NORMA TÉCNICA PARA LA VALORACIÓN NUTRICIONAL ANTROPOMETRICA DE LA GESTANTE (Propuesta) Coordinación: Lic. Mariela Contreras
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- María José Quintero Poblete
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1 MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD NORMA TÉCNICA PARA LA VALORACIÓN NUTRICIONAL ANTROPOMETRICA DE LA GESTANTE (Propuesta) Coordinación: Lic. Mariela Contreras Lima 2005
2 VALORACIÓN NUTRICIONAL ANTROPOMETRICA DE LA GESTANTE En la elaboración de la presente norma participaron: Ministerio de Salud Dirección General de Salud de las Personas Dirección Ejecutiva de Atención Integral de Salud Dirección de Perinatología Instituto Nacional de Salud Centro Nacional de Alimentación y Nutrición Area de Normas Técnicas Direcciones Regionales de Salud Ancash Andahuaylas Ayacucho Cusco Cajamarca Huancavelica Ica Jaen La Libertad Lima Norte Lima Ciudad Lima Este Loreto Moquegua Pasco Huánuco Tacna 2
3 CONTENIDO I. INTRODUCCIÓN II. III. IV. OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS BASE LEGAL V. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS VI. VII. VIII. IX. ÁMBITO DE APLICACIÓN DISPOSICIONES ESPECÍFICAS RESPONSABILIDADES DISPOSICIONES COMPEMENTARIAS X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS XI. ANEXOS Anexo Nº01 Procedimiento para la Medición del Peso Anexo Nº02 Procedimiento para la Medición de la Talla. Anexo Nº03 Tabla de Índice de Masa Corporal Pre Gestacional. Anexo Nº04 Tabla de Recomendaciones de Ganancia de Peso de Gestantes. Anexo Nº05 Gráfica de Monitoreo de la Ganancia de Peso de la Gestante. Anexo Nº06 Tabla de Peso para la Talla según Edad Gestacional (CLAP). Anexo Nº07 Ejercicios de Aplicación. 3
4 VALORACIÓN NUTRICIONAL ANTROPOMETRICA DE LA GESTANTE I. INTRODUCCION El riesgo de problemas nutricionales durante la gestación es mayor en adolescentes, mujeres de bajo peso pregestacional, gestantes con sobrepeso y obesas. Estudios sobre ganancia de peso correlacionan la desnutrición materna con el peso del niño al nacer, específicamente con el retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU), recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG) y también con el parto prematuro espontáneo, mortalidad y morbilidad perinatal. De otro lado, las mujeres que ganan insuficiente peso durante el embarazo tienden a presentar complicaciones maternas como amenaza de parto pretérmino, preeclampsia y recién nacidos con bajo peso al nacer. La excesiva ganancia de peso está asociada con complicaciones como diabetes gestacional y dificultades durante el parto debido a recién nacidos macrosómicos (1). Debido al fuerte impacto que la ganancia de peso tiene sobre el embarazo, el monitoreo para una óptima ganancia de peso debe constituir una actividad muy importante en los establecimientos de salud, es así que la antropometría juega un rol importante en la evaluación nutricional de la madre. La valoración antropométrica comprende la toma de medidas de talla, peso actual, peso usual o pregestacional e índice de masa corporal. Estas medidas tomadas a inicios de la gestación deben ser utilizadas para evaluar el estado nutricional de la gestante. La toma de peso en los controles sucesivos es imprescindible para su registro y gráfica en la Ficha de Monitoreo. El control del peso es parte del control prenatal el que en cantidad, calidad, contenidos y oportunidad, permite la identificación precoz de los problemas que pueden perjudicar a la madre, al feto, o al recién nacido, evitando la morbilidad y mortalidad perinatal. En 1990, el Instituto de Medicina de Estados Unidos publicó un informe de Nutrición Durante el embarazo (1), proponiendo nuevos estándares de ganancia de peso en la gestación, aceptando que el peso pregestacional es el determinante de la ganancia de peso gestacional. Además refieren estudios de mujeres con peso pregestacional normal que ganan entre 11.5 a 16 Kg. tienen un embarazo saludable, mientras que mujeres con bajo peso necesitan ganar más y las gestantes con sobrepeso menos. La presente norma es resultado de un esfuerzo mas por establecer directivas para una adecuada valoración antropométrica, que permita a su vez una adecuada orientación e intervención a la madre. En ese sentido se ha tomado como base el modelo propuesto por el Instituto de Medicina de Estados Unidos para el desarrollo de instrumentos que permitan facilitar a nivel operativo la ejecución de la actividad. * Reducir introducción II. OBJETIVO GENERAL Normalizar los procedimientos técnicos para la valoración nutricional antropométrica de la gestante en los prestadores del sector salud en el marco de la atención integral. 4
5 III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Realizar una adecuada valoración del estado nutricional. Estandarizar la terminología a utilizar dentro de la valoración nutricional antropométrica. Estandarizar las metodologías de valoración nutricional de la gestante. Brindar herramientas estandarizadas para los procedimientos técnicos a seguir para una adecuada valoración del estado nutricional IV. BASE LEGAL Constitución Política del Perú. Ley General de Salud N Ley del Ministerio de Salud N Decreto Supremo N SA, Prestaciones ofrecidas por el SIS Decreto Supremo N , Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. Resolución Ministerial N SA/DM, tarifas del SIS Decreto Supremo N PROMUDEH, Plan Nacional de Acción por la Infancia y Adolescencia Resolución Ministerial N NT N 006-MINSA-INS-V 0.1 Lineamientos de Nutrición Materna. Resolución Ministerial N SA/DM, Aprobación del documento "La salud Integral: Compromiso de Todos - El Modelo de Atención Integral de Salud", 20 de junio del Resolución Ministerial MAIS SA Decreto Supremo 276 V. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS ESTADO NUTRICIONAL Es el grado de adecuación de las características anatómicas y fisiológicas del individuo, con respecto a parámetros considerados como normales, que se relacionan con el consumo, utilización y excreción de nutrientes. INDICADOR Es una medida usada en el nivel demográfico para describir la proporción de un grupo poblacional debajo de un límite o punto de corte. Ejemplo: 30% de los niños de la región se encuentran debajo de -2 DE según peso para edad. INDICE Es la combinación de dos (2) o más medidas necesarias para su interpretación. Por ejemplo, un valor de peso por sí solo no tiene ningún significado a menos que se relacione con la edad o con la talla. En consecuencia se puede combinar el peso con la talla para obtener el índice de masa corporal. ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Es un índice que relaciona las variables de peso y talla para medir la masa corporal. Se calcula como: IMC = Peso (Kg.) /(Talla (m)) 2 5
6 GANANCIA DE PESO GESTACIONAL Se refiere a la cantidad de peso que incrementa la madre gestante durante el proceso de gestación. PATRÓN DE REFERENCIA Son medidas de datos recolectados de una población representativa saludable a través de métodos estandarizados y sirven como referencia para comparar valores individuales o colectivos de una población evaluada. PERCENTILES Un número que corresponde a uno de 100 divisiones iguales en un rango de valores Ejemplo: el 60º percentil significa que 60% de valores obtenidos son menores o igual a ello y 40% son mayores o iguales. (*Redefinir concepto de percentil) PESO PREGESTACIONAL Es la cantidad de masa corporal de la gestante antes del embarazo y se expresa en kg. PUNTO DE CORTE Son niveles pre establecidos de los índices que permite identificar la condición del estado nutricional de la persona o de una población. VALORACIÓN NUTRICIONAL La valoración nutricional es un conjunto de procedimientos que permite determinar el estado de nutrición de un individuo, valorar las necesidades o requerimientos nutricionales y pronosticar los posibles riesgos de salud que pueda presentar en relación con su estado nutricional. VI. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Norma Técnica es de aplicación y cumplimiento obligatorio por los establecimientos y otras instituciones prestadoras del sector salud VII. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS 7.1. CONSIDERACIONES GENERALES En los niveles de atención I, II y III se realizará la Valoración Nutricional Antropométrica como parte de la atención integral de salud. La Valoración Nutricional comprende además: Historia Nutricional, Anamnesis Alimentaría, Pruebas Bioquímicas y Evaluación Clínica, actividades a ejecutar por el especialista y si el caso lo amerita INDICES La Valoración Nutricional Antropométrica considera la medición del peso pre gestacional y gestacional (Anexo Nº 01), medición de talla (Anexo Nº 02), medición de la ganancia de peso según semana de gestación; estos a su vez 6
7 se correlacionan entre si determinando los siguientes indicadores para evaluar el estado nutricional de la gestante: INDICADORES Índice de Masa Corporal Pre gestacional (IMC PG). Incremento de Peso durante la Gestación. A. ÍNDICE DE MASA CORPORAL PREGESTACIONAL La calificación del estado nutricional se realizará en base a la comparación del IMC PG con los valores propuestos por el Instituto de Medicina de Estados Unidos (1990) que también es válido para adolescentes (cuadro Nº01). Cuadro Nº01 Clasificación de las Gestantes según IMC Pregestacional CLASIFICACIÓN ESTADO NUTRICIONAL PUNTOS DE CORTE INIDICE DE MASA CORPORAL PREGESTACIONAL (IMC PG) BAJO PESO < 19.8 NORMAL SOBREPESO OBESIDAD > 29.0 Fuente: Institute of Medicine, Nutrition During Pregnancy. Washington DC. National Academy Press, A fin de facilitar la calificación del estado nutricional pre gestacional se ha desarrollado una tabla en base a rangos de peso de acuerdo, los puntos de corte y respectivas tallas (Anexo Nº05). B. GANANCIA DE PESO En los cuadros Nº 02, 03 y 04 se muestra las recomendaciones de ganancia de peso para mujeres con bajo peso, normal, sobrepeso y obesa, en caso de embarazo múltiple (mellizos y trillizos) y mujeres con talla menor a 1.57 m. Clasificación Nutricional BAJO PESO (IMC PG<19.8) Cuadro Nº 02 Recomendaciones de Ganancia de Peso de la Gestante NORMAL (IMC PG 19.8 a 26) 1er trimestre 2do y 3er trimestre Recomendaciones de Ganancia de Peso Total (Kg.) 2.3 Kg./trim 0.5 Kg./sem Kg./trim 0.4 Kg./sem SOBREPESO (IMC PG > 26 a 29) 0.9 Kg./trim 0.3 Kg./sem OBESIDAD (IMC PG > a 29) Fuente: Institute of Medicine, Nutrition During Pregnancy. Washington DC. National Academy Press,
8 Cuadro Nº03 Recomendaciones de Ganancia de Peso en caso de embarazo múltiple CLASIFICACIÓN 2do y 3er trimestre Recomendaciones de ganancia de Peso (Kg.) Mellizos BAJO PESO 0.8 Kg./sem 20.5 NORMAL 0.7 Kg./sem 16 a 20.5 SOBREPESO 0.7 Kg./sem 16 OBESIDAD Al menos 7.0 En caso de trillizos se recomienda una ganancia total de 22.5 Fuente: Institute of Medicine, Nutrition during Pregnancy. Washington DC. National Academy Press, Cuadro Nº 4 Recomendaciones de Ganancia de Peso de gestantes Talla < 1.57 m CLASIFICACIÓN Recomendaciones de ganancia de Peso (Kg.) BAJO PESO 12.5 NORMAL 11.5 SOBREPESO 7 OBESIDAD 6 Fuente: Institute of Medicine, Nutrition During Pregnancy. Washington DC. National Academy Press, En base a los Cuadros Nº02 y 03, se ha elaborado la Tabla de Recomendaciones de Ganancia de Peso de la Gestante y una Ficha de Monitoreo de la Ganancia de Peso de la Gestante (Anexos Nº03 y 04) instrumentos a usar en el establecimientos de salud INSTRUMENTOS La Tabla de Recomendaciones de Ganancia de Peso de la Gestante (Anexo Nº03), será de uso de los profesionales y técnicos de salud en el momento de la captación de la gestante y para el control y monitoreo de gestantes en general. La Ficha de Monitoreo (Anexo Nº04), se aplicará a madres que requieran y aseguren una relación frecuente con el establecimiento de salud. Tabla de Peso para Talla según Semana de Gestación (CLAP), es instrumento de apoyo para determinar el peso pregestacional cuando se desconoce; en gestantes con mas de 13 semanas de gestación, (Ejemplo: Anexo Nº06, Ejercicio Nº02) y en estudios de valoración nutricional antropométrica. 8
9 VIII. RESPONSABILIDADES Las disposiciones contenidas en la presente Norma Técnica, son de aplicación obligatoria, bajo responsabilidad de todos los Directores Generales, Funcionarios, Jefes, personal de salud responsables de la Prevención del Riesgo y Daño Nutricional de la Gstante, en los diferentes niveles de prestación de las Direcciones Regionales de Salud (Hospitales, Redes, Microredes y Establecimientos de Salud) responsables de la valoración nutricional del niño en el ámbito local, quienes tendrán a su cargo el soporte técnico para la estandarización y sostenibilidad de la actividad, dentro del enfoque de atención integral de salud. (*Redactar e incluir niveles de atención I (ee.ss)., ong, essalud, ff.aa.) IX. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS 9.1. INFORMACION ESTADISTICA Para efectos de información estadística oficial se remitirá la Clasificación Estado Nutricional según IMC PG, la ganancia de peso y edad. a. Clasificación Estado Nutricional Pregestacional Bajo Peso / Adelgazado (IMC PG < 19.8) Normal (IMC PG ) Sobrepeso / Pre-Obeso (IMC PG ) Obesidad (IMC PG > 29.0) b. Ganancia de peso Alta Adecuada Baja Cuando está por encima de lo recomendado. Cuando se encuentre dentro de lo recomendado. Cuando está por debajo de lo recomendado. c. Se reportaran de acuerdo a los siguientes grupos de Edad < 15 años, 15 a < 20 años, 20 a 35 años y > a 35 años 9.2. ACTIVIDADES DE INTERVENCIÓN EDUCATIVA X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Ministerio de Salud, (1999)Procedimientos y Protocolos de Atención en Salud de la Mujer, Lima- Perú. 2. Institute of Medicine (1990), Nutrition during Pregnancy. National Academy Press Washington DC. 3. Organización Mundial de la Salud (1995), El estado Físico, Uso e Interpretación de la Antropometría, Informe de un comité de expertos de la OMS. Serie de informes técnicos Nº 854. Ginebra. 4. Organización Panamericana de la Salud, (2003) Conocimientos Actuales de Nutrición, Publicación científica Nº 552. Washington DC. 5. Centro Latino Americano de Perinatología y Desarrollo Humano (1992) OPS/OMS, Vigilancia del Crecimiento Fetal, Publicación Científica CLAP 1261, Uruguay. 9
10 10
11 ANEXO Nº01: MEDICIÓN DEL PESO Ambiente La toma de medidas antropométricas, debe realizarse en un ambiente que permita cierto grado de privacidad y suficientemente iluminada para una adecuada lectura. Equipo Balanza para pesar personas, de pesas o energía solar (de marca reconocida), con precisión 0.1 Kg. (100g). La balanza debe ubicarse en una superficie lisa y nivelada (asegurarse que no exista desniveles o algo extraño bajo la balanza). La calibración debe hacerse en forma diaria y mensual. La calibración diaria se refiere al procedimiento de colocar el cero la balanza antes y luego de haber tomado el peso a la gestante. La calibración mensual se refiere a la evaluación la precisión de la balanza, comparándola periódicamente con pesas patrones de peso conocido, o cuyo peso hayan sido obtenidos de balanzas certificadas. Para la calibración de balanzas de adultos se deberá usar como referente un peso equivalente al peso de un adulto. Procedimiento El sujeto debe estar descalzo, con la menor cantidad de ropa posible (ropa interior), cubierto con una bata de tela muy liviana. El sujeto debe ubicarse en el centro de la plataforma de la balanza. La lectura debe hacerse en Kg. y 1 decimal que corresponde a 100 g (ejemplo: 57.1 Kg.) En caso que la balanza reporte 50 gramos redondear al límite inferior ejemplo Kg., solo registrar 63.2 kg. Cuando por motivos de fuerza mayor sea necesario mantener parte de la ropa (por falta de privacidad, zonas muy frígidas u otros) es necesario restar el peso de esas ropas del peso obtenido. Se recomienda para ello elaborar una lista de ropas de mayor uso local con sus respectivos pesos (pesar en balanzas certificadas). Realizar correcciones del anexo en relación a las normas anteriores 11
12 ANEXO Nº02: MEDICIÓN DE TALLA O ESTATURA Ambiente La toma de medidas antropométricas, debe realizarse en un ambiente que permita cierto grado de privacidad suficientemente iluminado para una adecuada lectura. Equipo Tallímetro o estadiómetro, fijo o portátil, al que previamente se realizó mantenimiento. El tallímetro o estadiómetro debe estar ubicado firmemente en una superficie plana que permita establecer un ángulo recto de 90% en su base y en el tope móvil. No usar el tallímetro incorporado a la balanza, debido a que no cumple con las especificaciones técnicas para una adecuada medición. Procedimiento La Gestante debe estar descalza, de preferencia con ropa muy ligera, que nos permita observar mejor la posición correcta. Deberá quitarse los ganchos o deshacer moños de la cabeza, que interfieran con la medición. La gestante se ubicará en la parte central del tallímetro con talones, nalgas, hombros y la parte posterior de la cabeza en contacto con el tablero; la cabeza erguida de manera que una línea recta imaginaria que pasa por el ángulo externo del ojo y el conducto auditivo externo sea perpendicular al tablero. Los brazos deben caer a los lados del cuerpo de manera natural. Con la mano derecha coger el tope móvil y descender hasta hacer contacto con la cabeza, repetir esta operación 3 veces en forma rápida y tomar la medida que resultará del promedio de las 3 medidas. El registro de la talla se hará en metros con sus respectivos centímetros. Redondear los milímetros al centímetro inferior. Ejemplo: Lectura 1 m 71 cm. 2 Mm., registrar: 1.71m Lectura 1 m 58 cm. 7 Mm., registrar: 1.58m 12
13 ANEXO Nº03 TABLA DE RECOMENDACIONES DE GANANCIA DE PESO DE LA GESTANTE SEGÚN IMC PREGESTACIONAL Actualizar tabla 13
14 ANEXO Nº04 14
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16 ANEXO Nº 05 Tabla de Clasificación del Estado Nutricional de la Madre Según IMC PG Bajo Normal Sobrepeso Obeso IMC < >29 Talla m kg kg kg kg kg Kg
17 ANEXO Nº 06 Tabla de Ganancia de Peso de la Gestante 17
18 SEM GEST ANEXO Nº 07 Peso para la Talla según Edad Gestacional (P10 y P90) PERC Talla en centímetros Fuente: Fescina R.H., Schwarcz R, Díaz A.G., Vigilancia del Crecimiento Fetal, Publicación Científica CLAP 1261,
19 EJERCICIO Nº01 ANEXO Nº08: Ejercicios de Aplicación de Instrumentos Estimación del Peso Pregestacional cuando la Madre no Recuerda (hasta las 13 semanas de gestación) a. Materiales Tabla de recomendaciones de ganancia de peso según semana de gestación b. Caso Madre viene a consulta el 26 de mayo 2004, tiene un peso actual de 58.5 y tiene 12 semanas de gestación, talla 1.50 m. c. Respuesta Asumir el peso de 58.5 Kg. cómo PPG y clasificar según el IMC pre gestacional, para ello comparamos su peso con los valores de peso para 1.50 m de la tabla de IMC pre gestacional, clasificamos a la madre y seleccionamos la gráfica de curva según el resultado, que en este caso corresponde a normal. Luego procedemos a estimar el PPG siguiendo las siguientes instrucciones: En la gráfica de curvas para madres clasificadas como normal, se grafica el punto medio del rengo de ganancia de peso correspondiente a la semana 12 de gestación y se determina los kilos correspondientes en el eje vertical que en este caso es de 1.5 kg. Y luego resto este valor del peso actual teniendo como resultado el peso pregestacional estimado de 57 kg. EJERCICIO Nº02 Estimación del Peso Pregestacional cuando la Madre no Recuerda (Luego de las 13 semanas de gestación) a. Materiales Ficha de monitoreo de ganancia de peso Curva. TABLA PESO para la TALLA según edad gestacional (CLAP). b. Caso Madre viene a consulta el 30 de mayo 2004, tiene un peso actual de 62.5 y tiene 27 semanas de gestación, talla: 1.49 m. y refiere haber estado un poco más delgada que ahora. c. Discusión, compare con método anterior. Respuesta: Con ayuda de la Tabla de Peso para Talla según semana de gestación, se puede determinar que se encuentra entre 10 y 90 percentil (normal) según sus datos. Para estimar el peso pregestacional nos ubicamos en el gráfica y graficamos el punto medio del rango de adecuada ganancia de peso para las 27 semanas de gestación y vemos que corresponde a 7.9 kg. Restamos este peso del peso actual ( ) siendo el peso pregestacional estimado de 54.6 kg., valor que será considerado como el peso al inicio del embarazo. También puede usarse la tabla de recomendaciones de ganancia de peso obteniéndose el mismo valor. 19
20 EJERCICIO Nº03 Determinar el Rango de IMC Pregestacional, para los Siguientes Casos: Decir si estuvo con Bajo Peso, Normal, Sobrepeso u Obesa y Cuál es su Ganancia Recomendada de Peso al Final del Embarazo. a. Materiales Tabla IMC Pregestacional. b. Casos a) Madre gestante tiene peso pregestacional de 55 kg. y mide 1.47 m. Respuesta: Normal, Ganancia Recomendada = 11.5, porque talla es menor de 1,57. b) Madre gestante con peso pregestacional de 65 Kg. mide 1.57 m. Respuesta: Sobrepeso, Ganancia= 7 a 11.5 kg. c) Madre gestante con peso pregestacional de 42 k.o. y mide 1.60 m. Respuesta: Bajo Peso, Ganancia= 12.5 a 18 kg. d) Madre gestante con peso pregestacional de 38 Kg. y mide 143 m. Respuesta: Bajo Peso, Ganancia 12.5, porque la talla es menor de 1.57 m. EJERCICIO Nº04 Monitorear la ganancia de peso de la madre gestante a. Materiales Ficha de monitoreo de ganancia de peso (propuesta). Tabla Peso para Talla según edad gestacional (CLAP). b. Caso 1er control: madre con talla 1.55 m, peso actual 67 kg., semanas de gestación: 20. 2do control: peso 68.7 Kg., 23 semanas de gestación. c. Graficar el punto de ganancia de peso en ambos controles. Interpretar. Respuesta: Estimar peso pregestacional con tabla peso para talla según edad gestacional CLAP, ubicar en el carril de sobrepeso, graficar el punto medio en este carril y proyectar hacia eje vertical y obteniéndose un peso aprox. de 3.1 kg., el cual restamos del peso actual , siendo el peso pregestacional estimado de 63.9 kg. Graficar en el carril de sobrepeso, la ganancia de peso, observándose que es una gestante cuya ganancia de peso es excesiva, porque se encuentra sobre el límite superior y se sospecharía de ingesta elevada o alguna patología inducida por el embarazo. Tomar en cuenta que es gestante cuya talla es menor a 1,57 m. 20
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