Vol. 6, N 1 Año 2002 VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS EN EXCESO DURANTE EL EMBARAZO, IDENTIFICADAS MEDIANTE UN ANÁLISIS MULTIVARIANTE TIPO CLUSTER

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1 Vol. 6, N 1 Año 2002 VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS EN EXCESO DURANTE EL EMBARAZO, IDENTIFICADAS MEDIANTE UN ANÁLISIS MULTIVARIANTE TIPO CLUSTER Sánchez Jaeger, Armando (1); Peña Perdomo, Evelyn (2); Solano Rodríguez, Liseti (3); García Amarilys (4) RESUMEN Para conocer el riesgo antropométrico por exceso en el primer trimestre del embarazo, validado mediante análisis multivariante tipo cluster (AMVC), se evaluaron 389 embarazadas sanas (11,9 ± 2,7 semanas de gestación), entre 13 y 41 años, en situación de pobreza, de la ciudad de Valencia, Venezuela. Se solicitó el peso pregestacional (PPG), se midió peso actual, estatura, circunferencia media de brazo (CB) y pliegue tricipital para el cálculo de su área grasa (AG). Con el PPG se estimó el índice de masa corporal pregestacional (IMC). El Riesgo nutricional en exceso se caracterizó con IMC>26,0 kg/m 2 y CB y AG > percentil 85. Se definió Riesgo 1 en toda gestante con AG sobre lo establecido (15,5%), Riesgo 2 toda madre con IMC sobre la norma (9,5%) y Riesgo 3 todo IMC y CB mayor al punto de corte (2,8%). 108 madres clasificaron en Riesgo. Para validar los resultados, se realizó un AMVC, el cual reveló tres diferentes clusters: Cluster A, agrupó a toda embarazada con IMC y CB normal ; Cluster B, agrupó a gestantes con IMC y CB en déficit ; y el Cluster C agrupó a gestantes con IMC, CB y AG en exceso. Al ubicar el riesgo nutricional dentro de los Cluster, se observó al 78,3% del grupo en Riesgo 1, al 83,7% del grupo en Riesgo 2 y el 100% del grupo en Riesgo 3 captados por el Cluster C (89 madres), sugiriendo la validación de las variables y ratificando la necesidad de mantener una evaluación continua prenatal de la CB e IMC para el adecuado diagnóstico nutricional. Palabras clave: Antropometría. Riesgo nutricional por exceso. Embarazadas. Cluster. ABSTRACT To assess anthropometric risk, 389 pregnant women (11.9±2.7 weeks of gestation), between 13 and 41 years of age, living in poverty in Valencia, Venezuela were studied. Pre-gestational weight (PGW), actual weight, height, mid arm circumference (MAC), and triceps skinfold were determined. Fat Area (FA) and Pregestational Body Mass Index (PBMI) were calculated. Anthrometric Risk was defined as: PBMI >26.0 kg/m 2 and MAC and FA > 85 Th percentile. The group Risk 1 (15.5%) had FA over the cutoff point, Risk 2

2 (9.5%) had PBMI over the cutoff point, and Risk 3 (2.8%) had PBMI and MAC over the cutoff point. A Cluster Analysis was performed to validate results obtained with the risk groups. Three cluster emerged: Cluster A, subjects with a normal PBMI and MAC, Cluster B grouped PBMI and MAC considered deficient, and Cluster C grouped PBMI, MAC, and FA in excess. Antropometric risk groups were matched with the Clusters obtained, 78.3% of group Risk 1, 83.7% of group Risk 2, and 100% of group Risk 3, were in Cluster C. These results confirm the need to maintain a continuous prenatal assessment through the PBMI and maternal MAC in order to diagnose maternal nutritional alterations, especially excess. Key Words: Antropometric. Nutritional risk. Pregnant women. Cluster. Introducción La prevalencia de la obesidad en los países en desarrollo ha ido en aumento, convirtiéndose dicha patología durante el embarazo en una de las situaciones comunes de alto riesgo obstétrico (1). La obesidad durante la gestación favorece la aparición de la diabetes y de la hipertensión arterial, además de contribuir con las altas tasas de cesáreas e incidencia de complicaciones postoperatorias (2). Igualmente se han descrito valores bajos del Apgar al nacer, macrosomías y defectos en el tubo neural con mayor frecuencia en hijos de madres obesas que en hijos de madres eutróficas (3). En la identificación de la obesidad durante el embarazo, se hace necesario una adecuada evaluación nutricional, utilizando indicadores sensibles y específicos para cada etapa del mismo (4). Dentro de dicho proceso, el peso pregestacional como indicador reviste importancia por cuanto permite evaluar tanto el riesgo inicial de resultados adversos como para determinar las recomendaciones de incremento de peso y orientar las posibles intervenciones nutricionales (5, 6). La antropometría materna, tomada en etapas tempranas, debe ser usada para predecir la adaptación de la mujer a las demandas fisiológicas del embarazo y debe ser implementada desde el primer trimestre (7). La determinación primaria de la antropometría materna ha estado dirigida al diagnóstico de las condiciones de malnutrición por déficit más que por exceso (8), debido a que su uso durante el embarazo ha sido para evaluar el riesgo de retardo de crecimiento intrauterino (6). Actualmente y de acuerdo a los conocimientos sobre la obesidad, sus complicaciones y los costos del exceso de grasa durante el embarazo (1), se hace necesario identificar variables antropométricas sencillas y de aplicación práctica para conocer el riesgo antropométrico por exceso en el primer trimestre del embarazo, lograr un adecuado diagnóstico y minimizar los posibles efectos desfavorables en el binomio madre-recién nacido (6, 9, 10-12).

3 Materiales y métodos Se evaluaron 389 embarazadas aparentemente sanas (11,9 ± 2,7 semanas de gestación), entre 13 y 41 años, en pobreza y asistidas en la Maternidad Dr. Armando Arcay de Valencia, Venezuela, entre Marzo y Diciembre de Ajustándose a las normas de Bioética, las embarazadas fueron informadas de los objetivos y condiciones del estudio (13). Personal entrenado por la División de Investigaciones Biológicas de Fundacredesa indagó sobre el peso pregestacional y tomó las variables antropométricas; peso, estatura, circunferencia del brazo (CB) y pliegue del tríceps (PT) siguiendo una metodología estandarizada (14). Se construyó el indicador área grasa (AG) según la referencia de Frisancho (15). Se utilizó el percentil 15 como punto de corte para la CB y AG Bajo la norma y el percentil 85 como el punto de corte Sobre la norma para las mismas variables. Con el peso pregestacional se estimó el Índice de masa corporal pregestacional. Ya que en muchas ocasiones dicho peso es desconocido, se utilizó la recomendación de tomar el peso de las primeras 12 semanas como peso pregestacional (6). Para la clasificación del Índice de masa corporal pregestacional se utilizaron: 1) los criterios del Sub-comité sobre Estado Nutricional y Ganancia de Peso durante el embarazo del Instituto de Medicina (16), quienes definen a toda embarazada con IMC <19,8 Kg/m 2 como Bajo Peso, entre 19,8 y 26 kg/m 2 como Normal, entre 26 y 29 kg/m 2 en Sobrepeso y > 29 kg/m 2 como Obesidad. 2) Se caracterizaron los grupos en riesgo nutricional por exceso antropométrico con base en el IMC pregestacional sobre 26 kg/m 2 y la CB y AG sobre el percentil 85 de la referencia. Se definió Riesgo 1 en embarazadas con un AG sobre el percentil 85 de la referencia. Riesgo 2 en madres con IMC pregestacional sobre 26 kg/m 2 y Riesgo 3, madres con IMC y CB sobre los rangos establecidos. La evaluación socioeconómica se realizó mediante el método de Graffar modificado para Venezuela (17). Para la recolección de la información se usaron cuestionarios previamente evaluados y revisados en estudios pilotos. El análisis de la información se hizo usando el paquete estadístico SPSS, calculándose estadísticos básicos y realizándose un análisis multivariante tipo Cluster (AMVC), para determinar relaciones entre las variables que caracterizan la muestra, construir clases homogéneas y validar la información antropométrica. La efectividad de cada Cluster formado se evaluó según el valor test arrojado (mayor a 2). Los resultados se expresan como valores promedios y desviaciones estándar.

4 Resultados La población estudiada en su mayoría perteneció a los estratos sociales IV y V (pobreza relativa y crítica respectivamente). Esta población mostró un peso pregestacional de 53,38±9,21 Kg y una Circunferencia de brazo de 25,57±3,16 cm. Al estimar el Índice de masa corporal pregestacional, se observó 32,2% de madres en Bajo peso ; 9,5% en Sobrepeso y 58,3% dentro de la normalidad. Del grupo total (389 madres) solo 108 embarazadas clasificaron en situación de riesgo antropométrico por exceso, de acuerdo al Índice de masa corporal, circunferencia del brazo y el área grasa. Con relación a los grupos formados en Riesgo, el grupo en exceso de área grasa (n: 60) o Riesgo 1 se presentó en el 15,5%; el Riesgo 2 o exceso por el Índice de masa corporal (n: 37) en un 9,5% y el Riesgo 3 (n: 11), madres con Índice de masa corporal y circunferencia de brazo sobre los rangos establecidos, se presentó en un 2,8% (Gráfico 1). Gráfico 1 DISTRIBUCIÓN DE LAS 108 EMBARAZADAS EN RIESGO NUTRICIONAL POR EXCESO ANTROPOMÉTRICO. MATERNIDAD Dr. ARMANDO ARCAY, VALENCIA MARZO-DICIEMBRE, 1998

5 % sobre el total de madres (n: 389) Riesgo de acuerdo al IMC, CB y AG. Al aplicar el Análisis multivariante tipo cluster (AMVC) a la muestra total, se revelaron tres tipos de Cluster con valor test efectivo (mayores a 2,00). El Cluster A agrupó a las embarazadas con el Índice de masa corporal normal (19,8 y 26 Kg/m 2 ) y circunferencia de brazo entre el percentil 15 y 85, con valor test efectivo de 2,00 y 3,41 respectivamente. El Cluster B agrupó a las embarazadas con un Índice de masa corporal en déficit con un valor test de 4,20 y la circunferencia de brazo por debajo del percentil 15 con valor test de 3,68. El Cluster C presentó un valor test de 8,52 para el Índice de masa corporal considerado como Sobre la norma, además de la circunferencia de brazo y el área grasa sobre el percentil 85 y valor test de 5,75 y 2,11 respectivamente (Tabla 1). El Cluster A identificó a las madres con características antropométricas Normales. El Cluster B identificó y captó a las embarazadas en déficit nutricional, y el Cluster C identificó a las madres con características antropométricas en Sobre la norma. Al relacionar los grupos formados en riesgo nutricional dentro del Cluster en exceso (Cluster C), a objeto de realizar una validación estadística, se observó a 89 madres

6 caracterizadas originalmente en exceso por las variables antropométricas captadas por el Cluster C. De esta forma el 78,3%, 83,7% y el 100% de las embarazadas caracterizadas por antropometría en Riesgo 1, Riesgo 2 y Riesgo 3, respectivamente, fueron captadas por este método estadístico (Tabla 2). Discusión La salud del recién nacido está influenciada por el estado nutricional materno, incluso desde antes de iniciarse el embarazo (18). En el campo de la investigación poblacional, el peso pregestacional se recomienda para la construcción del Índice de Masa Corporal pregestacional (IMC) (4, 6, 16, 19). Trabajos de investigación en el área clínica refieren que en madres con valores del Índice de masa corporal > a 30 Kg/m 2, la prevalencia de diabetes gestacional aumenta entre 1,4 y 2 veces al compararla con la incidencia en madres delgadas (20). Igualmente se ha descrito que la frecuencia de cesárea en mujeres obesas es considerablemente alta y su incidencia aumenta en 1,5 a 3 veces al ser comparadas con madres con Índice de masa corporal normal (21). Entre las razones descritas para este problema está la macrosomía asociada a desproporción cefalopélvica (22). En hijos de madres obesas se han reportado niveles significativamente menores en el score del Apgar (23) y se ha referido al Índice de masa corporal como fuerte predictor del peso al nacer, habiéndose reportado que la frecuencia de tener hijos grandes para su edad gestacional (GEG) es 1,4 a 1,8 veces mayor en madres obesas que en madres delgadas (24). Igualmente se ha realizado la caracterización de la incidencia de muerte perinatal con dicho índice; en hijos de madres con índice de masa corporal sobre 30 Kg/m 2, esta incidencia aumenta de 2,5 a 3,4 veces al ser comparada con la incidencia de muerte perinatal en hijos de madres delgadas (25, 26). Las consideraciones anteriores obligan a realizar una adecuada evaluación nutricional durante el embarazo a objeto de poder definir tempranamente los grupos en riesgo nutricional y realizar las acciones pertinentes. De acuerdo a lo anterior, el hallazgo en nuestra muestra de sólo un 9,5% de sobrepeso materno caracterizado con el índice de masa corporal y de 15,5% de exceso en el área grasa, nos permiten predecir que la mayoría de los recién nacidos productos de estos embarazos no presentarán problemas nutricionales. Con relación a la Circunferencia del brazo, el valor promedio encontrado (25,5 cm) estuvo por debajo de lo reportado por Frisancho (27) y Bishop (28) en mujeres blancas americanas durante el primer trimestre de la gestación, sin necesariamente estar en déficit. Igualmente este promedio se ubicó por debajo de lo que ha sido considerado por muchos autores como exceso (6). Se ha descrito

7 relación entre la circunferencia del brazo materno y los resultados antropométricos del infante. En este sentido, Lechtig recomienda la utilización de la circunferencia del brazo materna en combinación al Índice de Masa Corporal para ser utilizado en la identificación del riesgo nutricional tanto en déficit como en exceso, en países en desarrollo (29). Trabajos en Latinoamérica refieren que la circunferencia del brazo materna presenta una correlación positiva y sirve de predictor del peso al nacer, concluyendo que dicha variable materna es un potencial indicador del estado nutricional en ese período fisiológico y que asociado al Índice de masa corporal pregestacional es una alternativa sencilla en la evaluación del riesgo nutricional (30). Este valor promedio de la circunferencia media del brazo dentro de lo normal y el hecho de que solo existiera un 2,8% de exceso mediante dicha variable y del Índice de masa corporal (Riesgo 3) nos aproxima igualmente a pensar en la escasa posibilidad de problemas para el recién nacido. El hecho de que el Cluster C presentara los mejores valores test (>2) en las embarazadas con indicadores nutricionales antropométricos en exceso y que haya captado al 78,3% de las embarazadas en Riesgo 1, al 83,7% de las embarazadas en Riesgo 2 y al 100% del grupo en Riesgo 3, sugiere la utilidad en la validación de las variables utilizadas con este método estadístico y permite recomendar la incorporación temprana en el monitoreo rutinario del control prenatal de variables antropométricas sencillas, de bajo costo, prácticas y efectivas como la circunferencia media del brazo y el Índice de masa corporal pregestacional, a objeto de identificar grupos en riesgo nutricional y prevenir resultados adversos en el recién nacido. REFERENCIAS 1.- Galtier F, Boeger C, y Bringer J. Obesity and pregnancy: complications and cost. Am J Clin Nutr 2000; 7:1242S-8S. 2.- Landon MB, Osei K, Platt M, Odorisio T, Samuel P, Gabbe S. The differential effects of body fat distribution on insulin and glucose metabolism during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: Cattingius S, Berfstrom R, Lipworth L, Kramer MS. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 1998; 338: Ferro L, Garza C, Hass J, Habicht JP, Himes J. Editores. Physical Status: The use and interpretation of Antropometry. Geneva: Report of a WHO Expert Committee. World Health Organization; 1995.

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