Lista de Medicamentos de Autorización Previa

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1 Lista de Medicamentos de Autorización Previa ACNE PRODUCTS Avita Epiduo Retin-A Tretinoin 1) Propósitos estéticos N/A Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 1 de 112

2 ACTEMRA Actemra 1) Infección activa (incluyendo TB) 2) Terapias concurrentes con otro (s) agente (s) biológico (s) 1) Uso previo documentado de uno o más antagonistas del factor de necrosis tumoral, Cimzia, Humira, Orencia o Xeljanz 2) Resultado de prueba de tuberculina latente 3) Prueba negativa de Hepatitis B o actualmente en tratamiento 4) Para artritis idiopática juvenil: el paciente debe haber fallado o es intolerante a terapia con corticosteroides Restricciones de prescripción: 1) Reumatólogo 2) Dermatólogo Otros criterios: 1) Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica para forma de dosificación intravenosa (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 2 de 112

3 ACTIMMUNE Actimmune N/A 1) Proveer resultados de CBC Restricciones de prescripción: 1) Endocrinólogo 2) Ortopeda 3) Hematólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 3 de 112

4 ADCIRCA Adcirca 1) El paciente requiere utilización de nitratos de forma regular o intermitente 1) Diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar, grupo 1 según la clasificación de la OMS Restricción de edad: 18 años de edad o mayor Restricciones de prescripción: 1) Neumólogo 2) Cardiólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 4 de 112

5 ADEMPAS Adempas 1) Embarazo 2) Co-administración con nitratos o donantes de óxido nítrico (tales como nitrito de amilo) en cualquier presentación 3) Administración concomitante con inhibidores de fosfodiesterasa (PDE), incluyendo inhibidores PDE-5 específicos (tales como sildenafil, tadalafil, o vardenafil) o inhibidores PDE no específicos (tales como dipyridamole o theophylline) 1) Diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar grupo 1, según la clasificación de la OMS 2) Documente uso previo de: Adcirca, Sildenafil o Ventavis Restricción de edad: 18 años de edad o mayor Restricciones de prescripción: 1) Neumólogo 2) Cardiólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 5 de 112

6 AFINITOR Afinitor Afinitor Disperz N/A 1) Diagnóstico: a. Carcinoma de células renales avanzado: i. Documentación de fallo a tratamiento con sunitinib o sorafenib b. Astrocitoma subependimario de células gigantes c. Tumores neuroendocrinos progresivos de origen pancreático i. Documente que es irresecable, localmente avanzado o metastásico d. Angiomiolipoma renal y TS: i. Documentación de que el paciente no requiere cirugía inmediata e. Féminas posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado con receptor hormonal positivo, negativo para HER2 i. Documentar estadio del cáncer de mama, ii. Documentar los resultados del paciente: receptor hormonal positivo y HER2 negativo iii. Documentación de fallo a tratamiento con letrozole y anastrozole Restricciones de prescripción: 1) Hematólogo 2) Oncólogo 3) Urólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 6 de 112

7 ALIMTA Alimta 1) Pacientes con cáncer pulmonar de células no-pequeñas, escamosas. 2) Depuración de creatinina (CrCl) menor que 45 ml/min 1) CBC con diferencial 2) CMP 3) CRCL Restricciones de prescripción: 1) Hematólogo 2) Oncólogo Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 7 de 112

8 AMITIZA Amitiza N/A N/A Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 8 de 112

9 ANABOLIC STEROIDS Oxandrolone 1) Sospecha o confirmación de nefrosis (fase nefrótica de la nefritis). 2) Sospecha o confirmación de hipercalcemia. 3) Sospecha o confirmación de carcinoma de mama en féminas con hipercalcemia. 4) Sospecha o confirmación de carcinoma de la próstata o de mama en pacientes masculinos. 5) Embarazo N/A Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 9 de 112

10 ANDROXY Androxy 1) Sospecha o confirmación de carcinoma de mama o cáncer de próstata. N/A Restricciones de prescripción: 1) Endocrinólogo 2) Oncólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 10 de 112

11 ARCALYST Arcalyst 1) Infección activa o crónica 2) Terapia concurrente con vacunas vivas o TNF 1) Paciente tiene un diagnóstico de Síndromes Periódicos Asociados a la Criopirina (CAPS), incluyendo el Síndrome Autoinflamatorio Familiar por Frío (FCAS) y Síndrome de Muckle- Wells (MWS). 2) Para TB positiva latente, el paciente debe haber completado o recibe tratamiento para LTBI previo al inicio con Arcalyst Restricción de edad: 12 años de edad o mayor Restricciones de prescripción: 1) Reumatólogo 2) Inmunólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 11 de 112

12 AUBAGIO Aubagio 1) Uso concomitante con leflunomide N/A Restricciones de prescripción: 1) Neurólogo Otros criterios: 1) Documente uso previo de Gilenya y/o Tecfidera. First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 12 de 112

13 BARACLUDE Baraclude 1) Descompensación hepática (Puntuación Child-Pugh mayor que 6 [clase B o C]) 1) Depuración de Creatinina (CRCL) 2) Para Hepatitis B: a. Antígeno de superficie de la Hepatitis B (HBsAg) Restricciones de prescripción: 1) Gastroenterólogo 2) Infectólogo 3) Hepatólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 13 de 112

14 BOSULIF Bosulif N/A N/A Restricciones de prescripción: 1) Hematólogo 2) Oncólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 14 de 112

15 BUPRENORPHINE Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl-Naloxone HCl Suboxone N/A 1) Si el paciente ha estado recibiendo buprenorphine-naloxone o buprenorphine, existe documentación de que el paciente no está recibiendo otros opioides. Restricción de edad: 18 años de edad o mayor Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 15 de 112

16 CAYSTON Cayston N/A 1) Diagnóstico de fibrosis quística con infección con pseudomonas aeruginosa en los pulmones 2) FEV1 debe ser mayor que 25% o menor que 75% del predicho Restricción de edad: 7 años de edad y mayores Restricciones de prescripción: Neumólogo Duración de cubierta: 28 días Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 16 de 112

17 CHANTIX Chantix Chantix Starting Month Pak 1) Si el paciente está tomando actualmente Zyban de marca, este será descontinuado mientras el paciente este tomando Chantix. N/A Restricciones de prescripción: N/A Duración de cubierta: 6 meses First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 17 de 112

18 CHORIONIC GONADOTROPIN Chorionic Gonadotropin 1) Pubertad precoz 2) Embarazo (Novarel(R)) 3) Cáncer de próstata u otra neoplasia andrógeno - dependiente N/A Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 18 de 112

19 CIMZIA Cimzia Cimzia Prefilled 1) Uso concurrente con otro modificador de respuesta biológica 1) Prueba cutánea de tuberculina 2) Artritis Reumatoide: a. Documente contraindicación, intolerancia o respuesta inadecuada a tratamiento oral con DMARDs 3) Enfermedad de Crohn: a. Documente fallo o intolerancia a terapia convencional que incluye corticosteroides, sulfasalazine, mesalamine, azathioprine, balsalazide osalazine, o 6-mercaptopurine. Restricciones de prescripción: 1) Gastroenterólogo 2) Reumatólogo Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 19 de 112

20 COMETRIQ Cometriq (100 mg Daily Dose) Cometriq (140 mg Daily Dose) Cometriq (60 mg Daily Dose) N/A N/A Restricciones de prescripción: 1) Hematólogo 2) Oncólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 20 de 112

21 CYSTAGON Cystagon N/A N/A Restricciones de prescripción: 1) Nefrólogo 2) Nefrólogo pediátrico First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 21 de 112

22 ECHINOCANDINS Cancidas Mycamine N/A N/A Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 22 de 112

23 EFFIENT Effient 1) No debe utilizarse en pacientes con sangrado patológico activo o historial de ataques isquémicos transitorios o accidente cerebrovascular N/A Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: 1) Utilice solo en pacientes de 75 años o más si están en alto riesgo (diabetes, historial de MI) 2) Reducir la dosis a 5 mg una vez al día si el peso del paciente es menor de 60 kg First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 23 de 112

24 ELIQUIS Eliquis 1) Sangrado patológico activo 1) Diagnóstico 2) Para pacientes con fibrilación auricular no-valvular: a. Depuración de creatinina (CRCL) Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: 1) Reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no-valvular: 5 mg administrados dos veces al día 2) Profilaxis de la trombosis venosa profunda luego de cirugía de reemplazo de cadera o rodilla: 2.5 mg administrados dos veces al día. La dosis inicial debe tomarse entre 12 a 24 horas después de la cirugía 3) Ajustes en dosis: a. En pacientes con fibrilación auricular no-valvular: La dosis recomendada es 2.5 mg dos veces al día en pacientes con cualquier 2 de las siguientes características: i. Edad igual o mayor a 80 años ii. Peso corporal igual o menor a 60 kg iii. Creatinina sérica igual o mayor a 1.5 mg/dl First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 24 de 112

25 ENBREL Enbrel N/A 1) Resultados de prueba de tuberculina latente. Si es positivo, debe estar en tratamiento 2) Prueba negativa Hep B o actualmente en tratamiento 3) Artritis reumatoide: a. Documente uso previo de al menos uno de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral, Humira, Cimzia u Orencia 4) Psoriasis en placa: a. 5% BSA o áreas cruciales del cuerpo b. Documente uso previo del siguiente antagonista del factor de necrosis tumoral: Humira 5) Espondilitis anquilosante: a. Documente uso previo de uno o más de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral: Humira o Cimzia 6) Artritis Psoriásica: a. Documente uso previo de uno o más de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral: Humira o Cimzia 7) Artritis Idiopática Juvenil: a. Documente uso previo de uno o más de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral: Humira u Orencia Restricciones de prescripción: 1) Dermatólogo 2) Reumatólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 25 de 112

26 EPO Procrit 1) Hipertensión descontrolada, 2) Niveles de hemoglobina mayor que 10 g/dl 3) Pacientes de cáncer que reciben quimioterapia mielosupresora 1) Prescripción Inicial: a. Hgb es menor que 10 g/dl b. CBC c. Creatinina sérica 2) Pacientes con VIH: a. Uso concomitante de Zidovudine en dosis máxima de 4200 mg/semana 3) Para reautorizaciones: a. Niveles de Hgb i. Paciente que recibió eritropoyetina en meses previos: un aumento en la Hgb de al menos 1 g/dl después de 12 semanas de terapia. Restricciones de prescripción: N/A Duración de cubierta: 12 semanas Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 26 de 112

27 FABRAZYME Fabrazyme N/A 1) Proveer niveles de alfa-galactosidasa Restricciones de prescripción: 1) Cardiólogo 2) Nefrólogo 3) Especialista en desórdenes metabólicos o genéticos Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 27 de 112

28 FASLODEX Faslodex 1) Embarazo N/A Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: 1) Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 28 de 112

29 FENTANYL Fentora Lazanda 1) Pacientes que no sean tolerantes a opioides (Pacientes son considerados con tolerancia a opioides si toman al menos 60 mg de morfina oral por día, 25 mcg de fentanyl transdermal/hr, 30 mg de oxycodone oral diario, 8 mg de hydromorphone oral diario, 25 mg de oxymorphone diario o una dosis equianalgésica de otro opioide por una semana o más) N/A Restricción de edad: Pacientes de 18 años de edad y mayor Restricciones de prescripción: N/A Duración de cubierta: 6 meses Otros criterios: 1) Documente uso previo de analgésicos opioides de corta o larga duración First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 29 de 112

30 FENTANYL PATCH FentaNYL 1) Pacientes que no sean tolerantes a opioides (Pacientes son considerados con tolerancia a opioides si toman al menos 60 mg de morfina oral por día, 25 mcg de fentanyl transdermal/hr, 30 mg de oxycodone oral diario, 8 mg de hydromorphone oral diario, 25 mg de oxymorphone diario o una dosis equianalgésica de otro opioide por una semana o más) 2) Pacientes que no requieren analgesia opioide continua. 1) Documente uso previo de analgésicos opioides de corta o larga duración Restricciones de prescripción: N/A Duración de cubierta: 6 meses First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 30 de 112

31 FERRIPROX Ferriprox 1) Sobrecarga de hierro transfusional en pacientes con otras anemias crónicas 1) Conteo absoluto de neutrófilos (ANC) 2) Documente terapia de quelación actual 3) CBC con diferencial Restricción de edad: 18 años de edad o mayor Restricciones de prescripción: 1) Hematólogo 2) Oncólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 31 de 112

32 FORTEO Forteo N/A 1) Documente T-score = 2.5 2) Documente terapia previa para osteoporosis a. Documente si el paciente falló o ha sido intolerante a bisfosfonatos. Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: Terapia será descontinuada después de 24 meses de tratamiento First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 32 de 112

33 FULYZAQ Fulyzaq N/A N/A Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: Cobertura será provista si por lo menos dos (2) agentes antidiarreicos han sido intentados First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 33 de 112

34 GLEEVEC Gleevec N/A 1) Diagnóstico: a. Para ALL o linfoma linfoblástico: i. Recientemente diagnosticado y Gleevec será usado en combinación con quimioterapia, enfermedad refractaria o en recaída. b. Para Tumor Gastrointestinal estromal (GIST): i. Irresecable, recurrente, o GIST metastásico c. Para sinovitis vellonodular pigmentada / tumor de las células gigantes tenosinovial (PVNS/TGCT) Restricciones de prescripción: 1) Hematólogo 2) Oncólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 34 de 112

35 GROWTH HORMONE Genotropin Genotropin MiniQuick Humatrope Norditropin FlexPro Norditropin NordiFlex Pen Nutropin AQ NuSpin 5 Nutropin AQ Pen 1) Neoplasia activa, retinopatía diabética proliferativa activa o severa no -proliferativa, enfermedad crítica aguda 2) Epífisis cerrada para pacientes pediátricos 3) Síndrome de Prader-Willi, en pacientes con obesidad severa; tiene historial de obstrucción de las vías áreas superiores o apnea del sueño, o tiene insuficiencia respiratoria severa, muerte súbita ha sido reportada 4) Tumor intracraneal subyacente, evidencia de progreso o recurrencia. 5) Post trasplante de riñón 6) Insuficiencia respiratoria 1) Deficiencia total o parcial de la hormona de crecimiento endógena evidenciada por 1 o más de los siguientes indicadores: a. Mínimo de 2 o más pruebas de estimulación de la hormona de crecimiento anómalas, secreción de la hormona de crecimiento es menor que 10ng/ml b. Retraso de la edad ósea de 2 años o más (2 desviaciones estándar por debajo de la media para la edad cronológica) c. Desaceleración de la tasa de crecimiento demostrada por la desviación de la curva de crecimiento normal (tasa de crecimiento por debajo de 7 cm por año para niños de 3 años de edad y menores y menos de 4-5 cm por año para niños de 3 años de edad hasta la pubertad) 2) Para Desgaste - VIH: a. Terapia antiretroviral actual 3) Para SBS: a. Fechas de tratamiento con somatropina First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 35 de 112

36 4) GHD - Adulto (cumple con uno de los siguientes): a. Fallo a pruebas de estimulación con picos por debajo de 5 g/l b. 3 o más deficiencias de PTH c. Historial de GHD desde la infancia sin mutaciones de lesiones embriopáticas o lesiones/daños estructurales irreversibles, IGF - 1 pre-tratamiento - bajo y fallo a una prueba de estimulación (pico por debajo de 5 g/l) previo al comienzo del tratamiento para GH. Restricciones de prescripción: 1) Endocrinólogo 2) Especialista en enfermedades infecciosas Duración de cubierta: SBS: 8 semanas por vida. Desgaste - VIH: 12 semanas. Todas las otras indicaciones: Un año Otros criterios: Renovación para hipoglucemia neonatal: paciente es euglucémico o tratamiento será ajustado para optimizar su eficacia. Renovación para GHD, TS, NS, CRI, SGA, PWS, ISS, SHOXD pediátrico: paciente está creciendo más de 2 cm/año. Para renovación de PWS solamente: composición del cuerpo ha mejorado. Renovación de GHD adulto: niveles de IGF-1 serán evaluados para confirmar lo apropiado de tx continuo. Renovación para desgaste VIH: BMI ha mejorado o estabilizado. First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 36 de 112

37 HEPSERA Adefovir Dipivoxil Hepsera 1) Descompensación hepática (Puntuación Child-Pugh mayor que 6 [clase B o C]) 1) Depuración de Creatinina (CRCL) 2) Para Hepatitis B: a. Antígeno de superficie de la Hepatitis B (HBsAg) Restricciones de prescripción: 1) Gastroenterólogo 2) Infectólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 37 de 112

38 HUMIRA Humira Humira Pen-Crohns Starter 1) Infección activa (incluyendo TB) 2) Terapias combinadas con otro(s) agente(s) biológico(s) 1) Resultados de prueba de tuberculina latente. Si es positivo, debe estar en tratamiento 2) Prueba negativa Hep B o actualmente en tratamiento 3) Artritis Reumatoide 4) Enfermedad de Crohn: a. Respuesta inadecuada a al menos dos (2) de los siguientes: corticosteroides, sulfasalazine, azathioprine, mesalamine 5) Psoriasis en placa: a. 5% BSA o áreas cruciales del cuerpo 6) Espondilitis anquilosante: a. Respuesta inadecuada a al menos 2 NSAIDs Restricciones de prescripción: 1) Reumatólogo 2) Gastroenterólogo 3) Dermatólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 38 de 112

39 ILARIS Ilaris 1) Infección activa o crónica 2) Terapia concurrente con vacunas vivas o TNF 1) Paciente tiene un diagnóstico de Síndromes Periódicos Asociados a la Criopirina (CAPS), incluyendo el Síndrome Autoinflamatorio Familiar por Frío (FCAS), Síndrome de Muckle- Wells (MWS) e inicio sistémico de artritis juvenil crónica. 2) Para TB positiva latente, el paciente debe haber completado o recibe tratamiento para LTBI previo al inicio con Ilaris. Restricciones de prescripción: 1) Reumatólogo 2) Inmunólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 39 de 112

40 INJECTABLE MULTIPLE SCLEROSIS Avonex Avonex Prefilled Copaxone Extavia Rebif Rebif Titration Pack N/A 1) Diagnóstico: Paciente tiene esclerosis múltiple (ej. EM recurrente - remitente, EM recurrente - progresiva o EM secundaria progresiva con recaídas) Restricciones de prescripción: 1) Neurólogo Otros criterios: 1) Para Extavia y Rebif: Documentación de uso previo de Avonex y/o Copaxone. First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 40 de 112

41 INJECTABLE TESTOSTERONE Depo-Testosterone Testosterone Cypionate Testosterone Enanthate 1) Sospecha o confirmación de carcinoma de mama o cáncer de próstata N/A Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 41 de 112

42 IVIG GamaSTAN S/D Gammagard 1) Deficiencia de IgA con anticuerpos contra IgA y un historial de hipersensibilidad, historial de anafilaxia o reacción sistémica severa a una inmunoglobulina o componentes del producto. 2) Para Carimune, historial de anafilaxia o reacción sistémica severa a una inmunoglobulina o componentes del producto 1) Documentación de al menos una terapia sistémica previa. 2) CBC con diferencial 3) BMP Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 42 de 112

43 KINERET Kineret N/A 1) Resultado de prueba de tuberculina latente. (si es positivo debe estar en tratamiento) 2) Prueba negativa Hep B o actualmente en tratamiento 3) Artritis Reumatoide: a. Documentación de uso previo/intolerancia a Cimzia, Humira, Orencia o Xeljanz 4) Para el síndrome infantil neurológico, cutáneo y articular crónico: no se requiere información médica Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 43 de 112

44 LETAIRIS Letairis 1) Embarazo 2) Fibrosis Pulmonar Idiopática 1) Diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar grupo 1, según la clasificación de la OMS 2) Documente uso previo de: Adcirca, Sildenafil o Ventavis Restricción de edad: 18 años de edad o mayor Restricciones de prescripción: 1) Neumólogo 2) Cardiólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 44 de 112

45 LEUKINE Leukine 1) Hipersensibilidad a productos derivados de la levadura. 2) Leukine será utilizado dentro de 24 horas, antes o después, de la quimioterapia o radioterapia. 3) Leukine será utilizado para profilaxis de FN. 4) Cuando Leukine es utilizado para tratamiento de FM aguda: el paciente recibió profilaxis con Neulasta durante el ciclo corriente de quimioterapia. 5) Cuando Leukine es usado leucemia mieloide aguda (AML): con exceso de blastos mieloides leucémicos (mayor que o igual a 10%) en la médula ósea o sangre periférica. 1) Diagnóstico 2) CBC con diferencial 3) Panel metabólico completo (CMP) Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 45 de 112

46 LEUPROLIDE INJECTIONS Eligard Leuprolide Acetate Lupron Depot Lupron Depot-Ped 1) Embarazo 2) Lactancia 3) Sangrado anormal no diagnosticado 1) Diagnóstico 2) Proveedor que administrará el medicamento Restricciones de prescripción: N/A Duración de cubierta: 1) Endometriosis: 6 meses 2) Otras indicaciones: 12 meses Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 46 de 112

47 LIDOCAINE PATCH Lidocaine External Patch N/A 1) Diagnóstico Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 47 de 112

48 LINZESS Linzess N/A N/A Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: 1) Constipación idiopática crónica: cápsulas de 145 mcg 2) Síndrome del intestino irritable: constipación predominante: cápsulas de 290mcg First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 48 de 112

49 LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARINS Enoxaparin Sodium Fondaparinux Sodium Lovenox N/A N/A Restricciones de prescripción: N/A Duración de cubierta: 1) 4 semanas para fractura de cadera y reemplazo 2) Otras indicaciones: 17 días First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 49 de 112

50 MODAFINIL Modafinil N/A 1) Diagnóstico 2) Terapias actuales para apnea del sueño 3) Proveer historial o estatus de CPAP Restricción de edad: Pacientes de 16 años de edad y mayor Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 50 de 112

51 NEULASTA Neulasta N/A 1) CBC con diferencial 2) Conteo de plaquetas Restricciones de prescripción: N/A Duración de cubierta: 3 meses Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 51 de 112

52 NEUMEGA Neumega 1) Quimioterapia mieloablativa 1) CBC con diferencial 2) Conteo de plaquetas Restricciones de prescripción: 1) Oncólogo Otros criterios: 1) Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 52 de 112

53 NEUPOGEN Neupogen 1) Hipersensibilidad a proteínas derivadas de E. coli 1) CBC con diferencial 2) Conteo de plaquetas Restricciones de prescripción: N/A Duración de cubierta: 3 meses Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 53 de 112

54 NEUPRO Neupro N/A 1) Diagnóstico 2) Para enfermedad de Parkinson a. Documente uso previo de Mirapex y/o Requip o b. Paciente es incapaz de tomar formulaciones orales 3) Para el síndrome de piernas inquietas: uso previo de alternativas orales. Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 54 de 112

55 NOXAFIL Noxafil 1) Uso concomitante con alcaloides de ergot (ergotamina y dihydroergotamina), inhibidores de la HMG-CoA reductasa primariamente metabolizadas por el CYP3A4 (e.g. atorvastatin, lovastatin, y simvastatin), sirolimus, o sustratos del CYP3A4 que prolonguen el intervalo QT (pimozide y quinidine). 1) Prueba de Función Hepática Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 55 de 112

56 NUEDEXTA Nuedexta 1) Toma concomitante otros medicamentos que contengan quinidine, quinine, mefloquine, inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOIs), o medicamentos que ambos prolonguen el intervalo QT y son metabolizados por el CYP2D6 2) Paciente tiene el intervalo QT prolongado, Síndrome de QT prolongado congénito o un historial sugestivo de "torsades de pointes", o fallo cardiaco. 3) Paciente tiene un bloqueo atrioventricular (AV) completo sin implante de marcapasos o tiene un alto riesgo de bloqueo AV completo 1) Paciente tiene padecimiento de esclerosis múltiple lateral amiotrófica (ALS) o esclerosis múltiple (MS). Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 56 de 112

57 OCTREOTIDE Octreotide Acetate SandoSTATIN LAR Depot N/A 1) Diagnóstico Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 57 de 112

58 OPSUMIT Opsumit 1) Embarazo 1) Diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar grupo 1, según la clasificación de la OMS 2) Documente uso previo de: Adcirca, Sildenafil o Ventavis Restricción de edad: 18 años de edad o mayor Restricciones de prescripción: 1) Neumólogo 2) Cardiólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 58 de 112

59 ORAL MULTIPLE SCLEROSIS Gilenya Tecfidera Para Gilenya solamente: 1) Pacientes que en los últimos 6 meses experimentaron infarto del miocardio, angina inestable, accidente cerebrovascular, TIA, fallo cardiaco descompensado que requiera hospitalización o fallo cardíaco Clase III/IV 2) Historial o presencia de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueo atrioventricular (AV) de tercer grado o síndrome del seno enfermo, a menos que el paciente tenga un marcapaso en funcionamiento 3) Línea base del intervalo QTc mayor o igual a 500 ms 4) Tratamiento con medicamentos antiarrítmicos Clase Ia o Clase III N/A Restricciones de prescripción: 1) Neurólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 59 de 112

60 ORENCIA Orencia 1) Uso concomitante de terapia biológica para artritis reumatoide (e.g. anakinra) 2) No se recomienda el uso de antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF), vacunas vivas o uso de vacunas vivas, dentro de 3 meses de la descontinuación de abatacept. 1) Proveer resultados de prueba de tuberculina Restricciones de prescripción: 1) Reumatólogo Otros criterios: 1) Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica para forma de dosificación intravenosa (*) 2) Inyección subcutánea sólo está aprobada para ser utilizada en pacientes adultos con AR First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 60 de 112

61 OXYCONTIN OxyCONTIN N/A N/A Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 61 de 112

62 PEGINTRON Peg-Intron Peg-Intron Redipen 1) Descompensación hepática (Puntuación Child-Pugh mayor que 6 [clase B o C]) en pacientes con cirrosis hepática crónica antes o durante la terapia 2) Hepatitis autoinmune 1) Depuración de Creatinina (CRCL) 2) Para HCV crónico: a. Genotipo del HCV (G) b. Carga viral (VL) detectable previo al comienzo del tratamiento (tx) Restricciones de prescripción: 1) Gastroenterólogo 2) Infectólogo Duración de cubierta: 1) Monoterapia-Pegintron: 12 meses 2) Pegintron/Rebetol: a. Genotipo 1: 48 semanas. b. Genotipo 2, 3: 24 semanas. First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 62 de 112

63 PICATO Picato N/A N/A Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 63 de 112

64 POMALYST Pomalyst 1) Embarazo 1) Diagnóstico 2) Paciente debe haber recibido al menos 2 terapias incluyendo lenalomide y bortezomib 3) CBC con diferencial Restricciones de prescripción: 1) Oncólogo 2) Hematólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 64 de 112

65 PRADAXA Pradaxa 1) Pacientes con sangrado patológico activo 2) Prótesis valvular cardíaca, mecánica 1) Creatinina sérica Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: 1) Para pacientes con CrCl mayor que 30 ml/min: 150 mg oralmente, dos veces al día 2) Para pacientes con CrCl ml/min: 75 mg oralmente, dos veces al día First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 65 de 112

66 RANEXA Ranexa 1) Uso concurrente de inductores potentes de CYP3A (ej., rifampin, rifabutin, rifapentine, phenobarbital, phenytoin, carbamazepine, y St. John s wort) 2) Uso concurrente de inhibidores potentes de CYP3A (ej., ketoconazole, itraconazole, clarithromycin, nefazodone, nelfinavir, ritonavir, indinavir, y saquinavir) 3) Cirrosis hepática N/A Restricciones de prescripción: 1) Cardiólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 66 de 112

67 REMICADE Remicade 1) Infección activa (incluyendo TB) 2) Terapias combinadas con otro(s) agente(s) biológico(s) 1) Resultados de prueba de tuberculina latente (si es positivo debe estar en tratamiento) 2) Prueba negativa Hep B o actualmente en tratamiento 3) Artritis Reumatoide: a. Documente uso previo/intolerancia de Cimzia, Humira, Orencia o Xeljanz 4) Enfermedad de Crohn: a. Respuesta inadecuada a al menos dos (2) de los siguientes: corticosteroides, sulfasalazine, azathioprine, mesalamine 5) Psoriasis en placa: a. 5% BSA o áreas cruciales del cuerpo b. Respuesta inadecuada a agentes del Factor de Necrosis Tumoral 6) Espondilitis anquilosante: a. Respuesta inadecuada a NSAIDs Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 67 de 112

68 RESTASIS Restasis 1) Pacientes con infección ocular activa 2) Herpes zoster oftálmico 1) Fallo a lubricantes convencionales o agentes corticosteroides Restricciones de prescripción: 1) Oftalmólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 68 de 112

69 REVATIO Revatio Sildenafil Citrate 1) El paciente requiere utilización de nitratos de forma regular o intermitente 1) Diagnóstico según la clasificación de la OMS para Hipertensión Pulmonar Restricción de edad: 18 años de edad o mayor Restricciones de prescripción: 1) Neumólogo 2) Cardiólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 69 de 112

70 RIBAVIRIN Copegus Moderiba Rebetol Ribasphere Ribasphere RibaPak Ribavirin 1) Mujeres embarazadas o hombres cuya pareja esté embarazada 2) Hemoglobinopatía, hemoglobina menor que 8.5 g/dl 3) Coadministración con didanosine en pacientes co-infectados con VIH 4) Insuficiencia renal (CrCl menor que 50 ml/min), (Rebetol solamente) N/A Restricciones de prescripción: 1) Gastroenterólogo 2) Especialista en enfermedades infecciosas 3) Hepatólogo Duración de cubierta: 72 semanas First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 70 de 112

71 RILUZOLE Riluzole N/A N/A Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 71 de 112

72 RITUXAN Rituxan N/A 1) Antes de iniciar la terapia, el medico ha evaluado el riesgo de Hepatitis B para el paciente, y si es apropiado, haber descartado o iniciado tratamiento para la Hepatitis B a. Proveer prueba de Hepatitis B 2) Para RA: utilizar en combinación con methotrexate para el tratamiento de RA activa, de moderada a severa, en pacientes con respuesta inadecuada o intolerancia/contraindicación a Cimzia, Humira, Orencia o Xeljanz (Terapia escalonada aplica solo a nuevos pacientes) 3) CBC Restricciones de prescripción: 1) Reumatólogo 2) Oncólogo Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 72 de 112

73 SIMPONI Simponi Simponi Aria N/A 1) Resultados de prueba de tuberculina latente, si es positivo debe estar en tratamiento 2) Prueba negativa Hep B o actualmente en tratamiento 3) Artritis Reumatoide: a. Documente uso previo de al menos uno de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral: Humira, Cimzia u Orencia 4) Espondilitis anquilosante: a. Documente uso previo de al menos uno de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral: Humira o Cimzia 5) Artritis Psoriásica: a. Documente uso previo de al menos uno de los siguientes antagonistas del factor de necrosis tumoral: of Humira o Cimzia 6) Colitis ulcerativa de moderada a severa con respuesta inadecuada o intolerancia a tratamiento previo o requiere terapia continua con esteroides Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 73 de 112

74 SIMVASTATIN Simvastatin Vytorin N/A N/A Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: 1) Uso previo de simvastatin 80mg y/o Vytorin 10/80, consecutivamente en los últimos 12 meses First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 74 de 112

75 SIRTURO Sirturo N/A N/A Restricciones de prescripción: 1) Especialista en enfermedades infecciosas 2) Neumólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 75 de 112

76 SOMATULINE DEPOT Somatuline Depot N/A 1) Diagnóstico Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 76 de 112

77 SPRYCEL Sprycel N/A 1) Para adultos recién diagnosticados con Ph+ CML en fase crónica a. No se requiere información médica adicional 2) Adultos con Ph+ CML fase crónica acelerada, o mieloide, o blástica linfoide a. No se requiere información médica adicional 3) Adultos con Ph+ ALL a. Resistencia o intolerancia a terapia previa Restricción de edad: 18 años de edad o mayor Restricciones de prescripción: 1) Hematólogo 2) Oncólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 77 de 112

78 STIVARGA Stivarga Descompensación hepática, severa (Child-Pugh Clase C) 1) Tumor del estroma gastrointestinal, localmente avanzado, irresecable, o enfermedad metastásica, después del tratamiento con imatinib y sunitinib 2) Cáncer colorectal metastásico, en pacientes previamente tratados con quimioterapias que contienen - fluoropyrimidine, oxaliplatin y irinotecan, y terapia anti-vegf, y si el KRAS es tipo salvaje, una terapia anti-egfr 3) Pruebas de Función Hepática Restricciones de prescripción: 1) Hematólogo 2) Oncólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 78 de 112

79 STRIANT Striant 1) Sospecha o confirmación de carcinoma de la próstata o de mama N/A Restricciones de prescripción: 1) Endocrinólogo 2) Oncólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 79 de 112

80 SULFONYLUREAS HRM GlyBURIDE GlyBURIDE Micronized GlyBURIDE-MetFORMIN N/A N/A Restricción de edad: PA aplica a pacientes de 65 años de edad o mayor Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: Cubierta será provista si Glimepiride, Glipizide ER, Glipizide, Glipizide-Metformin, Tolazamide o Tolbutamide fueron intentados (al menos un suplido de 30 días en 180 días previos). First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 80 de 112

81 SUTENT Sutent N/A 1) Diagnóstico 2) CBC con plaquetas 3) Pruebas de Función Hepática 4) Para Carcinoma de células renales (RCC)-documente uno de los siguientes: a. Recaída de la enfermedad b. Estadio IV y la enfermedad es médicamente o quirúrgicamente irresecable 5) Para Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) - documente uno de los siguientes: a. Progreso de la enfermedad en imatinib (Gleevec) b. Intolerancia a imatinib mesylate 6) Para Tumores Neuroendocrinos pancreáticos (pnet): a. Documente que es irresecable, localmente avanzado o metastásico Restricciones de prescripción: 1) Oncólogo 2) Hematólogo 3) Gastroenterólogo 4) Nefrólogo Duración de cubierta: 1) Un año 2) Nueva prescripción para cada curso de tratamiento First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 81 de 112

82 TARCEVA Tarceva N/A 1) Tratamiento de mantenimiento para pacientes con NSCLC localmente avanzado o metastásico: a. Documente la finalización de los cuatros ciclos de la primera línea de quimioterapia - basada en platino sin progreso de la condición b. Tarceva se utilizará como monoterapia 2) Tratamiento de NSCLC localmente avanzado o metastásico a. Documente fallo a, al menos, un régimen de quimioterapia 3) Primera línea de tratamiento para paciente con Cáncer pancreático localmente avanzado, irresecable o metastásico: a. Documente uso concurrente con gemcitabine Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 82 de 112

83 TASIGNA Tasigna 1) Hipopotasemia o hipomagnesemia no corregida, Síndrome de QT prolongado 1) Diagnóstico 2) Fase de la enfermedad del paciente 3) Uso previo de imitanib o dasatinib: a. Resistencia a imatinib o dasatinib O b. Intolerancia a imatinib o dasatinib, O c. Progresión de la enfermedad O d. Recaída después de trasplante de células madres hematopoyéticas Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 83 de 112

84 TAZORAC Tazorac 1) Embarazo 2) Propósitos estéticos 1) Diagnóstico Restricciones de prescripción: 1) Dermatólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 84 de 112

85 THALOMID Thalomid N/A 1) Diagnóstico Restricciones de prescripción: 1) Dermatólogo 2) Hematólogo 3) Oncólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 85 de 112

86 THIORIDAZINE HRM Thioridazine HCl N/A N/A Restricción de edad: PA aplica a pacientes de 65 años de edad o mayor Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: Cubierta será provista si Fanapt, Fanapt Tritation Pack, Fazaclo, Fluphenazine, Geodon solución inyectable, Haloperidol, Invega, Invega Sustenna, Latuda, Loxapine, Olanzapine, Orap, Prochlorpenazine, Risperdal Consta, Risperidone, Saphris, Seroquel XR, Thiothixene, Trifluoperazine o Ziprasidone fueron intentados (al menos un suplido de 30 días en 180 días previos). First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 86 de 112

87 TOBI Tobi Podhaler N/A N/A Restricción de edad: 1) Pacientes 6 años de edad o mayor Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: 1) Tobramycin será administrado BID en periodos alternos de 28 días. Después de 28 días de terapia, el paciente debe suspender la terapia con tobramycin por los próximos 28 días y luego retomar la terapia por los próximos 28 días / 28 días fuera del ciclo. First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 87 de 112

88 TOPICAL TESTOSTERONES AndroGel AndroGel Pump Axiron Testim 1) Fémina 2) Carcinoma de mama o sospecha o confirmación de cáncer de próstata 1) Antes de comenzar la terapia con testosterona el paciente tuvo (o actualmente el paciente tiene) confirmado un nivel bajo de testosterona (i.e. testosterona total matinal menor que 300 ng/dl, testosterona libre matinal 9 ng/dl) o ausencia de testosterona endógena. Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 88 de 112

89 TRACLEER Tracleer 1) Embarazo 2) Uso concomitante con ciclosporina o glyburide 1) Diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar grupo 1,según la clasificación de la OMS Restricciones de prescripción: 1) Neumólogo 2) Cardiólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 89 de 112

90 TRELSTAR Trelstar Depot Mixject Trelstar LA Mixject Trelstar Mixject 1) Embarazo 1) Diagnóstico 2) Niveles de PSA Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 90 de 112

91 TRISENOX Trisenox N/A N/A Restricciones de prescripción: 1) Hematólogo 2) Oncólogo Otros criterios: Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 91 de 112

92 TYSABRI Tysabri 1) No será usado en paciente con enfermedad de Crohn si están usando actualmente antineoplásicos, inmunosupresores o inhibidores de TNF - alfa 2) Historial o existencia de leucoencefalopatía multifocal progresiva 1) Documente tratamiento previo de Avonex o Copaxone Restricciones de prescripción: 1) Neurólogo 2) Gastroenterólogo Duración de cubierta: 6 meses Otros criterios: 1) Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) 2) Médicos, farmacéuticos y pacientes deben estar registrados y cumplen con todas las condiciones del programa Touch First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 92 de 112

93 TYZEKA Tyzeka 1) Aumento de riesgo de neuropatía diabética (en combinación con un interferón pegilado alfa-2a) 1) Depuración de Creatinina (CRCL) 2) Para Hepatitis B: a. Antígeno de superficie de la Hepatitis B (HBsAg) Restricciones de prescripción: 1) Gastroenterólogo 2) Infectólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 93 de 112

94 VENTAVIS Ventavis N/A 1) Diagnóstico de Hipertensión Arterial Pulmonar, grupo 1 según la clasificación de la OMS Restricción de edad: 18 años de edad o mayor Restricciones de prescripción: 1) Neumólogo 2) Cardiólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 94 de 112

95 VFEND Voriconazole 1) Uso concomitante de carbamazepine, sustratos de CYP3A4 (terfenadine, astemizole, cisapride, pimozide, o quinidine), alcaloides de ergot, barbitúricos de acción prolongada, rifabutin, rifampin, ritonavir en dosis altas (400 mg cada 12 horas), sirolimus, o St John's wort 1) Diagnóstico 2) Prueba de Función Hepática Restricciones de prescripción: N/A First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 95 de 112

96 VOTRIENT Votrient N/A N/A Restricciones de prescripción: 1) Oncólogo 2) Nefrólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 96 de 112

97 XELJANZ Xeljanz N/A 1) Diagnóstico 2) Prueba negativa de tuberculosis Restricciones de prescripción: 1) Reumatólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 97 de 112

98 XGEVA Xgeva 1) Para la prevención de eventos esqueléticos - relacionados en pacientes con mieloma múltiple 1) Documentación de niveles de calcio sérico Restricciones de prescripción: N/A Otros criterios: 1) Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica (*) 2) Para el Tumor de las Células Gigantes del Hueso: Dosis es 120 mg cada 4 semanas con dosis adicional de 120 mg los días 8 y 15 del primer mes de tratamiento First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 98 de 112

99 XTANDI Xtandi N/A 1) Uso previo documentado de Docetaxel. Restricciones de prescripción: 1) Oncólogo 2) Hematólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 99 de 112

100 ZEMPLAR Paricalcitol Zemplar 1) Hipercalcemia 2) Toxicidad de Vitamina D 1) Proveer con la prescripción los resultados de laboratorio para las siguientes pruebas: a. Fósforo sérico b. IPTH plasmático Restricciones de prescripción: 1) Endocrinólogo 2) Nefrólogo 3) Oncólogo 4) Hematólogo Otros criterios: 1) Evaluación Parte D vs. Parte B también aplica para forma de dosificación intravenosa (*) First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 100 de 112

101 ZOLINZA Zolinza N/A N/A Restricciones de prescripción: 1) Oncólogo 2) Hematólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 101 de 112

102 ZOSTER VACCINE Zostavax 1) Reacción anafilactoide o anafiláctica a neomycin, historia de gelatina (dermatitis de contacto a neomycin no es una contraindicación) 2) Quimioterapia concomitante o terapia de radiación con una vacuna viva no debe ser administrada por al menos 3 meses, a menos que los beneficios superen los riesgos de reacciones adversas 3) Terapia inmunosupresora concomitante, incluyendo dosis inmunosupresora de corticosteroides (fabricante), terapia de corticosteroides a largo plazo (prednisolone 20 mg o 2 mg/kg diariamente o corticosteroide equivalente por 2 semanas o más) 4) VIH - asociado a infecciones y SIDA 5) Embarazo, evite embarazo por 3 meses después de la vacunación 6) Tuberculosis, activa y no tratada (Varivax(R)), posponer vacunación (Zostavax[R]) N/A Restricción de edad: 50 años de edad o mayor Restricciones de prescripción: N/A Duración de cubierta: Una dosis por vida. Duración de la autorización no aplicable. First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 102 de 112

103 ZYTIGA Zytiga N/A 1) Diagnóstico: a. Paciente debe tener cáncer de próstata metastásico-resistente a castración Y b. Será utilizado en combinación con prednisone Restricciones de prescripción: 1) Oncólogo 2) Hematólogo First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 103 de 112

104 ZYVOX Zyvox 1) Síndrome Carcinoide (a menos que este monitoreado para signos / síntomas del Síndrome de la Serotonina) 2) Uso concomitante de MAOIs (ej., phenelzine, isocarboxazid) o uso dentro de 2 semanas de estar tomando un MAOI 3) Uso concomitante de inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, triptanos, meperidine, o buspirone (a menos que este monitoreado para signos / síntomas del Síndrome de la Serotonina) 4) Uso concomitante de agentes simpatomiméticos (ej., pseudoephedrine), agentes vasopresores (ej., epinephrine, norepinephrine), o agentes dopaminérgicos (ej., dopamine, dobutamine) (a menos que esté monitoreado para un potencial aumento de la presión sanguínea) 5) Hipertensión descontrolada (a menos que esté monitoreado para un potencial aumento de la presión sanguínea) 6) Feocromocitoma (a menos que esté monitoreado para un aumento potencial de presión sanguínea) 7) Tirotoxicosis (a menos que esté monitoreado para un aumento potencial de presión sanguínea) 1) Diagnóstico Restricciones de prescripción: N/A Duración de cubierta: 31 días First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 104 de 112

105 Medicamentos que pueden ser cubiertos bajo Medicare Parte B o Parte D Abelcet IV Acyclovir Sodium IV Aldurazyme IV AmBisome IV Amikacin Sulfate INJ Aminosyn II IV Aminosyn M IV Aminosyn-HBC IV Amiodarone HCl IV Ampicillin Sodium IV Aralast NP IV Astagraf XL Oral Cap Avastin IV Azasan Oral Tab Azithromycin IV BACiiM IM Benlysta IV Bleomycin Sulfate INJ Busulfex IV Capastat Sulfate INJ CeFAZolin Sodium INJ CefTRIAXone Sodium IV Cerezyme IV Chlorothiazide Sodium IV Cinryze IV Ciprofloxacin in D5W IV Cladribine IV Colistimethate Sodium INJ Cromolyn Sodium INH Cyclophosphamide Oral Cap CycloSPORINE IV CycloSPORINE Modified Oral Cap Cytarabine INJ DAUNOrubicin HCl IV Depo-Provera IM Dextrose IV Dextrose-NaCl IV DOCEtaxel IV DOXOrubicin HCl IV Duramorph INJ Acetylcysteine INH Albuterol Sulfate INH Aloxi IV Amifostine IV Aminophylline IV Aminosyn II/Electrolytes IV Aminosyn/Electrolytes IV Aminosyn-PF IV Amphotericin B INJ Ampicillin-Sulbactam Sodium IV Arzerra IV Atgam IV AzaCITIDine INJ AzaTHIOprine Oral Tab Aztreonam INJ Bacitracin IM BiCNU IV Budesonide INH Calcitriol IV CARBOplatin IV CefOXitin Sodium IV CellCept Oral Susp Chloramphenicol Sod Succinate IV Cidofovir IV Ciprofloxacin IV CISplatin IV Clindamycin Phosphate IV Cosmegen IV Cubicin IV Cyclophosphamide Oral Tab CycloSPORINE Oral Cap CycloSPORINE Modified Oral Soln Dacarbazine IV Decitabine IV Dexrazoxane IV Dextrose in Lactated Ringers IV Diltiazem HCl IV Doxil IV Dronabinol Oral Cap Elaprase IV First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 105 de 112

106 Elelyso IV Emend Oral Cap Epirubicin HCl IV Erythrocin Lactobionate IV Famotidine IV Fluconazole in Dextrose IV Fluorouracil IV Ganciclovir Sodium IV Gemzar IV Gengraf Oral Soln Gentamicin Sulfate IV Granisol Oral Soln Heparin Sodium (Porcine) INJ Hycamtin IV Ibandronate Sodium IV Ifex IV Imipenem-Cilastatin IV Intralipid IV INVanz INJ Ipratropium-Albuterol INH Isolyte-S IV KCl-Lactated Ringers-D5W IV Leucovorin Calcium INJ LevETIRAcetam IV LevOCARNitine Oral Tab Levofloxacin in D5W IV Melphalan HCl IV Methotrexate Sodium INJ Metoprolol Tartrate IV Mitomycin IV Morphine Sulfate (PF) IV Mycophenolate Mofetil Oral Cap Mycophenolic Acid Oral Tab Myozyme IV Nebupent INH Normosol-R ph 7.4 IV Oncaspar INJ Ondansetron HCl Oral Soln Ondansetron ODT PACLitaxel IV Pentam INJ Piperacillin Sod-Tazobactam So IV Elitek IV Engerix-B INJ Erwinaze IM Etoposide IV Famotidine Premixed IV Fludarabine Phosphate IV Foscarnet Sodium IV Gemcitabine HCl IV Gengraf Oral Cap Gentamicin Sulfate INJ Granisetron HCl IV Heparin (Porcine) in D5W IV Herceptin IV HYDROmorphone HCl PF INJ IDArubicin HCl IV Ifosfamide IV Imovax Rabies IM Intron-A INJ Ipratropium Bromide INH Irinotecan HCl IV Kadcyla IV Lactated Ringers IV Levalbuterol HCl INH LevOCARNitine Oral Soln Levofloxacin IV Lidocaine-Prilocaine CRM Mesna IV Methotrexate Sodium (PF) INJ MetroNIDAZOLE in NaCl IV Mitoxantrone HCl IV Mustargen INJ Mycophenolate Mofetil Oral Tab Myfortic Oral Tab Naglazyme IV NiCARdipine HCl IV Nulojix IV Ondansetron HCl INJ Ondansetron HCl Oral Tab Oxaliplatin IV Pantoprazole Sodium IV Perjeta IV Plasma-Lyte 148 IV First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 106 de 112

107 Plasma-Lyte A IV Potassium Chloride IV Prolastin-C IV Prolia SUBQ Protonix IV QuiNIDine Gluconate INJ Rapamune Oral Tab Rifampin IV SandIMMUNE Oral Cap Simulect IV Sodium Chloride INJ Synagis IM Synribo SUBQ Teflaro IV Tetanus-Diphtheria Toxoids Td IM Tobramycin INH Toposar IV Torisel IV Treanda IV Tygacil IV Vancomycin HCl IV Velcade INJ Vidaza INJ VinBLAStine Sulfate IV Vinorelbine Tartrate IV Vistide IV Yervoy IV Zemaira IV Zortress Oral Tab Polymyxin B Sulfate INJ Potassium Chloride in NaCl IV Proleukin IV Propranolol HCl IV Pulmozyme INH Rapamune Oral Soln Recombivax HB INJ Sancuso TD SandIMMUNE Oral Soln Sirolimus Oral Tab Sulfamethoxazole-Trimethoprim IV Synercid IV Tacrolimus Oral Cap Tetanus Toxoid Adsorbed IM Tobi INH Tobramycin Sulfate INJ Topotecan HCl IV Torsemide IV Twinrix IM Valproate Sodium IV Vectibix IV Verapamil HCl IV Vimpat IV VinCRIStine Sulfate IV Virazole INH Voriconazole IV Zaltrap IV Zoledronic Acid IV Zyvox IV First+Plus Low Control 2015 Criterios de Pre Autorización Página 107 de 112