Índice Análisis DAFO Viabilidad Económica del proyecto...84

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1 DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA MECÁNICA Aplicación de la metodología de Dirección de Proyectos para la implantación de Lean en el sector sanitario Tesis Doctoral AUTORA: Isabel Muñoz Machín DIRECTORES: Dr. Fernando Alba Elías Dra. Ana González Marcos SEPTIEMBRE 2010

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3 Agradecimientos Gracias a todas las personas que durante estos diez años han trabajado conmigo (y me han sufrido) en la Unidad de Logística de Fundación Hospital Calahorra. El valor de este trabajo (en el sentido Lean de la palabra) son ellos. Ellos han hecho que este sueño pudiera ser una realidad con su trabajo, su esfuerzo y su apoyo. Ellos son el sexto principio y de ellos, por tanto, el mérito. Gracias a los diferentes equipos directivos de Fundación Hospital Calahorra por creer en Lean, a lo largo de estos años, cuando nadie en Sanidad sabía lo que era. Muy en especial, gracias a mi superior inmediato, Pedro José Peñalva Segura, Director Económico Financiero y de Servicios Generales y a José Ramón Ayestarán Ruíz-Bazán, Director Gerente del hospital por el impulso Lean que le han dado a la organización durante los últimos años y por creer que yo podría ser ese agente del cambio. Gracias al resto del personal del hospital ya que sin su colaboración y apoyo, nada de esto hubiera sido posible. Gracias a mis directores, Fernando y Ana, por su ayuda y sus palabras de ánimo en todo momento. Eternamente agradecida a J.O. por confiar, durante tantos años, en que esto no era un naufragio y que este barco, al final, llegaría a puerto. Si él no hubiese sido la brújula que me orientaba, jamás hubiese escrito estas líneas. Gracias a mis padres, por su apoyo incondicional, en los buenos y sobre todo, en los malos momentos. Gracias por creer que podría llegar hasta aquí. Jamás podré compensarles lo suficiente por todos sus sacrificios. Gracias a Carmelo, mi marido, por su infinita paciencia, sus ilimitados ánimos y por acoger a este tercer hijo. Esta tesis se la dedico a él.

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5 Índice 1. Introducción Estructura del documento Sanidad, descripción del entorno Continuo aumento de la demanda Envejecimiento de la población Escasez de recursos Ineficiencias del mercado Rigidez del sector público Estrategias para el buen gobierno Lean Management Antecedentes y definición Evolución de Lean Manufacturing Lean en Sanidad Lean en la Sanidad de Estados Unidos Lean en la Sanidad Europea Modelo propuesto de Lean en Sanidad Otros modelos Lean en Sanidad Enfoques a tener en cuenta Modelo propuesto Metodología de validación del modelo Validación del modelo Fundación Hospital Calahorra Unidad de Logística de la Fundación Hospital Calahorra Cómo surge la necesidad de abordar el proyecto Lean Definición del valor Identificación del flujo de valor Conseguir que el proceso fluya Ajustar la demanda: Pull Gestión del Proyecto Kanban Análisis DAFO Viabilidad Económica del proyecto...84

6 6 Índice Análisis de riesgos del proyecto Cronograma del proyecto Evaluación del proyecto piloto Rediseño del cronograma Seguimiento y control del sistema pull El quinto principio, la búsqueda de la perfección S Jidoka. Autonomatización Relación con los proveedores Seis Sigma Shojinka. Flexibilidad del personal. El sexto principio? Resultados y discusión Resultados Impacto económico en la organización Mejora en la gestión de los procesos Satisfacción en el cliente interno y externo Discusión Puerta de entrada de Lean en la organización; por qué Logística? Kanban; columna vertebral de Lean? Implantación Lean, desde el BSC o desde el Gemba Concepto erróneo de Valor Flujo o flujo logístico Dirección de proyectos y la implantación Lean Lean y la gestión de riesgos Lean y Seis Sigma Inversión para implantar Lean Conclusiones Conclusiones Limitaciones del estudio Líneas para futuros estudios Referencias...151

7 "En la industria del automóvil, si el fabricante del volante cobra un precio astronómico, el fabricante automovilístico buscará y encontrará piezas más baratas en otro lugar. En la sanidad, si el que proporciona el equipo médico cobra un precio astronómico, no le importa a ninguno de los demás actores de la sanidad". Michael Leavitt secretario de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos (Will 2009)

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9 1 Capítulo 1. Introducción Introducción Las actuales presiones por reducir el imparable aumento del gasto en sanidad, así como por mejorar la seguridad del paciente, en especial los eventos adversos (comúnmente denominados errores médicos), ha propiciado la búsqueda de nuevas herramientas de gestión en Sanidad. La utilización de Best Manufacturing Practices y en concreto de la filosofía Lean puede dotar a las organizaciones sanitarias de estrategias de gestión de probado éxito en el sector industrial. Según el Instituto de Medicina de Estados Unidos en un informe de 1999 (Institute of Medicine 1999), los eventos adversos que resultaron con muerte del paciente han aumentado de 17 a 29 billones de dólares en EEUU (estos errores no incluyen a los pacientes que sobrevivieron con secuelas). En cifras absolutas, durante el año 2000 esto supuso 43,000 muertes, es decir, se produjeron más muertes en este país por errores médicos que por accidente de coche, cáncer de pecho o sida (South 2005). El abismo entre lo que los médicos de EEUU deberían haber hecho por sus pacientes y lo que realmente se hace, representa más de nueve millones de dólares al año en pérdidas de productividad y cerca de dos millones de dólares al año en costes hospitalarios. En 1971, EEUU gastó el 7.5% del PIB en sanidad, cerca de 72 billones de dólares. En 2003 el gasto ascendió al 14.5%, 1.3 trillones de dólares. Con una población envejecida, el creciente impacto de unos cuidados ilimitados, el aumento de las patologías crónicas y el altísimo coste de los medicamentos, la mayoría de los investigadores predicen que, a menos que algo dramático suceda, la situación sólo puede ir a peor. South (2005) señala que los ratios nacionales de desperdicio en sanidad se sitúan entre el 30 y el 40%, pero que la realidad observada en el día a día de los últimos años ronda el 60%. La finalidad de esta tesis es proponer un modelo validado de gestión Lean en Sanidad coherente con sus particularidades e integrado con el resto de los enfoques existentes en la actualidad en sanidad y, en especial, con la metodología de Dirección de proyectos, así como la propuesta, a raíz de los resultados obtenidos, de un sexto

10 10 Introducción principio complementario a los cinco definidos por Womack y Jones (2003): valor, flujo, flujo de valor, pull y perfección. Este sexto principio serían las personas. A lo largo de este trabajo se expone también cómo Lean puede aplicarse en Sanidad en el conjunto de la organización y de forma transversal a los procesos y cómo la metodología de Dirección de Proyectos puede ser una guía de implantación de Lean en entornos sanitarios complejos. 1.1 Estructura del documento Los capítulos que se desarrollan a lo largo de este trabajo son: 1.- Sanidad. Descripción del entorno. A lo largo de este capítulo se enmarcan las razones que propician la permanente crisis en sanidad. Estos problemas pueden resumirse como: a) continuo aumento de la demanda originado por nuevas patologías, enfermedades crónicas y los avances tecnológicos; b) envejecimiento de la población; c) escasez de recursos; d) ineficiencias del mercado y e) rigidez del sector público. El buen gobierno de los sistemas sanitarios pasa, inevitablemente, por la utilización de nuevas estrategias de gestión que contribuyan a la mejora de la eficiencia y a la optimización en el uso de los recursos de estas organizaciones. 2.- Lean Management. En el capítulo 2 se explica cómo se acuñó el término Lean, cuáles fueron sus orígenes y cómo lo define la literatura revisada. Las diferentes técnicas asociadas a Lean son contrastadas por varios autores pudiéndose concluir que no existe un estándar o referencia clara al respecto. Algunos de los factores claves de éxito en la implantación de Lean son presentados en este capítulo. Lean ha estado muy vinculado a la historia industrial y al desarrollo de la administración de la producción. Este recorrido se expone a lo largo de este capítulo para finalizar señalando otras evoluciones de Lean hacia nuevos modelos: agile manufacturing, real agile manufacturing, organic era, mass customization. 3.- Lean en Sanidad. Este capítulo hace un repaso por el estado del arte en cuanto a la aplicación de Lean en el ámbito sanitario. Se inicia el mismo analizando la aplicación de Lean en el sector servicios y cómo diferentes autores argumentan la posibilidad de aplicar con éxito Lean en Sanidad. A continuación se detallan las aplicaciones más relevantes en Estados Unidos, en especial, las que hacen referencia a Virginia Mason Medical Center y Park Nicollet Health Services, considerados por la bibliografía como la referencia mundial de aplicación Lean en Sanidad. En Europa también pueden encontrarse referencias significativas, destacando la evolución en los últimos años del Servicio de Salud del Reino Unido, NHS. Este capítulo se cierra con una extensa tabla en la que se detallan todos los hallazgos encontrados, identificando el autor, año, país, localización del estudio, área de aplicación y mejoras obtenidas.

11 Introducción Modelo propuesto de Lean en Sanidad. En el capítulo 4 se presentan algunos modelos de gestión Lean en Sanidad existentes en la actualidad, así como una revisión de las carencias que presentan. Este apartado desarrolla también los diferentes enfoques que deben ser considerados a la hora de proponer un modelo Lean en Sanidad: BSC (Balanced ScoreCard), ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act), estandarización (normas ISO), gestión del riesgo (PAS 99), Principios de Gestión de la Calidad, EFQM (European Foundation for Quality Management) y Dirección de Proyectos. A continuación se propone un modelo de gestión Lean en Sanidad coherente con sus particularidades e integrado con el resto de los enfoques existentes en la actualidad en sanidad y en especial con la metodología de Dirección de proyectos. El modelo propuesto identifica además un sexto principio Lean: las personas. 5.- Validación del modelo. A lo largo de este capítulo se explica cómo se ha realizado la validación del modelo mediante su aplicación en la Fundación Hospital Calahorra. En primer lugar se exponen las peculiaridades de esta organización respecto a otras de su entorno sanitario, así como su evolución en temas de calidad. A continuación se identifican las causas que desencadenaron la implantación del pensamiento Lean en la organización y cómo se ha llevado a cabo según los cinco principios definidos por Womack y Jones (2003). La complejidad de la puesta en marcha del proyecto Kanban exigió la gestión del mismo conforme a un estándar para gestión de proyectos (como la guía de los fundamentos de la dirección de proyectos o PMBOK) y, en especial, una adecuada gestión de los riesgos asociados al proyecto. La revisión del proyecto piloto generó una serie de acciones correctoras y un cronograma revisado para el resto de la implantación del proyecto. El proyecto Kanban hace un especial énfasis en la fase de seguimiento y mejora del mismo a través de una propuesta de análisis del modelo Kanban para su validación y mejora continua. Aunque la columna vertebral del pensamiento Lean en el caso presentado es el proyecto Kanban, el éxito del mismo se apoya en otras técnicas Lean: 5S, Jidoka, JIT, Shojinka, Seis Sigma, cuya aplicación práctica en la Fundación Hospital Calahorra es analizada en la parte final de este capítulo. 6.- Resultados y discusión. La aplicación práctica del modelo da lugar a una serie de resultados que son mostrados en tres grupos de indicadores, alineados con las dimensiones del Balanced ScoreCard: impacto económico en la organización, mejora en la gestión del proceso y satisfacción del cliente externo e interno. La discusión del trabajo se centra en nueve puntos que abordan tanto el análisis del estado del arte como los hallazgos encontrados a raíz del caso estudiado. El primero de estos nueve puntos cuestiona si la puerta de entrada en la organización debe ser desde los procesos logísticos. El segundo punto reflexiona sobre si Kanban es la técnica sobre la

12 12 Introducción que debe pivotar el resto, es decir, si constituye la columna vertebral del pensamiento Lean. A continuación se cuestiona si la implantación Lean debe ser de arriba a abajo o de abajo a arriba. En otras palabras, desde el Balanced ScoreCard o desde el Gemba (lugar donde ocurre la acción). Un concepto inadecuado del valor puede poner en riesgo toda la implantación Lean. Sobre esto se reflexiona en el cuarto hallazgo. El concepto de flujo o flujo logístico y sus implicaciones en las estructuras organizativas de las organizaciones sanitarias centra el siguiente punto. Una interesante reflexión sobre la Dirección de Proyectos y Lean permitirá aproximar puntos de unión entre ambos sistemas. El séptimo punto habla de Lean y la gestión de los riesgos, en especial de la seguridad del paciente y la gestión de los riesgos sanitarios. El octavo aspecto a estudiar vincula Seis Sigma como metodología complementaria a Lean. Para finalizar se cuestiona si Lean y la utilización de sistemas, tecnologías o aplicaciones informáticas, es decir, recursos que implican inversiones económicas, debe relacionarse inequívocamente. La discusión de estos nueve aspectos dará pie a las conclusiones, limitaciones y líneas de trabajo para futuros estudios del siguiente capítulo. 7.- Conclusiones. Las conclusiones son expuestas en detalle en este capítulo. A modo de resumen podrían indicarse como conclusiones más importantes de este trabajo las siguientes: Lean puede aplicarse en Sanidad en el conjunto de la organización y de forma transversal a los procesos. La metodología de Dirección de Proyectos puede ser una guía de implantación de Lean en entornos complejos. El modelo Lean presentado para organizaciones sanitarias es válido. Es necesario identificar un sexto principio: las personas. En este capítulo también se identifican algunas limitaciones al estudio, como la necesidad de disponer de más experiencias prácticas, recoger la percepción de valor del paciente, como usuario y protagonista del sistema sanitario, la reorganización de las funciones y responsabilidades del personal involucrado en el proceso y, por último, la consideración del alcance de Seis Sigma en este trabajo. Para finalizar, se detallan algunas posibles líneas de trabajo futuras que se derivan del trabajo iniciado en la presente tesis.

13 2 Capítulo 2. Sanidad, descripción del entorno Sanidad, descripción del entorno La crisis en el modelo sanitario, crisis en las políticas sanitarias y en la financiación de sus recursos parece un tópico o una particularidad propia de los sistemas de salud, del mismo modo que los médicos llevan bata blanca o las operaciones se hacen en un quirófano. Según Lorca y Jadad (2009) hablar de crisis de los modelos de atención a la salud es algo que parece carente de sentido, pues cuando el estado de una cuestión concreta se mantiene estable en el tiempo, sería más adecuado hablar de que dicho cuestionamiento es una constante. Es decir: el continuo debate sobre la sostenibilidad de los modelos de atención a la salud es consustancial a su naturaleza misma. Antes de hablar de crisis en sanidad deberíamos pararnos un momento en el concepto de salud. Existen múltiples perspectivas para definir este término. El movimiento higienista del siglo XIX (Consejería de Salud Comunidad de Madrid 1993) puso el acento en la decisiva importancia de los factores de carácter económico, social y político en la producción de salud, aunque consideraremos como máximo exponente la definición de la Organización Mundial de la Salud, OMS, recogida en su Carta Fundacional (OMS 1946): "La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades. Se trata de una definición que resultó sumamente innovadora en su época y en la que Bergner (Bowling 1994) identificó cinco dimensiones del estado de salud (características heredadas o genéticas, condición fisiológica o anatómica, condición funcional, condición mental y potencial de salud del individuo). Incorpora, por tanto, los tres aspectos básicos del desarrollo humano: físico, mental y social. Aunque algunos autores (Pineault 1994) han señalado que la contribución de estos factores a la mejora potencial de la salud de la población no está necesariamente relacionada con los recursos que de hecho se destinan, es evidente que el sistema sanitario español, de forma análoga al resto de los sistemas sanitarios de los países desarrollados, se enfrentan a problemas comunes para satisfacer estas expectativas (Del Llano Señaris 2004, Madorrán 2001, Círculo de la Sanidad 2004):

14 14 Sanidad, descripción del entorno Continuo aumento de la demanda. Envejecimiento de la población. Escasez de recursos. Ineficiencias del mercado. Rigidez del sistema público. 2.1 Continuo aumento de la demanda Las nuevas patologías y enfermedades crónicas, la mejora en el tratamiento de muchas enfermedades y la aparición y tendencia a la cronificación de muchas otras, como el SIDA, han provocado un importante aumento del gasto (Juez 2000). Los avances en la tecnología sanitaria (Meneu 2005) entendiendo como tal los medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención médica, y los sistemas organizativos dentro de los cuales se presta el cuidado (Ortún 2003), progresivamente más caros, agresivos y complejos han sido también una fuerza impulsora del rápido crecimiento del gasto sanitario (Gónzalez 2005). Es patente que el incremento del nivel de vida y la formación de las personas, alentada por la fácil accesibilidad a la información a través de Internet (SEIS 2002), unidos a una mayor conciencia de la participación en los gastos sociales a través de los impuestos, han originado una mayor exigencia en la calidad de los servicios (Smith 2000). 2.2 Envejecimiento de la población Según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE 2010), en España, en el año 1990, las personas mayores de 65 años ascendían a , mientras que en el 2010 la previsión es de (un 36.8% más que en 1990) y en el 2050 de (un 239% más que en 1990). Este envejecimiento de la población (del 13.8% en 1990 al 17.7% en 2009 y 31.1% en 2050) no sólo tiene el efecto de reducción de ingresos fiscales o de las cotizaciones, sino un incremento del gasto sanitario asociado al aumento de la esperanza de vida.

15 Sanidad, descripción del entorno 15 Figura Proyecciones de población a largo plazo INE Figura Proyección de Tasa de Dependencia a largo plazo INE 2.3 Escasez de recursos En 2001, el 61% de los hospitales en Estados Unidos estaban perdiendo dinero o no estaban teniendo balances positivos (Kamani 2004). En España, la necesidad de atender todas las demandas originadas por el modelo del sistema sanitario ideal (cobertura universal, ilimitada y gratuita) ha motivado unos incrementos en la necesidad de recursos fruto de un mayor consumo sanitario. Una provisión y un consumo ineficiente de servicios sanitarios se traduce inevitablemente en una pérdida de equidad y de efectividad, como consecuencia del coste de oportunidad asociado a la incapacidad de satisfacer necesidades sanitarias específicas (Cervera 1999). La evolución del gasto sanitario en España prácticamente se ha triplicado entre el 1991 y

16 16 Sanidad, descripción del entorno el 2004, como puede apreciarse en la Figura 2.3, incremento que no ha ido acompasado de un crecimiento económico al mismo ritmo. Gasto Sanitario en España (millones de euros). Instituto Nacional de Estadística. INE Figura Gasto sanitario en España según INE Sin embargo, y como indican algunos autores (Puig 2004), aunque el gasto aumente, ello no ha de ser necesariamente un hecho negativo o no deseable para la sociedad. Es necesario medir los costes y las consecuencias en salud de las tecnologías sanitarias, es decir, su productividad. La asistencia sanitaria es una demanda colectiva importante, pero también lo son la seguridad ciudadana, la educación, las obras públicas o la asistencia social. El coste sanitario sostenible es el que resulta conciliable con la atención de esas otras demandas públicas, dados unos objetivos de equilibrio económico y presupuestario. Para tener una idea aproximada de esa sostenibilidad sanitaria, se ha de recurrir a las comparaciones con otros países. Sin embargo, esta comparación debe hacerse teniendo en cuenta un factor esencial, que es el modelo de organización elegido. No es lógico comparar a España con Estados Unidos o Suiza, que tienen sistemas que pivotan en la oferta y la demanda privadas y que resultan ser notablemente más caros y menos justos. Incluso, no deja de presentar algunos problemas la comparación con países europeos con sistemas mutualistas (Francia, Alemania), también más caros y con un diferente enfoque. Por tanto, la comparación debe hacerse con países que aplican el modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS) de cobertura universal y financiación mayoritariamente pública. Este modelo, que garantiza el racionamiento de los recursos públicos sanitarios entre todos los ciudadanos, ha demostrado controlar mejor el gasto total y distribuirlo de forma más equitativa. Aún así, en esas comparaciones hay que tener en cuenta factores demográficos, como el grado de envejecimiento y la dispersión de la población, y otros menos cuantificables, como las

17 Sanidad, descripción del entorno 17 diferencias en prácticas clínicas y factores culturales que inducen ciertas demandas. También hay que considerar el nivel de renta, que es un factor estimulante de la demanda de servicios sanitarios. Sabiendo que no hay una regla orientativa general que permita relacionar nivel de desarrollo y gasto sanitario, es posible comparar a España con Reino Unido, Suecia, Dinamarca, Italia y Noruega, otros países de la UE15 con SNS (Ministerio de Sanidad 2007). Figura Año Gasto sanitario en España como % del PIB Como se puede observar en la Figura 2.4, España está peor posicionada que el resto de los países europeos con SNS. De hecho, los últimos estudios de la OMS sitúan a nuestro país en el puesto 29 (de los 191 analizados) en términos de gasto sanitario sobre PIB (IBM 2004). Esta visión macro se corresponde con la realidad de la sanidad riojana donde se han producido incrementos del 24.33% en los gastos sanitarios del hospital de referencia entre el 2003 y el 2005 (Consejería de Salud del Gobierno de La Rioja 2003).

18 18 Sanidad, descripción del entorno 2.4 Ineficiencias del mercado Una de las causas de estas ineficiencias reside en el hecho de que al no estar los hospitales públicos obligados a competir por los recursos (pacientes, tarifas de conciertos, etc.), no han tenido la necesidad de controlar sus costes. Otra de las causas sería la falta de autonomía de los centros, sobre todo en la planificación de su cartera de servicios. Esta planificación ha estado marcada tradicionalmente por criterios centralizados con escasa capacidad para influir desde la dirección de los centros, por lo que la cartera de servicios se configura fundamentalmente por objetivos de cobertura poblacional, presiones sociales, corporativas o de desarrollo profesional. Los hospitales públicos están más cercanos a la población y por tanto más pendientes de los objetivos políticos, siempre a corto plazo, de los gobiernos respectivos, lo que les hace más vulnerables a cambios externos. Raramente existen estrategias definidas por los órganos de dirección de los centros públicos (Cuervo 1994). Desde otro punto de vista, algunos economistas opinan que los mercados sanitarios no satisfacen las condiciones convencionales de los mercados competitivos (Bueno 1993): concurrencia, homogeneidad del bien, independencia de los agentes, libertad de entrada y salida, consumidores bien informados, movilidad de los factores de producción y racionalidad económica, conducente a la maximización del beneficio, hecho que justifica que el Estado tenga que desempeñar el papel principal en la provisión de los servicios sanitarios. Otros economistas justifican dicha intervención en que el mercado no es eficiente, ya que no corrige sino acrecienta los efectos producidos por las desigualdades en la distribución de la renta, lo cual se agudiza especialmente en el caso de la demanda de servicios sanitarios (Bueno 1993). 2.5 Rigidez del sector público La recepción de la protección a la salud en el artículo 43 de la Constitución Española (Gobierno de España 1978) y el reconocimiento expreso del papel protagonista de la salud pública en el mismo artículo, es una clara muestra de la importancia asignada por la sociedad española al sector sanitario (Tamayo 2001). La Constitución de 1978 supone también el inicio de una descentralización fiscal del gasto público en la construcción del Estado Autonómico (López 2002), que comenzaría en materia de sanidad en 1981 con las transferencias de los servicios sanitarios a Cataluña y culminaría en el 2002 con las transferencias sanitarias del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) a las 10 últimas Comunidades Autónomas cuya asistencia sanitaria pública dependía mayoritariamente de él. Este proceso se ha completado con un modelo estable de financiación, a través de la aprobación de la Ley 21/2001 (BOE 2001), por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema

19 Sanidad, descripción del entorno 19 de financiación de las Comunidades Autónomas. Desde la perspectiva de la eficiencia en la gestión de los servicios sanitarios esta ley presenta abundantes aspectos positivos. Entre ellos se amplía la autonomía de decisión de las Comunidades Autónomas y se traslada responsabilidad sobre los gastos y los ingresos (Cabasés 2002). La Ley 16/2003 (BOE 2003), de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud plantea nuevos retos para la organización del Sistema Nacional de Salud, como son la orientación a los resultados en salud, la potenciación del papel de los usuarios como decisores, la implicación de los profesionales en las reformas administrativas, las actuaciones clínicas y la toma de decisiones basadas en la evidencia científica, así como la búsqueda de mecanismos de integración en la atención sanitaria y la sociosanitaria. Retos todos ellos que han puesto de manifiesto la necesidad del funcionamiento cohesionado del Estado y de las comunidades autónomas para complementar algunos elementos esenciales del Sistema Nacional de Salud, de manera que pueda adaptarse a la modernización que el entorno le exige. La rigidez del sector público que aparentemente parece dotarse de flexibilidad con las transferencias autonómicas abre una nueva vía con la incorporación de las denominadas nuevas formas de gestión. La memoria de INSALUD de 1999 (Ministerio de Sanidad 1999) ya justifica la creación entre otras, de la Fundación Hospital Calahorra en el año 2000, amparándose en la Ley 15/1997 (BOE 1997), de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud en la que se establecía el marco que posibilita nuevas fórmulas organizativas más flexibles para hacer frente a las exigencias de eficiencia y rentabilidad social de los recursos públicos. Esta reforma legal abre las puertas a una diversidad de formas jurídicas para la gestión a través de entes interpuestos dotados de personalidad, tales como consorcios, concesiones, arrendamientos, sociedades mixtas, fundaciones, etc. (López Casanovas 2001). Posiblemente sea pronto para valorar si estas nuevas formas de gestión en España realmente han contribuido a mejorar la eficacia y eficiencia de la gestión sanitaria pública, aunque algunas fuentes, entre ellas la OMS en un informe del 2006 (Belaza 2007), ya se atreve a cuestionar la viabilidad de estas fórmulas. Varios estudios realizados en EEUU entre 1972 y 1985 (Puig 1993), comparando diversas variables (productividad, coste, precios, beneficios) entre hospitales lucrativos y no lucrativos, demostraron que no hay una evidencia empírica concluyente sobre la superioridad del incentivo del beneficio, más bien se sugiere que no hay diferencias destacables. 2.6 Estrategias para el buen gobierno Uno de los objetivos estratégicos a medio plazo explicitados por la OMS en su informe anual del 2007 (OMS 2007) pretende mejorar los servicios de salud a través de mejores

20 20 Sanidad, descripción del entorno políticas, financiación, estrategias de personal y de gestión, basadas en datos y evidencias científicas. La estrategia sanitaria de la Comunidad Europea para el periodo (Unión Europea 2006) también aboga por contribuir al desarrollo de sistemas de salud más eficaces y eficientes. La versión 2007 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo 2007) define en su estrategia 6, orientada a fomentar la excelencia clínica, evaluar las tecnologías y procedimientos clínicos como soporte a las decisiones clínicas y de gestión. La valoración oportuna y el seguimiento de la evolución de las tecnologías y procedimientos antes de que se proponga su introducción en los sistemas sanitarios permite a todos los actores y, sobre todo, a las autoridades sanitarias, hacerse una idea previa sobre la seguridad, la pertinencia y la efectividad de los mismos en beneficio de los pacientes. Ello conlleva una mejora de la calidad asistencial, una disminución de las incertidumbres y genera ahorros de tiempo y recursos. Algunas Comunidades Autónomas, entre ellas la de Madrid, ya han establecido explícitamente estas pautas destinadas a la optimización de los recursos sanitarios, ante la construcción de 8 hospitales en la legislatura (Consejería de Salud Comunidad de Madrid 2004). El documento Bases para un nuevo modelo de los hospitales generales de la Comunidad de Madrid señala que el aumento constante del gasto hospitalario obliga a gestionar los procesos asistenciales y los costes unitarios de forma más eficiente. Todas estas inquietudes y orientaciones anteriores ya estaban plasmadas, probablemente de forma intencionada por los gestores que hicieron posible la creación de algunas de estas nuevas formas de gestión, como por ejemplo la Fundación Hospital Calahorra, en la Visión del hospital, enunciada en diciembre del 2000 (Fundación Hospital Calahorra 2000): ( ) Ser referencia en el sector sanitario español por el desarrollo de una gestión clínica descentralizada y autónoma de sus unidades, que permite prestar unos servicios normalizados en mejora continua, basada en datos y evidencias científicas. Ser líder en el sector sanitario español en la utilización de tecnologías de la información y en el desarrollo de sistemas de control de gestión innovadores, completos y de alto valor añadido para la organización.

21 Sanidad, descripción del entorno 21 Ser referencia entre las empresas de servicios de la Comunidad de La Rioja por el desarrollo de un modelo de gestión que le permite compatibilizar una excelente calidad de sus servicios con un óptimo aprovechamiento de sus recursos. El buen gobierno de los sistemas sanitarios pasa, inevitablemente, por la utilización de nuevas estrategias de gestión que contribuyan a la mejora de la eficiencia y a la optimización en el uso de los recursos de estas organizaciones. Es el momento de prestar atención a los hospitales, porque los hospitales de toda Europa afrontan presiones crecientes y rápidamente cambiantes. Esto incluye el impacto de los cambios de la población, los patrones de la enfermedad, las oportunidades de intervención médica con nuevos conocimientos y tecnología, y las expectativas públicas y políticas. Estos cambios tienen importantes implicaciones en cómo los cuidados hospitalarios son provistos, porque nuevos tipos de cuidados requieren nuevas configuraciones de los edificios, personas con habilidades diferentes y nuevas formas de trabajo. McKee M, Healy J. (editors) Hospitals in a changing Europe. European Observatory on Health Systems and Policies. Open University Press, 2002 (McKnee 2002).

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23 3 Capítulo 3. Lean Management Lean Management 3.1 Antecedentes y definición El término Lean Manufacturing o lean production fue usado por primera vez por Womack et al. (1990) en su libro La máquina que cambió el mundo. No obstante, sus principios fueron desarrollados por Taiichi Ohno en Toyota Motor Company en los años cincuenta. Lean Manufacturing recoge la profunda revolución que fue iniciada por el Sistema de Producción de Toyota (Ohno, 1988) que, en la década de los ochenta, había saltado las fronteras de Japón para instalarse en los Estados Unidos, donde Toyota empezó a producir de acuerdo con su sistema, como alternativa al tradicional sistema de producción en serie. Ohno caracterizó los objetivos clave del Sistema de Producción de Toyota (Lean) a través de dos principios clave: mejora continua (eficiencia en la producción a través de la eliminación del desperdicio o muda) y respeto para los trabajadores (Emiliani, 2006). Womack y Jones (2003) identifican, en su libro Lean Thinking, los cinco principios para la gestión Lean: Valor, Flujo de Valor, Flujo, Pull y Perfección. En 1998, el Manufacturing Extensión Partnership (MEP), uno de los programas del National Institute of Science and Technology (NIST), definió lean como una sistemática para identificar y eliminar desperdicio (actividades sin valor añadido) a través de la mejora continua, suministrando el producto a petición del cliente con el objetivo de la perfección (Buzby et al. 2002). El término Lean Manufacturing fue popularizado por el International Motor Vehicle Programme (IMVP), formado por investigadores del Instituto de Tecnología de Massachussets (MIT). Esta organización define lean como una filosofía que, implementada, reduce el tiempo desde que el cliente realizada el pedido hasta que se le suministra, eliminando las fuentes de desperdicio en el flujo de producción (Bhasin y Peter 2006).

24 24 Lean Management Strab and Ward (2007) proponen la siguiente definición para recoger otras facetas relacionadas con Lean Manufacturing, como la implicación de los proveedores o la reducción de la variación de los procesos (Seis Sigma): Lean Manufacturing es un sistema integrado socio-técnico cuyo principal objetivo es eliminar el desperdicio, reduciendo o minimizando, al mismo tiempo, proveedor, cliente y variación interna. La filosofía Lean Manufacturing ha sido recientemente ligada a Seis Sigma para crear una metodología que maximiza la satisfacción del cliente, mejora la calidad, reduce costes y maximiza valor para el cliente. Esta metodología es conocida como Lean Seis Sigma (Elshennawy 2004; Mortimer 2006). Ohno define 7 tipos de desperdicios o muda (Womack, 2005) a eliminar: Defectos (en los productos). Sobreproducción de bienes no necesarios. Existencias de productos esperando procesamiento. Procesamiento innecesario. Movimientos (de personal) no necesario. Transporte (de productos) innecesario. Espera (de los empleados debidas a que el equipo de procesamiento ha de terminar su tarea o a que se debe finalizar una actividad precedente). El MEP identifica ocho tipos de desperdicios o mudas: sobreproducción, movimiento, inventario, espera, transporte, personal infrautilizado, reprocesos y defectos. Texas Manufacturing Center añade un noveno muda: material de desecho (Buzby et al. 2002). 3.2 Evolución de Lean Manufacturing Lean Manufacturing es a menudo asociado con beneficios como reducción de inventarios, reducción del tiempo de fabricación, incremento de la calidad, flexibilidad y satisfacción del cliente (Taj 2006). Como puede verse en la Tabla 3.1, no existe un criterio unificado acerca de las técnicas que componen Lean Manufacturing, aunque sí que puede apreciarse una fuerte interrelación entre ellas en la línea de eliminar las acciones que no aportan valor añadido, fomentar la mejora continua e involucrar a los trabajadores. Existe abundante literatura que avala el éxito en la implantación de técnicas Lean (Melton 2005; Wu 2003; Papadopoulou and Özbayrak 2004; Yang and Su 2007; Cagliano, Caniato and Spina 2006; Barton and Delbridge 2006; Barla 2003; Simpson and Power 2005; Domingo et al. 2007; Taj and Berro 2006). Lean puede ser utilizado con éxito en diferentes sectores, incluyendo aquellos que no tienen un alto nivel de

25 Lean Management 25 automatización (Soriano-Meier and Forrester 2002), empresas de servicios (Swank 2003) e incluso dentro de la administración pública (Furterer and Elshennawy 2005). Algunos estudios (Achanga et al. 2006) señalan como factores clave de éxito para la implantación de Lean Manufacturing en pequeñas y medianas empresas, la adecuada financiación y liderazgo del proyecto. Montwani Schroer Bhasin Worley & Abdulmalek (2003) (2004) (2006) Doolen (2006) (2007) 5S Kaizen Kanban Producción Pull SMED Mapas de valor añadido Eliminación 7 mudas Trabajo estandarizado Poka-Yoke Distribución de planta Calidad en origen Reducción tamaño de lote Equipos de trabajo Almacenamiento en el punto de uso Flujo de una pieza Células de trabajo Takt time JIT TPM TQM Equilibrado de líneas Gestión cuellos de botella Kaikaku Desarrollo proveedores Reducción nº proveedores Tabla 3.1- Técnicas Lean Manufacturing

26 26 Lean Management No obstante, y a pesar de los precedentes anteriores, Bhasin y Peter (2006) señalan como causas de la baja implantación de Lean Manufacturing (alrededor del 10%) el enfoque equivocado de considerar lean como un conjunto de técnicas en lugar de una filosofía. Otro enfoque equivocado es considerar Lean Manufacturing como una panacea para resolver todo tipo de problemas. Un estudio de Herron y Braiden (2006) señala que tan sólo el 30.3% de los problemas identificados pudieron ser solucionados utilizando técnicas lean. Lean Manufacturing ha estado muy vinculado a la historia industrial y al desarrollo de la administración de la producción. A continuación, se hace una revisión de su evolución histórica y las diferentes perspectivas relacionadas con esta filosofía de fabricación. Moody (1997) y Nahmias (2007) proponen cinco periodos de la historia industrial que sobresalen en el desarrollo de la administración de la producción. Domínguez Machuca et al. (1995a) describe las corrientes de pensamiento de la Economía de la Empresa que han ido desarrollándose desde finales del siglo XIX hasta nuestros días, las cuales constituyen la etapa básica y la etapa moderna de los estudios sobre la empresa. En la década de los setenta se inicia una serie de transformaciones en el entorno empresarial que rompió su relativa estabilidad (Rodrigo and Gancedo 2001). Entre las características fundamentales de este cambio pueden destacarse el aumento de la competencia a nivel de mercado, la demanda de mayor variedad y mejores prestaciones, los avances en I+D y la crisis del petróleo de 1973 (Domínguez Machuca et al. 1995b). Miranda (2004) plantea que, aunque la Dirección de Operaciones existe desde los inicios de la revolución industrial, la consideración científica de la disciplina es mucho más reciente. En este contexto, Lean Manufacturing aparece en los 80 por la revolución de la gestión de las operaciones impulsada desde Japón. Shingo (1991) señala que la historia de la producción ha conocido el desarrollo de un cierto número de sistemas innovadores. Sin embargo, la aceptación de la existencia de stocks es común a todas las filosofías de la producción. El método de producción sin stocks considera el inventario como un mal absoluto, rechaza todas las razones para considerar el inventario como necesario, y busca conseguir una producción sin stocks. Este enfoque constituye uno de los pilares de la filosofía Lean Manufacturing. Miltenburg (1996) defiende que hay solamente siete sistemas de producción diferentes. Cinco sistemas tradicionales y dos nuevos. Propone organizar los siete sistemas de producción en tres grupos: producción craft, producción en masa y producción con mínimo desperdicio. Esta categorización en tres grupos es adecuada

27 Lean Management 27 para algunos propósitos, como explicar las diferencias entre los nuevos sistemas de producción (sistemas de desperdicio mínimo) y los tradicionales. Otra forma de identificar y diferenciar ambos sistemas es bajo la denominación push-pull (Weller et al. 2005). En los sistemas tradicionales push la producción se planifica en función de estimaciones de las futuras demandas, siendo empujada hacia el mercado mientras que los nuevos sistemas de producción pull trabajan contra pedido del cliente, es decir, es la demanda la que tira del sistema. Algunos autores señalan una evolución de Lean Manufacturing hacia otros nuevos modelos. Poesche (2002) aventura una evolución biológica de la etapa Lean hacia agile manufacturing, que no necesariamente debe implicar la desaparición de la etapa precedente. El nacimiento de los principios de agile manufacturing está marcado por la constitución del Forum Agile por un grupo de investigadores del Instituto Iacocca de la Universidad de Lehigh, EEUU, en el año Este sistema podría describirse con la siguiente ecuación (Ramesh and Devadasan 2007) : Agile manufacturing = Flexible Manufacturing System + Lean manufacturing La principal característica de Agile manufacturing es su capacidad para responder rápidamente a los continuos cambios del mercado. Otros autores como Huang et al. (2002) proponen la utilización de lean o agile en función de la naturaleza y características del producto (standard o innovador) y utilizan el concepto de fabricación híbrida para situaciones intermedias entre las dos anteriores. Jin-Hai (2003) describe un modelo evolucionado al agile manufacturing denominado real agile manufacturing que consta de cinco elementos críticos: procesos estratégicos, múltiples ganadores, integración, competencias clave y tecnología de la información (IT). Agrawal y Hurriyet (2004) acuñan el término Organic era a la evolución del agile manufacturing. Aunque sus características son similares a las definidas para la etapa agile, existe una diferencia. Ésta residirá en la actitud ante aspectos como consistencia, uniformidad, estabilidad y salud. Las organizaciones orgánicas no tendrán modelos o formas. Su política será circunstancialmente conducida y podrá ser inconsistente o no uniforme. Estas organizaciones serán realistas al reconocer que debido a numerosos factores desconocidos, su salud afectará a su crecimiento (similar a los organismos) y desarrollarán una capacidad innata para luchar contra virus externos. Las organizaciones que emerjan en esta era se diferenciarán unas de otras en tamaño, color, valores, procesos, sistemas, procedimientos, resultados y expectativas. Todas ellas existirán juntas.

28 28 Lean Management Otra corriente propuesta como continuación de agile es mass customization (Bayraktar et al 2007). Ésta se inició con la idea de combinar lo mejor de la producción manual y la producción en masa e implica la producción y suministro de una amplia variedad de productos o servicios personalizados, en pequeñas cantidades, con una calidad perfecta, a bajo coste y en el momento que el cliente lo desee. La colaboración estratégica, integración de los proveedores, modularidad en productos y procesos, y una efectiva y rápida integración son estrategias esenciales para el éxito en la implantación de mass customization. Brown y Bessant (2003) señalan varias formas de personalización o mass customization: Colaborativa (los diseñadores trabajan estrechamente con el cliente). Adaptativa (los productos estándar son cambiados por los clientes durante el uso). Cosmética (el empaquetado de los productos estándar es único para cada cliente). Transparente (los productos son modificados para adaptarse a las necesidades específicas del cliente). En el siguiente capítulo se revisa la literatura existente en relación con la aplicación de Lean en el entorno sanitario.

29 4 Capítulo 4. Lean en Sanidad Lean en Sanidad Las aplicaciones de Lean Manufacturing en sanidad pueden considerarse escasas y muy recientes. De hecho, incluso en un contexto más amplio, las referencias a la Dirección de Operaciones (DO) en empresas de servicios lo son. Domínguez Machuca, González y Aguilar realizaron en el 2007 un estudio sobre el estado de la investigación de la Dirección de Operaciones en empresas de servicios (DOS). Para ello seleccionaron seis revistas de prestigio para la publicación de los resultados de la investigación de Dirección de Operaciones, que, por orden alfabético resultaron ser: Internacional Journal of Operations and Production Management (IJOPM), Internacional Journal of Productions Economics (IJPE), Internacional Journal of Production Research (IJPR), Journal of Operations Management (JOM), Production and Inventory Management (PIM) y Production and Operations Management (POM). El total de artículos de DOS localizados en el estudio ( ) ascienden a 155. Comparando estas cifras con el total de artículos de DOS en los sexenios y se observa un claro crecimiento en términos absolutos; 23 en el primero, 53 en el segundo y 155 en el tercero. Sin embargo para tener una visión más clara sobre este tema, conviene analizar la evolución en términos relativos, la cual revela que, en realidad, parece haberse producido un decrecimiento entre los primeros sexenios 6,35% y 2,71%, seguido de una recuperación en el tercero 4,7%. Analizando por sectores el periodo , los tres sectores que más destacan son el de Distribución comercial (24.5% - 38 artículos), Sanidad (14.2% - 22 artículos) y Transporte (9,7%- 15 artículos), representando en conjunto el 48,4% del total. Puesto que Lean Manufacturing se originó a partir de empresas de naturaleza industrial, podría argumentarse que en el sector servicios y en especial en el sector sanitario esta filosofía no encaja. Precisamente, los padres del pensamiento Lean, Womack y Jones (2003), defienden la aplicación de Lean en el sector sanitario. Ellos argumentan que el primer paso para su implantación es poner al paciente en primer plano e incluir tiempo y confort como indicadores claves del sistema (Kollberg, Dahlgaard and Brehmer 2007). Estos autores analizan en su estudio cómo los 5

30 30 Lean en Sanidad principios Lean de Womack y Jones (Valor, Flujo de valor, Flujo, Pull y Perfección) son transformados en factores clave de éxito e indicadores de rendimiento en los servicios sanitarios suecos. Esta sensibilización por la necesidad de la implantación de Lean en el sector sanitario empieza a ser ampliamente reconocida, incluso desde organizaciones en principio ajenas a este sector. La Agencia Estadounidense de Protección Ambiental (2003) describe en su informe Lean Manufacturing y Medio Ambiente ejemplos de hospitales (Virginia Mason) que han utilizado Lean para reducir el desperdicio o muda y aumentar la eficiencia en la satisfacción de las necesidades del cliente/paciente. Jacobson y Johnson (2006) analizan en su trabajo las razones por las que Lean puede ser aplicado con éxito en el sector sanitario: Todas las organizaciones deben ser vistas como un complejo sistema de procesos interconectados diseñados para llevar a cabo los objetivos de la organización. Los procesos de todas las organizaciones transforman entradas (inputs) en salidas (outputs). Las actividades en todas las organizaciones consisten en interrelacionar procesos complejos que cruzan los límites internos y conectan con otros procesos. Los procesos sanitarios, por ejemplo, dependen no solo de sus procesos internos, sino también de procesos externos como selección de personal, nóminas, compras, suministros, almacén, contabilidad analítica y control presupuestario. Las herramientas para Definir, Medir, Analizar y Mejorar los procesos (Ciclo DMAIC) son comunes para los diversos sectores independientemente de si las organizaciones son industriales o de servicios. Los argumentos anteriores cobran más sentido si se tiene en cuenta que los errores médicos que resultaron con muerte del paciente han aumentado de 17 a 29 billones de dólares en EEUU (estos errores no incluyen a los pacientes que sobrevivieron con secuelas) (Institute of Medicine 1999). En cifras absolutas, durante el año 2000 esto supuso 43,000 muertes, es decir, se produjeron más muertes en este país por errores médicos que por accidente de coche, cáncer de pecho o sida (South 2005). Más de personas mueren al año por problemas de calidad claramente asociados a carencias de los sistemas de información (infecciones adquiridas en hospitales, reacciones adversas a medicamentos, y errores médicos). Sólo el cáncer y las enfermedades del corazón son responsables de más muertes que los errores del

31 Lean en Sanidad 31 propio sistema (Lorca y Jadad 2009). El abismo entre lo que los médicos de EEUU deberían haber hecho por sus pacientes y lo que realmente se hace, representa más de nueve millones de dólares al año en pérdidas de productividad y cerca de dos millones de dólares al año en costes hospitalarios (Varkey, Reller y Resar 2007). En 1971, EEUU gastó el 7.5% del PIB en sanidad, cerca de 72 billones de dólares. En 2003 el gasto ascendió al 14.5%, 1.3 trillones de dólares (Panchak 2003). Con una población envejecida, el creciente impacto de unos cuidados ilimitados, el aumento de las patologías crónicas y el altísimo coste de los medicamentos, la mayoría de los investigadores predicen que, a menos que algo dramático suceda, la situación sólo puede ir a peor. Los ratios nacionales de desperdicio en sanidad se sitúan entre el 30 y el 40%, pero la realidad observada en el día a día de los últimos años ronda el 60%. Panchak (2003) describe en su artículo varias aplicaciones de Lean en hospitales (ver Tabla 4.1) que ilustran como puede reducirse este desperdicio o muda. El objetivo del presente capítulo es mostrar la revisión de la literatura en relación con las prácticas referentes a Lean Manufacturing y Lean Seis Sigma en el entorno sanitario. La necesidad de optimizar los recursos destinados a sanidad está ampliamente documentada (Maman 2004; Cervera 1999; European Union 2006; McKee 2002) y es una permanente obsesión para la mayoría de los países. De hecho, uno de los objetivos estratégicos a medio plazo explicitados por la OMS en su informe anual del 2007 (WHO 2007) pretende mejorar los servicios de salud a través de mejores políticas, financiación, estrategias de personal y de gestión, basadas en datos y evidencias científicas. En las tablas 3.1 y 3.2 se recogen, a modo de resumen, las aplicaciones Lean y Lean Sigma en hospitales y organizaciones sanitarias detectadas en la revisión de la literatura, así como los beneficios obtenidos.

32 32 Referencia (autor, año) Davis, 1995 Panchak, 2003 Panchak,2003 Neurath, 2003 Scotchmer, 2006 Reece, 2007 Pexton y Young, 2004 Varkey, Reller y Resar, 2007 País Localización del estudio Área de aplicación Mejoras obtenidas EEUU EEUU EEUU EEUU EEUU EEUU Baxter Healthcare Corporation. Plantas de fabricación en Texas y México Community Medical Center in Missoula, Montana Intermountain Health Care in Salt Lake City Wellmark Blue Cross Blue Shield, Des Moides Virginia Mason Medical Center in Seattle, Washington Charleston Area Medical Center (CMAC), West Virginia Inventario final e intermedio Cirugía Ortopédica Informática, laboratorio, quirófano, hospitalización Procesos administrativos Cuidados respiratorios Radiación oncológica Quimioterapia Prevención de infecciones quirúrgicas Con una inversión de 1.5 millones de dólares se han obtenido ahorros anuales de 2.5 millones de dólares en mano de obra directa y de 1 millón en mano de obra indirecta. Tiempo en el área de recuperación se reduce de 90 a 62 minutos. El acceso a los cuidados del paciente mejora un 20%. No disponibles ahorros de 3,7 millones de dólares Mejora de la recogida informática de datos en un 38%. Mejora del tiempo de respuesta del call center en un 90% ahorros de 2 millones de dólares Reducción del inventario de material de cuidados respiratorios en un 40 to 50%. El personal de radiología oncológica redujo el tiempo que el paciente tardaba en abandonar el departamento de 42 minutos a 15. El tiempo de espera para quimioterapia se redujo de 4 horas a 90 minutos. 91% mejora. 0 sigma a 2.81 sigma. 1 millón dólares anuales ahorros. Sunyog, 2004 EEUU DSI laboratories, Florida Laboratorio Ahorros de más de 400,000$ el primer año Reducción de las horas extras en un 60% Johnson et al, 2004 EEUU Hospital en central Texas Urgencias Mejora de la insatisfacción de los pacientes en relación con los largos tiempos de espera en urgencias. Datos no disponibles. Tabla 4.1: Aplicaciones Lean y Lean Sigma en la Sanidad de Estados Unidos

33 Referencia (autor, año) Yabut y Thomas, 2004 Kaiser y Dykstra, 2004 País Localización del estudio Área de aplicación Mejoras obtenidas EEUU Children s Hospital, Central Ohio Programación e información clínica EEUU Cincinnati Children s Hospital Medical Center PCAPI iniciativa (Patient Care and Access Process Initiative) Esimai, 2005 EEUU Mid-sized hospital Errores en medicacion Bahensky, Roe y Bolton, 2005 Wessner, 2005 Peota, 2006 Park Nicollet Health Services, 2007 EEUU EEUU The University of Iowa Hospital and Clinic (UIHC) Park Nicollet Health Services (PNHS), Minneapolis Tomografía Computerizada Endoscopia. (Resultados similares en los departamentos de cáncer, corazón, urgencias y curas) Pondle et al, 2006 EEUU Union Hospital, Terre Haute, Indiana Urgencias Documentación completada. Del 69% al 99%. Ahorros potenciales anuales de $1,096, Tiempo desde que se produce el registro en urgencias hasta que el paciente llega a la unidad de destino se ha reducido de 330 a 260 minutos en nueve meses. Reducción de los errores del 0.33% al 0.14% en cinco meses. Ahorro de mano de obra de 1.32 millones de dólares anuales. 3,000 pruebas adicionales al año. Incremento del beneficio neto en aproximadamente 750,000$. Park Nicollet atiende al doble de pacientes cada día piezas de instrumental menos son utilizadas al mes. 7,5 millones de dólares de beneficios en el 2004 a partir de 85 RPIWs (Talleres Rápidos de Mejora de Procesos). 5,4 millones de dólares de beneficios en el 2005 fruto de los RPIWs. Mejora del departamento de urgencias haciéndolo más orientado al paciente, eficiente y rentable. Datos no disponibles. Tabla 4.1: Aplicaciones Lean y Lean Sigma en la Sanidad de Estados Unidos (continuación) 33

34 Referencia (autor, año) Schaarschmidt, Osada y Köpcke, 1997 Van den Heuvel, Does y De Koning, 2006 De Koning et al, 2006 Scotchmer, 2006 Sharma et al, 2007 País Localización del estudio Área de aplicación Mejoras obtenidas Alemania Países Bajos Países Bajos Clínica de Cirugía Pediátrica, Universidad de Münster Canisius Wilhelmina Hospital In Nijmegen Red Cross Hospital in Beverwijk Codificación de diagnósticos Urgencias Contratación de personal Tiempos de ocupación de quirófanos Mantenimiento UK Bolton Hospitals NHS Trust Cuidados de pacientes Banco de sangre Con el thesaurus específico del hospital, el 93.7% de las historias pudieron ser codificadas correctamente frente al 13.1% de las historias codificadas con el estándar internacional ICD-9. Reducción del lead time, considerando como tal la duración del tratamiento completo desde que se entra hasta que se sale de urgencias, en un 20%. Contratación de personal al año Tiempos de ocupación de quirófanos Promedio hora comienzo intervenciones de 8:35 am a 8:15 am Mantenimiento ahorros El promedio de tiempo que los pacientes permanecen el hospital se ha reducido de 34,6 días a 23,5. El tiempo de procesado de las muestras de sangre se ha reducido en un 90%. UK Hereford Hospitals NHS Trust Lista de espera quirúrgica La lista de espera de 3 a 4 meses se ha reducido a 30 minutos. Alemania Seis hospitales (datos del 2002) Ordenes de trabajo de mantenimiento 30-50% reducción del tiempo de resolución de las órdenes Tabla 4.2: Aplicaciones Lean y Lean Sigma en la Sanidad Europea de trabajo. 34

35 Lean en Sanidad Lean en la Sanidad de Estados Unidos EEUU ha sido el primer país en aplicar Lean en el ámbito sanitario. A finales de 1992, Baxter Healthcare Corporation, en sus plantas de Texas y Mexico, en las que fabricaba cobertura quirúrgica, comenzó a buscar formas de reducir sus altos niveles de inventario final e intermedios a través del kanban o pull system y de una orientación hacia la fabricación celular (Davis 1995). Con una inversión de 1,5 millones de dólares se han obtenido ahorros anuales de 2,5 millones de dólares en mano de obra directa y de 1 millón en mano de obra indirecta. Uno de los hospitales pioneros en la implantación de Lean fue el ampliamente publicitado Virginia Mason Medical Center en Seattle (Scotchmer 2006). Formado por 480 doctores, un hospital de 336 camas y una red regional de clínicas, ha estado trabajando desde el 2000 en perfeccionar y aplicar el sistema de producción de Toyota en el ámbito sanitario. Directivos del Virginia Mason han viajado en múltiples ocasiones a Japón para ver cómo Toyota fabrica sus coches (Reece 2007). Durante los últimos años, Virginia Mason ha estado trabajando para eliminar el desperdicio en todas sus formas. Algunos ejemplos se muestran a continuación. El inventario del área de cuidados respiratorios se ha reducido en un 45%, así como el espacio destinado a estos materiales. El personal de radiología oncológica redujo el tiempo que el paciente tardaba en abandonar el departamento de 42 minutos a 15. La distancia que los especialistas andaban durante su jornada de trabajo fue reducida en milla y media, proporcionándoles más tiempo para dedicar a sus pacientes. Aplicar los principios Lean Manufacturing en sanidad ha mejorado enormemente los resultados financieros del Virginia Mason reportando unos beneficios de 22.8 millones de dólares en el 2001 y 22.9 en el 2002 (Neurath 2003). Park Nicollet Health Services (PNHS) en Minneapolis, una de las mayores clínicas multiespecialistas de EEUU, con 960 doctores en 45 especialidades, está tomando el liderazgo nacional en reducir el desperdicio y controlar el incremento de los costes en sanidad. Park Nicollet es una de un pequeño número de organizaciones sanitarias en EEUU que han utilizado el Sistema de Producción de Toyota para reducir el desperdicio y mejorar la calidad. Los resultados han sido impresionantes, obteniéndose sustanciales mejoras en los cuidados del paciente, su seguridad, acceso de los pacientes y mejora de las listas de espera. Los 7.5 millones de dólares de beneficios en el 2004, fruto de la aplicación de técnicas Lean ayudó a Park Nicollet a alcanzar un record de 3.9% de margen operativo, permitiendo esto bajar sus tarifas a pacientes no asegurados (Park Nicollet 2005; Wessner 2005). La organización reportó ahorros de 5.4 millones de dólares en 2005 como beneficio directo de la aplicación de RPIW s (Rapid Process Improvement Workshops) que puede traducirse como Talleres

36 36 Lean en Sanidad Rápidos de Mejora de Procesos (Peota 2006). Park Nicollet ha adoptado el pensamiento kaizen en su organización. Kaizen hace posible dar mejores resultados a los pacientes; cuidados consistentes, igual calidad para todos, tiempos de empresa más cortos, mejores cuidados individuales y servicios. El personal está también más satisfecho y más alineado con el modelo lo cual ahorra dinero. Park Nicollet usa los Talleres Rápidos de Mejora de Procesos en ciclos de cuatro semanas. Tres semanas para la planificación y una para la acción, es decir, para realizar cambios en el propio proceso. Al quinto día (el viernes) se valora si los cambios han sido realmente efectivos. Park Nicollet llama a su trabajo de mejora el Kaizen Everybody Engagement Program, algo así como el Programa de Compromiso de Todos con Kaizen. Esta nueva cultura está contribuyendo a que todos los trabajadores reciban un rápido reconocimiento por sus esfuerzos y sus mejoras (Black 2007). Otro ejemplo puede ser encontrado en los laboratorios DSI en Florida (Sunyog 2004). Después de estudiar el mapa del proceso, se detectó que los técnicos estaban suministrando las muestras en grandes lotes, lo cual creaba un cuello de botella a primera hora de la mañana. Un cambio a un flujo unitario y una distribución de la carga de trabajo a lo largo del día, permitió a DSI cubrir el mismo número de pacientes con 2 ó 3 técnicos en lugar de 12. Estableciendo una distribución de planta más eficiente dentro del laboratorio, un único técnico podía moverse rápidamente entre las estaciones de trabajo y llevar a cabo el 80% de las pruebas. Nuevas técnicas de inventario redujeron el exceso de inventario y el riesgo de roturas de stock. Estas mejoras dieron como resultado ahorros de más de 400,000 dólares el primer año. El área de Urgencias del Union Hospital en Terre Haute, Indiana (Pondhe et al 2006) ha aplicado técnicas Lean para mejorar el tiempo de estancia en esta unidad. El departamento entero fue dividido en los subprocesos claves y se recogieron datos del histórico. Se analizaron las actividades que aportaban valor añadido y las que no con el fin de minimizar el desperdicio o muda en cada subproceso clave. El análisis de los datos también ayudó a identificar las variaciones del proceso de tal forma que éste pudo ser estabilizado y optimizado gradualmente. El área de urgencias de otro hospital, en este caso en Texas (Johnson 2004) ha unido Lean a Seis Sigma para mejorar la insatisfacción de los pacientes en relación con los largos tiempos de espera en urgencias. En un esfuerzo para llegar a ser más eficiente, eficaz y adaptables a las necesidades de la comunidad y de los inversores, el hospital ha orientado el área de urgencias hacia Lean Seis Sigma utilizando la simulación informática del proceso a través del software ProModel s MedModel. Los principios Lean de Womack y Jones (2003): Valor, Flujo de Valor, Flujo, Pull y Perfección, fueron implantados por el Cincinnati Children s Hospital Medical Center

37 Lean en Sanidad 37 (Kaiser and Dykstra 2004) para mejorar la atención al paciente y el proceso de acceso al hospital. Algunas de las mejoras conseguidas están relacionadas con el tiempo desde que se produce el registro en urgencias hasta que el paciente llega a la unidad de destino, tiempo que se ha reducido de 330 a 260 minutos en nueve meses. Children s Hospital en Ohio Central (Yabut and Thomas 2004) ha trabajado la técnica Lean en el área de programación e información clínica. La documentación correctamente recogida ha mejorado de un 69 a un 99% y el cúmulo de las mejoras implantadas ha originado unos ahorros potenciales anuales estimados en ,91 de dólares. Bahensky, Roe y Bolton (2005) exponen en su trabajo cómo la aplicación de técnicas Lean Sigma ha mejorado el departamento de radiología del hospital Universitario de Iowa (EEUU), permitiendo la realización de 3,000 tomografías computerizadas más al año e incrementando en 650,000 los beneficios del departamento. La conjunción de ambas metodologías ha permitido, desde el punto de vista de Seis Sigma, reducir los defectos reduciendo la variación de los procesos y, desde la perspectiva Lean, reducir el lead time eliminando el desperdicio o muda. Esimai (2005) describe mejoras aún más significativas aplicadas a la reducción de los errores en la medicación en un hospital de tamaño mediano. Además de una reducción de los errores del 0.33% al 0.14% en cinco meses y de un ahorro de mano de obra de 1.32 millones de dólares anuales, se mejoró la satisfacción de los pacientes y de los profesionales. 4.2 Lean en la Sanidad Europea Las primeras referencias a la aplicación de Lean en la sanidad europea se remontan a la Clínica de Cirugía Pediátrica de la Universidad de Münster en Alemania (Schaarschmidt, Osada and Köpcke 1997). El trabajo no hace referencia explícita a la filosofía Lean como tal, pero, de hecho, sus técnicas son aplicadas para mejorar la codificación de los diagnósticos. Con el thesaurus específico del hospital, el 93.7% de las historias pudieron ser codificadas correctamente frente al 13.1% de las historias codificadas con el estándar internacional ICD-9. En Europa, durante las pasadas décadas, el sector sanitario sueco ha sido descrito como un sector en crisis. En 1980 los costes del sistema sanitario sueco ascendían al 9.4% del PIB. En 1990 el ratio era de 8.8% y en el 2000 sólo del 8.5% del PIB. Esto supone que Suecia es el único país de la Unión Europea, excepto Finlandia, cuya inversión en sanidad ha decrecido durante 1990 (Trägardh 2003). El sector sanitario sueco ha desarrollado un concepto organizacional denominado cadena sanitaria como una forma de racionalizar las organizaciones sanitarias y desarrollarlas. Para la Federación Sueca de Diputaciones Provinciales la cadena sanitaria, definida como

38 38 Lean en Sanidad los pacientes caminan a través de la sanidad es un concepto atractivo puesto que combina la mejora de la calidad del cliente, calidad de vida laboral y productividad. La idea está inspirada en modelos como Lean Manufacturing y ha sido aplicado en siete proyectos Lean dentro del sector sanitario sueco. Van den Heuvel et al (2006) argumentan que Lean y Seis Sigma tienen beneficios complementarios. Para su integración, Lean podría usar la estructura que Seis Sigma ofrece: la metodología Seis Sigma proporciona un efectivo esquema para aplicar los principios Lean. Es más, Lean carece de un método de diagnosis y tiene sólo limitados métodos para el análisis. Está más centrado en los problemas que surgen a través del proceso, los cuales son solucionados con una serie de soluciones estándar. Lean no analiza los indicadores económicos del proceso para establecer las principales áreas de mejora, ya que se centra en las ineficiencias existentes en el flujo del proceso, incluso aunque no estén asociadas a las mejores oportunidades de mejora. El ciclo DMAIC (Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar) de Seis Sigma ofrece una metodología para el análisis y diagnosis, a través de poderosas herramientas y técnicas. Los autores señalan ejemplos de aplicación de esta combinación. El hospital Canisius Wilhelmina en Nijmegen, Paises Bajos, ha reducido el lead time, considerando como tal la duración del tratamiento completo desde que se entra hasta que se sale de urgencias, en un 20%. El hospital de la cruz roja de Beverwijk en los Países Bajos (De Koning et al 2006) también ha utilizado técnicas Lean Sigma. El ámbito de aplicación y los resultados obtenidos se muestran en la Tabla 4.1. En el año 2002 comenzaron con la aplicación de Seis Sigma y desde el 2004 están combinando Lean con la metodología DMAIC. Para ello, añadieron herramientas, como los mapas de valor añadido y los siete tipos de mudas, a la fase de análisis y otras, como producción celular, sistemas pull, balanceo de líneas y 5S, a la fase de mejora. Una aplicación interesante de Lean es la recogida por Sharma et al (2007) en seis hospitales alemanes. El estudio aplica los principios Lean para la gestión de las ordenes de trabajo asociadas al área de mantenimiento de dichos hospitales en el El estudio aplicó dichos principios para identificar las actividades sin/con valor añadido en el proceso. Los resultados mostraron un 30-50% de reducción del tiempo de resolución de las órdenes de trabajo aplicando Lean, demostrando que pueden ser gestionadas usando menos recursos pero de una forma más eficiente. El sistema sanitario del Reino Unido ha sido más lento en adherirse a la filosofía Lean, pero ahora está recuperando rápidamente el tiempo perdido. En enero del 2006 se produjo el primer forum en Birmingham acerca de Lean en sanidad y un segundo encuentro fue llevado a cabo en junio (Scotchmer 2006). Una organización que ha

39 Lean en Sanidad 39 empezado el viaje Lean es el Hospital Bolton NHS Trust. Lean ha sido utilizado con éxito para reducir el promedio de tiempo que los pacientes permanecen en el hospital de 34,6 días a 23,5. El principal método para llevar a cabo estos cambios ha sido considerar la cadena de valor en su conjunto, analizando cómo el paciente viaja a lo largo de todo el proceso. El hospital de Bolton ha llevado a cabo espectaculares cambios que han hecho que sus departamentos de accidentes, urgencias y laboratorio de anatomía patológica funcionen en la mitad del espacio que utilizaban anteriormente. Bolton ha usado la técnica kaikaku para implantar cambios rápidos. Estos talleres multidisciplinares pretenden resolver un problema en cinco días y funcionar con el nuevo sistema al siguiente lunes. Cuando se rediseñó el banco de sangre, el equipo de trabajo invadió el parking y utilizó maquetas de cartón de los equipos para modelar su ubicación ideal en el laboratorio. Se pretendía con ello reducir el número de pasos que los técnicos llevaban a cabo para procesar las muestras. Menos pasos implica menos tiempo andando, lo que significa un servicio más rápido. De esta forma el tiempo de gestión de las muestras se redujo en un 90%. Después de un taller kaikaku y del análisis del mapa de valor añadido del proceso, el Hospital Hereford NHS Trust redujo la lista de espera de 3-4 meses a 30 minutos utilizando técnicas Lean. La revisión de la bibliografía no aporta evidencias de implantación en España, aunque algunas fuentes, como la web de Google Map; Healthcare Organizations with Lean Efforts (2010) señalan el Consorci Sanitario Integral de Cataluña y Fundación Hospital Calahorra (La Rioja) como organizaciones sanitarias con evidencias en su página web de implantación Lean.

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41 5 Capítulo 5. Modelo propuesto de Lean en Sanidad Modelo propuesto de Lean en Sanidad 5.1 Otros modelos Lean en Sanidad Aunque existe unanimidad entre los investigadores en torno a los principios que configuran Lean Production (Espejo y Moyano 2007), como ya se ha detallado en el capítulo 2, no existe un criterio unificado acerca de las técnicas que componen Lean, ni cuáles son las que deben utilizarse en una u otra de las cinco etapas definidas por Womack y Jones. Del mismo modo, la bibliografía existente más relevante al respecto parece indicar que no existe un modelo estándar o de referencia contra el que utilizar Lean, del mismo modo que puede hacerse con otros modelos o sistemas como EFQM Seis Sigma, ISO, Dirección de Proyectos, etc. El Virginia Mason Medical Center, considerado la referencia mundial en la aplicación de Lean en Sanidad sustenta su plan estratégico en el Victoria Mason Production System (Black y Miller 2008, Torrubiano y Muñoz 2009) aunque no detalla en qué consiste dicho modelo (ver Figura 5.1). Figura Virginia Mason Production System

42 42 Modelo propuesto de Lean en Sanidad El Sistema de Salud del Reino Unido (NHS 2005) ha definido como las principales herramientas Lean aplicables en Sanidad las que se indican en la Figura 5.2. Aunque, en esto caso, las técnicas aparecen como un mero listado sin una relación entre las mismas, ni de temporalidad, ni de causalidad, ni una vinculación con las cinco etapas de Womack y Jones o los principios de Taiichi Ohno. Figura Herramientas Lean del NHS. El sistema de producción de Toyota interpretado por Grupo Galgano (Grupo Galgano 2010) para el sector sanitario y creado a partir del desarrollado por Yoshiki Iwata y Chichiro Nakao de Shingijutsu Global Consulting (Black y Miller 2008), ofrece una perspectiva más completa de la relación entre las diferentes técnicas y establece nexos de unión con los principios Lean (valor muda, pull, flujo ). Aún así, define conceptos como Dirección por Políticas o 3P que parecen transcripciones literales del sector industrial y de cuestionable comprensión y encaje en el sector sanitario (ver Figura 5.3). Los principios Lean representan una serie de acciones a emprender en cualquier organización sanitaria que aspire a conseguir los resultados obtenidos por otras organizaciones que lo han hecho con éxito; no obstante, es lógico preguntarse en qué orden se deben aplicar y si se han de aplicar secuencialmente o en paralelo. Las conclusiones del exhaustivo trabajo de Espejo y Moyano (2007) señalan que existe bastante consenso en que la implantación de este modelo debe realizarse de forma secuencial. Los modelos anteriores no contemplan, por tanto, esta particularidad.

43 Modelo propuesto de Lean en Sanidad 43 Figura Sistema de Producción de Toyota interpretado por Grupo Galgano Hasta este punto, las carencias presentadas por los modelos anteriores permiten identificar que el modelo propuesto debe incluir, como mínimo, los siguientes aspectos: Descripción de las herramientas Lean que incluye el modelo. Relación entre ellas. Vinculación a los principios de Womack y Jones y a los de Ohno. Inclusión sólo de técnicas de posible aplicación en el sector sanitario. Desarrollo secuencial del modelo. Simplicidad y fácil comprensión del modelo. 5.2 Enfoques a tener en cuenta Además de estos puntos, es necesario considerar otros aspectos. Uno de ellos es que el pensamiento Lean debe integrarse en el conjunto de la estrategia de la organización, como se reconoce en el Victoria Mason Medical Center. Esta conexión se ilustra habitualmente a través de las 4 perspectivas del BalancedScorecard (BSC) definidas por Kaplan y Norton en 1992 (2004): Financiera, Clientes, Procesos internos y Formación & Crecimiento.

44 44 Modelo propuesto de Lean en Sanidad Figura 5.4. Perspectivas BSC según Balanced ScoreCard Institute El quinto principio Lean hace referencia a que no hay límite en el proceso de reducción de esfuerzo, tiempo, espacio, coste y fallos mientras que, a la vez, se ofrece un producto/servicio más cerca de lo que el consumidor/usuario/paciente verdaderamente desea. Aunque Womack y Jones bautizaron este quinto principio como perfección, la idea que subyace es la de la mejora continua o ciclo de mejora PDCA (planificar, hacer, verificar, actuar). Esta técnica fue desarrollada por Shewart y Deming como opción para abordar los proyectos de mejora sobre los procesos propios, externos o internos. Figura 5.5 Ciclo PDCA El modelo propuesto debe integrar el ciclo PDCA como forma de asegurar la mejora continua de los procesos (Figura 5.6).

45 Modelo propuesto de Lean en Sanidad 45 Figura 5.6 Mejora continua y Ciclo PDCA Un caso especial de aplicación del ciclo PDCA lo constituye el desarrollo de Sistemas de Gestión. Estos sistemas exigen el trabajo y la participación de todos los miembros de las organizaciones para ser realmente eficaces, por lo que el ciclo Deming es particularmente apropiado para la planificación, la implementación, la implantación y la operación de estos sistemas. ISO lo ha tomado como base para ordenar el contenido de las últimas ediciones de sus conocidas normas internacionales ISO 9001, ISO 14001, ISO y OHSAS 18001, entre otras. El estándar PAS 99 permite gestionar los requisitos comunes de los diferentes Sistemas de Gestión de la Calidad (entre ellos, los mencionados anteriormente). La norma aporta dos puntos interesantes a comentar en este momento. El primero, el enfoque PDCA ya explicado y, el segundo, el interés de la norma por la gestión del riesgo en su globalidad, más allá de consideraciones particulares: riesgos laborales, riesgos ambientales, riesgos de seguridad de la información, seguridad del paciente y gestión de riesgos sanitarios, etc. Los riesgos suponen un obstáculo para la aportación de valor al cliente/usuario/paciente, por lo que debe ser una de las consideraciones a tener en cuenta en el diseño del modelo. Lean no deja de ser una metodología o herramienta de Calidad y, como tal, el modelo propuesto debe presentar cierto paralelismo o al menos no resultar disonante con los Principios de Gestión de la Calidad. En estos principios se basan, entre otras, las normas de la serie Estos ocho principios son: Enfoque al cliente Liderazgo Participación del Personal Enfoque basado en procesos Enfoque de Sistema para la Gestión Mejora Continua

46 46 Modelo propuesto de Lean en Sanidad Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones Relaciones mutuamente beneficiosas para el proveedor El modelo de Excelencia EFQM, definido por la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (European Foundation for Quality Management, EFQM) es un marco no prescriptivo para comprender las conexiones entre lo que hace una organización, y los resultados que es capaz de conseguir. Se utiliza para estructurar una revisión sistemática y lógica de cualquier organización, permitiendo su comparación con organizaciones de rendimiento alto. También se utiliza para definir qué capacidades y recursos son necesarios para poder conseguir los objetivos estratégicos de la organización. El modelo tiene sus raíces en la filosofía de gestión de calidad total y reconoce que hay muchos enfoques para lograr una excelencia sostenible. La nueva versión del modelo EFQM 2010 hace más énfasis en temas y tendencias emergentes como son creatividad e innovación, sostenibilidad, gobierno corporativo, agilidad organizativa, gestión del riesgo, promover productos y servicios» y gestión de los proveedores. La sostenibilidad es ahora un tema prioritario en las agendas de los consejos de administración de todo el mundo. EFQM apoya a las organizaciones en la definición del significado de sostenibilidad, proporcionando criterios para su aplicación y garantizando la coherencia entre las responsabilidades hacia los accionistas, empleados y sociedad que pueden parecer contradictorias (EFLTHO 2010). Figura 5.7 EQFM modelo 2010 Los principios sobre los que se asienta el modelo EFQM 2010 se ilustran en la Figura 5.8.

47 Modelo propuesto de Lean en Sanidad 47 Figura 5.8 Principios del modelo EQFM 2010 Como se verá más adelante en la explicación del modelo, muchos de estos principios están estrechamente relacionados con los principios Lean. En el capítulo 2 se ha comentado la doble perspectiva de Lean como filosofía o como conjunto de técnicas. En cualquiera de los dos casos es inevitable el tener que asumir que Lean ha de ser considerado como un proyecto a implantar en la organización, y que como tal, ha de ser gestionado adecuadamente para asegurar su éxito. El sector sanitario podría ser un claro ejemplo de la falta de aplicación sistemática de la Dirección de Proyectos, hecho que refuerza la necesidad de disponer de un estándar o referencia al respecto. La guía de los fundamentos para la Dirección de Proyectos, PMBOK (Project Management Institute 2008) es una norma reconocida en la profesión de la dirección de proyectos. Esta norma identifica las siguientes nueve áreas de conocimiento en la Dirección de Proyectos: Gestión de la integración del proyecto Gestión del alcance del proyecto Gestión del tiempo del proyecto Gestión de los costos del proyecto Gestión de la calidad del proyecto Gestión de los recursos humanos del proyecto Gestión de las comunicaciones del proyecto Gestión de los riesgos del proyecto Gestión de los adquisiciones del proyecto

48 48 Modelo propuesto de Lean en Sanidad Recapitulando los aspectos y/o consideraciones anteriores, los hallazgos que deben ser considerados para la definición de un modelo Lean en el sector sanitario son: Balanced ScoreCard Ciclo PDCA Estandarización (normas ISO) Gestión del riesgo (PAS 99) Principios de Gestión de la Calidad EFQM Dirección de Proyectos 5.3 Modelo propuesto La propuesta de modelo Lean de aplicación en Sanidad, considerando todos los aspectos desarrollados en este capítulo podría tener la siguiente forma:

49 Perspectivas Balanced ScoreCard Criterios EFQM Principios EFQM 2010 Principios de Gestión de la Calidad Areas de conocimiento en la Dirección de Proyectos PAS 99 Principios Lean Taiichi Ohno Obtener resultados Enfoque sistema para la Estrategia equilibrados gestión Integración 8D / A3 8D / A3 Técnicas Lean Los 5 Principios Lean Womack & Jones Técnicas Lean FINANCIERA Mejora continua Costos Liderar con visión, Liderazgo inspiración e integridad Liderazgo Comunicaciones Hoshi Kanri Kaizen Perfección 4 5 Hoshi Kanri Kaizen CLIENTES Alcance Resultados Añadir valor a Enfoque al JIT Estandarización en clientes los clientes cliente Calidad Kanban Pull Valor Layout PROCESOS INTERNOS Procesos Gestionar por procesos Creatividad e innovación Enfoque basado en procesos Enfoque basado en hechos para la toma de Tiempo Riesgos Gestión Integral de los riesgos: seguridad del paciente y gestión de riesgos sanitarios MUDA TPM SMED Jidoka Flujo Flujo de valor VSM Eliminación 7 Mudas Crear alianzas decisiones Adquisiciones Takt time 2 Poka-Yoke Gestión Visual 3 1 5S Alcanzar el éxito gracias a las personas FORMACION & Compromiso de CRECIMIENTO Personas Participación del personal Recursos Humanos Personas Shojinka Asumir la responsabilidad de un futuro sostenible los trabajadores (el sexto principio) Células de trabajo Figura 5.9 Propuesta de modelo Lean en Sanidad y su relación con otros enfoques 49

50 50 Modelo propuesto de Lean en Sanidad Lean debe servir para desplegar el Plan Estratégico o Balanced ScoreCard (BSC) de la organización. De ahí que el modelo esté visualmente descrito considerando las 4 perspectivas definidas por Kaplan y Norton en 1992 (2004): Financiera, Clientes, Procesos internos y Formación y Crecimiento. Los principios Valor y Pull de Womack y Jones encajan perfectamente en la dimensión de clientes, ya que el punto de partida básico para el pensamiento Lean es el valor y éste sólo puede definirlo el consumidor final. Además, solamente es significativo cuando se expresa en términos de un producto específico (un bien o servicio, y a menudo, ambos a la vez) que satisface las necesidades del consumidor a un precio concreto, en un momento determinado (Womack y Jones 2003). Para estos autores, Pull significa que nadie aguas arriba debería producir un bien o servicio hasta que el consumidor, aguas abajo, lo solicite. Sin embargo, seguir de verdad esta regla en la práctica es un poco más complicado. Los sistemas kanban, en los que la demanda interna se regula mediante tarjetas, pueden ayudarnos a equilibrar estos movimientos. Los sistemas sanitarios parecen, a priori, el ejemplo paradigmático de producción pull. Las intervenciones quirúrgicas o las consultas, por ejemplo, se programan a partir de la demanda de los pacientes. Sin embargo, en otro tipo de actividades sanitarias donde se gestionan productos existe la tendencia a realizar una gestión push como una forma de gestión conservadora para garantizar en todo momento el suministro de material. En las próximas páginas se presenta un ejemplo práctico de cómo estas áreas también son susceptibles de una gestión pull. En la perspectiva de procesos internos del BSC se encuentran los principios de Flujo de Valor y Flujo. El análisis del Flujo de Valor de los procesos internos mostrará la existencia de tres tipos de acciones a lo largo del mismo: (1) se descubrirán muchos pasos cuya creación de valor es inequívoca, (2) pasos que no crean valor alguno, pero que son inevitables de acuerdo con los recursos actuales. Estos pasos son denominados muda tipo uno y (3) pasos adicionales que no crean valor alguno y que pueden evitarse de modo inmediato. Son los denominados muda tipo 2. Con el concepto de Flujo se pretende que fluyan las etapas creadoras de valor que quedan en los procesos internos. El quinto principio de Womack y Jones, denominado Perfección, sugiere que los cuatro pasos anteriores se repiten continuamente, como si se tratara de un ciclo PDCA. Cuanto más muda de esfuerzo, tiempo, espacio, coste y fallos se detecten y eliminen, otros nuevos surgirán, por lo que es necesario gestionarlos de la forma adecuada. Para ello, Womack y Jones proponen gestionarlo por medio del despliegue de la política adecuada (Policy Deployment, a menudo denominado Hoshin Kanri en

51 Modelo propuesto de Lean en Sanidad 51 Japón, donde se originaron estas ideas). Esto permite encuadrar el principio de Perfección en la perspectiva financiera del BSC. Una de las primeras conclusiones que sugiere el modelo es que la perspectiva BSC de formación y crecimiento (habitualmente descrita como personas) no está identificada en los principios Lean de Womack y Jones. Este hallazgo parece todavía más significativo al contrastar el modelo con los principios Lean de Ohno que los resume en dos; eliminación del muda e implicación de los trabajadores. De hecho, existen múltiples técnicas Lean que evidencian la importancia del factor humano en la cultura Lean: shojinka, células de trabajo, kaizen, etc. Como puede verse en la Figura 5.9, el análisis del modelo contra otros enfoques, como EFQM, principios de gestión de la calidad y dirección de proyectos, pone en evidencia esta misma carencia. La dimensión humana de Lean va mucho más allá del mero compromiso del personal. Da prioridad a las personas, al humanware ; cree que el esfuerzo principal de mejoría debe venir de una nueva mentalidad y estilo de trabajo de las personas (orientación personal para la calidad, trabajo en equipo, cultivo de la sabiduría, elevación de lo moral, auto-disciplina, círculos de calidad y práctica de sugerencias individuales o de grupo). Este precepto de énfasis en la dimensión humana aplicado en sanidad adquiere una mayor importancia dada la complejidad de los procesos y el alto grado de especialización de los profesionales sanitarios. Aunque sin un fuerte liderazgo por parte de la Dirección de la organización, Lean no podría implantarse, es indudable que sin la implicación de los trabajadores el sistema no podría mantenerse a lo largo del tiempo. El modelo propuesto, por tanto, identifica un sexto principio, las personas, que será validado en el siguiente capítulo. Los principios en los que se basa el modelo EFQM 2010 y los Principios Generales de la Calidad (PGC) encajan como anillo al dedo con los principios Lean. Para los principios Lean de Valor y Pull, EFQM y PGC hablan de añadir valor al cliente y enfoque al cliente. Sin duda, se trata de Lean en su estado más puro. El modelo EFQM 2010 y PGC no es tan explícito como en el caso anterior cuando hablamos de Flujo de Valor y Flujo, pero sí que insiste en los procesos gestionar por procesos, enfoque basado en procesos, creatividad e innovación, crear alianzas y enfoque basado en hechos para la toma de decisiones. La visión del modelo parece indicar que EFQM y PGC pretenden indicar en qué hay que incidir y Lean pretende responder a la respuesta de cómo hay que hacerlo. Qué hay que hacer los clientes? Añadirles valor y suministrarles el bien o servicio cuando lo demanden (pull). Qué hay que hacer con procesos?. Eliminar las etapas del proceso que no aportan valor (flujo de valor) y que estas fluyan adecuadamente (flujo).

52 52 Modelo propuesto de Lean en Sanidad En relación con el modelo propuesto y la Dirección de Proyectos, el alcance y la calidad, dos de las áreas de conocimiento de la Dirección de Proyectos, deben ser establecidas por el cliente, de tal forma que le generen Valor (primer principio Lean), del mismo modo que el tiempo o cronograma del proyecto debe adecuarse para darle al cliente lo que quiere, en el momento que quiere. Es decir, el cuarto principio Lean: Pull. Las adquisiciones y los riesgos definidos en Dirección de Proyectos afectan principalmente a la gestión de los procesos internos del modelo Lean en Sanidad. La gestión de los riesgos tiene una relación muy estrecha con los principios Flujo de Valor y Flujo, y por tanto con el concepto de Muda. Una deficiente identificación de los riesgos o una incorrecta gestión de los mismos genera, inevitablemente, mudas. La identificación de riesgos que en realidad no lo son, o que están sobredimensionados, pondrá un exceso de recursos materiales, de tiempo y personas donde no hace falta. Es decir, será un muda. La no identificación del riesgo o su dimensionamiento inadecuado, obligará a poner recursos no previstos en el sistema, habitualmente en exceso, es decir, mudas, que podrían haberse evitado con una gestión adecuada del riesgo. Esta misma reflexión puede hacerse cuando se contrasta el modelo con el estándar PAS 99, especialmente sensibilizado en la gestión del riesgo. El quinto principio Lean, Perfección, puede relacionarse con las áreas de conocimiento de la Dirección de Proyectos vinculadas a integración, costos y comunicación, como aspectos conductores de la estrategia de la organización o Hoshin Kanri para el despliegue de Lean. El modelo propuesto respeta el orden secuencial establecido por Womack y Jones respecto a sus cinco principios y asocia diversas técnicas Lean en función de cada uno de ellos. Esta asignación no es excluyente y no implica que obligatoriamente deban aplicarse todas esas técnicas o que no puedan aplicarse en otras fases del modelo. La relación establecida en el modelo de la Figura 5.9 permite ordenar mentalmente sobre qué principio Lean trabaja o influye principalmente esta técnica, y puede servir de guía de implantación para las organizaciones sanitarias. La identificación de qué es lo que aporta valor para el cliente es el punto de partida de Lean. Para ello es útil tener claro cómo se desarrolla el proceso y, a ser posible, esta respuesta debería sea única (todos hacen lo mismo de la misma forma). Aunque no es imprescindible, y posiblemente para algunos autores ni siquiera necesario, estar certificado o en fase de certificación de la norma ISO 9000 para implantar las técnicas Lean, sí puede representar una sólida base (Anderson 1999, Narasimhan 2001).

53 Modelo propuesto de Lean en Sanidad 53 Esta sistematización, y la utilización del Value Stream Mappping (VSM) o Mapas de Valor Añadido, puede servir de ayuda, sobre todo, a cartografiar los propios procesos e identificar los flujos de valor. Habitualmente, se tiende a creer que muda o desperdicio es tan sólo el material defectuoso que no puede utilizarse y que, por tanto, se elimina. Posiblemente, en el entorno sanitario este sea el muda más pequeño. Otros como procesamientos, esperas, movimiento de personal o transporte de productos innecesarios adquieren una mayor relevancia. La revisión de los lay-out de los procesos ayuda a detectar y eliminar parte de estos mudas. Si antes se identificaban las normas ISO, o similares, como sistemas de estandarización de los procesos, podría decirse que las cinco eses (5S) constituirían un sistema de estandarización a nivel micro para crear un entorno de trabajo adecuado para el control visual y la gestión Lean. Las cinco fases reproducen cinco palabras que empiezan por la letra s en japonés. Seiri significa separar las herramientas, piezas e instrucciones necesarias de las que no lo son y eliminar estas últimas. Seiton significa identificar y organizar esmeradamente las herramientas y las piezas para facilitar su uso. Seiso significa llevar a cabo una campaña de limpieza. Seiketsu significa realizar las tres tareas anteriores a diario. Shitsuke significa tener el hábito o costumbre de aplicar siempre las cuatro primeras eses. Bajo este micro ciclo PDCA se esconde la oportunidad de identificar el flujo de valor del puesto de trabajo y comenzar a eliminar mudas. Bajo el nombre de autonomatización o jidoka se entiende la transferencia de inteligencia humana a un sistema automatizado en el cuál las máquinas o sistemas son capaces de detectar anomalías y pararse inmediatamente señalando el problema. Los jidokas pueden ser un valioso recurso para asegurar el flujo del proceso, ya que permiten automatizar e informatizar tareas, que siendo tratadas de forma manual, parecía más rentable su tratamiento por lotes. La relación con los proveedores para conseguir una gestión JIT toma una especial importancia, ya que éstos pueden ayudar a conseguir una gestión pull del proceso. De acuerdo a su creador Masaaki Imai (2007), Kaizen proviene de dos ideogramas japoneses: Kai que significa cambiar y Zen que quiere decir para mejorar. Así, puede decirse que Kaizen es cambio para mejorar o mejora continua, como comúnmente se le conoce. Lean puede ser considerado como una filosofía, un camino que no acaba. La utilización de talleres kaizen ayuda a mantener este impulso. El modelo propuesto encaja perfectamente con el ciclo de mejora continua PDCA de Deming. La estandarización de los procesos según ISO 9001 establece, a través de los objetivos,

54 54 Modelo propuesto de Lean en Sanidad indicadores de los procesos, no conformidades y reclamaciones, el plan de acción que se tiene que ejecutar eliminando el muda y teniendo en cuenta la dimensión humana. La revisión de la eficacia de las técnicas Lean permitirá comprobar si realmente se está trabajando en esa dirección y, mediante la mejora continua (kaizen), se podrán establecer nuevos objetivos o líneas de actuación. Dentro del sexto principio propuesto, las personas, una de las técnicas Lean más efectivas es la aplicación de Shojinka o flexibilidad del personal, para equilibrar los procesos y eliminar los cuellos de botella. Entendiendo como flexibilidad no solo la relacionada con disponibilidad a lo largo del tiempo (días, turnos de trabajo), sino también con la disponibilidad de conocimiento, es decir, polivalencia del personal. En resumen, las principales novedades y/o diferencias del modelo propuesto respecto a otros modelos ya existentes, pueden describirse como: El modelo propuesto parte de las 4 perspectivas del Balanced Scorecard, con lo que se asegura su alineamiento con el Plan Estratégico. Es coherente con el modelo EFQM 2010 y con los Principios Generales de la Calidad, por lo que puede integrarse fácilmente dentro del sistema de mejora de la organización. Asegura el ciclo PDCA, garantizando que se cubre el círculo completo de la mejora continua. Incluye la dimensión de la Dirección de Proyectos como herramienta que puede ayudar a Lean a gestionar los proyectos complejos. Identifica la gestión de riesgos y la vincula al concepto de MUDA, de tal forma que la correcta identificación y gestión de los riesgos sirva de palanca para canalizar adecuadamente las acciones que aportan, o no, valor añadido. Presenta un orden secuencial de implantación de Lean, como hilo conductor del modelo. Aunque las técnicas Lean pueden utilizarse como respuesta a uno o varios principios, se ha encajado cada una de ellas en un principio, dotando al modelo de un nexo de unión entre la teoría y la realidad práctica. Propone un sexto principio, las personas, como respuesta a las carencias detectadas en la construcción del modelo.

55 Modelo propuesto de Lean en Sanidad Metodología de validación del modelo Para contrastar si este modelo es consistente y poderlo proponer en firme como tal se ha utilizado la metodología del estudio en profundidad de un caso. Esta metodología es adecuada para observar y describir entornos complejos, de tal forma que se incremente el conocimiento sobre ellos (Browning y Heath 2008). Ante este tipo de estudio en particular, incluso un único caso estudiado puede ser valioso para construir un modelo (Flynn et al 1990, March et al 1991). La metodología para realizar este tipo de estudios (Eisenhardt 1989) se esquematiza en la Figura Modelo propuesto Getting Started Reaching Closure 7.- Conclusiones Selecting Cases Enfolding literature 5.- Validación del modelo propuesto Crafting Instruments and Protocols Shaping Hypotheses 6.- Resultados y Discusión propuesto Entering the field Analyzing Data Figura 5.10 Esquema de Eisenhardt para construir una teoría a partir de un estudio del caso. Los capítulos en los que se desarrolla cada una de las fases del esquema de Eisenhardt se identifican también en la Figura En el siguiente capítulo se describe como se ha realizado la validación del modelo sobre una aplicación real en un hospital.

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57 6 Capítulo 6. Validación del modelo Validación del modelo En este capítulo se describe la validación práctica del modelo propuesto en la presente tesis (ver Figura 5.9) llevada a cabo en un hospital comarcal de La Rioja. 6.1 Fundación Hospital Calahorra Fundación Hospital Calahorra (FHC) es una institución pública, enmarcada en la red sanitaria pública de la Comunidad Autónoma de la Rioja en España. FHC atiende las necesidades de asistencia sanitaria especializada de una población de referencia cercana a las personas distribuidas entre las 4 cabeceras de comarca de La Rioja Baja (Calahorra, Arnedo, Alfaro y Cervera del Río Alhama), con unos recursos económicos cercanos a los 35 millones de euros anuales y más de 500 profesionales. La Dirección de la Fundación Hospital Calahorra optó desde sus inicios en el año 2000, por un sistema de gestión basado en EFQM. En la actualidad, la Dirección-Gerencia de la FHC cuenta con su propio Plan Estratégico para el periodo , consecuencia a su vez del Plan Estratégico de la Consejería de Salud de La Rioja y está en fase de despliegue del mismo según establece la metodología BSC. La orientación estratégica ha venido determinada por el reto que supone la puesta en marcha de un nuevo modelo de organización orientado a la gestión clínica basada en procesos, que ha exigido la normalización/certificación tanto de sus procesos asistenciales (quirúrgico, médico, urgencias ) como de sus procesos de estructura y soporte (finanzas, recursos humanos, logística, etc.), con la finalidad de orientar la organización hacia un mayor grado de eficiencia (rentabilidad). En este momento el Hospital presenta una estructura funcional de Hospital de nivel I (hospital pequeño) con una complejidad y un funcionamiento de nivel II (hospital mediano), tal y como lo demuestran los estudios de benchmarking a los que se somete anualmente. Fundación Hospital Calahorra está certificada globalmente por la norma ISO 9001:2000, normativa de riesgos laborales OSHAS 18001, norma ISO de seguridad documental, norma ambiental 14001:2004 y EMAS (Sistema Comunitario

58 58 Validación del modelo de Gestión y Auditoria Medioambiental). Ha recibido, entre otros, seis premios TOP 20 desde el 2002, premio que le reconoce como hospital referente en modelos de gestión sanitaria a nivel nacional. Durante el obtuvo el sello de excelencia europea en el nivel +400 puntos con 435 puntos (Fundación Hospital Calahorra 2009), ratificando en septiembre de 2009 su Q de plata con 476 puntos. Desde el comienzo de la actividad de Fundación Hospital Calahorra, la Unidad de Logística (responsable de las compras, contratación y aprovisionamientos del hospital) se ha implicado de forma activa en la ejecución de la Visión del hospital, enunciada en diciembre del 2000: Alcanzar la consideración de empresa excelente por sus usuarios (pacientes, familias y comunidad) en la prestación de unos servicios sanitarios efectivos y que satisfacen sus necesidades y expectativas de cuidados, comodidad, seguridad y dignidad. Alcanzar la consideración de empresa excelente por su personal en la gestión de las personas, en base a sus elevados niveles de satisfacción e integración con el proyecto de empresa. Ser referencia en el sector sanitario español por el desarrollo de una gestión clínica: descentralizada y autónoma de sus unidades, que permite prestar unos servicios normalizados en mejora continua, basada en datos y evidencias científicas. Ser líder en el sector sanitario español en la utilización de tecnologías de la información y en el desarrollo de sistemas de control de gestión innovadores, completos y de alto valor añadido para la organización. Ser referencia entre las empresas de servicios de la Comunidad de La Rioja por el desarrollo de un modelo de gestión que le permite compatibilizar una excelente calidad de sus servicios con un óptimo aprovechamiento de sus recursos. Posiblemente, en aquellos momentos en los que se redactó la Visión del hospital, la definición no fuese intencionadamente orientada hacia Lean Management, pero sin nombrarla expresamente, se recogen parte de los fundamentos de dicha filosofía de gestión. 6.2 Unidad de Logística de la Fundación Hospital Calahorra La Unidad de Logística de la Fundación Hospital Calahorra depende funcionalmente de la Dirección Económico Financiera y de Servicios Generales del hospital, influyendo de forma directa sobre la gestión del 40% del presupuesto total de la FHC, unos 14

59 Validación del modelo 59 millones de euros, (Fundación Hospital Calahorra 2008), siendo el 60% restante correspondiente a las partidas de personal. Su posición en el conjunto de la organización se detalla en el organigrama de la Figura 6.1. Figura Organigrama de la Fundación Hospital Calahorra (Fuente: El organigrama de la Unidad está formado por la Coordinadora de la Unidad más once puestos estructurales organizados en tres áreas: Contrataciones administrativas de bienes y servicios (no incluye las contrataciones de personal) y hostelería (cocina, cafetería, vending, lavandería-lencería, etc.) Compras Ingeniería logística (almacén general, almacenes Kanban, logística inversa, )

60 60 Validación del modelo Coordinadora Unidad Logística Isabel Muñoz Contrataciones Administrativas & Hostelería Compras Ingeniería Logística 1 Técnico 1 Técnico 1 Técnico 2 Administrativos 2 Administrativos 4 Auxiliares Administrativos Figura Organigrama de la Unidad Logística Tanto el organigrama de la Fundación Hospital Calahorra como el de la propia Unidad de Logística permiten identificar algunas particularidades que posteriormente serán interesantes de cara a la implantación Lean en la organización. Bajo una misma unidad funcional se engloba todo el proceso logístico; desde que el cliente interno demanda una necesidad de un producto o servicio, hasta que se le entrega. Esta gestión por procesos es una de las premisas Lean en las que Womack y Jones insisten, y que en hospitales con gestión tradicional no suele darse. Esto genera problemas de coordinación y comunicación que a menudo obligan, como se ha visto en la revisión de la literatura, a que las iniciativas Lean se circunscriban al ámbito puramente departamental. La profesionalización del área de almacén o suministros, como se denomina habitualmente en los centros sanitarios, es otra de las notas discordantes con el resto de organizaciones sanitarias del entorno. Esta idea de que el enfoque y la gestión pretenden ser diferentes en la FHC se plasma no sólo en el nombre de Ingeniería Logística, sino también en el perfil técnico del puesto y del área en su conjunto. Las necesidades del cliente (Pull) y la identificación de lo que aporta realmente valor para el cliente (Valor) se identifican la mayoría de las veces en este punto del proceso, ya que es el personal de lo que tradicionalmente se denomina almacén el que conoce todos los puntos del hospital y el que habla con todo el personal del centro. Es el que, en términos Lean, realmente esta en el Gemba (lugar de trabajo donde ocurre la acción, lugar donde se agrega valor). Bajo la perspectiva de la FHC, el personal de Ingeniería Logística (almacén en adelante) es el que mejor conoce al cliente interno. Los subprocesos logísticos en la Fundación Hospital Calahorra se relacionan como se detallan en el flujograma del procedimiento POC de Logística (Figura 6.3), cuyo

61 Validación del modelo 61 alcance pretende clarificar la relación entre los diferentes subprocesos implicados en la función logística del hospital. Ingeniería Logística Figura Subprocesos logísticos en la Fundación Hospital Calahorra La sensibilización de la Unidad de Logística hacia temas de calidad y su implicación en la mejora continua y en la búsqueda de la excelencia en su gestión se ha hecho patente desde la apertura del hospital, el 18 de diciembre del año En la Figura 6.4 se muestran los diferentes hitos en Calidad referentes a la globalidad de la Fundación Hospital Calahorra y la evolución en paralelo de la aplicación y difusión del pensamiento Lean impulsado desde la Unidad de Logística. Uno de los aspectos a señalar en este punto es que en el caso práctico de la Fundación Hospital Calahorra el punto de entrada de Lean en la organización ha sido desde la Unidad de Logística como una respuesta a problemas técnicos de su entorno de trabajo. En el capítulo 6, se analizarán las ventajas e inconvenientes de este planteamiento y cuál debería ser el enfoque idóneo en una situación ideal.

62 Integración de Sistemas PAS 99 3ª Autoevaluación EFQM 2010 Certificación CWA PUMA :2008 Proyecto Europeo EFLTHO Master en Lean para organizaciones sanitarias Finalistas premio AERCE El diamante de la compra, sector público Kaizen Área Quirúrgica Artículos Forum Calidad sobre Lean en áreas asistenciales Jurado premios Lean del Consorcio Sanitario Integral Sello Excelencia Europea Q plata Procesos según estándar IDEF0 ISO ª Memoria EFQM OHSAS Sello Excelencia Europea Q plata FHC en el Google Map Healthcare Organizations with Lean Efforts Finalistas Premio CEL (Proyecto Lean) Metodología A3 Hoshi Kanri Plan Estratégico Logística Spaguetti Chart: Nuevo almacén diálisis Jidoka: Pantallas táctiles Traumatología Adecuación Norma Europea de Compras CWA PUMA Proyecto I+D+iADER Publicaciones sobre Lean (Diario Médico y Forum Calidad) Reunión del Comité de Seis Sigma de AEC en FHC Seis Sigma: Estudio sobre absentismo Detección sistemática de MUDAS Estrategias de compras según matriz de Kraljic Metodología 8D Seis Sigma: Plazo de entrega de proveedores Certificación ISO 9001 procedimiento kanban Jidoka: Pantallas táctiles quirófano- Oftalmología Comité Seis Sigma. 2 Black Belt, 16 Green Belt. 2ª Autoevaluación EFQM 1ª Memoria EFQM 2005 Kanban resto hospital (84.46%) Jidoka: Pistolas lectoras tarjetas Kanban Gestión JIT cobertura quirúrgica Talleres kaizen 5S Informes Kanban ISO 9001:2000 ISO 14001:2004- EMAS 2004 Lay-out según ABC productos Obras Almacén General Piloto Kanban (7.4%) 1ª Autoev. EFQM 2003 Hitos Calidad FHC 1er Mapa Procesos Misión Visión Valores FHC Shojinka ERP- Navision Lean-Seis Sigma FHC Figura Hitos de Calidad & Lean-Seis Sigma en Fundación Hospital Calahorra 62

63 Validación del modelo Cómo surge la necesidad de abordar el proyecto Lean Cómo se acaba de mostrar la Figura 6.4, en el año 2004 el hospital certifica sus procesos no asistenciales conforme a la norma ISO 9001 y es a partir de ese momento, cuando los procesos están definidos y estandarizados, cuando se inicia la implantación de la filosofía Lean en la Unidad de Logística, buscando la mejora continua del rendimiento de sus procesos a través de la eliminación de todo aquello que no aporta valor añadido (también denominado desperdicio o muda): defectos, sobreproducción, existencias innecesarias, movimientos de personal no necesarios, transporte de productos innecesarios y esperas de los trabajadores. El desencadenante que propicia la orientación Lean es la necesidad de mejorar el rendimiento de los procesos logísticos y sus indicadores de gestión que, hasta el momento, y a pesar de los esfuerzos realizados, parecían tener un amplio margen de mejora: El stock de reposición estaba definido por el cliente interno, independientemente del número de unidades contenidas en el embalaje del producto. Esta circunstancia originaba una sistemática de conteos manuales que, dado el alto número de preparaciones de material más de en el 2004, originaba importantes desajustes de inventarios: un 12.49% de productos descuadrados respecto al ERP (Enterprise Resource Planning) en el inventario del Almacén General en Al ser el cliente interno el que genera aleatoriamente la demanda (push) y no sus consumos reales, se producen puntas de aprovisionamiento que no pueden justificarse con la actividad asistencial. La estimación de los stocks necesarios en Almacén General para afrontar la demanda interna se desvirtúan y se sobredimensionan considerando los escenarios más desfavorables (las mayores demandas que han hecho de material aunque éste permanezca sobreestocado en los almacenes de las unidades y no responda a un consumo real del mismo). El importe del almacén general en el 2004 ascendía a Al mismo tiempo existía un desconocimiento absoluto del stock (qué, cuánto y dónde) almacenado en las unidades del hospital. Falta de control sobre las caducidades, mermas y obsolescencias de material originadas en los almacenes de las unidades, por lo que se asume incorrectamente que la demanda es igual al consumo. La consecuencia directa del punto anterior es que al no haber datos sobre los consumos reales, la planificación de los stocks aparece sobredimensionada frente a las necesidades reales al establecerse como principal máxima la disponibilidad de material para abastecer la actividad asistencial.

64 64 Validación del modelo Paradójicamente, al mismo tiempo el número de roturas de stock durante este período se disparó significativamente, 47 en enero de 2004, al ser esta planificación de stocks basada en un simple sobredimensionamiento de los stocks, sin estar basado en evidencias ni cálculos sistemáticos. El análisis exhaustivo de estas roturas de stock determinó que en la mayoría de los casos se trataba de roturas de stock ficticias, en el sentido de que podían ser cubiertas con stock de otras unidades, hecho que en la práctica resultaba prácticamente imposible al no disponer de un mecanismo que facilitase información sobre qué material estaba disponible en cada almacén y en qué ubicación concreta. La demanda del cliente interno respondía a un pedido que se introducía en el ERP basándose en una plantilla informática predeterminada (código producto, descripción y cantidad), la cual debía ser cumplimentada para la Unidad de Logística antes de un hora y día previamente pactado. Esta falta de control de la totalidad del proceso y la rigidez del mismo originaban tiempos muertos esperando que llegara el pedido y saturación de trabajo ocasionado por los retrasos y/o errores en el envío de los datos. El tiempo medio de reposición difícilmente podía rebajarse de las 24 horas desde que se recibía el pedido a través del ERP. Además de las circunstancias anteriores, otras propias de la Unidad de Logística contribuían a agravar la situación como un lay-out inadecuado (almacén general instalado sobre lo que inicialmente se proyectó como una lavandería), sistema informático demasiado básico para una gestión logística avanzada, alta especialización de los puestos de almacén y elevada rotación de personal 25 sustituciones en El porcentaje de errores en albaranes en esta época ascendía al 3% y parte de los desajustes de inventario explicados en el primer punto pueden achacarse, parcialmente, a estas circunstancias. La insatisfacción de las partes interesadas era manifiesta: la Dirección tenía la percepción de que los procesos logísticos eran ineficientes desde el punto de vista económico. El personal asistencial, al producirse roturas de stock, desconfiaba de los procesos de reposición por lo que cada vez pedía más para estocar más, por lo que provocaba más caducidades, mermas y obsolescencias, y más roturas de stock al almacén general que generaban de nuevo un aumento de la desconfianza y un incremento de la cantidad a suministrar, etc. En definitiva, existía un círculo cerrado que parecía no tener fin. Desde el punto de vista del personal de Logística la insatisfacción era manifiesta debido a la tensión con el personal sanitario, continuos pedidos urgentes que en realidad no lo eran, dificultades para solucionar roturas de

65 Validación del modelo 65 stock con material de otras unidades, tiempos muertos esperando que llegase el pedido y paralelamente una acumulación de pedidos imposibles de servir. En la Tabla 6.1 se resumen los principales problemas desencadenantes del cambio al pensamiento Lean, así como la percepción que las partes interesadas tenían en ese momento de dichos problemas. Esta reflexión ya comienza a dar pistas sobre lo que realmente aporta (o no) valor al cliente y pone en evidencia algunos mudas del proceso. Partes interesadas Problemas Stock reposición marcado por el cliente Picos en la demanda Caducidades, mermas y obsolescencias Planificación stocks Roturas stocks Roturas stocks ficticias Tiempos muertos Lay-out inadecuado Sistema informático básico Alta especialización Elevada rotación Unidades Asistenciales Pedido a ojo, no objetivo Sobreestocaje almacenes unidades Dedicación tiempo personal asistencial Sobredimensionado almacenes unidades Paralización actividad asistencial Paralización actividad asistencial Rigidez al tener que enviar el pedido en un día y hora determinado Falta de agilidad para suministrar los pedidos Falta de información Ralentización de los procesos ante ausencias de personal Ralentización de los procesos Dirección Desequilibrio financiero Inversión innecesaria Ineficiencia económica Inversión innecesaria Ineficiencia económica Ineficiencia económica Uso ineficiente recursos Uso ineficiente recursos Falta de información Uso ineficiente recursos Ineficiencia económica Personal Logística Conteos manuales (desajustes inventario) Sobreestocaje almacén general Desconocimiento. Estimación consumos errónea Sobredimensionado almacén general Pedidos urgentes a proveedores / transportes especiales Ineficiencia en la gestión del tiempo Pérdida de tiempo en el picking Falta de datos para la gestión logística Ausencia de recursos ante picos de actividad Dificultades para asumir la demanda Tabla Problemas desencadenantes de la implantación Lean

66 66 Validación del modelo Los indicadores logísticos de partida antes de la transformación Lean pueden resumirse en la siguiente tabla (Fundación Hospital Calahorra 2010): Indicadores Gestión Tradicional 2004 Stock almacén general ,00 Stock almacén Quirófano ,00 Stock almacén Digestivo ,70 Stock almacén Urgencias ,11 Sustituciones de personal 25 Albaranes incorrectamente registrados 3% Productos con error en inventario 12,49% Importe productos con error en inventario 3,90% Roturas de stock (mensuales) 47 enero 2004 Tiempo medio de reposición almacenes unidades 24 horas Tiempo medio reposición prótesis y depósitos 16 horas Tabla Indicadores logísticos antes de la implantación Lean Womack y Jones explican en su libro Lean Thinking (2005) cómo el pensamiento Lean proporciona un método para especificar valor, alinear las acciones creadoras de valor de acuerdo con la secuencia óptima, llevar a cabo estas actividades sin interrupción siempre que alguien las solicite y realizarlas de una forma cada vez más eficaz. En resumen, el pensamiento Lean es lean porque proporciona un método de hacer más y más con menos y menos menos esfuerzo humano, menos equipamiento, menos tiempo y menos espacio, al tiempo que se acerca más y más a ofrecer a los clientes aquello que quieren realmente. En los siguientes apartados se explica cómo se ha implantado el pensamiento Lean siguiendo los cinco principios definidos por Womack y Jones: el valor (insistiendo en que debe responder al punto de vista del consumidor para identificar las actividades que no aportan valor a un proceso, es decir, los despilfarros o muda en japonés), el flujo del valor (es decir, las actividades de un proceso y cómo van comunicando valor al producto a media que éste avanza), el flujo (de actividades con las que se implantará físicamente el flujo de valor), el pull o arrastre (que desencadena el proceso, justamente cuando el cliente situado aguas abajo en el flujo lo requiere y sólo en la cantidad requerida), y perseguir la perfección o mejora continua de cada uno de los pasos anteriores.

67 Validación del modelo 67 También se describe cómo se ha utilizado la metodología de Dirección de Proyectos para la implantación Lean. 6.4 Definición del valor Según Womack y Jones el punto de partida básico para el pensamiento lean es el valor. El valor sólo puede definirlo el consumidor. Y solamente es significativo cuando se expresa en términos de un producto específico (un bien o servicio, y a menudo ambos a la vez) que satisface las necesidades del consumidor a un precio concreto, en un momento determinado. Por tanto, el pensamiento lean debe iniciarse con un intento consciente de definir el valor de forma precisa en términos de productos específicos con capacidades específicas ofrecidos a precios específicos, a través de un diálogo con consumidores específicos. Tradicionalmente, en el hospital la concepción de valor asociado a la cadena logística estaba relacionada con los siguientes requerimientos: Informatización de las plantillas para que el personal sanitario realice los pedidos. Incluir junto con el material servido un listado con el detalle del material suministrado (albarán de entrega). Firma del personal sanitario del albarán de entrega del material suministrado. Disponer de unos pactos de consumo flexibles (no marcar cantidades tope ). Servir exactamente la cantidad pedida (aunque implique abrir cajas). Servir el pedido en 24 horas. Respetar el día y hora pactado para la emisión del pedido. En el primer trimestre del 2004 se realizan entrevistas personales con los Coordinadores de Enfermería de la Fundación Hospital Calahorra acerca de la gestión logística y de qué era realmente lo que ellos identificaban como valor. De los resultados obtenidos se realizó el QFD mostrado en la Figura 6.5.

68 68 Validación del modelo REQUISITOS FUNCIONALES (y's) cómo se satisfacen los requisitos del cliente REQUISITOS DEL CLIENTE (Y's) PRIORIDAD DEL CLIENTE Mejora circuito peticiones Disponibilidad/accesibilidad información Actualización pactos consumo Gestión Lean TOTAL Entrega Inmediata Cero roturas stock Minimización burocracia Información sobre consumos/productos Optimización del catálogo de productos Mayor accesibilidad ( , teléfono) Mejor gestión de caducidades, mermas Reducción errores TOTAL Relaciones: 9- fuerte / 5-media / 1-débil Figura QFD para el análisis de valor de la función Logística Significativamente, la percepción que desde la Unidad de Logística se tenía de lo que aportaba valor para el cliente no coincidía en absoluto con la que ellos expresaban. Es más, lo que realmente les preocupaba era disponer en todo momento del material que necesitaban para la prestación de la actividad asistencial. Dicho en otras palabras, no tener roturas de stock. El resto de aspectos considerados, como que el pedido se hiciese informativamente o en papel, que se pudiese pedir cualquier cantidad o en función de una cantidad preestablecida, que el pedido tardase en suministrarse 2 ó 24 horas, etc., les parecía irrelevante bajo su perspectiva.

69 Validación del modelo 69 Otra conclusión de esta reflexión conjunta sobre la definición de valor fue la identificación por parte del personal sanitario de que este tipo de tareas que hasta ahora estaban realizando no aportaba valor a su proceso que podía ser definido en su conjunto como la atención sanitaria a los pacientes. Percepción del valor para el cliente (personal asistencial) de la cadena logística identificado por Logística por el cliente Informatización de las plantillas para que el personal sanitario realice los pedidos. Incluir junto con el material servido un listado con el detalle del material suministrado (albarán de entrega). Firma del personal sanitario del albarán de entrega del material suministrado. Disponer de unos pactos de consumo flexibles (no marcar cantidades tope ). No tener roturas de stock. No asumir tareas administrativas relacionadas con la logística. Servir exactamente la cantidad pedida (aunque implique abrir cajas). Servir el pedido en 24 horas. Respetar el día y hora pactado para la emisión del pedido. Tabla Percepción del valor para el cliente según Logística y según el propio cliente En la Tabla 6.4 se muestra cómo se reparte la asignación de responsabilidades con el sistema tradicional de gestión de pedidos al almacén y la percepción del personal asistencial en cuanto al aporte de valor de esas tareas para su trabajo.

70 70 Validación del modelo Actividad Responsabilidad Percepción del personal asistencial de estas tareas Inventario de necesidades Personal Asistencial MUDA Redacción del pedido Personal Asistencial MUDA Transmisión de los datos Personal Asistencial MUDA Preparación del pedido Personal Logística Transporte Recolocación del material en las estanterías Control de caducidades y mermas Personal Logística Personal Asistencial Personal Asistencial Tabla Asignación de responsabilidades bajo el sistema tradicional de reposición MUDA MUDA Paradójicamente, lo que el personal asistencial identificaba como actividades de carácter administrativo, y por tanto muda, generaba a su vez otros mudas para el personal de Logística: tiempos muertos, exceso de stock, ajustes de inventarios, etc. Un posterior QFD, en este caso realizado por el personal de la Unidad de Logística, permitió un acercamiento a las variables prioritarias que había que abordar para la implantación de la Gestión Lean. La gestión Pull del flujo de valor mediante el Kanban, cuarto principio del pensamiento Lean, se identificó como principal variable del proceso a abordar.

71 Validación del modelo 71 VARIABLES DEL PROCESO (x s) REQUISITOS FUNCIONALES (y's) cómo se satisfacen los requisitos del cliente PRIORIDAD DEL CLIENTE Kanban Reducción del número de proveedores Reducción del catálogo de productos Poka-yoke Jidoka kaizen TOTAL Gestión Lean TOTAL Relaciones: 9- fuerte / 5-media / 1-débil Figura QFD para la prioridad en la gestión Lean Una vez identificada cuál es la definición de valor para el cliente, el siguiente apartado presenta el segundo principio Lean: el flujo de valor. 6.5 Identificación del flujo de valor La identificación de la totalidad del flujo de valor es el siguiente paso en la ruta del pensamiento Lean. Esta fase casi siempre revela la existencia de enormes cantidades de muda. En la Figura 6.7 se identifican los mudas asociados a cada etapa del proceso de aprovisionamiento de material a las unidades asistenciales del hospital.

72 ETAPA DEL PROCESO Definición pactos Emisión pedido Picking Transporte picking Colocación del pedido Caducidades / mermas P. Sanitario P. Sanitario Logística Logística P. Sanitario P. Sanitario MUDAS Consumos ficticios al no estar basados en consumos reales Pedidos fuera de pacto, falsos pedidos urgentes, roturas de stock ficticias Tiempos muertos esperando que llegue el pedido Errores en el pedido Conteos manuales de unidades Caóticos recorridos por el almacén Desconocimien to. ubicaciones Organización material Tiempos muertos esperando que el personal sanitario devuelva el carro para preparar el siguiente pedido Desconocimien to ubicaciones del material en los almacenes de las unidades (imposibilidad de gestionar las roturas de stock) Ausencia información sobre caducidades mermas y obsoletos Estimación consumos errónea aleatoria Incumplimiento pactos-picos en la demanda Exceso habitáculos Figura Identificación de Mudas 72

73 Validación del modelo 73 El análisis del flujo de valor muestra la existencia de tres tipos de acciones a lo largo del mismo: se descubren muchos pasos cuya creación de valor es inequívoco, se descubren muchos otros pasos que no crean valor alguno, pero son inevitables de acuerdo con la tecnología actual y los recursos disponibles muda tipo I y surgen pasos adicionales que no crean valor alguno y pueden evitarse de modo inmediato muda tipo II (Womack y Jones 2003). MUDA TIPO I MUDA TIPO II Consumos ficticios al no estar basados en consumos reales Pedidos fuera de pacto, falsos pedidos urgentes, roturas de stock ficticias Incumplimiento pactos-picos en la demanda Tiempos muertos esperando que llegue el pedido Errores en el pedido Tiempos muertos esperando que el personal sanitario devuelva el carro para preparar el siguiente pedido Desconocimiento ubicaciones del material en los almacenes de las unidades (imposibilidad de gestionar las roturas de stock) Ausencia información sobre caducidades mermas y obsoletos Estimación consumos errónea Conteos manuales de unidades en la preparación del picking Organización aleatoria material en Almacén General Tabla Muda Tipo I y II Caóticos recorridos por el Almacén General para la preparación picking Desconocimiento ubicaciones en Almacén General Exceso habitáculos en Almacén General Esta clasificación permitió identificar que los mudas tipo II, aquellos que pueden eliminarse de forma inmediata, podían ser corregidos mediante una inversión mínima:

74 74 Validación del modelo MUDA TIPO II MEDIDA CORRECTORA IMPLANTACION Desconocimiento ubicaciones en Almacén General Caóticos recorridos por el Almacén General para la preparación picking Exceso habitáculos en Almacén General Creación de un campo en Navision para gestionar las ubicaciones Parametrización de Navision para que el listado de Licking lo ordene por ubicaciones recorrido continuo Obras para crear un espacio diáfano. Mejora del Lay-out Tabla Eliminación de Muda Tipo II Julio 2004 P04/ ,64 Abril 2004 P03/0895 P04/ ,01 Uno de los primeros pasos que tuvo que ser llevado, y que sirvió de base para el resto de técnicas Lean, fue la mejora del lay-out de los procesos logísticos. El espacio físico destinado al almacén general del hospital no había sido concebido como tal, sino como una lavandería, por lo que había importantes carencias (multitud de pequeños habitáculos, ordenadores y fax alejados de los puntos de uso, puestos de trabajo poco ergonómicos) que hacían que los procesos de recepción, almacenaje y expedición de mercancías se eternizasen. Un nuevo lay-out, en cuyo diseño participaron todos los miembros de la unidad, permitió disponer de un espacio diáfano para el almacenamiento del material. Esta nueva distribución permitió diferenciar claramente los circuitos de entrada y salida de material, así como delimitar áreas de recepción, expedición y tratamiento de producto no conforme. La organización aleatoria del material (identificado como muda tipo I) fue corregida al establecerse una nueva configuración en la que los productos se distribuían por familias dejando el material con mayor rotación más cerca de la salida y el de menor rotación en la parte más alejada. Se habilitó también una zona de palets con fácil acceso y se utilizó el habitáculo más pequeño para almacenar pequeño producto de gran valor económico susceptible de mayores descuadres de inventario por pérdida desconocida. La nueva distribución en planta contempló también la colocación del material con mayor rotación cerca de la salida y en alturas ergonómicas de tal forma que se optimizase al máximo el tiempo destinado al picking. Los puestos de trabajo se diseñaron con criterios ergonómicos de tal forma que se eliminaran traslados innecesarios a impresoras, faxes, teléfonos, utillajes, etc. Las figuras 5.8 y 5.9 muestran el diseño del Almacén General antes y después de la revisión del lay-out.

75 Validación del modelo 75 Figura Distribución Almacén General antes del enfoque Lean Figura Distribución Almacén General después del enfoque Lean Abordar los mudas tipo I presentaba serios problemas al chocar frontalmente con la organización del trabajo de áreas tradicionalmente enfrentadas y con diferente dependencia jerárquica. La pista sobre cómo enfocar la solución la proporcionó el tercer principio Lean: Flujo.

76 76 Validación del modelo 6.6 Conseguir que el proceso fluya Según Womack y Jones, una vez se ha especificado de forma precisa el concepto de valor, se ha graficado el flujo de valor y se han eliminado las etapas cuyo despilfarro es evidente, el próximo paso consiste en hacer que fluyan las etapas creadoras de valor que quedan. Sin embargo, en opinión de los autores, hay que ser consciente de que este paso exige una reorganización completa de la arquitectura mental, ya que el problema más importante es que la mentalidad del flujo es contraria a la intuición, pareciendo evidente que la mayoría de la gente que trabaja debería organizarse por departamentos y lotes. El principal motivo por el que el proceso no conseguía fluir adecuadamente se debía en este caso a que participaban dos áreas con una fuerte interacción: la asistencial y Logística, y en las que el concepto de valor no era común. Mientras que para el personal asistencial las tareas que realizaban eran puro muda, como se ha mostrado en la sección 5.4, para Logística las actividades realizadas por el personal asistencial generaban una gran cantidad de mudas aparentemente imposibles de solucionar. Muda generando mas muda. Para conseguir que el proceso fluya y crear valor para el cliente se decide que Logística asuma la gestión integral de todo el proceso: desde recoger las necesidades del cliente hasta controlar las caducidades y mermas. Actividad Gestión Tradicional Gestión Lean Inventario de necesidades Redacción del pedido Personal Asistencial Personal Asistencial Personal Asistencial (Retirada de las tarjetas kanban) Personal Logística (Lectura de las tarjetas kanban) Transmisión de los datos Personal Asistencial Personal Logística Preparación del pedido Personal Logística Personal Logística Transporte Personal Logística Personal Logística Recolocación del material en las estanterías Personal Asistencial Personal Logística Control de caducidades y mermas Personal Asistencial Personal Logística Tabla Asignación de responsabilidades Gestión tradicional versus Gestión Lean

77 Validación del modelo 77 Este control del flujo del proceso permitiría a Logística conocer los consumos reales, las caducidades, mermas y obsolescencias del material así como la ubicación de los productos en los diferentes subalmacenes del hospital y, por tanto, eliminar las roturas de stock ficticias. La reducción del tamaño de los lotes (en este caso el de los pedidos) se conseguirá en este caso incrementando la frecuencia de los pedidos, pero para conseguir todo ello será necesario aplicar el cuarto principio del pensamiento Lean: Pull. 6.7 Ajustar la demanda: Pull Los creadores del pensamiento Lean detallan en Lean Thinking que el primer efecto visible de la evolución desde departamento y lotes a equipos de producto y flujo, es que el tiempo necesario para ir desde la concepción al lanzamiento, desde la venta a la entrega, y desde la materia prima al consumidor, desciende de forma espectacular. La capacidad de diseñar, programar y hacer exactamente lo que el consumidor desea, significa que es posible olvidarse de las previsiones de venta y fabricar simplemente lo que los consumidores realmente dicen que necesitan. Es decir, se puede dejar que sea el cliente quien atraiga (pull) el producto de acuerdo con sus necesidades, en lugar de empujar (push) productos, a menudo no deseados, hacia el consumidor. Como detalla Borja Ozores en su obra Logística Hospitalaria (2007), el sistema tradicional de reposición de los subalmacenes de las diferentes unidades asistenciales del hospital (urgencias, quirófano, plantas de hospitalización, consultas etc.) en los hospitales españoles se corresponde con un sistema push en el que es el cliente interno, en este caso el personal asistencial, el que tiene la responsabilidad de mantener el nivel de producto necesario para cubrir el consumo previsto, de manera que el recuento físico de los productos más una previsión del consumo en función de la actividad prevista, permitirá asegurar la disponibilidad del producto entre dos peticiones. La relación de necesidades se envía al personal del almacén que se encarga de la preparación del pedido y del suministro a la unidad peticionaria. Aunque este sistema es económicamente barato y no necesita mucha tecnología, conlleva muchas ineficiencias. La principal razón de ello es que los encargados de llevar a cabo el recuento físico y el pedido son personal de enfermería, con poco tiempo para afectar un correcto control de las existencias en los almacenes asignados. Esto origina que el personal se cure en salud y pida para acumular, para intentar evitar las temidas roturas de existencias. Esta acumulación de producto es un hecho constatable en multitud de establecimientos sanitarios que utilizan este sistema de aprovisionamiento, el cual genera adicionalmente un considerable número de peticiones a almacén por olvidos de material.

78 78 Validación del modelo La implantación de un sistema pull en la FHC, en el que la producción trabaja contra pedido del cliente, es decir, es la demanda la que tira del sistema, llevó aparejadas una serie de técnicas Lean entre las que destacan: 5S, talleres kaizen de resolución de problemas, sistemas poka-yoke para la minimización de errores (pistolas lectoras de códigos de barras para la preparación del picking y el registro informático de los pedidos, parametrización de la aplicación informática, etc.), pero, sobre todo, la utilización del kanban (palabra japonesa que se traduce como tarjeta), para el reaprovisionamiento de los subalmacenes del hospital. El sistema Kanban se basa en que cada producto se encuentra almacenado en dos cajones. Cada cajón contiene la misma cantidad de material. El cajón anterior está marcado con una tarjeta verde y el cajón trasero o posterior está marcado con una tarjeta roja. Cuando se acaba el material del primer cajón el personal sanitario extrae la tarjeta verde, depositándola en el lugar habilitado para ello y continúa consumiendo del segundo cajón. Si se agota el material del segundo cajón se extrae la tarjeta roja, depositándola igualmente en el lugar habilitado para ello. El personal de almacén realiza la lectura de las tarjetas mediante una pistola lectora de códigos de barras, originando el pedido de material al almacén general, que es repuesto depositándolo en el cajón correspondiente junto con su tarjeta.

79 Validación del modelo 79 Figura Gestión tradicional Push

80 80 Validación del modelo Figura Gestión Lean Pull-kanban

81 Validación del modelo 81 La simplicidad del sistema hace la utilización del Kanban sea realmente operativo proporcionando las siguientes ventajas: a) Permite al personal sanitario liberar tiempo para dedicarlo a la actividad sanitaria ya que no tiene que encargarse de: Inventariar y transmitir informáticamente los pedidos a almacén Reponer el material en las estanterías Revisar las caducidades y/o mermas de material b) El material se encuentra claramente identificado y localizado, tanto físicamente como informáticamente (esto no sucedía en el sistema push), por lo que las roturas de stock de una unidad podían ser automáticamente resueltas al conocer de forma inmediata el stock y su localización exacta en cualquier otro subalmacén del hospital. c) La implantación de armarios estandarizados facilitó al personal asistencial localizar el material en cualquier departamento. De hecho, podría señalarse que la principal sistemática de 5S (seiri-organización, seiton-orden, seiso-limpieza, seiketsu-control visual, shitsuke-disciplina y hábito) implantada en el hospital es el sistema Kanban. d) Reduce drásticamente el stock en las unidades y en el almacén general, ya que sólo se suministra cuando se ha consumido el material, es decir, cuando hay tarjeta. La guía de los fundamentos para la Dirección de Proyectos (Project Management Institute 2008) identifica una serie de procesos de dirección de proyectos que aseguran que el proyecto avance de manera eficaz durante toda su existencia. Para ello, los agrupa en cinco categorías conocidas como Grupos de Procesos de la Dirección de Proyectos (o grupos de procesos): Grupo de procesos de Iniciación Grupo de procesos de Planificación Grupo de procesos de Ejecución Grupo de procesos de Seguimiento y Control Grupo de procesos de Cierre El Grupo de procesos de Iniciación está compuesto por aquellos procesos realizados para definir un nuevo proyecto mediante la obtención de la autorización para comenzar dicho proyecto o fase. En este punto, y antes de abordar la implantación del proyecto Kanban en el conjunto del hospital, se estudió con la Dirección de la FHC la

82 82 Validación del modelo viabilidad de dicho proyecto a través del pilotaje en las 2 plantas de hospitalización para ver si los previsibles buenos resultados se replicaban en ambos almacenes. 6.8 Gestión del Proyecto Kanban La metodología de Dirección de Proyectos ha sido utilizada como hilo conductor para la gestión del proyecto Kanban. La relación de actividades llevadas a cabo con dicha metodología se detalla a continuación, en función del grupo de procesos del que se trate: Grupo de procesos de Iniciación Mapa del proceso Kanban Grupo de procesos de Planificación Definición de valor Viabilidad económica del proyecto Etapas implantación proyecto Kanban Cronograma: plan de ejecución inicial Estimación de los recursos necesarios y presupuesto Análisis DAFO Análisis de riesgos-amfe Plan de contingencias Grupo de procesos de Ejecución Piloto Kanban Gestión de la ejecución del proyecto Reasignación de responsabilidades Formación a todo el personal Refuerzo de distribución de información a través de pósters, cartelería, página web. Compra de equipamiento: solicitud de ofertas estándar según ISO Grupo de procesos de Seguimiento y Control Monitorización y control del avance del proyecto Cronograma: rediseño del plan de ejecución Informes de optimización Informes semestrales/anuales Grupo de procesos de Cierre Informes semestrales/anuales

83 Validación del modelo 83 El estudio de viabilidad del proyecto piloto Kanban en las dos plantas de hospitalización incluía los siguientes apartados: Análisis DAFO Viabilidad económica del proyecto Análisis de riesgos- AMFE Plan de acción contra riesgos Cronograma Análisis DAFO El análisis del DAFO (ver Figura 6.12) permitió definir debilidades y amenazas que fueron consideradas posteriormente en el análisis de riesgos y en el plan de contingencias. Análisis Interno Análisis Externo Necesidad de inversión económica. Falta de implicación del personal sanitario para la implantación y mantenimiento del sistema. Difícil justificación económica de las mejoras en la gestión. Conocimiento, por parte de las personas de Logística que van a liderar el proyecto, del funcionamiento del sistema kanban. Apoyo de la Dirección del hospital. Motivación de los auxiliares de Logística. D F A Figura DAFO del proyecto kanban Imposición desde Logroño de un sistema centralizado que bloquee el proyecto. Posible dependencia con los sistemas informáticos?. Posibilidad de que el proyecto no pase de ser un piloto al implicar varios ejercicios O Existencia de empresas interesadas en introducir las técnicas kanban en el sector sanitario. Interés de la Consejería de Salud en que el hospital destaque.

84 84 Validación del modelo Viabilidad Económica del proyecto Para realizar el cálculo de la viabilidad económica del proyecto se consideró tan sólo las plantas 1 y 2 de hospitalización, al ser éstas las participantes en el proyecto piloto. Planta 1 Planta 2 Importe Nº armarios ,55 Importe unitario de cada armario Horas improductivas personal almacén Dedicación kanban personal almacén Nº líneas picking estimadas ,67 40, Coste hora auxiliar administrativo Coste hora auxiliar administrativo Nº productos en kanban Tiempo preparación pedido (anual en horas) Tiempo reposición (en horas) Control inventarios caducidades 81,20 81, ,33 81, ,53 12, Coste hora supervisora Coste hora auxiliar enfermería Coste hora auxiliar enfermería Revisión pactos 6,77 6, Importe unitario de cada armario Ahorro stock Disminución de consumo ,- Tiempo esperando que llegue el pedido. Devoluciones a almacén de material pedido por exceso o incorrectamente. Pedidos extras. Se estiman 5 horas semanales. 1,- Se estima 2 productos por minuto. Pedido una vez por semana. 2,- Se estima 2 minuto por línea de picking. 3,- Dos veces al año 4,- Una vez al año 5 y 6,- Estimado Tabla Variables económicas proyecto kanban

85 Validación del modelo 85 Nº armarios Ahorros Dedicación kanban personal almacén Horas improductivas 9.600,00 personal almacén Tiempo preparación pedido 4.872,00 (anual en horas) Tiempo reposición (en 3.300,00 horas) Control inventarios 513,33 caducidades Revisión pactos 385,00 Ahorro stock ,00 (a) Gastos ,40 (a) 1.650,00 Beneficio año 1 Beneficio años sucesivos Disminución de consumo 6.000,00 TOTAL , ,40 156, ,33 (a) Sólo primer año Tabla Análisis económico proyecto kanban De la Tabla 6.8 y 5.9 se desprende que la viabilidad económica del proyecto estaba justificada, por lo que se aprobó el pilotaje Análisis de riesgos del proyecto El Grupo de procesos de Planificación, según la guía de los fundamentos para la Dirección de Proyectos (Project Management Institute 2008), está compuesto por aquellos procesos realizados para establecer el alcance total del esfuerzo, definir y refinar los objetivos, y desarrollar la línea de acción requerida para alcanzar dichos objetivos. Como puede observarse en la Figura 6.13, el plan para la dirección del proyecto y los documentos del proyecto desarrollados como salidas del grupo de procesos de planificación, explorarán todos los aspectos del alcance, tiempos, costos, calidad, comunicación, riesgos y adquisiciones.

86 86 Validación del modelo Figura Grupo de Procesos de Planificación según Guía del PMBOK Merece especial interés la evaluación de los riesgos asociados al proyecto. Esta identificación de riesgos considera el impacto en las áreas de Coste, Calendario, Calidad, Personas, como fundamentales, pero también en Seguridad, Dependencia, Responsabilidad Profesional, Tecnologías de la Información, Riesgos Laborales y Medio Ambiente, teniendo en cuenta los requerimientos anteriores y actuales de las regulaciones existentes.

87 Validación del modelo 87 Para ello, se estructura en función de los Grupos de Procesos, tal como se muestra en la Tabla Grupos de Procesos Riesgos Grupo del Proceso de Iniciación Liderazgo Definición Grupo del Proceso de Planificación Planificación Grupo del Proceso de Ejecución Organización Grupo del Proceso de Seguimiento y Control Control Grupo del Proceso de Cierre Terminación Tabla Identificación de riesgos por Grupo de Procesos Para aquellos casos en los que existe un riesgo significativo se nombró una persona responsable con suficiente responsabilidad, autoridad y medios para gestionarlo. La probabilidad de que ocurran los riesgos identificados se evaluó en base a los datos y experiencias de proyectos anteriores. En las siguientes tablas se presenta el análisis cualitativo realizado, así como la planificación de la respuesta a los riesgos identificados.

88 1. LIDERAZGO Nº RIESGO IMPACTOS Coste Calendario Calidad Personas Otros PROBA- BILIDAD RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA 1 Falta de dedicación de la Coordinadora Logística y/o Técnico Ingeniería Logística. 75% Coordinadora Logística Punto 1 del Plan Contingencias 2 Indecisión en cuanto a toma de directrices, protocolos o líneas de desarrollo del proyecto. 20% Coordinadora Logística Punto 2 del Plan Contingencias 3 Falta de implicación, motivación, consenso, comunicación de las áreas afectadas: compras, almacén, unidades de consumo. Riesgos Laborales 70% Director Econ. Fin. Punto 3 del Plan Contingencias 4 Falta de un director de proyecto con suficiente experiencia. 50% Director Econ. Fin. Punto 4 del Plan Contingencias 5 Autoridad/control limitada por el director de proyecto 50% Director Econ. Fin. Punto 5 del Plan Contingencias 6 No hay construcción de equipo 10% Coordinadora Logística Punto 6 del Plan Contingencias 88

89 2. DEFINICIÓN Nº RIESGO IMPACTOS Coste Calendario Calidad Personas Otros PROBA- BILIDAD RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA 7 Elevada complejidad del proyecto 20% Gerente Punto7 del Plan Contingencias 8 Alcance del proyecto mal definido, metas poco realistas 20% Gerente Punto 8 del Plan Contingencias 9 Cambio de requerimientos 50% Director Econ. Fin. Punto 9 del Plan Contingencias 10 Requerimientos incompletos o mal definidos 50% Director Econ. Fin. Punto 10 del Plan Contingencias 11 Incompleta presentación del trabajo 10% Coordinadora Logística Punto 11 del Plan Contingencias 3. PLANIFICACIÓN Nº RIESGO IMPACTOS Coste Calendario Calidad Personas Otros PROBA- BILIDAD RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA 12 Estimación de costes imprecisos (inexactos) Respons. Profesión. 45% Gerente Punto 12 del Plan Contingencias 13 Estimación de tiempos inexactos 50% Director Econ. Fin. Punto 13 del Plan Contingencias 14 Plan del proyecto incompleto 35% 15 Calendarios poco realistas 30% Director Econ. Fin. Coordinadora Logística Punto 14 del Plan Contingencias Punto 15 del Plan Contingencias 89

90 4. ORGANIZACIÓN Nº RIESGO IMPACTOS Coste Calendario Calidad Personas Otros PROBA- BILIDAD RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA 16 Inadecuadas infraestructuras de comunicaciones Segurida d 60% Coordinadora Logística Punto 16 del Plan Contingencias 17 Falta de recursos 40% 18 Falta de expertos en la materia 55% Coordinadora Logística Coordinadora Logística Punto 17 del Plan Contingencias Punto 18 del Plan Contingencias 19 Demasiada complejidad para los recursos disponibles Tecnol. Inform. 50% Gerente Punto 19 del Plan Contingencias 20 Selección equivocada del hard / soft para la integración informática Tecnol. Inform. 30% Gerente Punto 20 del Plan Contingencias 90

91 5. CONTROL Nº RIESGO IMPACTOS Coste Calendario Calidad Personas Otros PROBA- BILIDAD RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA 21 Poco o nada de puesta en práctica de proceso de gestión de proyecto 10% Coordinadora Logística Punto 21 del Plan Contingencias No hay análisis del impacto de los cambios Inflexibilidad de los planes del proyecto Condiciones del Hospital cambiantes constantemente Pobre evaluación de los resultados del proyecto Conducta insatisfactoria de las reuniones de revisión del estado 30% 10% Depend. 35% 25% 20% 27 Falta de gestión de cambios 10% 28 Imposibilidad de tomar acciones correctivas a tiempo 30% Coordinadora Logística Coordinadora Logística Coordinadora Logística Coordinadora Logística Coordinadora Logística Coordinadora Logística Coordinadora Logística Punto 22 del Plan Contingencias Punto 23 del Plan Contingencias Punto 24 del Plan Contingencias Punto 25 del Plan Contingencias Punto 26 del Plan Contingencias Punto 27 del Plan Contingencias Punto 28 del Plan Contingencias 91

92 6. TERMINACIÓN Nº RIESGO IMPACTOS Coste Calendario Calidad Personas Otros PROBA- BILIDAD RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA 29 Imposible captar resultados 20% 30 Actividades incompletas 15% Coordinadora Logística Coordinadora Logística Punto 29 del Plan Contingencias Punto 30 del Plan Contingencias 92

93 PLAN DE CONTINGENCIA LIDERAZGO Nº RIESGO PROBABI- LIDAD RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA REVISION Y SEGUIMIENTO 1 Falta de dedicación de la Coordinadora Logística y/o Técnico Ingeniería Logística. 75% Coordinadora Logística Llevar a cabo reuniones semanales de evaluación del proyecto, donde se detecten y reconduzcan los problemas existentes. Desgajar el proyecto en parcelas que puedan ser delegadas en otros miembros del equipo. Cada jueves 2 Indecisión en cuanto a toma de directrices, protocolos o líneas de desarrollo del proyecto. 20% Coordinadora Logística Realizar reuniones compuestas por todos los Directores y Jefes Unidad de las áreas implicadas. Búsqueda de asesoramiento en Fundación Hospital Son Llátzer, Normedán y Tipsa. Tercer jueves de cada mes 3 Falta de implicación, motivación, consenso, comunicación de las áreas afectadas: compras, almacén, unidades de consumo. 70% Director Econ. Fin. Implicar a las diferentes unidades afectadas en el proyecto. Exigir la participación y la implicación en las reuniones de los representantes de cada área. Establecer fases de forma que los resultados sean visibles de forma gradual. Tercer jueves de cada mes 4 Falta de un director de proyecto con suficiente experiencia. 50% Director Econ. Fin. Reforzar la asesoría técnica de Normedán y Tipsa. Tercer jueves de cada mes 5 Autoridad/control limitada por el director de proyecto 50% Director Econ. Fin. Publicar un comunicado del proyecto Aumentar el status jerárquico del director de proyecto Tercer jueves de cada mes 6 No hay construcción de equipo 10% Coordinadora Logística Mantener frecuentes reuniones de grupo Incentivar que se comparta más la información Mantener revisiones en detalle Incentivar el que varias áreas trabajen coordinadamente sobre el mismo objetivo Tercer jueves de cada mes 93

94 DEFINICIÓN Nº RIESGO PROBABI- LIDAD RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA REVISION Y SEGUIMIENTO 7 8 Elevada complejidad del proyecto Alcance del proyecto mal definido, metas poco realistas 20% Gerente 20% Gerente 9 Cambio de requerimientos 50% Director Econ. Fin Requerimientos incompletos o mal definidos Incompleta presentación del trabajo 50% Director Econ. Fin. 10% Coordinadora Logística Firmar un contrato llave en mano con Normedán y Tipsa definiendo requerimientos y especificaciones a alcanzar. Descomponer el proyecto en fases, e ir implementando el proyecto fase a fase. Identificar y supervisar semanalmente las actividades críticas en el calendario. Renegociar con Normedán y Tipsa y las unidades implicadas la conveniencia o no de asumir el cambio de requerimientos. Revisar semanalmente los avances en el proyecto. Establecer un protocolo de visado de control de cambios. Desarrollar o revisar el estado del proyecto. Someter las diferentes fases del proyecto a la aprobación de todas las áreas implicadas. Tercer jueves de cada mes Cada jueves Tercer jueves de cada mes Cada jueves Tercer jueves de cada mes 94

95 PLANIFICACIÓN Nº RIESGO PROBABI- LIDAD RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA REVISION Y SEGUIMIENTO Estimación de costes imprecisos (inexactos) Estimación de tiempos inexactos 14 Plan del proyecto incompleto 35% 15 Calendarios poco realistas 30% 45% Gerente 50% Director Econ. Fin. Director Econ. Fin. Coordinadora Logística Revisar la cláusula del contrato llaves en mano. Aprobar en reunión con todas las áreas implicadas en el proyecto la ampliación de gastos. Negociar el aumento de costes en función de licencias y mantenimiento del sistema. Revisar semanalmente la estimación de tiempos e intentar desplazar recursos a las fases del proyecto más atrasadas. Revisar con Normedán y Tipsa y las unidades implicadas los aspectos no contemplados inicialmente en el plan del proyecto y analizar las consecuencias de su implantación posterior. Benchmarking con Hospital Son Llátzer. Seguimiento y control del desarrollo del proyecto más cercano de lo habitual Tercer jueves de cada mes Cada jueves Tercer jueves de cada mes Tercer jueves de cada mes 95

96 ORGANIZACIÓN Nº RIESGO PROBABI- LIDAD RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA REVISION Y SEGUIMIENTO 16 Inadecuadas infraestructuras de comunicaciones 60% 17 Falta de recursos 40% Falta de expertos en la materia Demasiada complejidad para los recursos disponibles Selección equivocada del hard / soft para la integración informática 55% Coordinadora Logística Coordinadora Logística Coordinadora Logística 50% Gerente 30% Gerente Negociar una partida presupuestaría provisional para imprevistos de esta índole. Revisar con Ingeniería y Tipsa la infraestructura de comunicaciones. Mantener reuniones semanales con Responsables de Informática e Ingeniería. Revisar la cláusula del contrato llaves en mano. Revisar asignaciones de recursos, poniendo mayor enfoque principalmente sobre las tareas críticas Exigir expertos adecuados a Normedán y Tipsa. Formar al Responsable de Informática en los elementos claves del proyecto. Establecer reuniones donde los miembros del proyecto pueden compartir sus conocimientos. Revisar la cláusula del contrato llaves en mano. Revisar la cláusula del contrato llaves en mano. Negociar la posibilidad de que Normedán y Tipsa implanten otra herramienta informática. Cesar el contrato con Normedán y Tipsa y buscar otro partner. Cada jueves Cada jueves Tercer jueves de cada mes Tercer jueves de cada mes Tercer jueves de cada mes 96

97 CONTROL Nº RIESGO PROBABI- LIDAD RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA REVISION Y SEGUIMIENTO 21 Poco o nada de puesta en práctica de proceso de gestión de proyecto 10% Coordinadora Logística Exigir a Normedán y Tipsa el seguimiento y control de su plan de proyecto propuesto. Reuniones semanales documentadas sobre la evolución del proyecto. Cada jueves 22 No hay análisis del impacto de los cambios 30% Coordinadora Logística Establecer un protocolo de visado de control de cambios. Revisar cambios mensualmente. Tercer jueves de cada mes 23 Inflexibilidad de los planes del proyecto 10% Coordinadora Logística Negociar entre las áreas implicadas, Normedán y Tipsa las replanificaciones. Cada jueves 24 Condiciones del Hospital cambiantes constantemente 35% Coordinadora Logística Negociar entre las áreas implicadas, Normedán y Tipsa las replanificaciones. Definir cuáles de estas condiciones cambiantes son realmente determinantes para el proyecto. Cada jueves 25 Pobre evaluación de los resultados del proyecto 25% Coordinadora Logística Establecer reuniones semanales de revisión del estado del proyecto. Exigir a Normedán y Tipsa informes regulares de resultados. Cada jueves 26 Conducta insatisfactoria de las reuniones de revisión del estado 20% Coordinadora Logística Exigir a Normedán y Tipsa informes regulares de resultados. Enviar los acuerdos de las reuniones semanales a Normedán y Tipsa y las áreas implicadas. Cada jueves 27 Falta de gestión de cambios 10% Coordinadora Logística Establecer un protocolo de visado de control de cambios. Tercer jueves de cada mes 28 Imposibilidad de tomar acciones correctivas a tiempo 30% Coordinadora Logística Establecer reuniones semanales de revisión del estado del proyecto. Exigir a Normedán y Tipsa informes regulares de resultados Enviar los acuerdos de las reuniones semanales a Normedán y Tipsa y las áreas implicadas. Consensuar acuerdos para disminuir el impacto de los retrasos en el coste y en el calendario Cada jueves 97

98 TERMINACIÓN Nº RIESGO PROBABI LIDAD RESPONSABLE POSIBLE PLAN DE CONTINGENCIA REVISION Y SEGUIMIENTO 29 Imposible captar resultados 20% Coordinadora Logística Reunir a los representantes de Normedán, Tipsa y las diferentes áreas implicadas para hacer una evaluación y control de los resultados del proyecto. Negociar con Normedán y Tipsa la realización de un informe final del proyecto. Primer y tercer jueves de cada mes de los dos últimos meses del cronograma 30 Actividades incompletas 15% Coordinadora Logística Liberar recursos gradualmente Revisar la cláusula del contrato llaves en mano. Negociar con Normedán y Tipsa la realización de un informe final del proyecto. Primer y tercer jueves de cada mes de los dos últimos meses del cronograma 98

99 Validación del modelo Cronograma del proyecto En la Figura 6.14 se detalla el cronograma inicial de ejecución del proyecto. La gráfica presentada a continuación resume visualmente el cronograma y muestra las diferentes etapas asociadas a la implantación kanban, así como las acciones que se abordaron en cada una de ellas y el personal implicado. Personal Implicado Etapa Pull Acciones Logística + Personal Asistencial Logística + Personal Asistencial Formación Fase Inicial Diseño almacén kanban Fase Implantación Definición número de puntos kanban necesarios Cuántos armarios se requieren Ubicación de los armarios Qué artículos se van a a gestionar de esta forma: fungible, gran volumen, farmacia? Cuánto stock vamos a tener de cada producto? Organización física de los productos en los armarios Etiquetado de ubicaciones en armarios Logística Integración almacén kanban sistema informático Creación tarjetas kanban definitivas Incorporación de los stocks y ubicaciones en la aplicación informática Referencias cruzadas / códigos de barras Fase Mejora Logística Informes optimización Kanban Revisión semestral de stocks Revisión de caducidades / mermas Optimización ergonómica de la ubicación de productos. Figura Etapas implantación Kanban

100 Fase 1. Proyecto Piloto. 1,1,- Implantación kanban en Planta 1 de Hospitalización Quirúrgica (OEUH1) y Planta 2 de Hospitalización Médica (OEUH2) Diseño almacén kanban OEUH1 Y OEUH2 x x Compra del equipamiento x Instalación del equipamiento 1,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería Formación x 1,3,- Carga de los almacenes kanban Carga de material en OEUH1 Etiquetado provisional productos y ubicaciones Puesta en funcionamiento Carga de material en OEUH2 Etiquetado provisional productos y ubicaciones Puesta en funcionamiento jun-04 jul-04 ago-04 sep-04 oct-04 nov-04 1,4,- Formación a todo el personal Breves charlas por los coordinadores de enfermería x x Información sobre kanban x x 1,5 Revisión del piloto Fase 2. Extensión al resto del hospital. 2,1,- Implantación kanban en el resto del hospital Cambios en el diseño de los almacenes kanban Primeros ajustes de stock Revisión por la Dirección Diseño almacenes Compra del equipamiento Instalación del equipamiento 2,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería Formación x Figura 6.15.a.- Implantación Kanban en la Fundación Hospital Calahorra. Cronograma propuesto. Fase 1. x x x x x x x x x x 100

101 mar-05 abr-05 may-05 jun-05 jul-05 ago-05 sep-05 oct-05 nov-05 Fase 2. Extensión al resto del hospital. 2,1,- Implantación kanban en el resto del hospital Diseño almacenes x x x x x Compra del equipamiento x Instalación del equipamiento x x x 2,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería 2,3,- Carga de los almacenes kanban 2,4,- Formación a todo el personal Formación Carga de material Etiquetado provisional productos y ubicaciones Puesta en funcionamiento Breves charlas por los coordinadores de enfermería x x x x x Información sobre kanban x x x x x Fase 3. Integración almacenes kanban con el sistema informático. 3,1,- Contratación /compra integración sistema informático Compra del hardware y software x Impresora etiquetas kanban (Definitivas) x Parametrización Navision para ubicaciones kanban x x x 3,2,- Tarjetas kanban definitivas Colocación nuevas tarjetas kanban x 3,3,- Actualización base de datos Navision Incorporación de los stocks en Navision x Incorporación de las ubicaciones en Navision x Figura 6.15.b.- Implantación Kanban en la Fundación Hospital Calahorra. Cronograma propuesto. Fase 2 y 3. x x x 101

102 102 Validación del modelo Evaluación del proyecto piloto Los problemas surgidos durante la ejecución del proyecto piloto, así como los efectos, alternativas y su resolución se detallan en las siguientes páginas. A modo de resumen el DAFO de la Figura 6.16 refleja los aspectos más destacables de esta fase. Análisis Interno Demasiadas personas montando el kanban. Dar por hecho que las plantas 1 y 2 eran gemelas, cuando resultó no serlo. Falta de criterio consensuado sobre el número de puntos kanban. Pérdida de tiempo imprimiendo etiquetas provisionales. No estaba resuelto técnicamente los volúmenes especiales. Múltiples criterios colocación tarjetas. Sistema de colocación de las tarjetas. Formación que se olvida. Inseguridad respecto a dónde están las cosas y/o cómo buscarlas. Excelente colaboración Dirección del hospital. Grandes cantidades material devuelto al almacén. Implicación personal sanitario. D F Desconocimiento en profundidad de los proveedores sobre el sistema kanban. Falta de integración de los proveedores en las siguientes fases del proyecto: pistola lectora tarjetas, conexiones informáticas, etc A O Análisis Externo Voluntad de la Dirección de extender el proyecto al resto del hospital. Interés del SERIS sobre el éxito del proyecto. Figura DAFO Proyecto piloto Kanban.

103 Fase Problema Cuándo Efecto Alternativa Cómo se resolvió 1,1,- Implantación kanban en Planta 1 de Hospitalización Quirúrgica (OEUH1) y Planta 2 de Hospitalización Médica (OEUH2) 1,- Limitar el número de personas implicadas. 2,- Diseño almacén kanban OEUH1 Y OEUH2 Demasiadas personas diseñando "en papel" el kanban jun-04 Excesivo tiempo invertido. Sensación de pérdida de tiempo y de que no se cierran nunca los acuerdos Basarse en un estudio objetivo de consumos a revisar tres meses después de la implantación. 3,- Diseñar los pactos sobre la marcha en el momento 2. Se incluirá una nueva fase si se extiende el proyecto al resto del hospital. de la carga de material. Compra del equipamiento Ofertas de equipamiento barato no estándar frente a soluciones más caras estandarizadas jun-04 Posibilidad de tener varias generaciones de equipamiento kanban "no intercambiable" 1,- Solicitar en el expediente de contratación (SPO) que sea estandar según ISO. 1 Retraso en la entrega jun-04 Retraso del cronograma. Fecha inicial prevista junio 09 (entrega inmediata). Se retrasa dos meses. 1,- Aceptar el retraso. 2,- Rescindir el contrato. 2. Se actualizan el resto de las fases a esta situación. Instalación del equipamiento Falta de criterio consensuado sobre el número de puntos kanban. ago-04 Discusiones en el momento de la carga sobre el número de puntos kanban a reponer. Incertidumbre sobre el impacto en tiempo de reposición que esto podría tener. 1,- Consensuar con la dirección del hospital un estándar de puntos de abastecimiento kanban en cada unidad. 2,- Dejarlo como un criterio libre a definir con el coordinador correspondiente según la naturaleza de la unidad. 1. Se estableció un estandar de 2 puntos de abastecimiento kanban en cada unidad. 1,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería 1,- Hacer una segunda serie de formación para Formación Quejas del resto de los coordinadores ajenos al piloto de exclusión o de "no enterarse de que va esto" jun-04 Falta de apoyo o de motivación hacia el proyecto si se extiende al resto del hospital. todos los coordinadores, de tal forma que sirva de motivación hacia el proyecto. 2,- Informarles del cronograma y de que se les formará en su 1 momento. 103

104 Fase Problema Cuándo Efecto Alternativa Cómo se resolvió 1,3,- Carga de los almacenes kanban No compensaba este trabajo respecto al que supone Carga de material en OEUH1 Material sobrante al realizar la carga. ago-04 Sobrecarga de trabajo en almacén por devoluciones de material. 1,- Hacer este análisis de forma previa y proceder a la retirada de forma gradual antes de la carga. asumir las devoluciones, por lo que se tiene en cuenta para el resto de las fases este hecho. Se refuerzan los muestreos de inventario en almacén general sobre este tipo de productos. Se revisó el ABC de productos Suministrar en unidades no redondeadas al 1,- Poder suministrar en cualquier unidad. 2,- y se mantuvo el criterio de Equilibrio entre consumo-caja-espacio disponible ago-04 embalaje: pérdida de tiempo contando en almacén. Si se deja este criterio exceso de producto y espacio en algunos casos. Mantener fijo el criterio del embalaje. 3,- Establecer un precio a partir del cual se puede servir por unidad. servir por unidad de embalaje al no encontrar productos caros en este grupo problemático. Etiquetado provisional productos y ubicaciones Pérdida de tiempo por parte de Logística imprimiendo etiquetas provisionales. ago-04 Se preparaban e imprimían etiquetas desde Logística que posteriormente se modificaban continuamente a boli (cantidades, ubicación). 1,-Hacer la etiqueta provisional "a mano". 2,- Formar al personal asistencial para que impriman las etiquetas. 1. Se corrige en el etiquetado de la planta 2. Establecer como criterios Múltiples criterios colocación tarjetas. ago-04 Dificultad para que al personal sanitario (y de almacén) le resulte intuitiva la gestión del kanban. 1,- Análizar los criterios. 2,- Tener en cuenta la posible extrapolación si se extiende el proyecto al resto del hospital. básicos; delante-detrás, izquierda-derecha y arribabajo. El resto criterios deben aprobarse por la Técnico de Ingeniería Logística. 104

105 Fase Problema Cuándo Efecto Alternativa Cómo se resolvió 1,- Instalar un buzón/cajetín para depositar las 1. Tener en cuenta si se Sistema de colocación de las tarjetas. ago-04 La colocación de las tarjetas en rieles exige espacio (que no hay). tarjetas en lugar de rieles. 2,- Utilizar una de las bandejas kanban para este fin. 3,- Que las tarjetas extiende el proyecto la opción 2. La opción 3 contradice los Puesta en funcionamiento no se retiren y lo haga el personal del almacén. principios kanban. Lectura de las tarjetas. ago-04 La lectura in-situ de las tarjetas exige un sistema de pistolas inalámbricas (no incluidas en el presupuesto del proyecto). 1,- Teclear a mano las tarjetas en el sistema informático. 2,- Instalar pistolas en almacén para lectura. 3,- Instalar pistolas para lectura in-situ en las unidades. La dirección aprueba la opción 3, supeditado a la aprobación del proyecto para su extensión a todo el hospital. Carga de material en OEUH2 Dar por hecho que las plantas 1 y 2 eran gemelas, cuando resultó no serlo. ago-04 Retraso en el tiempo de carga de productos. Replanteamiento de algunos casos particulares debido a volúmenes especiales. 1,- Análisis de los casos particulares. 2,- Tener en cuenta la posible extrapolación si se extiende el proyecto al resto del hospital. 1 y 2. Considerar como criterio general la posibilidad de armarios "gemelos" no de almacenes "gemelos". 1 y 2. Se tuvo que comprar No estaba resuelto técnicamente los volúmenes especiales. ago-04 Retraso en el tiempo de carga de productos. Replanteamiento de algunos casos particulares debido a volúmenes especiales. 1,- Análisis de los casos particulares. 2,- Tener en cuenta la posible extrapolación si se extiende el proyecto al resto del hospital. algunos complementos especiales, por ejemplo, portasondas, o acondicionar algún hueco para grandes volúmenes 1,4,- Formación a todo el personal Breves charlas por los coordinadores de enfermería Formación que se olvida. sep-04 Excesivo tiempo desde que recibieron la formación los coordinadores hasta que la trasmiten; "se olvidan cosas" o no se trasmiten adecuadamente. 1,- Potenciar en estas primeras fases la formación hacia los coordinadores. 2,- Que la formación la haga el personal de Logística, al ser los expertos del tema. 2. Logística asume la formación 105

106 Fase Problema Cuando Efecto Alternativa Cómo se resolvió Información sobre kanban Inseguridad respecto a dónde están las cosas y/o cómo buscarlas. sep-04 Recelo del personal sanitario hacia el sistema. Llamadas continuas al almacén preguntando. Pedidos extras. 1,- Reforzar la información; colocación de póster, cartelería, información en el servidor. 2,- Aumentar la presencia física para chequear in situ cómo va todo. 1 y 2. Se establece durante un mes la ronda diaria por los almacenes kanban. 1,5 Revisión del piloto Cambios en el diseño de los almacenes kanban Presión por la parte asistencial de que cada unidad es "diferente". nov-04 Disparidad de criterios y métodos de trabajo. 1,- Consensuar criterios con los coordinadores. Imposibilidad de ejecutar 1. Se estableció entre directores. Se dejaron 3 meses más antes Primeros ajustes de stock Negativa a reducir stock "para que sobre sitio" en los armarios. nov-04 No se saca toda la productividad al sistema kanban 1,- Reagrupar los huecos eliminando armarios. 2,- Dejar los huecos en zonas no ergonómicas. 3,- Dejar esos huecos para nuevos productos. de reorganizar los huecos en zonas no ergonómicas. Tener esto en cuenta si se extiende el proyecto al resto del hospital. Colocación no ergónomica de algunos productos de alto consumo. nov-04 Malestar del personal de Logística y sanitario. Quejas. 1,- Tener en cuenta el ABC de consumos para la colocación de los productos y/o familias de productos. 1 Revisión por la Dirección Presión por decidir la extensión del proyecto a todo el hospital antes del cierre del ejercicio económico. nov-04 No se realiza un análisis económico de viabilidad para todo el hospital. 1,- Extrapolar los datos del piloto al resto. 2,- Aprovechar la situación de oportunidad dada la credibilidad del sistema aportada por las referencias bibliográficas. Se aprueba la extensión del proyecto a todo el hospital. Se ajusta el cronograma para que la compra sea antes de final de año. Se acuerda emitir informes Falta de evidencias hacia la Dirección sobre la mejoras conseguidas. nov-04 Sensación de "desconfianza" sobre el éxito del proyecto. Máxime teniendo en cuenta el punto anterior. 1,- Informar mensualmente (propuesta de la parte asistencial). 2,- Informar anualmente (propuesta de Logística). semestrales para la optimización de los almacenes kanban. Se introducen en el cronograma como un hito más. 106

107 Validación del modelo Rediseño del cronograma En función de los problemas detectados en la fase piloto se realizó un nuevo cronograma de implantación Kanban en el resto de almacenes del hospital. Esta fase se extendió desde diciembre del 2004 a enero del 2006, como puede verse en el cronograma de la Figura Análogamente a lo sucedido en la fase piloto, los problemas detectados en la ejecución del proyecto, así como los efectos, alternativas y su resolución se detallan en las siguientes páginas. En la Tabla 6.12 se resume el cronograma de implantación Kanban en las diferentes unidades del hospital (la codificación utilizada para dichas unidades se presenta en la Tabla 6.11). El % indica el impacto económico que tiene ese almacén Kanban respecto al total de los almacenes Kanban del hospital. Código Unidad AD ATENCION DOMICILIARIA ALEC ALERGOLOGIA CONSULTA ANRC ANESTESIOLOGÍA CONSULTAS APA ANATOMÍA PATOLÓGICA CARC CARDIOLOGÍA CONSULTA CGDC CIRUGÍA GENERAL CONSULTAS DIA HEMODIÁLISIS DIGC DIGESTIVO CONSULTA DIGP DIGESTIVO PRUEBAS ENDC ENDOCRINO CONSULTAS GINC GINECOLOGÍA CONSULTAS HDM HOSPITAL DE DIA MEDICO HDQ HOSPITAL DE DIA QUIRURGICO LAB LABORATORIO NMLC NEUMOLOGÍA CONSULTA OBSC OBSTETRICIA CONSULTAS OEQ UNIDAD DE QUIRÓFANOS Y PARITORIO OEUH1 UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN 1 OEUH2 UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN 2 OFTC OFTALMOLOGÍA CONSULTAS ORLC ORL CONSULTAS PAR PARITORIO PEDC PEDIATRÍA CONSULTA RAD RADIOLOGÍA REHC REHABILITACIÓN CONSULTA REHF FISIOTERAPIA TRAC TRAUMATOLOGÍA CONSULTAS URG URGENCIAS UROC UROLOGÍA CONSULTAS Tabla Codificación de las unidades del hospital de la FHC

108 108 Validación del modelo AÑO HITOS LEAN PULL KANBAN HITOS CALIDAD FHC Lay-out según ABC productos Obras Almacén General Piloto Kanban Kanban resto hospital Jidoka: Pistolas lectoras tarjetas Kanban Optimización layout picking Gestión JIT cobertura quirúrgica Informes Kanban Talleres kaizen 5S Jidoka: Pantallas táctiles quirófano Seis Sigma: Plazo de entrega de proveedores Certificación ISO 9001 proced. kanban OEUH1-3.65% OEUH2-3.75% OEQ % DIGP-10.54% RAD- 5.15% URG- 4.66% PAR-2.99% AD-2.39% ORLC-2.05% UROC-1.67% GINC-1.79% CGCD-1.61% APA-1.22% HDM-0.88% OFTC-0.65% HDQ-0.66% DIGC-0.19% LAB-0.14% NMLC-0.38% TRAC- 2.08% REHF- 1.86% ALEC- 0.20% CARC- 0.15% DIA- 3.03% ENDC- 0.24% PEDC-0.14% ANRC-0.05% Certificación ISO 9001:2000 de todos los procesos asistenciales y no asistenciales Certificación ISO 14001:2004 (EMAS) de todo el Hospital Proyecto de evaluación de Competencias Segundo Mapa de Procesos Segundo Convenio Colectivo ISO 9001: 26 personas Master Gestión Sanitaria I: 4 personas Premio Top 20 Segunda autoevaluación EFQM. Primera Memoria EFQM Diploma de compromiso con la excelencia del Gobierno de la Rioja Proyecto Investor-In-People Primer Cuadro de Mando Integral (BSC) Formación en Gestión Clinica (Master) a personas y Lideres de la organización Formación en evaluación ISO y EFQM Primeros Contratos de Gestión con la Unidades de Gestión Master Gestión Sanitaria II: 5 personas Evaluadores EFQM: 2 personas ISO 27001: 20 personas Premio Top 20 Q de plata del Gobierno de la Rioja Sello de Excelencia Europea nivel Segundo Cuadro de Mando Integral (BSC) Proyecto de seguridad del paciente Evaluadores EFQM enfoque 2005+: 11 personas Auditor interno ISO: 4 personas Auditor Jefe ISO: 3 personas Seis Sigma Black Belt: 2 personas Seis Sigma Green Belt: 16 personas Master Gestión Sanitaria I: 23 personas Premio Top 20 Certificación ISO (OSHAS) de todo el Hospital Auditores ISO/EFQM: 3 personas Evaluadores EFQM 2005+: 1 personas Master Gestión Sanitaria II: 23 personas Integración sistemas de gestión: OHSAS, Medio Ambiente y Calidad: 17 personas Seis Sigma: 20 personas Premio Top 20 Tabla Cronograma implantación Kanban en la FHC

109 Fase 1. Proyecto Piloto. 1,1,- Implantación kanban en Planta 1 de Hospitalización Quirúrgica (OEUH1) y Planta 2 de Hospitalización Médica (OEUH2) Diseño almacén kanban OEUH1 Y OEUH2 x x Compra del equipamiento x Instalación del equipamiento 1,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería Formación x 1,3,- Carga de los almacenes kanban Carga de material en OEUH1 Etiquetado provisional productos y ubicaciones Puesta en funcionamiento Carga de material en OEUH2 Etiquetado provisional productos y ubicaciones Puesta en funcionamiento jun-04 jul-04 ago-04 sep-04 oct-04 nov-04 1,4,- Formación a todo el personal Breves charlas por los coordinadores de enfermería x x Información sobre kanban x x 1,5 Revisión del piloto Fase 2. Extensión al resto del hospital. 2,1,- Implantación kanban en el resto del hospital Cambios en el diseño de los almacenes kanban Primeros ajustes de stock Revisión por la Dirección Diseño almacenes Compra del equipamiento Instalación del equipamiento 2,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería Formación x x x x x x x x x x x Figura 6.17.a.- Implantación Kanban en la Fundación Hospital Calahorra. Cronograma revisado. 109

110 dic-04 ene-05 feb-05 mar-05 abr-05 may-05 jun-05 jul-05 Fase 2. Extensión al resto del hospital. 2,1,- Implantación kanban en el resto del hospital Diseño almacenes x x x x x Compra del equipamiento x Instalación del equipamiento x x x 2,2,- Formación a los Coordinadores de enfermería Formación 2,3,- Carga de los almacenes kanban Carga de material x x x x Etiquetado provisional productos y ubicaciones x x x x Puesta en funcionamiento x x x x 2,4,- Formación a todo el personal Formación al personal sanitario por parte de Logística x x x x x Información sobre kanban x x x x x 2,5 Revisión Cambios en el diseño de los almacenes kanban Primeros ajustes de stock Fase 3. Integración almacenes kanban con el sistema informático. 3,1,- Contratación /compra integración sistema informático Compra del hardware y software x Pistolas lectoras etiquetas kanban Instalación red wifi para lectura in situ Impresora etiquetas kanban (Definitivas) Parametrización Navision para ubicaciones kanban x x Figura 6.17.b.- Implantación Kanban en la Fundación Hospital Calahorra. Cronograma revisado. x x 110

111 Fase 2. Extensión al resto del hospital. 2,4,- Formación a todo el personal Formación al personal sanitario por parte de Logística x x Información sobre kanban x x 2,5 Revisión Cambios en el diseño de los almacenes kanban Primeros ajustes de stock Fase 3. Integración almacenes kanban con el sistema informático. ago-05 sep-05 oct-05 nov-05 dic-05 ene-06 feb-06 mar-06 abr-06 3,1,- Contratación /compra integración sistema informático Compra del hardware y software Pistolas lectoras etiquetas kanban x x Instalación red wifi para lectura in situ x x x x Impresora etiquetas kanban (Definitivas) x x Parametrización Navision para ubicaciones kanban x x x Figura 6.17.c.- Implantación Kanban en la Fundación Hospital Calahorra. Cronograma revisado. 111

112 Fase Problema Cuándo Efecto Alternativa Cómo se resolvió Fase 2. Extensión al resto del hospital. 2,3,- Carga de los almacenes kanban Carga de material Falta de recursos por parte de Logística para hacer la carga de todos los almacenes kanban en un mes. mar-05 Incumplimiento del cronograma previsto 1,- Asignar más recursos logísticos. 2,- Modificar el cronograma. Se modifica el cronograma utilizando cuatro meses para la carga de material en lugar de uno. Etiquetado provisional productos y ubicaciones Retraso según el cronograma mar-05 Incumplimiento del cronograma previsto 1,- Asignar más recursos logísticos. 2,- Modificar el cronograma. Se modifica el cronograma utilizando cuatro meses para la carga de material en lugar de uno. Puesta en funcionamiento Retraso según el cronograma mar-05 Incumplimiento del cronograma previsto 1,- Asignar más recursos logísticos. 2,- Modificar el cronograma. Se modifica el cronograma utilizando cuatro meses para la carga de material en lugar de uno. 2,4,- Formación a todo el personal Formación al personal sanitario por parte de Logística Dudas sobre la gestión del kanban. mar-05 Errores en la gestión del kanban. 1,- Ampliar la formación. 2,- Hacer un seguimiento más cercano del funcionamiento del circuito. 3,-Recoger incidencias. Se amplia el periodo de formación hasta después del verano para formar al personal que hace las sustituciones de verano. Se comienza a recoger indicadores de incidencias. Información sobre kanban Dudas sobre la gestión del kanban. mar-05 Errores en la gestión del kanban. 1,- Revisar la formación en papel. 2,- Completarla ocn FAQ's 1 y 2 2,5 Revisión Cambios en el diseño de los almacenes kanban Identificación de las ubicaciones en los armarios. oct-05 Al cambiarse las cestas de forma habitual para ajustar stocks y huecos las etiquetas de las ubicaciones hay que cambiarlas físicamente también. 1,- Utilizar etiquetas removibles. 2,-No etiquetas las ubicaciones de las cestas. 2, Dejando claro que el criterio de ordenación de las cestas es de abajo a arriba. 112

113 Fase Problema Cuando Efecto Alternativa Cómo se resolvió Fase 3. Integración almacenes kanban con el sistema informático. 3,1,- Contratación /compra integración sistema informático Compra del hardware y software Falta de coordinación en las compras con Informática (se hizo unilateralmente por Logística) mar-05 Dificultades señaladas a continuación. Reconducir la situación volviéndolo a coordinar con Informática. Coordinando con Informática estos temas, aunque esto no evitó retrasos en el cronograma previsto al estar ya lanzadas las compras. Pistolas lectoras etiquetas kanban Dificultad para conectarlas con Navision ago-05 Pérdida de tiempo al tener que introducir las tarjetas en el sistema informático "tecleando". 1,- Buscar otro proveedor. 2,-Asumir el retraso. 3,- Contactar con otros hospitales con Navision y la misma tecnología de pistola para buscar know-how de cómo lo han hecho. 1,- No es posible al ser el proveedor "oficial". Se asume el retraso y el encarecimiento del proyecto (8,000 más). Instalación red wifi para lectura in situ Incertidumbre sobre la compatibilidad con equipos electromédicos. ago-05 Retraso en el cronograma. 1,- Descartar la opción wifi. 2,-Asumir el retraso de esta fase ya que no condiciona el resto del proyecto. 2. Operativo en abril del Impresora etiquetas kanban (Definitivas) Alto coste de las etiquetas por parte del proveedor de la impresora. sep-05 Mayor coste de mantenimiento del sistema. 1,- Búsqueda de otros proveedores. Encargo a medida a un proveedor local. Exigencia de alta tiradas al ser medidas especiales y en colores (verde y rojo). Retraso de un mes respecto al cronograma previsto. Baja calidad del software que se suministra por defecto con la impresora. sep-05 Lentitud de impresión y etiquetas incorrectas. 1,- Devolución impresora y compra de otra. 2,- Compra de otro software. 2. Aunque esto suposo un retraso de dos meses respecto al cronograma previsto. Parametrización Navision para ubicaciones kanban Errores en la forma de llamar a los almacenes y sus GFH asociados jun-05 No se imputan correctamente los costes a las unidades asistenciales que los generan. 1,- Revisión exhaustiva con contabilidad analítica. Se crearon nuevos almacenes y GFH's para representar de la forma más fiel los consumos reales. 113

114 Fase Problema Cuando Efecto Alternativa Cómo se resolvió 3,2,- Tarjetas kanban definitivas Colocación nuevas tarjetas kanban El proveedor señala que su proveedor ha modificado sustancialmente el tamaño de las tarjetas. nov-05 Compra de nuevos rollos de tarjetas. Pérdida de estandarización. Rediseño de la tarjeta. Quejas por ser más pequeña. 1,- Cambiar de proveedor. 2,- Utilizar los dos tamaños de tarjeta. Se consensuó con los coordinadores el tamaño de tarjeta más adecuado para cada unidad, tendiendo gradualmente al formato pequeño ya que permite identificar mas material por cesta. 3,3,- Actualización base de datos Navision Incorporación de los stocks en Navision No incluye la posibilidad de cajón único. nov-05 Distorsiona los stocks reales. 1,- Modificar la aplicación informática. 1 No incluye la posibilidad de gestionar las caducidades. nov-05 Implica llevar un control paralelo en excel. 1,- Modificar la aplicación informática. 1 Fase 4. Informes kanban de optimización y mejora. 4,1,- Emisión de informes semestrales Optimización de los almacenes kanban en función de los informes semestrales Falta de sistemática clara para la revisión de los kanban. ene-06 No hay un enfoque claro sobre cuales son los productos críticos sobre los que actuar. 1,- Utilizar criterios ABC. 2,- Que el personal sanitario defina los productos críticos. 1. Establecimiento de niveles para definir qué productos hay que subir o bajar el stock (A, B, C y D) siendo A los que rotan demasiado y habría que subir el stock y D los que no se consumen y habría que eliminarlos del kanban. 114

115 Validación del modelo Seguimiento y control del sistema pull A finales del 2005, 18 almacenes, suponiendo el 92% del importe del material estocado en las unidades, se gestionan mediante un sistema pull. Paralelamente a la implantación del sistema Kankan, se desarrolla un sistema de control y seguimiento del mismo mediante el cual, semestralmente/anualmente, se emite un informe en el que se detalla la evolución del stock kanban en importe y en número de productos. Este análisis se desglosa, además, considerando el stock operativo (artículos con 2 ó más entregas al mes, teniendo en cuenta que el reaprovisionamiento estándar es semanal) frente al stock no operativo (artículos con 1 entrega o menos al mes bajo consumo o artículos que no han sido suministrados en tres meses sin rotación ). Esta discriminación permite tener claramente identificado este stock no operativo, considerado como crítico, ya que es el más susceptible de caducarse, deteriorarse o quedarse obsoleto. Las reuniones de revisión semestrales/anuales con los responsables de los departamentos se enfocan a optimizar los stocks, especialmente el no operativo. En las figuras 5.18, 5.19 y en la Tabla 6.13 se muestra, a modo de ejemplo, información relativa al informe Kanban de la primera planta de hospitalización. Figura Distribución del almacén Kanban Planta Primera de Hospitalización-OEUH1.

116 116 Validación del modelo Figura Distribución stocks almacén Kanban Planta Primera de Hospitalización. Stock total Kanban Planta Primera Hospitalización Coste Nº artículos % 8.121, % Oportunidades de mejora D- Sin Rotación Artículos sin movimientos en 6 meses 1.036, % Eliminar del Kanban / reducir stock C- Bajo consumo Artículos con rotación <= 1 entrega/mes 4.466, % Reducir stock en kanban Stock no operativo 5.502, % A- Rotación alta Artículos con rotación > 6 entregas/mes 328,89 9 4% Aumentar stock en kanban B- Rotación media Artículos entrega de 2 a 5 entregas/mes 2.289, % Stock operativo 2.618, % Tabla Distribución stocks almacén Kanban Planta Primera de Hospitalización. Durante el 2007, la gestión kanban se estandariza creando un procedimiento dentro del sistema de gestión de la calidad ISO 9001 que regula la revisión y mantenimiento

117 Validación del modelo 117 de dicho sistema (emisión de informes, actualización de tarjetas, gestión de caducidades, mermas y obsoletos, análisis de incidencias de funcionamiento, etc.). Así mismo, se realiza un análisis de los stocks con mayor rotación para verificar que su localización física es, desde el punto de vista ergonómico, la más apropiada. Figura Flujograma gestión Kanban La siguiente tabla describe las actividades y tareas implicadas en la fase de revisión de los almacenes Kanban.

118 118 Validación del modelo ACTIVIDAD REVISIÓN TARJETAS REVISIÓN UBICACIONES REVISIÓN MENSUAL CADUCIDADES REVISIÓN CADUCIDADES GENERAL Detectar si faltan tarjetas TAREAS Comprobación datos tarjetas; cod. Producto, cantidad, referencia, ubicación Realización de tarjetas nuevas Colocación en su lugar Actualización de datos en Navision Comprobación datos tarjetas Detectar ubicaciones erróneas Realización de tarjetas Colocación de tarjetas en su lugar Revisión de separadores Recolocaciones de productos Actualización de datos en Navision Con datos de inventario almacén Retirada de materiales caducados en el mes Realización de movimientos en Navision Revisión visual etiquetas caducidades Revisión de todos los productos Anotar caducidades del año en Navision Retirar materiales caducados Realización de movimientos en Navision Colocar etiquetas identificativas con caducidad INFORME KANBAN Informe Kanban con datos año anterior (A, B, C, D) REVISIÓN STOCKS INSTALACIÓN KANBAN NUEVO Ajuste de stocks con datos de informe kanban acordados con Coordinadores Acordar listado de productos y stocks Colocación de productos, cestas separadores Toma de datos (ubicaciones,cantidades ) Actualizar datos en Navision Realización de tarjetas Colocación de tarjetas y soportes en su lugar Reposición de productos Tabla Actividades revisiones Kanban

119 Validación del modelo El quinto principio, la búsqueda de la perfección Womack y Jones señalan en Lean Thinking (2003) que a medida que las organizaciones empiezan a especificar el valor de modo preciso, identificar la totalidad del flujo de valor, a hacer que las etapas creadoras de valor para los productos específicos fluyan constantemente, y dejan que sean los consumidores quienes atraigan hacia sí (pull) valor desde la empresa, algo muy extraño empieza a suceder. Las personas involucradas caen en la cuenta de que no hay límite en el proceso de reducción de esfuerzo, tiempo, espacio, coste y fallos, mientras ofrecen un producto que está cada vez más cerca de lo que el consumidor verdaderamente desea. Repentinamente, al perfección, el quinto y último principio del pensamiento lean, no parece una idea disparatada. Por qué debería ser así? Porque los cuatro principios iniciales interactúan entre sí formando un círculo virtuoso. Al hacer que el valor fluya más rápidamente, siempre se deja al descubierto muda que estaba oculto. Y cuanto mas pull se haga, más se pondrán de manifiesto los obstáculos al flujo, que de esta forma podrán ser eliminados. Bajo este prisma la implantación del Kanban puso de manifiesto otros mudas e impulsó la aplicación de otras técnicas Lean para eliminar los desperdicios. En la tabla de la página siguiente se resumen los hitos lean y los mudas que propiciaron su implantación, descritos en la medida de lo posible como los identificó Ohno: Defectos (riesgo de merma, deterioro o caducidad de productos almacenados que no se consumen), Sobreproducción (stock excesivo) de bienes no necesarios, Existencias de productos esperando procesamiento, Procesamiento innecesario, Movimientos de personal no necesario (pedidos extras por olvidos ), Transporte (de productos) innecesario, Espera del personal.

120 120 Validación del modelo AÑO HITOS LEAN MUDA Lay-out según ABC productos Obras Almacén General Jidoka: Pistolas lectoras tarjetas Kanban Optimización layout picking Gestión JIT cobertura quirúrgica Informes Kanban Talleres kaizen 5S 2006 Jidoka: Pantallas táctiles quirófano Seis Sigma: Plazo de entrega de proveedores Certificación ISO 9001 procedimiento kanban Detección sistemática de MUDAS Estrategias de compras según Matriz de Kraljic Metodología 8D Hoshi kanri Plan estratégico Spaguetti Chart: Nuevo almacén diálisis Jidoka: Buzones RFID lectura tarjetas Kanban Norma Europea de Compras -CWA PUMA Tabla Hitos Lean versus Muda Transporte de productos innecesario Movimientos de personal no necesario Procesamiento innecesario Transporte de productos innecesario Movimientos de personal no necesario Errores de transcripción Sobredimesionamiento stocks Esperas Defectos: caducidades, mermas, obsoletos Procesamiento innecesario Errores de transcripción Esperas Esperas Procesamiento innecesario Procesamiento innecesario Transporte de productos innecesario Movimientos de personal no necesario Sobredimesionamiento stocks Esperas Defectos Procesamiento innecesario Transporte de productos innecesario Movimientos de personal no necesario Defectos En los siguientes apartados se explica la utilización de estas técnicas y cómo han contribuido a continuar eliminando tareas que no aportan valor añadido.

121 Validación del modelo S Una de las ventajas del sistema kanban, que no ha sido señalada anteriormente, hace referencia a que la implantación de este sistema mediante armarios estandarizados con una distribución de familias de productos muy similar en todas las unidades facilitó al personal asistencial localizar el material en cualquier departamento del hospital. Esta sistemática podría considerarse el Seiton (orden) de las 5S. No obstante, hay otras razones adicionales por las cuales podría señalarse que la principal iniciativa 5S implantada en el hospital es el sistema Kanban. Las revisiones semestrales de los artículos gestionados en Kankan, en las que se revisa el stock operativo y no operativo de cada almacén, y en función de las cuales se identifican qué productos serían susceptibles de disminuir su stock e incluso de eliminarlo, reproducen el Seiri (organización) de las 5S. Al menos una vez al año, aunque en algunas unidades la periodicidad puede ser mayor en función de la criticidad del área, se planifica una limpieza en profundidad de las cestas y armarios kanban, así como una actualización de las tarjetas identificativos, lo que se corresponde con el Seiso (limpieza) del sistema. Por la complejidad del sistema, 1225 productos en 6253 ubicaciones kanban, esta revisión no puede realizarse a diario como propone Seiketsu (control visual), aunque se dispone de un registro de las incidencias detectadas y solucionadas cada día. La Tabla 6.16 muestra la evolución de estas incidencias. Indicador Tradicional 2004 Lean 2007 Variación Incidencias kanban % Tabla Evolución incidencias Kanban La estandarización del proceso kanban certificado según la norma ISO 9001, así como su seguimiento mediante indicadores, aseguran el Shitsuke (disciplina y hábito), es decir, el mantenimiento de las cuatro primeras eses. Además del sistema kanban, periódicamente se realizan revisiones de diferentes áreas del hospital, mediante la sistemática 5S, de aquellos aspectos relacionados directamente con la Unidad de Logística: cartelería y señalítica defectuosa, mobiliario, materiales o utillajes deteriorados u obsoletos, adecuación de papeleras al sistema de gestión de residuos del hospital certificado según ISO 14001, etc. Los resultados de dicha revisión son analizados con los responsables de cada área y se definen las acciones de mejora a implantar.

122 122 Validación del modelo Jidoka. Autonomatización El éxito en la implantación del kanban y los significativos resultados obtenidos que se describirán en el siguiente capítulo están estrechamente relacionados con la implantación de jidokas o sistemas que permitan realizar un control autónomo de los defectos. Una de las primeras razones por la que no se podía reducir el stock en los almacenes de las unidades estaba relacionado con el importante número de roturas de stock que se detectaban en estos subalmacenes (una media de 15 mensuales), la poca fiabilidad del inventario del almacén general (12.49% de errores) y el alto porcentaje de albaranes incorrectamente registrados (alrededor del 3%). La implantación de pistolas lectoras de códigos de barras para la lectura de las tarjetas kanban y, por tanto, para la generación automática del pedido al almacén general, la preparación del picking y el registro automático de los movimientos de entrada y salida ha permitido reducir drásticamente el número de errores humanos. Al mismo tiempo se establecieron sistemas poka-yoke en la aplicación informática, de tal forma que se minimizaran los errores manuales en la entrada de datos (fechas incorrectas, cantidades equivocadas, etc.). Este incremento en la fiabilidad del proceso ha permitido abordar la reducción del stock del almacén general y, en consecuencia, el de los almacenes de las unidades gestionados en kanban. Otro ejemplo de los jidokas utilizados ha sido la utilización de pantallas táctiles provistas de lector de código de barras en los quirófanos para la reposición de material. Antes de su implantación, el personal sanitario rellenaba un formulario con el material a reponer, habitualmente prótesis o material en depósito que debía ser repuesto en 24 horas. Este formulario llegaba por tubo neumático a la sección de compras de la Unidad de Logística donde se transcribía a los códigos del catálogo del hospital para poder generar el pedido en la aplicación informática y enviarlo al proveedor. Los fallos en el proceso eran continuos, bien porque el personal sanitario rellenaba de forma incompleta o errónea el formulario, bien porque este no llegaba a tiempo a compras o porque la transcripción del material utilizado a los códigos del catálogo del hospital requería cierta pericia. Con la implantación del sistema informático, el propio personal sanitario genera el pedido al proveedor en el quirófano al leer los códigos de barras del material utilizado. El pedido puede ser enviado al proveedor en tiempo real nada más finalizar la intervención quirúrgica o pueden ser enviados automáticamente todos los pedidos a una hora determinada. El ahorro en tiempo y la disminución de errores (dos de los mudas a eliminar) ha sido determinante para consolidar el uso de las pantallas en quirófano. Algunos jidokas impactan no sólo en la mejora de los procesos logísticos, sino que indirectamente

123 Validación del modelo 123 tienen una repercusión sobre otras áreas o actividades el hospital. La utilización de las pantallas en quirófano ha mejorado la recogida de información para la contabilidad analítica o de costes, que antes se hacía manualmente de forma similar a la comentada para la reposición del material y abre las puertas a otros posibles usos: reposición del material de farmacia, recogida de datos en el historial clínico del paciente, etc. Aunque posteriormente se cuantificarán algunos de los beneficios obtenidos directamente en la Unidad de Logística con la implantación de estos jidokas, resulta complejo estimar su repercusión real sobre todas las actividades del hospital Relación con los proveedores La eliminación del muda en la Unidad de Logística mediante la implantación de las técnicas anteriormente descritas parecía tocar techo hasta que se incluyó a los proveedores como parte fundamental de la filosofía Lean. Una de las alianzas con resultados más interesantes es la realizada con el suministro de la cobertura quirúrgica, utilizada para cubrir al paciente y las mesas de instrumental durante una intervención quirúrgica. La situación de partida para el hospital era francamente desalentadora. No había unos protocolos establecidos acerca de la cobertura quirúrgica que debía utilizarse en cada intervención quirúrgica, por lo que los consumos dependían más de los profesionales que utilizaban el material que de la propia actividad del hospital. Esto originaba una serie de problemas adicionales de abastecimiento de material, falta de espacio de almacenaje, obsolescencias, caducidades y desfases en la contabilidad analítica difícilmente justificables. Tras diversas reuniones con los proveedores habituales de cobertura quirúrgica en las que se estudiaron diferentes propuestas se optó por una gestión integral por parte de un único proveedor. Dicha gestión implicaba para la Dirección del hospital la facturación por protocolo en función de la actividad realizada por el hospital. Es decir, si el hospital realizaba diez cesáreas, éste pagaría el coste estándar del material asociado a dichas intervenciones, independientemente del que realmente se utilizase. Las ventajas para el hospital eran múltiples: la gestión del pedido, reposición y almacenaje del material eran responsabilidad del proveedor, liberando tiempo y espacio para la Unidad de Logística del hospital. El hospital se liberaba también de la inversión en stock y de la concienciación del personal sanitario acerca de la correcta utilización de los protocolos estándar. Puesto que dicha gestión integral no suponía un coste adicional para el hospital sobre el presupuesto que anteriormente tenía asignado, el proveedor era el primer interesado en sensibilizar al personal de su uso

124 124 Validación del modelo correcto al haberse comprometido a reducir el consumo en euros del hospital como consecuencia de un mejor uso de los recursos y de los protocolos. El coste medio por cirugía se redujo de 17,45 a 15,29, suponiendo un ahorro económico de ,92 en su primer año de implantación (Muñoz 2005, 2006) Seis Sigma Desde el 2006 se está aplicando Seis Sigma en los procesos logísticos para mejorar la satisfacción del cliente interno reduciendo la variación de los procesos. Algunas de las áreas de mejora detectadas por el cliente interno en la Unidad de Logística parecían necesitar un análisis de datos exhaustivo antes de acometer mejoras que podrían no estar focalizadas en el punto necesario. Seis Sigma ha complementado y potenciado la implantación Lean al detectar cuales son las variables que realmente mueven los procesos y sobre las cuales es necesario actuar. Uno de los primeros proyectos abordados con esta metodología ha sido la reducción de los pedidos entregados con retraso, cuyos ratios han mejorado de un 88% en el 2004 a un 11% en el 2010 (Muñoz 2007, 2008) Shojinka. Flexibilidad del personal. El sexto principio? Muchos de los problemas señalados anteriormente han tenido un mayor impacto debido a la fuerte rotación del personal asignado a la Unidad de Logística. Con una plantilla asignada a esta unidad para el 2008 de doce personas, desde el año 2000 el número de contratos adscritos a la Unidad de Logística ascendió a 121. Esto implica que en los ocho años de existencia del hospital, la plantilla de la unidad ha rotado más de diez veces. Las causas de la alta rotación son muy dispares y exceden el alcance de este trabajo, pero sí ponen de manifiesto la importancia de trabajar con procesos estandarizados que homogenicen el trabajo desarrollado por el personal aunque se produzcan cambios en los trabajadores que desempeñan las tareas. La segunda necesidad que pone de manifiesto es la de garantizar la flexibilidad y polivalencia del personal para poder hacer frente a las fluctuaciones de los procesos y de los requerimientos del cliente interno. Uno de los mayores obstáculos para la implantación Lean en el hospital ha sido vencer las reticencias del personal a la polivalencia, máxime en etapas de ajustes económicos. Al margen de estas consideraciones, la posibilidad de destinar más recursos en cada momento donde más se necesitan para eliminar mudas innecesarios justifica en sí mismo esta medida. En la Unidad de Logística del hospital se ha conseguido implantar un eficaz Shojika mediante la utilización conjunta de varias estrategias. Posiblemente, la más eficaz de todas ellas sea la flexibilización en las condiciones de trabajo, más allá de lo que legalmente corresponde según las condiciones pactadas entre los trabajadores y la

125 Validación del modelo 125 Dirección del hospital en función de la polivalencia de los trabajadores. Valga a modo ilustrativo el siguiente ejemplo. Sin polivalencia, el número mínimo de personas que debían trabajar en la Unidad de Logística en épocas de baja actividad, por ejemplo Navidades, era del 100%, frente al 40% con trabajadores que pueden asumir tareas relacionadas con diferentes puestos. De hecho, el número de contratos de personal en el 2007 fue de 12 frente a los 25 del 2003, antes de la implantación de Lean. No obstante, la polivalencia no se improvisa y no es suficiente con disponer de un procedimiento y unos manuales de instrucciones. Mensualmente se realiza una reunión de calidad en la que participan todos los miembros de la unidad. En esta reunión se analizan las incidencias, no conformidades y reclamaciones producidas a lo largo del mes y se revisan los objetivos e iniciativas establecidos por la Dirección del hospital. Las mejoras propuestas son consensuadas entre todos los miembros de la unidad y monitorizadas mensualmente. Este conocimiento por parte de todos los trabajadores de la Unidad de Logística de lo que sucede en todas las secciones de la Unidad contribuye a incrementar su capacidad de participación ante picos de actividad, problemas a solucionar o propuestas de mejora a implementar. Uno de los puntos obligatorios a tratar en estas reuniones es la detección de mudas a eliminar. Ya en el año 2007 se detectaron y eliminaron 14 mudas estimando un ahorro equivalente a 800 horas de trabajo. Otra herramienta utilizada para contribuir al compromiso del personal con la filosofía Lean es la realización de talleres kaizen en los que se profundiza en el análisis de problemas o incidencias significativas detectadas en las reuniones mensuales de calidad o se presentan temas que sirven para incrementar el conocimiento del personal sobre algún aspecto relevante. Durante los últimos años se ha hecho un especial hincapié en mejorar el conocimiento del material sanitario por parte del personal de Logística mediante la realización de talleres kaizen impartidos por personal asistencial del hospital y proveedores. Algunos ejemplos de estos talleres son: errores de inventarios, roturas de stocks, proyectos seis sigma, cobertura quirúrgica, sutura mecánica, sondas, etc. Uno de los factores claves de éxito para la implantación de Lean en el hospital ha sido la implicación, al máximo, del personal de la Unidad de Logística. Es decir, la dimensión humana del proyecto. Y no tan sólo mediante la participación en las técnicas anteriormente descritas (shojinka, kaizen ) sino también mediante el compromiso personal para hacer que cada uno de los 5 principios Lean sean una realidad y, en especial, los dos que más necesitan la implicación de las personas: Valor, ya que supone interactuar con el cliente interno para definir lo que realmente le aporta valor añadido; y Perfección, ya que sin el esfuerzo o la participación continua de los trabajadores, Lean no se mantendría a lo largo del tiempo en una organización.

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127 7 Capítulo 7. Resultados y discusión Resultados y discusión Si en el capítulo 5 se han desarrollado las fases relativas a selecting, crafting instruments and protocols y entering the field del esquema de Eisenhardt (1989) detallado en la Figura 5.10, en este capítulo se abordarán las relativas a analyzing data, shapping hypotheses y enfolding literature. 7.1 Resultados Además de las mejoras que ya se han citado en el capítulo anterior, los resultados conseguidos como consecuencia de la implantación Lean deben encajar en la mejora de los indicadores asociados a las cuatro dimensiones del Plan Estratégico de la organización o Balanced ScoreCard (BSC). Para ello se han definido tres grupos de indicadores (Muñoz 2009, 2010) que se alinean sobre las siguientes dimensiones del BSC: Impacto económico en la organización. Dimensión financiera del BSC. Mejora en la gestión del proceso. Dimensión procesos internos del BSC. Satisfacción en el cliente externo e interno. Dimensiones clientes y formación y crecimiento del BSC Impacto económico en la organización En la Tabla 7.1 se muestra cómo han evolucionado algunos indicadores económicos a raíz de la implantación Lean.

128 128 Resultados y discusión Indicador Tradicional 2004 Lean Marzo 2010 Variación Stock almacén general , ,99-48% Stock almacén Quirófano , ,31-20% Stock almacén Digestivo , ,12-36% Stock almacén Urgencias , ,26-32% Sustituciones de personal Shojinka Consumos Dedicación personal sanitario kanban Tabla Indicadores económicos Los indicadores anteriores son especialmente relevantes si se tiene en cuenta el incremento de la actividad asistencial durante el periodo estudiado, tal y como se muestra en la Tabla 7.2. Área Variación Consultas % Partos % Intervenciones quirúrgicas % Urgencias % Estancias hospitalización % Tabla Evolución actividad asistencial Un indicador más significativo que la actividad bruta es el UCH (Unidad de Complejidad Hospitalaria), que viene dado por el peso medio multiplicado por el nº de altas. El peso medio es un valor estándar asociado a cada patología y/o técnica médica aplicada y está directamente relacionado con el consumo de recursos que lleva implícito. A mayor peso medio mayor consumo de recursos. Un incremento del UCH (aunque se haya realizado la misma actividad) implica que ha sido necesario consumir más material, medicamentos o personal para la prestación de la actividad asistencial. UCH Variación UCH Hospitalización 4.946, , % UCH Consultas 2.170, , % Tabla 7.3 Evolución complejidad actividad asistencial (UCH)

129 Resultados y discusión 129 Teniendo, por tanto, en cuenta que del 2004 al 2008 (antes y después de la implantación Lean) el hospital ha sufrido importantes incrementos de actividad y complejidad, las mejoras conseguidas cobran todavía mayor importancia Mejora en la gestión de los procesos Inevitablemente, los resultados económicos conseguidos en el punto anterior se deben a las mejoras obtenidas en la gestión de los procesos. Además de los indicadores anteriores pueden destacarse los mostrados en la Tabla 7.4. Indicador Tradicional 2004 Lean Marzo 2010 Albaranes incorrectamente registrados 3% 0,35% Productos con error en inventario 12,49% 0,44% Importe productos con error en inventario 3,90% 0,44 Roturas de stock (mensuales) 15 0 (1 acumulado anual) Pedidos retrasados 88% 11% Tiempo medio de reposición almacenes unidades 24 horas 2 horas Tiempo medio reposición prótesis y depósitos 16 horas 3 minutos Tabla Indicadores de gestión del proceso Satisfacción en el cliente interno y externo Una medida indirecta de la mejora de la calidad asistencial percibida por el paciente asociada a la implantación de Lean, puesto que no puede, evidentemente, asociarse únicamente a este factor, son las encuestas de satisfacción realizadas a pacientes por una organización ajena al hospital. La Tabla 7.5 muestra los resultados obtenidos en las principales áreas funcionales del hospital antes y después de la implantación Lean. Área Tradicional (2004) Lean (2009) Variación Quirófanos Hospitalización Radiología Urgencias Consultas Tabla 7.5 Satisfacción de los pacientes 1 1 Encuesta telefónica realizada por una empresa externa al hospital en relación con el equipamiento y medios existentes en la FHC.

130 130 Resultados y discusión Las encuestas realizadas a los clientes internos (coordinadores y jefes de unidades asistenciales) permiten valorar la satisfacción del personal sanitario con la filosofía Lean implantada. Los resultados muestran una mejoría de un 8.08 en el 2007 frente a un 6.22 en el año Es destacable la percepción del cliente externo e interno respecto a los logros obtenidos. Aunque este último se muestra más exigente en cuanto a su grado de satisfacción, los óptimos resultados obtenidos se muestran también de forma más acusada. 7.2 Discusión Según Flynn (1990) la construcción de una teoría o modelo implica combinar la teoría existente con nuevos datos empíricos para proponer una enriquecida y modificada propuesta para posteriores estudios. Puesto que la construcción de teorías lleva a proposiciones más que a hipótesis formales (Handfield y Melnyk 1998), los principales hallazgos son resumidos como proposiciones. El objetivo de estas proposiciones es servir de base para posteriores estudios. A continuación se analizan algunos hallazgos encontrados como consecuencia de la implantación - validación del modelo y de los resultados obtenidos y sobre los que es interesante realizar una discusión del modelo. Éstos pueden resumirse como: Puerta de entrada de Lean en la organización; por qué Logística? Kanban; columna vertebral de Lean? Implantación Lean, desde el BSC o desde el Gemba Concepto erróneo de Valor Flujo o flujo logístico Dirección de proyectos y la implantación Lean Lean y la gestión de riesgos Lean y Seis Sigma Inversión para implantar Lean Puerta de entrada de Lean en la organización; por qué Logística? La bibliografía revisada en el capítulo 3 expone experiencias de aplicación del pensamiento Lean en una amplia variedad de áreas y departamentos vinculados a Sanidad. Estas experiencias hacen referencia a hospitales y organizaciones sanitarias americanas y europeas. Entre las áreas de aplicación recogidas en las tablas 3.1 y 3.2 se encuentran: Prevención de infecciones quirúrgicas

131 Resultados y discusión 131 Cirugía Ortopédica Informática Laboratorio Quirófano Hospitalización Procesos administrativos Cuidados respiratorios Radiación oncológica Quimioterapia Urgencias Tomografía Computerizada Errores en medicación Contratación de personal Tiempos de ocupación de quirófanos Mantenimiento Urgencias Programación e información clínica PCAPI (Patient Care and Access Process Initiative) Codificación de diagnósticos Ordenes de trabajo de mantenimiento Cuidados de pacientes Banco de sangre Lista de espera quirúrgica Esta heterogeneidad demuestra que Lean puede ser aplicado en cualquier área y para abordar cualquier tipo de problemática, bien sea de gestión sanitaria de naturaleza asistencial. De la revisión bibliográfica también se desprende que estas iniciativas son puntuales y que no se han aplicado de forma global al conjunto de la organización como una estrategia de mejora continua, hecho que supone una limitación importante para que Lean empape en el conjunto de la organización. El caso estudiado en el capítulo anterior hace una primera aproximación en este sentido al involucrar a la totalidad de las áreas del hospital en el despliegue Lean mediante la utilización del Kanban para la gestión del 100% de los almacenes intermedios. La propia denominación bajo el nombre de Kanban a la gestión de estos almacenes ha contribuido a extender la cultura Lean en la organización y a comunicar una nueva forma de hacer las cosas. Los buenos resultados obtenidos tanto cuantitativos como cualitativos en cuanto a la calidad del servicio logístico percibido por el cliente interno, podría justificar que la Unidad de Logística pudiera ser una adecuada puerta de

132 132 Resultados y discusión entrada para la implantación Lean en las organizaciones sanitarias. Y no tan sólo por la propia utilización del Kanban, sino también por el resto de técnicas que pueden relacionarse o conectarse con éste: Kanban como herramienta de 5S, kaizen para optimizar los almacenes Kanban, jidoka para automatizar la gestión del Kanban, shojinka para garantizar que todas las personas afectadas por las tareas Kanban son capaces de ejecutarlas, etc. Algunos autores como Simpson y Power (2005) señalan que el éxito de Lean depende de la coordinación de la cadena de suministro. Tugger (2003) sugiere que los errores operacionales obstaculizan las tareas de los trabajadores, disminuyendo la productividad y la calidad de los cuidados. Tugger también señala que la mayoría de estos errores residen en las roturas de stock en el suministro de materiales. Aunque la literatura y la experiencia sugiere que este enfoque podría ser correcto, posiblemente serían necesarias más experiencias de aplicaciones Lean en el conjunto de la organización para valorar si la función logística es la mejor puerta de entrada para la aplicación de Lean en las organizaciones sanitarias o si, como se verá a continuación, debe ser desde otros puntos, por ejemplo desde el Plan Estratégico Kanban; columna vertebral de Lean? En el capítulo 3 se identifica tan sólo un ejemplo de gestión Lean a través de la utilización del sistema Kanban. Éste hace referencia a Baxter Healthcare Corporation en sus plantas de Texas y Mexico, a finales de 1992 (Davis 1995). Sin embargo, y como se acaba de identificar en el caso práctico estudiado, la utilización del kanban constituye la columna vertebral de la implantación de Lean en el hospital objeto del estudio. Afirmar esta proposición bajo una única experiencia práctica, y a pesar de todo lo señalado en el punto anterior, puede ser demasiado precipitado. La utilización del sistema Kanban asegura el 4 principio Lean: pull, pero como refleja el resto de la literatura comentada en el capítulo 3, es evidente que pueden obtenerse resultados Lean significativos utilizando otras técnicas; 5S, Jidoka, Kaizen, Shojinka, JIT, SMED (ver Figura 3.2) Implantación Lean, desde el BSC o desde el Gemba Womack y Jones (2005) proponen gestionar la implantación Lean desde el Plan Estratégico o Balanced SocreCard por medio del despliegue de la política adecuada (Policy Deployment, a menudo denominado Hoshin Kanri en Japón, donde se originaron estas ideas). Para ello, el equipo directivo debe definir algunos objetivos sencillos para hacer la transición de la producción o gestión tradicional a la producción

133 Resultados y discusión 133 o gestión Lean, seleccionar unos cuantos proyectos para lograr estos objetivos, designar a las personas y recursos para que los proyectos se lleven a cabo y, por último, establecer objetivos de mejora cuantitativos a conseguir en un periodo de tiempo determinado. Posiblemente, este sea un objetivo demasiado ambicioso para el entorno sanitario excesivamente politizado y necesitado de profesionalización de la gestión sanitaria (Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad de Madrid 2009). Las experiencias señaladas en el punto anterior y descritas con detalle en el capítulo 3, identifican que la implantación Lean en Sanidad se ha desarrollado desde el Gemba o lugar donde ocurre la acción. Esto garantiza el éxito de las acciones puntuales, pero dificulta la implantación en el conjunto de la organización. En el caso estudiado podría considerarse que el proceso va de abajo a arriba y que ha sido una vez confirmado el éxito de la implantación de las técnicas Lean cuando en el 2009 (ver Figura 6.4), se define, a través del Hoshin Kanri, el despliegue de la implantación Lean alineado con el Plan Estratégico del hospital. Probablemente, uno de los grandes retos para conseguir que Lean arraigue en Sanidad, del mismo modo que lo ha hecho en otros sectores, sea conseguir este compromiso de los gestores para desplegar el Hoshin Kanri. Womack y Jones (2005) identifican que la fuerza catalítica que hace que las empresas y los flujos de valor salgan del mundo cerrado de lotes y colas, es aplicado, por lo general, por una persona que viene de fuera de la empresa y que rompe todas las reglas tradicionales, a menudo en momentos de crisis profundas. Los autores denominan a este individuo el agente del cambio. En el caso estudiado, la Unidad de Logística, con una visión y estilo diferentes a los tradicionalmente encontrados en el entorno sanitario, han sido el agente del cambio necesario en la organización. Esta necesidad de generar agentes del cambio ya ha sido identificada por el entorno sanitario. De hecho, existe alguna experiencia relevante en este sentido. El Instituto Universitario de Evaluación Sanitaria (Ruiz 2010) de la Universidad Complutense de Madrid está desarrollando, junto con Irlanda, Suecia, Dinamarca, Reino Unido y Grecia, el proyecto europeo EFLTHO (European Framework for Lean Training in Healthcare Organisations), es decir, Marco Europeo para la Formación en Gestión Lean de Organizaciones Sanitarias. El objetivo de este proyecto es diseñar un Programa Máster en Gestión Lean en el Sistema Sanitario, dirigido a los profesionales que trabajan tanto en los servicios clínicos como en los administrativos.

134 134 Resultados y discusión El proyecto pretende, además, que sean los socios del Proyecto, Universidades y Organizaciones Sanitarias, las referencias a nivel tanto Nacional como Europeo para la implantación/asentamiento de una Gestión Lean normalizada en los Sistemas Sanitarios Europeos Concepto erróneo de Valor Según Womack y Jones el punto de partida básico para el pensamiento lean es el valor. El valor sólo puede definirlo el consumidor. Y solamente es significativo cuando se expresa en términos de un producto específico (un bien o servicio, y a menudo ambos a la vez) que satisface las necesidades del consumidor a un precio concreto, en un momento determinado. Por tanto, el pensamiento lean debe iniciarse con un intento consciente de definir el valor de forma precisa en términos de productos específicos con capacidades específicas ofrecidos a precios específicos a través de un diálogo con consumidores específicos. A lo largo del caso práctico detallado se ilustra claramente cómo la percepción que desde la Unidad de Logística se tenía de lo que aportaba valor para el cliente no coincidía en absoluto con la que ellos expresaban. Es más, lo que realmente les preocupaba era disponer en todo momento del material que necesitaban para la prestación de la actividad asistencial. Dicho en otras palabras, no tener roturas de stock. El resto de aspectos considerados, como que el pedido se hiciese informativamente o en papel, que se pudiese pedir cualquier cantidad o en función de una cantidad preestablecida, que el pedido tardase en suministrarse 2 ó 24 horas, etc. les parecía irrelevante bajo su perspectiva. Otra conclusión de esta reflexión conjunta sobre la definición de valor fue la identificación por parte del personal sanitario de que este tipo de tareas que hasta ahora estaban realizando no aportaba valor a su proceso, que podía ser definido en su conjunto como la atención sanitaria a los pacientes. Es decir, todas las tareas que no implican directamente atender las necesidades sanitarias de los pacientes pueden ser consideradas como MUDA. Una de las consideraciones que es necesario resaltar en este punto es que si el concepto de valor con el que se trabaja es incorrecto, bien por no estar correctamente definido o porque no ha tenido en cuenta al cliente, se estará trabajando correctamente en la dirección incorrecta. Womack y Jones describen en Lean Thinking (2005) qué ocurriría si el sistema sanitario adoptara el pensamiento Lean. Según ellos, en primer lugar, el paciente

135 Resultados y discusión 135 pasaría al primer plano, los aspectos de tiempo y comodidad se incluirían en las medidas clave de rendimiento del sistema Flujo o flujo logístico Según Womack y Jones, una vez se ha especificado de forma precisa el concepto de valor, se ha graficado el flujo de valor y se han eliminado las etapas cuyo despilfarro es evidente, el próximo paso consiste en hacer que fluyan las etapas creadoras de valor que quedan. Sin embargo, en opinión de los autores, hay que ser consciente de que este paso exige una reorganización completa de la arquitectura mental ya que el problema más importante es que la mentalidad del flujo es contraria a la intuición, parece evidente que la mayoría de la gente que trabaja debería organizarse por departamentos y lotes. El principal motivo por el que el proceso no conseguía fluir adecuadamente en el caso práctico se debía a que participaban dos áreas con una fuerte interacción: la asistencial y Logística, y en las que el concepto de valor no era común. Mientras que para el personal asistencial las tareas que realizaban eran puro muda, como se ha visto anteriormente, para Logística las actividades realizadas por el personal asistencial generaban una gran cantidad de mudas aparentemente imposibles de solucionar. Esto es, muda generando mas muda. Para conseguir que el proceso fluya y crear valor para el cliente se decide que Logística asuma la gestión integral de todo el proceso: desde recoger las necesidades del cliente hasta controlar las caducidades y mermas. Este control del flujo del proceso permitiría a Logística conocer los consumos reales, las caducidades, mermas y obsolescencias del material, así como la ubicación de los productos en los diferentes subalmacenes del hospital y, por tanto, eliminar las roturas de stock ficticias. En este caso se consiguió que el proceso fluyese con una reorganización de las funciones y responsabilidades de las personas involucradas en el proceso. De hecho, Womack y Jones reflexionan en su obra Lean Thinking (2005) sobre la posibilidad de aplicar Lean en Sanidad señalando: el sistema sanitario debería replantear su estructura formal por departamentos y reorganizar una gran parte de sus competencias en equipos multidisciplinarios. La idea sería muy sencilla: cuando el paciente entra en el sistema, vía un equipo multidisciplinar agrupado en una misma ubicación (o célula en el lenguaje de la producción física), recibe atención y tratamiento constantes hasta que el problema se soluciona. En el contexto sanitario, y a pesar de haber ejemplificado que es posible, el tema de las competencias profesionales y su reestructuración es un tema complejo y vinculado

136 136 Resultados y discusión a normativa legal que no se puede obviar, por ejemplo la Ley de Ordenaciones de Profesiones Sanitarias (BOE 2003). Este podría ser un tema interesante sobre el que seguir profundizando en estudios posteriores: cómo encajar la legislación sanitaria de RRHH en vigor con la estructura polivalente (Shojinka) que promueve el pensamiento Lean Dirección de proyectos y la implantación Lean En el capítulo 2 se ha comentado la doble perspectiva de Lean como filosofía o como conjunto de técnicas. En cualquiera de los dos casos es inevitable el tener que asumir que Lean ha de ser considerado como un proyecto a implantar en la organización y que, como tal, ha de ser gestionado adecuadamente para asegurar su éxito. El sector sanitario podría ser un claro ejemplo de la falta de aplicación sistemática de la Dirección de Proyectos, hecho que refuerza la necesidad de disponer de un estándar o referencia al respecto. La guía de los fundamentos para la Dirección de Proyectos, PMBOK (Project Management Institute 2008) es una norma reconocida en la profesión de la dirección de proyectos. Esta norma identifica las siguientes nueve áreas de conocimiento en la Dirección de Proyectos: Gestión de la integración del proyecto Gestión del alcance del proyecto Gestión del tiempo del proyecto Gestión de los costos del proyecto Gestión de la calidad del proyecto Gestión de los recursos humanos del proyecto Gestión de las comunicaciones del proyecto Gestión de los riesgos del proyecto Gestión de los adquisiciones del proyecto En el caso detallado expuesto en el capítulo anterior se abordan de forma exhaustiva algunas de estas áreas de conocimiento. En particular: Análisis DAFO Viabilidad económica del proyecto Análisis de riesgos- AMFE Plan de acción contra riesgos Cronograma, plan de ejecución fase piloto Análisis problemas, fallos fase piloto Revisión de cronograma, plan de ejecución del proyecto global

137 Resultados y discusión 137 Análisis problemas, fallos fase implantación global En la Tabla 7.6 se resumen qué áreas de conocimiento de la Dirección de Proyectos han sido cubiertas en la implantación del proyecto. Áreas de conocimiento de la Dirección de Proyectos Gestión de la integración del proyecto Gestión del alcance del proyecto Gestión del tiempo del proyecto Gestión de los costos del proyecto Gestión de la calidad del proyecto Gestión de los recursos humanos del proyecto Gestión de las comunicaciones del proyecto Gestión de los riesgos del proyecto Gestión de los adquisiciones del proyecto Proyecto Kanban Mapa del proceso Kanban (Figura 6.7) Gestión de la ejecución del proyecto Monitorización y control del avance del proyecto Definición de valor Viabilidad económica del proyecto Etapas implantación proyecto Kanban (ver Figura 6.14) Cronograma: plan de ejecución inicial (Figura 6.15) y rediseño (Figura 6.17) Estimación de los recursos necesarios y presupuesto Informes de optimización Reasignación de responsabilidades (ver Tabla 6.7) Formación a todo el personal Refuerzo de distribución de información a través de pósters, cartelería, página web. Informes semestrales/anuales Análisis DAFO Análisis de riesgos-amfe Plan de contingencias Compra de equipamiento: solicitud de ofertas estándar según ISO Tabla 7.6 Gestión proyecto Kanban vs áreas de conocimiento Dirección de Proyectos Según este análisis, existen áreas sobre las que a la hora de desarrollar el proyecto no se ha realizado un especial énfasis: calidad, recursos humanos y comunicaciones. Resulta significativo que las tres áreas con un desarrollo más débil desde el punto de vista de ejecución del proyecto sean las relacionadas con la dimensión humana: Calidad porque es el cliente el que debe valorar si el proyecto cumple sus expectativas, si el concepto de valor con el que se está trabajando es el correcto. Recursos Humanos. Comunicaciones entre los diferentes actores y grupos de interés para cumplir el cronograma previsto y gestionar adecuadamente los riesgos.

138 138 Resultados y discusión Esta debilidad se manifiesta en los análisis de fallos y problemas detectados, mayoritariamente vinculados a una de estas tres áreas y que podrían haberse evitado, en muchos casos, con una correcta gestión de la parte humana del proyecto. La guía de los fundamentos para la Dirección de Proyectos, PMBOK (Project Management Institute 2008) puede ser un estándar adecuado como hilo conductor para la implantación Lean, sin olvidar que deben gestionarse adecuadamente las áreas relacionadas con la dimensión humana del proyecto: calidad, recursos humanos y comunicaciones Lean y la gestión de riesgos Uno de los aspectos mejor desarrollados en la gestión del proyecto ha sido la relativa a la gestión de riesgos, el plan de contingencias y la revisión del mismo. Existe una creciente y constante preocupación en sanidad por la adecuada gestión de la seguridad del paciente y de los riegos sanitarios (Benito 2010). Figura 7.1 Comité Europeo de Sanidad. Comité de expertos en la gestión de la seguridad, 56ª reunión, 2004.

139 Resultados y discusión 139 El Taller de expertos de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) del Ministerio de Sanidad en el año 2005 (Benito 2010) ya identificó esta necesidad de abordar los riesgos sanitarios: Estrategia Corto plazo puesta en marcha de programas de gestión de riesgos sanitarios información sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes Estrategia Medio plazo sensibilización cultural de profesionales en prevención de riesgos Esta preocupación se recogió en el Plan de Calidad del SNS en su estrategia nº 8: Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del sistema nacional de salud (Benito 2010). En el caso desarrollado en el capítulo anterior, los riesgos se estructuran en función de los grupos de procesos del PMBOK (Project Management Institute 2008) según se muestra en la Figura Pero teniendo en cuenta las consideraciones anteriores y las directrices del referencial PAS 99:2006, que incluye la necesidad de identificar y gestionar todos los riesgos de cada proceso mediante la identificación de los aspectos e impactos de cada uno de ellos, parece necesario abordar la gestión de riesgos desde una nueva perspectiva que permita orientar la totalidad de sus procesos hacia el tratamiento y prevención de los riesgos de los pacientes. Entre los riesgos de los pacientes a considerar se encuentran los relacionados con: seguridad de la información ISO medio ambiente ISO y EMAS prevención de riesgos laborales OHSAS calidad ISO 9001 logística UNE-CWA otros riesgos específicos de cada proceso Cabe recordar que, desde el punto de vista de Lean, la gestión de los riesgos tiene una relación muy estrecha con los principios Flujo de Valor y Flujo y, por tanto, con el concepto de Muda. Una deficiente identificación de los riesgos o una incorrecta gestión de los mismos genera, inevitablemente, mudas. La identificación de riesgos que en realidad no lo son, o que están sobredimensionados, pondrá un exceso de recursos materiales, de tiempo y personas donde no hace falta. Es decir, será un

140 140 Resultados y discusión muda. La no identificación del riesgo o su dimensionamiento inadecuado, obligará a poner recursos no previstos en el sistema, habitualmente en exceso, o sea mudas, que podrían haberse evitado con una gestión adecuada del riesgo Lean y Seis Sigma Existen múltiples referencias que relacionan la filosofía Lean con Seis Sigma para crear una metodología que maximiza la satisfacción del cliente, mejora la calidad, reduce costes y maximiza el valor para el cliente. Esta metodología es conocida como Lean Seis Sigma (Elshennawy 2004; Mortimer 2006). Un ejemplo de aplicación de Lean Seis Sigma es descrito por Johnson (2004) en el área de urgencias de un hospital en Texas para mejorar la insatisfacción de los pacientes en relación con los largos tiempos de espera en urgencias. El hospital de la cruz roja de Beverwijk en los Países Bajos (De Koning et al 2006) también ha utilizado técnicas Lean Sigma. Van den Heuvelet al (2006) argumentan que Lean y Seis Sigma tienen beneficios complementarios. Para su integración, Lean podría usar la estructura que Seis Sigma ofrece: la metodología Seis Sigma proporciona un efectivo esquema para aplicar los principios Lean. Es más, Lean carece de un método de diagnosis y tiene sólo limitados métodos para el análisis. Está más centrado en los problemas que surgen a través del proceso, los cuales son solucionados con una serie de soluciones estándar. Lean no analiza los indicadores económicos del proceso para establecer las principales áreas de mejora, ya que se centra en las ineficiencias existentes en el flujo del proceso, incluso aunque no estén asociadas a las mejores oportunidades de mejora. El ciclo DMAIC (Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar) de Seis Sigma ofrece una metodología para el análisis y diagnosis, a través de poderosas herramientas y técnicas. Los autores señalan ejemplos de aplicación de esta combinación. El hospital Canisius Wilhelmina en Nijmegen, Paises Bajos, ha reducido el lead time, considerando como tal la duración del tratamiento completo desde que se entra hasta que se sale de urgencias, en un 20%. Como se muestra en la Figura 7.2, el Sistema de Salud del Reino Unido (NHS) también está utilizando Lean y Seis Sigma de forma complementaria (González et al 2010). En el caso práctico del capítulo anterior se expone algún ejemplo de Lean Seis Sigma, aunque sería interesante profundizar en estudios posteriores sobre las interacciones y la implementación conjunta de ambas estrategias.

141 Resultados y discusión 141 Figura 7.2 Lean y Seis Sigma según NHS Inversión para implantar Lean De la revisión del estado del arte del capítulo 3 y del caso práctico desarrollado en el capítulo 5 podría desprenderse que Lean es una herramienta basada en la implantación de sistemas técnicos, tecnológicos o informáticos y, por tanto, asociados a importantes inversiones económicas. No es este el sentir de la filosofía Lean. De hecho Womack y Jones se manifiestan profundamente en contra en este sentido. Lean pretende hacer más con menos, utilizar de una forma más racional y mejor los recursos existentes y recurrir a inversiones cuando no exista otra posibilidad. Lean pretende ser ágil y poder adaptarse en todo momento a las necesidades del cliente. Si esto implica considerables desembolsos económicos es evidente que la posibilidad de adaptarse al cliente estará supeditada a la amortización de la inversión realizada. Analizando en detalle las inversiones realizadas para la ejecución del proyecto puede deducirse que éste podría haberse desarrollado con recursos más modestos y que los resultados hubieran sido bastante similares (por ejemplo, separadores para las tarjetas Kanban, en lugar de armarios, cestas y separadores ad hoc). Este hecho pone en valor las ideas del pensamiento Lean por encima de los recursos técnicos, tecnológicos o informáticos que lleve asociados. En el actual contexto económico y en particular en el de la Sanidad, este hallazgo cobra una especial importancia. Lean es una herramienta de gestión y, por lo tanto, su coste es de cero euros, tan sólo es necesario tiempo para reflexionar y poner en marcha los cinco principios Lean: Valor, Flujo de Valor, Flujo, Pull y Perfección más el sexto principio propuesto: las personas.

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