REABOX Tratamiento de La MANO ESPASTICA Enfoque multidisciplinar. Cómo establecer los objetivos terapéuticos?

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1 REABOX 2011 IV Jornada de Actualización en Toxina Botulínica y Rehabilitación SEVILLA, 6 y 7 de abril de 2011 Tratamiento de La MANO ESPASTICA Enfoque multidisciplinar Cómo establecer los objetivos terapéuticos? Lourdes López de Munaín Marqués. Servicio de Rehabilitación Hospital Universitario Marques de Valdecilla Santander

2 OBJETIVOS del TRATAMIENTO ESPASTICIDAD Miembro superior Mejorar la función Mejorar el confort Disminuir el dolor Calidad del sueño Facilitar la fisioterapia y adaptación de ortesis. Facilitar la higiene y los cuidados Mejorar la calidad de vida

3 Cómo establecer los objetivos terapéuticos en cada paciente?

4 REVISIONES SISTEMÁTICAS

5 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

6 Paneles consenso expertos

7 Paneles consenso expertos

8 Definición de objetivos: Cooperación estrecha Equipo de tratamiento Paciente Cuidadores Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of Physicians Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74 93

9 Objetivos Individualizados, centrados en la persona Realistas Escala GAS (Goal Attainment Scaling) Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of Physicians Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74 93

10 Objetivos centrados en la persona Escala GAS

11 Discutir y acordar Definir el objetivo Con el paciente / familia Con el equipo multidisciplinario los resultados esperados del tratamiento: Si las expectativas son poco realistas negociar lo que razonablemente se puede conseguir. Merecen la pena los resultados que esperamos? Describir y documentar los resultados esperados Asegurar que el paciente los ha comprendido y está de acuerdo

12 Definición de los objetivos Los objetivos de Rehabilitación deben ser SMART Specific - específicos Measurable - medibles Achievable - alcanzable Realistic - realista Timed calculados en el tiempo El paciente dice: Quiero usar la mano normalmente - No es SMART El equipo de Rehabilitación tiene que encontrar un objetivo SMART Wade DT. Goal setting in rehabilitation: an overview of what, why and how. Clin Rehabil : 29. Bovend Eerdt TJH. Writing SMART rehabilitation goals and achieving goal attainment scaling: a practical guide. Clinical Rehabilitation 2009; 23:

13 Ejemplo de Objetivo Objetivo No SMART : Quiero poder vestirme más fácilmente Objetivo SMART Reducir la espasticidad en el miembro superior del paciente para que: Pueda ponerse la manga de la chaqueta Sin ayuda de otra persona. Lo consiga tras entrenamiento en el plazo de 1 mes

14 Ejemplo de Objetivo QUIÉN? (Paciente, un familiar, fisioterapeuta) QUÉ hará? (actividad) Bajo qué CONDICIONES? (ayuda, asistencia, seguridad ) Con que grado de ÉXITO? (con que frecuencia, qué regularidad) Para CUÁNDO? (Fecha, tiempo) Paciente: Pedro Usar la mano derecha para llevar una taza a la boca Cuando está sentado a la mesa, por si mismo. Sin derramar la bebida Dentro de dos meses: para su aniversario de boda

15 Definición de los objetivos Los objetivos de Rehabilitación deben ser SMART Specific - específicos Measurable - medibles Achievable - alcanzable Realistic - realista Timed calculados en el tiempo

16 Definición de objetivos en el tiempo Objetivos a largo plazo Objetivos a medio plazo Objetivo final Objetivos a corto plazo Objetivo x Comienzo Rehabilitación Momento determinado Tiempo

17 Definición de objetivos en el tiempo Cada objetivo lleva su tiempo: Los objetivos en recuperación funcional o funcionamiento pueden precisar más tiempo que la mejoría del déficit: espasticidad (E. Ashworth), balance articular,

18 Disminuye el tono muscular al mes Mejora la fuerza muscular a los 3 meses Facilita tareas: vestir la manga, higiene de la palma y cortar las uñas al mes, 3 meses y 12 meses

19 Los estudios fallan en demostrar beneficio funcional por: La mejora cuantitativa (aunque no cualitativa) es pequeña y las escalas globales de discapacidad no la detectan. El mayor cambio en la espasticidad ocurre antes del cambio en la función. Muchos estudios no incluyen terapia rehabilitadora activa asi que los pacientes no perciben el potencial beneficio funcional del tratamiento.

20 Alivio de los síntomas Función activa Función pasiva Evitar la progresión del déficit Estética y postura Mejora del impacto de la intervención rehabilitadora convencional Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of Physicians Objetivos del tratamiento Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74 93

21 Objetivos del tratamiento Alivio de los síntomas Función activa Dolor Espasmos Reacciones asociadas Función pasiva Evitar la progresión del déficit Estética y postura Aumento del impacto de la intervención rehabilitadora convencional Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of Physicians Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74 93

22 Objetivos del tratamiento Alivio de los síntomas Función activa Función pasiva Evitar la progresión del déficit Estética y postura Alcance Destreza AVD (aseo, vestido, comida ) Marcha Aumento del impacto de la intervención rehabilitadora convencional Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of Physicians Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74 93

23 Objetivos del tratamiento Alivio de los síntomas Función activa Función pasiva Evitar la progresión del déficit Estética y postura Facilitar cuidados: vestido, higiene de la axila y la palma, cuidado de uñas Aumento del impacto de la intervención rehabilitadora convencional Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of Physicians Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74 93

24 Objetivos del tratamiento Alivio de los síntomas Función activa Función pasiva Evitar la progresión del déficit Estética y postura Prevención de contracturas y deformidades Aumento del impacto de la intervención rehabilitadora convencional Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of Physicians Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74 93

25 Objetivos del tratamiento Alivio de los síntomas Función activa Función pasiva Evitar la progresión del déficit Estética y postura Mejorar imagen corporal Mejorar el ajuste de la ropa, Reposo: uso de apoya-brazos Aumento del impacto de la intervención rehabilitadora convencional Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of Physicians Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74 93

26 Objetivos del tratamiento Alivio de los síntomas Función activa Función pasiva Evitar la progresión del déficit Estética y postura Efectividad de la cinesiterapia, Ortesis de reposo T.ocupacional, restricción del lado sano, Aumento del impacto de la intervención rehabilitadora convencional Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of Physicians Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74 93

27 Objetivos por segmento y modelo de espasticidad Hombro: adducción, rotacion interna Codo en flexión Antebrazo en pronación Muñeca flexion palmar Mano en garra Pulgar incluido Rigidez de musculatura intrínseca Pectoral mayor Dorsal ancho Subescapular Romboides Biceps Br. Braquial anterior Braquiorradialis Pronador redondo Pronador cuadrado Cubital anterior Palmar mayor Flexor dedos sup. y prof. Flexor largo pulgar Oponente y adductor pulgar, Flexor corto pulgar, lumbricales e interóseos Postura en sedestación Vestido Higiene axilar Equilibrio y simetría marcha Impedir al deformidad contractura en flexión Mejorar el alcance Mejorar la función de la mano Higiene de la piel palmar Liberación de la garra flexora Mejorar la prensión Turner-Stokes L. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of Physicians 2009.

28 Definición de los objetivos Los objetivos de Rehabilitación deben ser SMART Specific - específicos Measurable - medibles Achievable - alcanzable Realistic - realista Timed calculados en el tiempo

29 Son objetivos alcanzables realistas? Reducción del dolor Reducción deformidad Mejoría en capacidad higiene y vestido M. Sup. (meter la manga, limpieza de la palma y abrir la mano para cortar las uñas) Disminución carga del cuidador Evidence clase I Grado recomendación A Mejoría en la función activa M. Sup. Evidence clase III Grado recomendación C Shaw LC et al. Botulinum Toxin for the Upper Limb After Stroke (BoTULS) Trial. Effect on Impairment, Activity Limitation, and Pain. Stroke. 2011;42: Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74 93

30

31 CONCLUSIONES: Definición de Objetivos Valoración centrada en la persona Consensuada con el paciente, cuidadores y equipo de tratamiento Realista: basada en la valoración individual y en los resultados y recomendaciones de la GPC, ECAs, Revisiones sistemáticas. Cada objetivo ajustado al tiempo: la función mejora más tarde que el déficit y precisa entrenamiento (terapia activa)

32 CONCLUSIONES: Definición de Objetivos Mejoría en dolor (hombro) y función pasiva, incluyendo la disminución de la sobrecarga del cuidador, son objetivos más fáciles de conseguir. Objetivos funcionales demostrados son: mejoría en el vestido de la manga, higiene de la palma y cuidado de las uñas. La mejora del alcance y de la prensión son objetivos más difíciles de conseguir y hasta ahora poco demostrados en ECAs.

33 Muchas gracias

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