FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO Y COGNICIÓN SOCIAL EN EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. A PROPÓSITO DE UN CASO

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1 Rev. psicol. Arequipa 2013, 3(1), / Recibido: / Aceptado: ISSN X versión impresa / ISSN versión electrónica FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO Y COGNICIÓN SOCIAL EN EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. A PROPÓSITO DE UN CASO Lucía Denegri Solís y Jonathan Zegarra Valdivia Universidad Nacional de San Agustín, Arequipa, Perú RESUMEN El presente artículo se basa en el estudio de caso de una paciente de 42 años, que ha sido diagnósticada con un cuadro de trastorno obsesivo compulsivo. Con el fin de determinar las implicancias neuropsicológicas en la sintomatología de la paciente se ha realizado una evaluación del funcionamiento ejecutivo y se ha aplicado una batería neuropsicológica que abarca el test de lectura de mente, el IOWA Gambling Task, el test de Wisconsin, el Trail making test, el test de Zoo, fluidez verbal y la secuencia de números y letras del WAIS. Los resultados apuntan a déficits que afectan el control cognitivo, la planificación de las acciones, asimilación de conceptos, razonamiento abstracto, flexibilidad mental, memoria de trabajo, atención y fluidez verbal. Palabras clave: Trastorno obsesivo compulsivo (TOC), funcionamiento ejecutivo, cognición social, teoría de la mente. ABSTRACT EXECUTE FUNCTION AND SOCIAL COGNITION IN OBSESSIVE COMPUL- SIVE DISORDER. ABOUT A CASE. This article is based on the case study of a patient of 42 years, that has been diagnosed with obsessive compulsive disorder. In order to determine the neuropsychological implications in the symptomatology of the patient an assessment of executive functioning has been carried out. A neuropsychological battery has been applied that covers the mind reading test, the IOWA Gambling Task, the test of Wisconsin, the Trail making test, the test of Zoo, verbal fluency and the sequence of numbers and letters of the WAIS. The results point to the deficits that affect cognitive control, action planning, assimilation of concepts, abstract reasoning, mental flexibility, working memory, attention and verbal fluency. Key words: Obsesive compulsive disorder (ODC), executive functions, social cognition, theory of mind. Correspondencia: ldenegri@unsa.edu.pe 79 79

2 Fucionamiento ejecutivo y cognición social en el TOC / Lucía Denegri y Jonathan Zegarra 80 INTRODUCCIÓN El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno caracterizado por la aparición de pensamientos intrusivos y recurrentes, generalmente de carácter egodistónico en el adulto (Cía, 2007); a los cuales le siguen como respuesta actos mentales o conductas repetitivas realizadas con la finalidad de reducir un malestar o prevenir algún acontecimiento negativo, lo que provoca un deterioro funcional en la vida del individuo (Andrés-Perpiña, Lázaro-García, Canalda-Salhi, Boget-Llucià, 2002). A pesar de ser definido categorialmente; sus características fenomenológicas muestran una gran heterogeneidad, ya que no solo existe una gran variabilidad de obsesiones y de compulsiones, sino también distintos niveles de gravedad sintomatológica (Martínez-González y Piqueras-Rodríguez, 2008). Respecto a la neuroanatomía de este trastorno, la literatura actual apunta a alteraciones cortico-estriado-talámicas. Los datos imagenológicos muestran disfunciones neuroanatómicas muy parecidas con otros trastornos (Tirado, Ricardo-Garcell, Reyes y Lóyzaga, 2007); mostrando en todos los casos, la gran importancia del lóbulo frontal y sus conexiones como foco de análisis respecto a los trastornos mentales. Desde la literatura neuropsicológica; destacan los aportes que apuntan hacia alteraciones en el funcionamiento ejecutivo y habilidades visuo-espaciales, especialmente de memoria no-verbal, (Andrés-Perpiña et al., 2002); es decir, alteraciones en el procesamiento de la información (Tirapu-Ustarroz, Ríos-Lago y Maestrú, 2011). Funcionamiento ejecutivo Este constructo refleja un conjunto de componentes metacognitivos (Ardila y Ostrosky-Solís, 2008) relacionados a áreas pre-frontales e implicados con procesos como la ejecución de operaciones cognitivas específicas, tales como memorización, metacognición, aprendizaje y razonamiento (Tirapu-Ustarroz et al., 2011). Las funciones ejecutivas, permiten a las personas responsabilizarse de sus propias vidas, proyectarse metas a corto, mediano y largo plazo; y ajustar su conducta ante los cambios del entorno (Tirapu-Ustárroz, García-Molina, Ríos-Lago y Ardila, 2012). Dentro de los dominios que constituyen las funciones ejecutivas podemos mencionar (Lopera, 2008): 1. Iniciativa, volición y creatividad. 2. Capacidad de planificación y organización. 3. Fluidez y flexibilidad para la acción efectiva de los planes de acción. 4. Procesos de atención selectiva, concentración y memoria de trabajo. 5. Procesos de monitoreo y control inhibitorio. Cognición social En los últimos años dentro de la neurociencia, se ha desarrollado un área muy prometedora respecto al entendimiento de la conducta humana y especialmente ISSN X VERSIÓN IMPRESA

3 Revista de Psicología de Arequipa / 2013, 3(1), en el procesamiento que ocurre para esta, el de la cognición cocial (CS) (Zegarra- Valdivia, en revisión). La CS es un proceso cognitivo que elabora la conducta adecuada en respuesta a otros sujetos de la misma especie y en particular aquellos procesos cognitivos superiores que sostienen las extremadamente diversas y flexibles conductas sociales (Adolphs, 2001). Este constructo está constituido por distintos componentes (véase Tabla 1), que guardan una estrecha relación y que juntos permitirían la diferenciación progresiva del Yo de los objetos y de otros seres vivos. Un proceso de creciente complejidad apoyado tanto en factores cognitivos como afectivo-emocionales, es un metaproceso que colaboraría con la predicción del comportamiento de otros, interactuar en un mundo compartido y tener mente, deseos creencias y emociones (Frith, 1995). Tabal 1. Componentes de la cognición social. COMPONENTE CONCEPTUALIZACIÓN INVESTIGADORES Teoría de la mente Toma de decisiones (marcador somático) Estilos de Atribución Percepción emocional Percepción social Conocimiento social Todas las habilidades que permiten la conducta social, el representar los estados mentales, de uno mismo y los otros, hacer inferencias acerca de las intenciones de los otros y actuar en base a estos, etc. La TD estaría apoyada por marcadores somáticos (emocionales), que en situaciones de ambigüedad o riesgo se presentan como intuiciones o sospechas que se consideran beneficiosas cuando están asociadas o integradas a la situación de decisión. Tendencias características de un individuo para explicar las causas de hechos que han sucedido en su vida. Habilidad de la persona de inferir información emocional a partir de expresiones faciales, inflexiones de la voz o alguna combinación de ellas. Implicaría la decodificación e interpretación de indicaciones sociales de otros, lo que mostraría nuestra capacidad de juzgar roles, reglas sociales (intimidad-estatus) y contexto social. Conocimiento por parte del sujeto, de los esquemas sociales, roles sociales, reglas y convenciones (normas) sociales. Pinkham (2003), Frith (1995), Adolphs (2001) Damasio (1995, 1997); Bechara, Damasio, Damasio y Anderson (1994); Bechara, Damasio, Tranel, Damasio, 2005 Couture, Penn y Roberts (2006); Abramson, Seligman y Teasdale (1997) Frith y Frith (2007); Jeannerod (2006); Bruce y Young (1986) Palha (2008), Grande- García (2009) Palha (2008) ISSN VERSIÓN ELECTRÓNICA 81

4 Fucionamiento ejecutivo y cognición social en el TOC / Lucía Denegri y Jonathan Zegarra La teoría de la mente como piedra angular de la cognición social (Zegarra-Valdivia, en revisión) sería la capacidad para que podamos reconocer estados mentales en otros, que implica reconocer los estados mentales propios como distintos, diferenciar unos estados mentales de otros, atribuir estados mentales a otros, y usar los estados atribuidos para explicar y predecir el comportamiento propio y ajeno (Premack y Woodruff, 1978), especialmente en su interacción ligada a un contexto. Uno de los pioneros en plantear la alteración de la teoría de la mente como el causante de un trastorno mental fue Baron-Cohen y sus colaboradores (1985, 1993, 1999); posteriormente este autor, a través de sus estudios en sujetos normales y adultos con autismo, diseñó el test de lectura de ojos (Baron-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste, y Plumb, 2001). Este test presenta imágenes de rostros (especialmente la zona de los ojos) y pide a los sujetos que infieran el estado emocional, pensamiento o creencia de la persona en dicha imagen. Esto determinaría la capacidad de los sujetos para determinar (monitorear) estados cognitivos, emocionales e inferir las creencias y conductas de los otros, y por correspondencia, las suyas propias. Tabal 2. Instrumentos utilizados para la evaluación del funcionamiento ejecutivo. TEST UTILIZADO AUTOR Test de Lectura de la Mente Baron-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste, y Plumb (2001) IOWA Gambling Task Bechara, Damasio, Tranel, Damasio (2005) Test de tarjetas de Winsconsin Heaton, Chelune, Talley, Kay, Curtiss (1993, 2001) Trail Making Test (A y B) Raitan (1958); Raitan y Wolfson (1993) Test de Fluidez Verbal Burin, Drake y Harris (2007) Dígitos directos e inversos (Batería WAIS-III) Wechsler (1997a, 1997b) Test del Zoo (Batería BADS) Wilson et al. (1997) La toma de decisiones mediada por el marcador somático (como ya vimos más arriba), sería otro componente muy importante también dentro de la cognición social (Martínez-Selva et al., 2006). Es por ello que Bechara (1994) elabora el Gambling Task para tratar de medir este fenómeno (Burin, Drake, Harris y 2007). CASO CLÍNICO Paciente de 42 años, sexo femenino, grado de instrucción superior, desarrollo y crecimiento aparentemente normales. Refiere que hace más de 10 años empezó su enfermedad a raíz de la separación con su esposo, lo que le llevó a presentar rasgos depresivos, llanto, insomnio y adormecimiento en distintas partes del cuerpo. Durante el 2005 la familia consulta a una médium, la cual les indica que la paciente se encontraba deprimida. A partir de ese momento la paciente comenzó a temblar y debido a que la médium usó un papel de color 82 ISSN X VERSIÓN IMPRESA

5 Revista de Psicología de Arequipa / 2013, 3(1), amarillo empezó a evitar dicho color; no podía dejar de repetir frases como: dos dormir, tres lavarse, cuatro cama., las que tenía que repetir varias veces al día en voz alta mientras realizaba sus actividades cotidianas; de no hacerlo, se sentía nerviosa y le daba dolor de cabeza. Desde entonces la paciente presenta múltiples hospitalizaciones. En consecuencia, tiene diagnóstico de TOC desde hace 7 años. Manifiesta que realizaba largas anotaciones en una agenda sobre sus actividades diarias, programando todo lo que había pensado hacer de forma detallada durante horas, muchas veces dejando de hacer aquello que anotaba. Posteriormente presentó actividades de autocuidado, como lavarse constantemente las manos (más de 3 horas); y tenía peleas con los vecinos y familiares ya que no eran lo suficientemente limpios. Actualmente tiene obsesiones sobre contaminación y sobre el orden, mantiene una libreta con todas las actividades y momentos en que las obsesiones me vienen a la cabeza, y marca aquellas que cree controlar (por ejemplo, saludar de mano a un amigo, o salir a la calle y comprar algo en la tienda). Relaciona acontecimientos del pasado con situaciones incómodas o estresantes, evitándolas completamente en la actualidad como parte de su compulsión. Ante estos síntomas experimenta rabia, preocupación y rituales de aseo. Es la sexta vez que se encuentra en hospitalización, manifiesta que cada vez que se siente mejor con el tratamiento lo deja o se olvida de llevarlo. Evita cruzar calles o zonas aledañas a su casa ya que piensa que el aire está contaminado: no puedo pasar por allí, me contaminaré y terminaré enfermándome. Ha llegado a prohibirles a sus familiares que hagan ciertas actividades o que vayan por ciertos lugares ya que los considera inadecuados. Es además, una paciente con síntomas egodistónicos y altamente incapacitantes; tiene pensamientos suicidas que intenta controlar con el recuerdo de su menor hija. RESULTADOS Respecto a la evaluación de la inteligencia de la paciente, muestra un CI global de 91 (conforme a la evaluación del WAIS-III, escalas verbales y de ejecución) ubicándose en la categoría mental de normal promedio. En la evaluación de la personalidad (evaluada con el Inventario Clínico de Millon II), evidencia un patrón clínico elevado en compulsivo. En la evaluación neuropsicológica, los resultados cuantitativos se muestran en la Tabla 3. En la prueba de reconocimiento de intenciones a través de la mirada, nuestra paciente muestra serias dificultades en el monitoreo de intenciones, emociones y creencias; no mostrando problemas respecto a la identificación del sexo, tomando como referencia al promedio de lectura mental del estudio en pacientes con autismo y sujetos control (Baron-Cohen, 1999). En el IOWA Gambling Task, respecto al aprendizaje de elección de cartas ventajosas a través del marcador somático, la paciente ISSN VERSIÓN ELECTRÓNICA 83

6 Fucionamiento ejecutivo y cognición social en el TOC / Lucía Denegri y Jonathan Zegarra evidencia un ligero aprendizaje continuo ya que los puntajes suben y bajan aunque con una tendencia positiva, es decir no muestra una completa falta de implicancia emocional en su toma de decisiones En el desempeño del funcionamiento ejecutivo, la capacidad de planificación está deteriorada, siendo incapaz de asimilar conceptos, componentes abstractos y de realizar razonamientos. Muestra también una amplia perseveración, es decir una pérdida de la flexibilidad mental. Su memoria de trabajo, además de su atención inmediata, selectiva y alternante se encuentra ligeramente deteriorada. Conforme a su fluidez verbal y fonológica, su desempeño es aparentemente normal, tomando como referencia al promedio de fluidez verbal del estudio de Ostrosky, Ardila y Rosselli (1999) y Ostrosky, Gómez-Pérez, Matute, Rosselli, Ardila y Pineda (2007). Tabal 3. Resultados de la evaluación neuropsicológica. TEST APLICADO RESULTADOS Test de lectura de la Mente Reconocimiento de la mirada: 22 Reconocimiento del sexo: 34 IOWA Gambling Task Tarjetas de Winsconsin Trail Making Test Form A y B Test del Zoo (Batería BADS) Fluidez Verbal Secuencia de Números y Letras (WAIS) Dígitos Directos e Inversos (WAIS) (Item 0-20): 4 (Item 21-40): -4 (Item 41-60): 2 (Item 61-80): 4 (Item ): 2 N intentos: 96 Correctos:56% Incorrectos:64% Errores perverativos:38% Rpta. Conceptual:37% Form A: 54 seg. Errores: 0 Form B: 89 seg. Errores: 0 Correctas:2 Errores: 0 Omisiones:4 Tiempo: 117 seg. Fonológica: 14 Tiempo: 60 seg. Semántica: 18 Tiempo: 60 seg. Puntaje intento:5 Puntaje ítem: 1 Total: 5/21 Tiempo: 120 seg. Directos ( Intento:11 ) ( Puntaje ítem: 5) Total: 11/16 Inverso ( Intento:4) ( Íntem: 2) Total: 4/14 Total (D + I): 15 /30 84 ISSN X VERSIÓN IMPRESA

7 Revista de Psicología de Arequipa / 2013, 3(1), DISCUSIÓN Desde los actuales modelos neuropsicológicos, las disfunciones cognitivas se entienden como un problema intermedio entre las alteraciones neurobiológicas (sistema fronto-estriatal) y la fenomenología clínica del TOC (Andrés- Perpiña et al, 2002). Este trastorno presenta relación con diversos trastornos de ansiedad (DSM-IV-TR, 2002) y considerado incluso, como el núcleo de un amplio espectro de desórdenes (Eisen, Beer, Pato, Venditto y Rasmussen, 1997; Jaurrieta, 2008); como la anorexia nerviosa o la agorafobia, hasta el trastorno de déficit de atención e hiperactividad, e inclusive con la esquizofrenia y las adicciones (Toro, 2008; Murphy, Timpano, Wheaton, Greenberg y Miguel, 2010; Pena, 2010; Pedrero, 2012). La literatura sobre el TOC y los datos hallados en este trabajo respaldarían la hipótesis, algo más etiológica, de la intervención del procesamiento de información alterado o disfuncional del funcionamiento ejecutivo; que explicaría la aparición de compulsiones, y su papel en su instauración clínica como un estilo de afrontamiento ante las obsesiones (Paula-Pérez, 2012). A pesar que los datos sobre la alteración del funcionamiento ejecutivo no explican cómo se generarían las obsesiones, es que aquí, considerando el carácter egodistónico de las obsesiones en el adulto, y egosintónico en los niños y adolescentes (parecido a los patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas del trastorno autista-esquizofrénico), sintomatología y endofenotipos comunes con otros trastornos (por ejemplo, las mismas regiones de alteración prefrontal); se puede sospechar que las obsesiones podrían ser parte de una escisión del Self. Es decir, de un monitoreo cognitivo de alto nivel distorsionado o alterado, que generaría distintos pensamientos e ideas, que a pesar de ser percibidos como propios, estarían alejados de su control cognitivo. Esta falla del sistema, aunada al déficit de funcionamiento ejecutivo generaría las características clínicas del trastorno, como un medio de recompensa-sustitución frente a lo irracional o perturbador de las obsesiones. Esperamos que cada vez más la investigación de los trastornos mentales en general, y del trastorno obsesivo compulsivo en particular, sea abordado por la amplia perspectiva neuropsicológica como un nuevo método de análisis de este trastorno, y como una herramienta útil en el diagnóstico y desarrollo de nuevas propuestas de terapia y rehabilitación. REFERENCIAS Abramson, L.; Seligman, M. y Teasdale, J. (1997). Learned helplessness in humans: critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, Adolphs, R. (2001). The neurobiology of social cognition. Curr Opin Neurobiol. 11, Andrés-Perpiñá, S.; Lázaro-García, L.; ISSN VERSIÓN ELECTRÓNICA 85

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