riesgo biológico no sería viable, y provocaría una situación de riesgo grave e inminente sobre la seguridad y salud del propio profesional afectado, la de sus compañeros, e inclusive a nivel de salud pública sobre el personal cercano a su ámbito de influencia. No olvidemos que estamos tratando a un paciente infectado o potencialmente infectado, por un agente biológico del máximo nivel de riesgo existente. En éste sentido es esencial considerar el Art. 6 de la Directiva 2000/54/CE 3, al expresar claramente que cuando a raíz de la evaluación de riesgos nos encontremos ante un riesgo para la seguridad y salud del trabajador, y no se pueda evitar la exposición laboral por motivos técnicos habida cuenta de la actividad, el empleador deberá reducir el riesgo de exposición al mas bajo posible para garantizar adecuadamente la protección sanitaria y la seguridad de los trabajadores afectados Por otra parte la transmisión aérea hace referencia a la transmisión por aerosolización, es decir, por la dispersión de gotículas o partículas de polvo (inferiores a 5 nm de diámetro) que quedan suspendidas por el aire y que contienen el agente infeccioso, pudiendo ser inhaladas por las personas que se encuentren en la misma habitación, e incluso alejados de la fuente 1. Del mismo modo, sabemos que la transmisión del virus Ébola, se puede producir por el contacto directo con la sangre o cualquier otro fluido corporal del paciente sospechoso o confirmado (orina, heces, secreciones, saliva, etc) 4.

6 Y no podemos olvidar otra evidencia científico-técnica esencial como es la expresada en el RD 664/1997 sobre agentes biológicos 5, que en su Anexo II sobre Clasificación de los agentes biológicos, clasifica al virus Ébola como un agente biológico de nivel 4 de riesgo (máximo riesgo biológico) que precisa de las máximas medidas de contención, pues el Art. 3 del citado Real Decreto define el agente biológico del grupo 4, como aquel que presenta elevada toxicidad y peligrosidad, se puede propagar fácilmente a la colectividad y no tiene profilaxis ni tratamiento eficaz. Por lo tanto en base a las evidencias legales y científico técnicas manifestadas anteriormente, está clara la transmisión por gotículas del virus Ébola a los trabajadores expuestos, y además es posible la transmisión aérea, la cual no podemos descartar a raíz de las evidencias de conocimiento disponibles. Estas evidencias ponen de manifiesto la importancia de utilizar un adecuado equipo de protección respiratoria como parte sustancial del equipo integral de protección personal (EPI), para garantizar la máxima protección posible de los trabajadores expuestos, y por lo tanto una protección eficaz sobre sus riesgos laborales. Máxima protección posible que tanto empleadores como Administraciones públicas tienen la obligación legal de garantizar, como así determina el Art. 14 de la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos laborales 6. En materia de equipos de protección personal, el Centro Europeo para el Control y Prevención de Enfermedades (ECDC), como Organismo científico-técnico referente a nivel europeo en materia de protección ante el Ébola, ha elaborado un documento técnico 7 sobre los aspectos esenciales para el uso seguro de los equipos de protección personal, en el cual se incluyen los equipos de protección respiratoria necesarios para garantizar una adecuada protección de los profesionales sanitarios frente al riesgo de trasmisión por gotículas y por vía aérea de los agentes biológicos. En relación a los equipos de protección respiratoria necesarios para evitar tanto la transmisión por gotículas como la transmisión aérea, el ECDC en su documento técnico expone las siguientes consideraciones técnicas 7 : Las mascarillas de protección respiratoria autofiltrantes tipo FFP3, proporcionan la mejor protección frente a la transmisión por gotículas y frente a la transmisión aérea. En la atención a pacientes con Enfermedad por Virus Ébola, en la cual el riesgo adicional de aerosolización no puede ser descartado, la mascarilla tipo FFP3 constituye el equipo de protección respiratorio de primera elección.

7 La mascarilla de protección respiratoria tipo FFP2 no se consideran adecuada para las actividades laborales que impliquen atención directa sobre el paciente. La protección frente al contagio se incrementa en función de la capacidad de filtrado de partículas que tenga el dispositivo protector. Es recomendable que la mascarilla respiratoria disponga de válvula exhalatoria, ya que permite al trabajador expuesto una respiración más cómoda, y minimiza el empañado de las gafas protectoras. Los respiradores integrales de rostro completo Full-face respirator ó gas mask, proporcionan un alto nivel de protección; disponen de cartuchos de filtro intercambiable que proporcionan protección frente a partículas biológicas, radiológicas partículas y vapores de agentes químicos. En cuanto a la protección ocular, el ECDC considera que las gafas adecuadas son aquellas que no disponen de mecanismo de ventilación, pero sí deben disponer de sistema anti-vaho 8. ALEGACIONES: En base a las evidencias normativas y científico-técnicas expuestas anteriormente, el protocolo del Ministerio de Sanidad debería considerar la mascarilla autofiltrante tipo FFP3 7 con válvula exhalatoria (o bien la mascarilla de rostro completo tipo gas mask ), como única mascarilla de protección respiratoria eficaz para garantizar al profesional sanitario la máxima protección posible, en la atención clínica al paciente sospechoso o confirmado por virus Ébola, y reducir así al máximo posible el riesgo de exposición ante el virus Ébola, cumpliendo así con lo dispuesto en el Art. 14 de la Ley 31/1995 de PRL 6, y en el Art. 6 de la Directiva 2000/54/CE 3. En caso contario, ante una futura exposición laboral frente al virus Ébola, empleadores y Administraciones públicas podrían poner en grave riesgo la seguridad y salud de los trabajadores, por no poner lo equipos de protección personal de mayor eficacia existentes a disposición del trabajador expuesto (estando obligado a ello el empleador), y garantizar así su protección ante un agente biológico de nivel 4.

8 2. En relación a la ausencia en el protocolo, de un programa de capacitación específica en materia de protección de los trabajadores frente al virus Ébola y de un plan específico de vigilancia de la salud previo a la exposición: Este protocolo no especifica entre sus apartados, ningún procedimiento preventivo en materia de formación específica y entrenamiento sistemático de los trabajadores sanitarios, ante el grave riesgo de exposición laboral ante un agente biológico de riesgo 4, como es el virus Ébola. Y en cuanto a la labor de supervisión en el proceso de colocación, manejo y remoción del EPI, plantea la participación de un observador externo sólo para el proceso de retirada del EPI, y además sin hacer mención a su acreditación como supervisor. EVIDENCIAS: El Art. 9 Formación de los trabajadores de la Directiva 2000/54/CE, es muy explícito al manifestar que el empleador tomará las medidas apropiadas para garantizar a los trabajadores, una formación suficiente y adecuada basada en todos los datos disponibles, en relación a los riesgos potenciales para su salud, precauciones para prevenir la exposición, la utilización y empleo de equipos y trajes de protección, las medidas a adoptar por los trabajadores en caso de incidente; y dicha formación deberá impartirse cuando el trabajador se incorpore a un actividad en contacto con agentes biológicos, y deberá adaptarse a la aparición de nuevos riesgos, a la evaluación de los riesgos y repetirse periódicamente 3. Del mismo modo el Art. 19 formación de la Ley 31/1995 de PRL, expresa claramente que en cumplimiento del deber de protección, el empleador deberá garantizar que cada trabajador reciba una formación teórica y práctica, suficiente y adecuada en materia preventiva, tanto en el momento de su contratación (cualquiera que sea la modalidad o duración de ésta), como cuando se produzcan cambios en las funciones que desempeñe o se introduzcan nuevas tecnologías o cambios en los equipos de trabajo. La formación deberá estar centrada específicamente en el puesto de trabajo o función de cada trabajador, adaptarse a la evolución de los riesgos y a la aparición de otros nuevos y repetirse periódicamente 6. En materia de evidencia científico-técnica, CDC de Atlanta como máximo referente internacional en materia de control y prevención de enfermedades, ha elaborado una Guía sobre El equipo de protección personal que deben usar los trabajadores sanitarios durante el manejo de pacientes con enfermedad del virus del Ébola en hospitales de los EE.UU., incluidos los

9 procedimientos de colocación y remoción ; Guía que ha sido revisada con fecha de 12 de diciembre de La guía establece una serie de recomendaciones en materia de capacitación de los trabajadores y manejo seguro de los equipos de protección, basadas en investigaciones previas que representan la mejor evidencia de conocimiento disponible, en materia de equipos de protección personal frente al Ébola. Los elementos clave que considera la guía técnica se exponen a continuación 9. a) En materia de formación específica de los trabajadores: Importancia de la capacitación, práctica, competencia y observación de los trabajadores del sector sanitario en relación a la correcta colocación del equipo de protección personal. Antes de trabajar con pacientes con la enfermedad del Ébola, todos los trabajadores del sanitarios implicados en la atención de este tipo de pacientes, deben haber recibido capacitación repetida y haber demostrado competencia a la hora de llevar a cabo todas las prácticas y procedimientos de control de la infección relacionada con la enfermedad del Ébola, y en especial en la correcta colocación y remoción del EPI. Mientras trabajen con un EPI, los trabajadores sanitarios que traten a pacientes con la enfermedad del virus del Ébola no deben tener la piel expuesta. Capacitar a los trabajadores sanitarios en relación a todos los EPI recomendados. Los trabajadores deberían practicar los procedimientos de colocación y remoción, y deben demostrar competencia durante el proceso de capacitación a través de las pruebas y la evaluación, antes de tratar a pacientes con la enfermedad del Ébola. El empleador debe garantizar que los trabajadores han sido capacitados en todos los protocolos recomendados para el tratamiento seguro de pacientes con la enfermedad del Ébola antes de que entren en el área de atención de pacientes. La capacitación asegura que los trabajadores conocen y son eficientes en la colocación y remoción del EPI, antes de comprometerse con el tratamiento de un paciente con la enfermedad del Ébola. La comodidad y la excelencia a la hora de ponerse y quitarse el EPI, solo se consiguen a través de la práctica repetida del uso correcto del EPI.

10 b) En materia de vigilancia de la salud: Con vistas a garantizar un adecuada protección de la salud del trabajador frente al riesgo de exposición laboral, antes de realizar su actividad laboral ante el paciente con Enfermedad por Virus Ébola, se debe garantizar que se han llevado a cabo las pruebas de adecuación del EPI sobre los trabajadores afectados, una evaluación médica y la capacitación evaluada del trabajador sanitario. Y por otra parte una vez finalizada la exposición laboral de nuevo vigilancia de la salud deberá reunirse con el trabajador expuesto, para revisar las actividades de atención al paciente que han sido realizadas (para identificar algún temor relacionado con el protocolo aplicado) y para identificar el nivel de fatiga del profesional expuesto. c) En materia de capacitación de los supervisores designados Capacitación documentada de observadores para lograr la competencia y la eficacia en la colocación y la remoción del EPI, y en la realización de todas las tareas necesarias relacionadas con la atención usando el EPI. Como mínimo un observador de un sitio debería estar en todo momento en el lugar en el que se está tratando a un paciente con la enfermedad del Ébola. (Estas personas se responsabilizan de todos los aspectos del control de la infección de la enfermedad del Ébola, incluido el monitoreo y la evaluación de su aprovisionamiento con la observación directa de la atención antes, durante y después de que el personal entre en un área de aislamiento y tratamiento). Debido a que la secuencia y las acciones en cada paso de la colocación y la remoción son cruciales para evitar la exposición, un observador capacitado leerá en voz alta al trabajador cada paso de la lista de comprobación del procedimiento y confirmará visualmente y documentará que el paso se ha realizado correctamente. ALEGACIONES: En base a las evidencias normativas y científico-técnicas expuestas anteriormente, el protocolo del Ministerio de Sanidad debería considerar la instauración de un Plan de Capacitación específico de los trabajadores sanitarios y de observadores a píe de campo, en materia de colocación, manejo seguro y remoción del EPI, que sea oficialmente acreditado, sistemático (con

11 simulacros), documentado, supervisado y evaluado, siguiendo las recomendaciones y evidencias de CDC, como máximo exponente científico en materia de Ébola. El protocolo debería garantizar igualmente la existencia del observador acreditado durante todo el proceso (colocación del EPI, realización de actividad con el EPI, y remoción del EPI). Y por supuesto el programa de capacitación específica debería ser común en todo el Estado español, para garantizar una adecuada formación en todos los centros sanitarios y armonizar los criterios de formación y evaluación, de forma que todas las CCAA utilicen una estrategia preventiva común. La consideración por parte del Ministerio de Sanidad y CCAA, de los elementos claves en materia de capacitación de trabajadores y supervisores frente al Ébola elaborados por CDC 9, permitiría cumplir con lo dispuesto en el Art. 9 de la Directiva 2000/54/CE 3, y el Art. 19 de la Ley 31/1995 de PRL 6, asegurando así la protección de los trabajadores expuestos y garantizando su seguridad y su salud en el trabajo ante la exposición laboral frente a un agente biológico de nivel En relación a los apartados finales existentes en el protocolo sobre Ejemplos de secuencia de colocación/retirada del EPI: El protocolo establece 8 pasos para la retirada secuencial del EPI con bata, como son: 1. Retirar los guantes, par exterior, eliminarlos. 2. Retirar las calzas, eliminarlas. Desatar las cintas (si las tiene) y retirar las calzas introduciendo los dedos por el interior del borde y tirando hacia abajo dándoles la vuelta sobre sí mismas. 3. Retirar la bata y eliminarla. 4. Retirar el gorro o capuz, si ha sido necesario (agarrándolo desde fuera y desde detrás hacia delante) y eliminarlo. 5. Retirar el protector ocular agarrándolo por la parte que ha quedado colocada detrás de la cabeza. Eliminarlo, o si es reutilizable, depositarlo en el contenedor designado para su descontaminación. 6. Retirar la mascarilla o el protector respiratorio amarrándolo por la parte posterior de las bandas elásticas. No tocar la parte frontal. 7. Retirar los guantes, par interior, eliminarlo.

12 8. Realizar la higiene de manos con agua y jabón y/o solución antiséptica. Y expresa que: Los pasos 1 a 6 se recomienda realizarlos dentro de la habitación de aislamiento, junto a la puerta. Los pasos 7 y 8 se recomienda realizarlos ya fuera de la habitación, también junto a la puerta. El protocolo establece 10 pasos para la retirada secuencial del EPI (mono con capucha), como son: 1. Retirar los cubrebotas (calzas de media caña) y eliminarlos. 2. Retirar el par de guantes externo y eliminarlo. 3. Quitar el mono. 4. Retirar el par de guantes interno y eliminarlos. 5. Realizar una primera higiene de manos. 6. Poner un nuevo par de guantes. 7. Retirar las gafas, agarrándolas por la parte posterior de las cintas, 8. Retirar la mascarilla de protección cogiéndola por la parte posterior de las cintas 9. Retirar el par de guantes y eliminarlos. 10. Realizar higiene de manos con agua y jabón y/o solución desinfectante. (En realidad no son 11 pasos, sólo aparecen 10 pasos en el protocolo ya que el paso 3 han olvidado incluirlo o bien sobra uno) Y expresa que: Los pasos 1 a 8 se recomienda realizarlos dentro de la habitación de aislamiento, junto a la puerta. Los pasos 9 y 10 se recomienda realizarlos ya fuera de la habitación, también junto a la puerta. EVIDENCIAS: El Art. 3 obligación general del empresario del RD 486/ sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo, expresa que el empresario deberá adoptar las medidas necesarias para que la utilización de los lugares de trabajo no origine riesgos para la seguridad y salud de los trabajadores o, si ello no fuera posible, para que tales riesgos se reduzcan al mínimo. El anexo I del citado Real Decreto, sobre Condiciones generales de seguridad en los lugares de trabajo, especifica en materia de espacios de trabajo y zonas peligrosas:

13 1. Las dimensiones de los locales de trabajo deberán permitir que los trabajadores realicen su trabajo sin riesgos para su seguridad y salud y en condiciones ergonómicas aceptables. Sus dimensiones mínimas serán las siguientes: 3 metros de altura desde el piso hasta el techo. No obstante, en locales comerciales, de servicios, oficinas y despachos, la altura podrá reducirse a 2,5 metros. 2 metros cuadrados de superficie libre por trabajador. 10 metros cúbicos, no ocupados, por trabajador. 2. La separación entre los elementos materiales existentes en el puesto de trabajo será suficiente para que los trabajadores puedan ejecutar su labor en condiciones de seguridad, salud y bienestar. 3. Deberán tomarse las medidas adecuadas para la protección de los trabajadores autorizados a acceder a las zonas de los lugares de trabajo donde la seguridad de los trabajadores pueda verse afectada por riesgos de caída, caída de objetos y contacto o exposición a elementos agresivos. Por otra parte, en relación con el procedimiento de retirada de EPIs, CDC de Atlanta es muy explícito y establece una serie de consideraciones en materia de designación de áreas para colocación y retirada del EPI, que se expresan a continuación La remoción del EPI se debe realizar en el área designada para la remoción del EPI 2. Los centros deberían asegurar que el espacio y la distribución tienen suficiente separación entre las áreas limpias y las potencialmente contaminadas. 3. Es fundamental que se utilicen barreras físicas (por ej., cercados de plástico) cuando sea necesario, además de señalización visible, para separar las diferentes áreas y asegurar un flujo de sentido único de atención a partir de las zonas limpias (por ej., el área en la que se coloca el EPI y se almacenan los equipos sin utilizar) hasta la habitación del paciente y hasta el área de remoción del EPI (área en la que se extrae y se desecha el EPI). 4. Es necesaria la colocación de señales que indiquen los aspectos fundamentales de la colocación y remoción del EPI, incluyendo: Designar áreas limpias y las áreas potencialmente contaminadas

14 Recordar a los trabajadores que deben esperar a un observador capacitado antes de quitarse el EPI Reforzar la necesidad de quitarse el EPI lenta y deliberadamente para evitar la autocontaminación Recordar a los trabajadores que deben desinfectarse las manos con guantes entre un paso y otro del procedimiento de remoción, como se indica más abajo. 5. Designar las siguientes áreas con las señales apropiadas: Área de colocación y almacenamiento de EPI. (Esta área se encuentra fuera de la habitación del paciente con la enfermedad del Ébola (por ej., una habitación cercana vacía o un área marcada en el pasillo fuera de la habitación del paciente) y en ella, se almacenan los EPI y los trabajadores se pueden poner el EPI antes de acceder a la habitación del paciente. En esta área no se deben almacenar equipos potencialmente contaminados, EPI usados o residuos retirados de la habitación del paciente. Si los residuos deben pasar por esta área, deben estar envasados adecuadamente) Habitación del paciente. (Esta habitación debe ser individual. La puerta debe mantenerse cerrada. Cualquier objeto o trabajador que salga de esta habitación se debe considerar potencialmente contaminado). Área para remoción del EPI. (Esta área se encuentra próxima a la habitación del paciente (por ej., vestíbulo o habitación vacía adyacente a la del paciente, que se encuentre separada del área limpia) y los trabajadores que salgan de la habitación del paciente pueden quitarse el EPI y desecharlo aquí. En el área de remoción del EPP, se debe disponer de provisiones para desinfectar el EPP y limpiarse las manos, además de espacio para quitarse el EPP, incluida una zona para sentarse que se pueda limpiar y desinfectar fácilmente, en la que los trabajadores se puedan quitar las fundas de las botas. Se debe disponer de contenedores a prueba de derrames para los residuos infecciosos para desechar los EPP usados.

15 ALEGACIONES: En base a las evidencias normativas y científico-técnicas argumentadas en materia de condiciones de seguridad de los lugares de trabajo, y en materia de colocación y retirada de EPI, el protocolo del Ministerio de Sanidad, debería considerar: 1º. Las disposiciones legales del RD 486/ en lo referente a características estructurales en los espacios de trabajo y zonas peligrosas, a la hora de considerar las zonas de colocación y las zonas de retirada del EPI. 2º. La designación de áreas específicas para colocación y remoción del EPI, siguiendo así las recomendaciones y especificaciones de CDC de Atlanta (como mejor evidencia de conocimiento disponible en la materia); y no la designación del área dentro de la habitación de aislamiento junto a la puerta o fuera de la habitación de asilamiento junto a la puerta, la cual no se ajusta a evidencia normativa ni científica 9. La consideración de éstas evidencias, permitiría garantizar la seguridad y salud de los trabajadores sanitarios ante el riesgo de exposición laboral al virus Ébola, en los procesos de colocación, manejo y remoción del EPI.

16 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Precauciones para el control de las infecciones en centros sanitarios: Nota Técnica de Prevención 700. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. [Internet] [acceso 23 de enero de 2015]; 2. Disponible en: 0/ntp_700.pdf 2. Critical aspects of the safe use of personal protective equipment: Technical Document. ECDC. [Internet] [acceso 24 de enero de 2015]; 16. Disponible en: 3. Directiva 2000/54/CE, de 18 de septiembre, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo. DOUE nº 262 de 17 de octubre de Centers for Disease Control and Prevention CDC [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention CDC; 2014 [acceso 24 de enero de 2015]. Disponible en: 5. Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo. BOE nº 124 de 24 de mayo de Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. BOE nº 269 de 10 de noviembre de Critical aspects of the safe use of personal protective equipment: Technical Document. ECDC. [Internet] [acceso 24 de enero de 2015]; 15. Disponible en: 8. Critical aspects of the safe use of personal protective equipment: Technical Document. ECDC. [Internet] [acceso 24 de enero de 2015];17. Disponible en: 9. Guía sobre el equipo de protección personal que deben usar los trabajadores del sector de la salud durante el manejo de pacientes con enfermedad del virus del Ébola en hospitales de los

17 EE.UU., incluidos los procedimientos de colocación y remoción: Enfermedad del Ébola. CDC. [Internet] [acceso 24 de enero de 2105]. Disponible en: Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. BOE nº 97 de 23 de abril de 1997.

18 INFORME SOBRE LAS EVIDENCIAS EN MATERIA DE VIGILANCIA DE LA SALUD ESPECÍFICA DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS AL VIRUS ÉBOLA

19 EVIDENCIAS EN MATERIA DE VIGILANCIA DE LA SALUD ESPECÍFICA DE LOS TRABAJADORES EXPUESTOS AL VIRUS ÉBOLA 1. EVIDENCIAS NORMATIVAS 1.1. Normativa vigente en materia de prevención de riesgos biológicos El Art. 22 Vigilancia de la salud de la Ley 31/1995 de Prevención de riesgos laborales dice: El empresario garantizará a los trabajadores una vigilancia periódica sobre su estado de salud en función de los riesgos inherentes al trabajo. En base al artículo anterior, para que el empresario lleve a cabo una vigilancia de la salud específica del trabajador expuesto al virus Ébola, con carácter previo ha debido realizar una evaluación específica de los riesgos biológicos por exposición al virus Ébola; evaluación que según determina el Art. 16 evaluación de riesgos y planificación de la actividad preventiva de la Ley 31/1995 PRL, tendrá en cuenta con carácter general, la naturaleza de la actividad, las características de los puestos de trabajo existentes y de los trabajadores que deban desempeñarlos. En concreto, la evaluación inicial tendrá en cuenta aquellas otras actuaciones que deban desarrollarse de conformidad con lo dispuesto en la normativa sobre protección de riesgos específicos y actividades de especial peligrosidad. Así es el caso del RD 664/1997 sobre riesgos biológicos normativa específica sobre riesgos biológicos) y el virus Ébola (agente biológico de máxima toxicidad y peligrosidad, clasificado como agente del grupo 4). Según expone el Art. 22 de la Ley 31/1995 PRL, es obligatorio con carácter previo a la exposición laboral del trabajador, que el empresario haya considerado la peligrosidad y toxicidad que representa el virus Ébola sobre los trabajadores expuestos. Peligrosidad que está perfectamente definida en el RD 664/1997 sobre disposiciones mínimas de seguridad y salud frente a los riesgos biológicos en el trabajo, que en su Art. 3 Clasificación de los agentes biológicos, define un agente biológico de riesgo 4 como aquel que causando una enfermedad grave en el hombre supone un serio peligro para los trabajadores, con muchas probabilidades de que se propague a la colectividad y sin que exista generalmente una profilaxis o un tratamiento eficaz.

20 Y en su Anexo II Clasificación de los agentes biológicos, cataloga al virus Ébola como agente biológico de máximo riesgo (nivel 4), que precisa de las máximas medidas de contención para proteger la seguridad y salud del trabajador. Medidas de contención tanto técnico-organizativas (mediante de aislamiento preventivo del paciente sospechosos o confirmado en habitáculo con presión negativa de aire), como medidas de protección con equipos de protección individual adecuados. Estas medidas de contención están perfectamente definidas en los anexos IV y V relativos a las medidas y niveles de contención, del RD 664/1997. Por lo tanto, la clasificación del virus Ébola como agente del máximo riesgo biológico existente, obliga al empresario a garantizar con excelencia y competencia la capacitación del trabajador con carácter previo a la exposición laboral frente al virus Ébola, capacitación que incluye no sólo la formación y el adiestramiento sistemático del trabajador afectado, sino también la capacitación psicofísica del mismo acreditada por el servicio de vigilancia de la salud, certificando que el trabajador no presenta ninguna limitación psicofísica que pueda afectar a su seguridad y salud en la atención clínica al paciente con enfermedad por virus Ébola. Del mismo modo, y en relación con lo anterior, Art. 8 Vigilancia de la salud de los trabajadores del RD 664/1997 expresa que: El empresario garantizará una vigilancia adecuada y específica de la salud de los trabajadores en relación con los riesgos por exposición a agentes biológicos, realizada por personal sanitario competente, según determinen las autoridades sanitarias en las pautas y protocolos que se elaboren. La vigilancia deberá ofrecerse a los trabajadores en las siguientes ocasiones: a) Antes de la exposición. b) A intervalos regulares en lo sucesivo, con la periodicidad que los conocimientos médicos aconsejen, considerando el agente biológico, el tipo de exposición y la existencia de pruebas eficaces de detección precoz. c) Cuando sea necesario por haberse detectado en algún trabajador, con exposición similar, una infección o enfermedad que pueda deberse a la exposición a agentes biológicos. De nuevo podemos apreciar también en éste artículo 8, que el servicio de de vigilancia de la salud debe considerar siempre y en todo momento la peligrosidad y toxicidad del agente biológico al que está expuesto el trabajador o es susceptible de exposición, y que en base a su nivel de peligrosidad requiere un protocolo específico de vigilancia de la salud, incluyendo un

21 examen de salud específico según el tipo de agente biológico al que se expone el trabajador; y no sirve por lo tanto un reconocimiento de salud general e inespecífico que no considere los riesgos inherentes a este tipo de exposición laboral. Además el Art. 8 del RD 664/1997, especifica que el médico encargado de la vigilancia de la salud del trabajador deberá estar familiarizado con las circunstancias de la exposición laboral de cada uno de los trabajadores; y deberá llevarse un historial clínico individual de cada trabajador expuesto objeto de vigilancia sanitaria Por otra parte y según especifica el Art. 9 Documentación del RD 664/1997, en el caso de trabajadores expuestos al virus Ébola (que es un agente biológico del grupo 4), el servicio de vigilancia de la salud de la empresa está obligado a custodiar y conservar el historial médico de cada trabajador expuesto durante un plazo de 40 años, después de finalizada la exposición laboral Protocolo de Vigilancia Sanitaria Específica sobre Agentes biológicos. Comisión de Salud Pública. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad. 2001) a) Consideraciones generales del protocolo sanitario La vigilancia de la salud de los trabajadores al inicio del trabajo, tendrá en cuenta los criterios para adaptar el puesto de trabajo del trabajador en función: Del padecimiento de algún tipo de enfermedad que suponga un déficit inmunológico y le pueda predisponer a la infección. Así como aquellas situaciones de especial sensibilidad debido a embarazo o lactancia. Y el estado inmunitario del trabajador frente a los agentes biológicos identificados en su actividad. En los exámenes periódicos, se habrá de considerar los dos puntos anteriormente señalados así como tener en consideración el diagnóstico precoz de una enfermedad infecciosa subclínica, a partir de los agentes biológicos a que ha podido estar expuesto el trabajador, en este sentido y en función de las características del agente (transmisión aérea...), tipo de actividad, medidas de protección, etc..., se utilizaran los marcadores biológicos o los métodos de identificación directa o indirecta del microorganismo.

22 En base a las consideraciones anteriores del Protocolo de la Comisión de Salud Pública, es improcedente realizar al trabajador expuesto al virus Ébola, un reconocimiento de salud rutinario y general, que no está sujeto al tipo de riesgo laboral que representa éste agente biológico. b) Historia clínica del trabajador expuesto La historia clínica deberá contener por una parte una valoración anamnésica y completa del trabajador (antecedentes clínicos y psicofísicos de interés). Y una valoración clínica consistente en: examen físico de salud (enfocado a detectar situaciones que puedan aumentar la posibilidad de transmisión de la infección o detectar una inusual sensibilidad a la misma), y pruebas complementarias. Las pruebas complementarias a considerar deberán ser específicas (servirán para confirmar la situación inmunitaria del trabajador, detectar el microorganismo y llegar al diagnóstico o la sospecha de la afectación por un determinado agente biológico). Sobre las pruebas complementarias generales no existen datos que sugieran que los analisis rutinarios de laboratorio (hemograma, BQ, orina elemental, Rx, etc,), o el cribaje preempleo en busca de patógenos sean rentables económicamente, ni útiles de cara a la prevención de riesgos. En base a esta consideración sobre pruebas generales o rutinarias, está claro que es improcedente realizar reconocimientos de salud generales y rutinarios al trabajador expuesto al virus Ébola, no sujeto al riesgo biológico que representa un agente biológico del grupo 4. c) Criterios de valoración Tras la cumplimentación del protocolo clasificaremos a los trabajadores en función del riesgo de infección en: Trabajador protegido: no presenta factores predisponentes a la infección, y con la observancia y cumplimiento de las normas de protección adecuadas, no precisa restricciones laborales. Trabajador susceptible: presenta factores personales que predisponen a la infección o que impiden la realización de una adecuada inmunización. En general estos trabajadores a pesar de realizar adecuadas prácticas de higiene, deben observar restricciones laborales para aquellas tareas con riesgo alto de exposición.

23 Por lo tanto es fundamental realizar al trabajador expuesto un reconocimiento de salud específico e inherente al riesgo laboral que representa el virus Ébola, para determinar su aptitud psicofísica. 2. EVIDENCIA CIENTÍFICA El CDC (Centro de Control y Prevención de Enfermedades) de Atlanta en EE.UU, constituye el Organismo científico-técnico a nivel internacional con la mejor evidencia de conocimiento disponible en materia de protección de los trabajadores sanitarios frente al virus Ébola. Este organismo, en octubre de 2014 una guía sobre la colocación, manejo seguro y remoción de los equipos de protección personal (EPI) frente al virus Ébola. Esta guía ha sido actualizada con fecha del 12 de diciembre de En la guía se especifica claramente que una vez retirado el EPI, el Servicio de Vigilancia de la salud (adscrito al Servicio de Prevención) del centro, deberá realizar un examen de salud al trabajador expuesto que ha realizado la actividad laboral con el paciente, para revisar las actividades de atención al paciente que han sido realizadas, con vistas a identificar algún temor relacionado con el protocolo de atención clínica, y para registrar el nivel de fatiga del profesional sanitario afectado. En base a esta consideración técnica del CDC, resulta necesario que el servicio de vigilancia de la salud, realice una evaluación sanitaria del trabajador expuesto tras la remoción del EPI. La realización de un examen de salud al profesional sanitario expuesto, tras la remoción del equipo de protección individual (tal y como se indica en la Guía actualizada del CDC), permite cumplir con el Art. 14 "Control sanitario" de la Directiva 2000/54/CE, que obliga a la realización de una vigilancia sistemática de la salud de los trabajadores expuestos a los agentes biológicos. 3. CONSIDERACIONES LEGALES En virtud de las disposiciones legales consideradas anteriormente, y que constituyen evidencia normativa de obligado cumplimiento legal por el empresario, y en base a las consideraciones del CDC que representa la mejor evidencia de conocimiento disponible en materia de protección de los trabajadores frente al virus Ébola,

24 ES CONVENIENTE SEÑALAR QUE: La aplicación de protocolos de vigilancia de la salud sobre los trabajadores expuestos al virus Ébola, mediante reconocimientos de salud generales e inespecíficos, que no consideran los riesgos inherentes que conllevan la exposición laboral a éste agente biológico de máximo riesgo, es improcedente, y supone una vulneración de la normativa vigente sobre prevención de riesgos laborales, en concreto: Art.22, de la Ley 31/1995 de PRL. Art.16, de la Ley 31/1995 de PRL Art.3 del R.D 664/1997 Art.8 del R.D 664/1997 Anexo II, IV y V, del RD 664/1997. Y supone también, la realización de una vigilancia de la salud al margen de la excelencia y la competencia profesional como servicio sanitario, por no considerar los principios fundamentales del Protocolo de vigilancia de la salud específica sobre riesgos biológicos del Ministerio de Sanidad, ni las recomendaciones del CDC de Atlanta como máximo exponente con evidencia científica disponible en la materia. Del mismo modo, la vulneración de las disposiciones legales anteriormente mencionadas en relación con la seguridad y salud de los trabajadores frente al virus Ébola, podrían suponer una infracción muy grave en materia de prevención de riesgos laborales, según el Art. 13 del RD Legislativo 5/2000 sobre la Ley de Infracciones y Sanciones en el Orden Social, por no adoptar el empresario las medidas de cooperación y coordinación necesarias para la protección y prevención de riesgos laborales, cuando se trate de actividades reglamentariamente consideradas como peligrosas o con riesgos especiales. Al mismo tiempo, una infracción muy grave de las normas de prevención de riesgos laborales, estando el empresario legalmente obligado, no facilitando los medios necesarios para que los trabajadores desempeñen su actividad con las medidas de seguridad e higiene adecuadas, poniendo así en peligro grave su vida, salud o integridad física, supondría un delito contra la seguridad de los trabajadores, tipificado así en el Art. 316 de la Ley Orgánica 10/1995 del Código Penal, y con responsabilidad penal directa sobre el Administrador de la empresa o sobre el encargado del servicio responsable del incumplimiento normativo, según determina el Art. 318 de la Ley 10/1995 del Código Penal.

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