Evaluación, manejo y tratamiento de las pericarditis y miocarditis agudas en urgencias

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1 Formación acreditada Evaluación, manejo y tratamiento de las pericarditis y miocarditis agudas en urgencias XAVIER FREIXA Division of Cardiology. Toronto General Hospital, University Health Network, University of Toronto. Toronto, Canadá. REVISIÓN CORRESPONDENCIA: Xavier Freixa Division of Cardiology Toronto General Hospital University Health Network Universityof Toronto Eaton North Toronto General Hospital 200 Elizabeth Street Toronto, Ontario M5G 2C4, Canada xavier.freixa@uhn.on.ca FECHA DE RECEPCIÓN: FECHA DE ACEPTACIÓN: Las pericarditis y las miocarditis agudas son enfermedades que en muchos casos se asocian. La coexistencia de agentes etiológicos comunes, virus en su mayoría, son la principal causa de esta asociación. No obstante, las diferentes implicaciones pronósticas y el riesgo de complicaciones específicas a cada proceso, nos deben obligar a intentar diferenciar entre ambas siempre que sea posible. La evaluación y manejo del paciente que consulta en un servicio de urgencias con sospecha de pericarditis y/o miocarditis aguda se deben basar en cuatro pilares fundamentales: clínica, electrocardiograma, biomarcadores cardiacos y ecocardiografía transtorácica. Esta valoración inicial permite estratificar el riesgo potencial de complicaciones, la necesidad de ingreso hospitalario y la instauración de tratamiento específico. Este artículo revisa las principales consideraciones diagnósticas y terapéuticas actuales de la pericarditis y la miocarditis aguda. [Emergencias 2010;22: ] Palabras clave: Pericarditis. Miocarditis. Urgencias. CONFLICTO DE INTERESES: Ninguno Las miocarditis y las pericarditis agudas constituyen dos entidades que deberían diagnosticarse desde un primer momento en el servicio de urgencias. No obstante, la coexistencia de agentes etiológicos comunes 1, una alta tasa de asociación 2 y síntomas en algunos casos similares hacen que el diagnóstico diferencial entre ambas pueda ser difícil. Además, sus diferentes pronóstico, riesgo de complicaciones específicas, necesidad de ingreso e implicaciones terapéuticas obligan a tener un buen conocimiento de estos dos procesos desde que el paciente consulta en urgencias. Este artículo pretende revisar, desde un punto de vista práctico, cómo debería ser la evaluación, manejo y tratamiento de un paciente con sospecha de miocarditis y/o pericarditis aguda en un servicio de urgencias. Incidencia La incidencia de la pericarditis aguda se estima que está cerca del 5% en pacientes que ingresan en urgencias por dolor torácico de origen no coronario 3. La asociación con miocarditis o miopericarditis se aproxima al 15% de todos los casos diagnosticados de pericarditis aguda 2. La coexistencia de agentes etiológicos comunes, en su mayoría virus 1, es probablemente la causa de esta asociación. La incidencia real de las miocarditis es desconocida porque en la mayoría de casos cursan de manera totalmente asintomática 4. En muchos casos se diagnostica en forma de miocardiopatía dilatada en pacientes que han presentado sintomatología subaguda durante meses 4. Criterios diagnósticos El diagnóstico de pericarditis, miopericarditis o miocarditis agudas puede ser difícil. Por esto, existe una serie de criterios que nos pueden ayudar a su diagnóstico en urgencias. Emergencias 2010; 22:

2 X. Freixa Diagnóstico de pericarditis aguda Debe cumplir al menos 2 de los siguientes criterios: 1. Dolor torácico típico de pericarditis. 2. Roce pericárdico. 3. Cambios graduales en el electrocardiograma (ECG) como ascenso difuso del ST. 4. Aparición o aumento de un derrame pericárdico. Diagnóstico de miopericarditis El diagnóstico es sugestivo si se cumplen los criterios 1, 2 y 3. Probable: Criterio 1, 2, 3 y 4. Se considera confirmada si existe diagnóstico anatomopatológico por biopsia endomiocárdica o autopsia. 1. Diagnóstico de pericarditis aguda. 2. Síntomas sugestivos (disnea, dolor torácico o palpitaciones) y alteraciones electrocardiográficas de nueva aparición (taquicardias, bloqueos auriculoventriculares, extrasistolia o alteraciones del segmento ST/T) o disfunción ventricular izquierda focal o difusa de inicio desconocido. 3. Ausencia de otro agente causal. 4. Uno de los siguientes: a. Elevación de biomarcadores cardiacos (CK- MB, Troponina I o T). b. Disfunción del ventrículo izquierdo focal o difusa de reciente aparición. c. Prueba de imagen compatible con el diagnóstico de miocarditis (resonancia magnética con gadolinio, escáner con galio-67 o anticuerpos antimiosina). La miocarditis fulminante se define por ser una miocarditis aguda con presentación en forma de shock cardiogénico agudo que requiere la rápida instauración de medidas de soporte mecánico y/o farmacológico. Etiología Las infecciones virales son responsables de la mayoría de casos 1, aunque existen muchas otras causas (Tabla 1). El perfil de los agentes virales causales ha cambiado con el paso del tiempo. Mientras que entre 1950 y 1990, los coxsackievirus B eran los agentes más frecuentemente detectados, a finales de los 90 se añadieron los adenovirus y finalmente el parvovirus B19 5. De todas maneras, las miopericarditis se han relacionado con multitud de otros virus como el Epstein-Barr, el citomegalovirus, el herpesvirus humano 6, el echovirus y hasta el virus de la hepatitis C, que se relaciona con cuadros de miocarditis y miocardiopatía dilatada 6. Tabla 1. Agentes etiológicos de pericarditis y/o miocarditis aguda 1. Agentes infecciosos 1.1. Virus: Adenovirus, Arbovirus, Arenavirus, Coxsackie, Epstein Barr, Citomegalovirus, Echovirus, Encefalomiocarditis, Hepatitis B, Herpes virus 6, Virus Inmunodeficiencia Humana-1, Influenza B, Rubeola, Parvovirus B19, Poliomielitis, Virus Respiratorio Sincitial Bacterias: Brucelosis, Clostridium, Difteria, Francisela, Gonococo, Haemophilus, Legionela, Meningococo, Micobacteriosis. Mycoplasma, Neumococo, Psittacosis, Salmonela, Estafilococo, Streptococo, Enfermedad de Whipple, Rickettsis, Fiebre Q, Tifus, Borrelia, Leptospira, Sífilis Hongos: Actinomyces, Aspergilus, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococo, Histoplasma, Nocardia, Sporothrix Parásitos: Cysticercus, Echinococo, Esquistosoma, Toxocara, Trichinela, Entamoeba, Leishmania, Trypanosoma, Toxoplasma. 2. Agentes no infecciosos 2.1. Autoinmunes: Post-daño pericárdico/miocárdico: infarto agudo de miocardio, post-pericardiectomía, post-traumática. Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica, vasculitis, síndrome de Behçet, fiebre mediterránea familiar. Pericarditis autorreactiva Neoplásicas: Tumores primarios: Mesotelioma. Metástasis: los tumores más frecuentes son los de mama, pulmón y el linfoma Metabólicas: uremia, mixedema Traumáticas: Directas: Perforación esofágica, traumatismo penetrante. Indirectas: traumatismo no penetrante, post-radioterapia Fármacos-drogas: metildopa, cocaína, sulfonamidas, antraciclinas. Clínica En las pericarditis agudas, el síntoma más común es la aparición de un dolor torácico de intensidad generalmente severa. A pesar que habitualmente el dolor tiene una aparición más gradual, este dolor puede llegar a confundirse con un dolor de origen coronario, y hace que el paciente consulte a un servicio de urgencias en muchos casos. El dolor típicamente se irradia a la zona trapezoidal y escapular, aumenta con la inspiración, la tos o el decúbito y generalmente se calma al incorporar o sentar al paciente en la camilla. La aparición de fiebre, astenia, mialgias y un cuadro catarral previo pueden ayudar al diagnóstico diferencial, aunque sólo aparecen en el 21% de las pericarditis 2. En las miocarditis, el dolor torácico sólo aparece en el 35% de los casos. Con frecuencia, este dolor torácico es difícil de distinguir de un dolor coronario, especialmente si se acompaña de cambios en el ECG y elevación de los biomarcadores cardiacos. Por eso, en algunos casos estos pacientes son sometidos a un estudio angiográfico que revela coronarias normales. Se estima que hasta el 302 Emergencias 2010; 22:

3 EVALUACIÓN, MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS PERICARDITIS Y MIOCARDITIS AGUDAS EN URGENCIAS 78% de pacientes cateterizados de forma urgente por dolor torácico con coronarias normales presentan algún signo de miocarditis focal o difusa en las pruebas de imagen 7. Además de dolor torácico, las miocarditis también se pueden asociar a multitud de otros síntomas, que en muchos casos vienen derivados de un mayor o menor grado de insuficiencia cardiaca (fatiga, disnea, ortopnea o disnea paroxística nocturna). Las palpitaciones secundarias a arritmias también pueden ser motivo de consulta y el antecedente de un síndrome febril o pseudogripal previo al ingreso acontece en el 50% de las miocarditis 2. Exploración física El roce pericárdico es la manifestación más relevante de la pericarditis aguda. Se estima que aparece entre el 33 y el 85% de los casos y se considera un hallazgo patognomónico Su existencia confirma el diagnóstico pero su ausencia no lo descarta. En las miocarditis, la mayoría de pacientes presentan una exploración física normal. No obstante, si se asocia disfunción ventricular, se pueden objetivar signos secundarios a insuficiencia cardiaca como taquicardia, crepitantes pulmonares, ingurgitación yugular, galope cardiaco, etc. La hipotensión al ingreso es poco frecuente, pero es un signo de mal pronóstico que generalmente se asocia a una disfunción ventricular severa. Electrocardiagrama Los cambios electrocardiográficos de la pericarditis aguda son frecuentes y típicamente presentan 4 fases que se registran hasta en el 60% de los pacientes 11. Fase I: El primer hallazgo es el descenso difuso del segmento PR, principalmente en V5 y V6 seguido por el ascenso difuso y cóncavo del segmento ST. Acontece entre las primeras horas y días. El ascenso del ST es más frecuente si se asocia a miocarditis (hasta en el 90% de los casos). Fase II: Normalización de los segmentos PR y ST. Fase III: Negativización difusa de la onda T. Fase IV: Normalización del ECG o persistencia de las ondas T negativas. En las miocarditis, la sensibilidad del ECG es baja (47%) 12, la asociación de cambios atípicos es frecuente (40%). Entre los cambios más relevantes destaca el ascenso focal del ST, la inversión de la onda T previa al ascenso del ST. La existencia de ondas Q o bloqueo de rama izquierda se asocia a una elevada tasa de muerte o trasplante cardiaco 13. La aparición de arritmias cardiacas (frecuentemente extrasistolia supraventricular o ventricular, pero también taquicardias ventriculares no sostenidas en casos más agresivos) es más frecuente en las miocarditis (60%) que en las pericarditis agudas (10%). Biomarcadores cardiacos El ascenso de la troponina I y la fracción MB de la creatincinasa (CK-MB) sérica son los hallazgos más relevantes. La troponina I es un biomarcador de daño miocárdico más sensible que la CK-MB 14. Se estima que la elevación de estos biomarcadores se produce entre el 32% 15 en población no seleccionada con pericarditis aguda, pero asciende hasta el 70% 16 en los pacientes hospitalizados. La elevación de la troponina I es transitoria, con normalización de los niveles entre 7 y 10 días después de la presentación. En las miocarditis, la troponina I tiene una gran especificidad (89%) pero una baja sensibilidad (34%) 14. De esta manera, puede ser normal entre el 44 y 66% de los casos, pero en caso de elavación, puede ayudar a confirmar el diagnóstico. El ascenso de troponina I se ha relacionado directamente con la extensión de la inflamación, pero no parece relacionarse con un peor pronóstico. Por el contrario, los niveles bajos de troponina I se han relacionado con un peor pronóstico en el caso de ingreso por miocarditis fulminante que se debe probablemente a una presentación subaguda 17. Ecocardiograma El examen ecocardiográfico no es esencial para establecer el diagnóstico, pero es una herramienta de gran utilidad para determinar y/o cuantificar la existencia de derrame pericárdico, taponamiento cardiaco o función ventricular. El hallazgo ecocardiográfico más frecuente es la existencia de un derrame pericárdico, sobre todo en el caso de la pericarditis aguda, que aparece en aproximadamente el 60% de los casos 18. El derrame pericárdico se clasifica en 3 grupos según la distancia diastólica entre el pericardio y el ventrículo 19 : 1) derrame ligero de menos de 10 mm; 2) derrame moderado de 10 a 20 mm; 3) derrame severo de más de 20 mm. La incidencia de taponamiento cardiaco secundario a derrame pericárdico severo es aproximadamente del 3%. Emergencias 2010; 22:

4 X. Freixa La realización de un exámen ecocardiográfico transtorácico es de gran ayuda, sobre todo si se sospecha una disfunción ventricular tras la exploración física. El conocimiento de la función ventricular permite instaurar de manera precoz un tratamiento adecuado e incluso medidas de soporte mecánico, como un balón de contrapulsación aórtico o una asistencia ventricular. La disfunción ventricular derecha parece que es el mayor predictor de muerte y necesidad de trasplante cardiaco 20. Otras exploraciones La resonancia magnética cardiaca (RMc) con gadolinio es probablemente la prueba con un mejor balance entre sensibilidad (85%) y especificidad (95%) 21. Además, permite identificar si la miocarditis es focal o difusa y por tanto dirigir una eventual biopsia endomiocárdica, que aumenta su sensibilidad. Las alteraciones en la RMc pueden persistir hasta un mes después del inicio de los síntomas. La biopsia endomiocárdica tiene una alta especificidad (90-100%) pero una baja sensibilidad (38%) a causa de la recogida de muestras de miocardio no afectados. Tan sólo existen dos situaciones donde debe realizarse la biopsia como una indicación I de la Sociedad Europea de Cardiología 22, Tabla 2. Factores de mal pronóstico en la pericarditis aguda 1. Fiebre superior a 38ºC. 2. Inicio subagudo. 3. Inmunodepresión. 4. Tratamiento anticagulante. 5. Causa traumatológica. 6. Miopericarditis. 7. Derrame pericárdico severo. 8. Taponamiento cardiaco. 9. Ausencia de respuesta a antiinflamatorios después de 1 semana. que son ante la sospecha de miocarditis fulminante de nueva aparición o de miocarditis de células gigantes. Manejo en urgencias y tratamiento El diagnóstico de pericarditis o miocarditis agudas se debe basar en 3 pilares fundamentales, que son: la valoración clínica (síntomas y exploración física), el ECG y los biomarcadores cardiacos (troponina y/o CKMB). En función del diagnóstico de sospecha se debería seguir el algoritmo que se presenta en la Figura 1, donde la identificación de los factores de mal pronóstico asociados a pericarditis 18 (Tabla 2) y la realización de un estudio ecocardiográfico transtorácico deberían focalizar la valoración en urgencias. En el caso de la pericarditis aguda, la identificación de estos factores aso- CLÍNICA ECG Troponina-I / CK-MB Sospecha de PERICARDITIS AGUDA ECOCARDIOGRAFÍA Sospecha de MIOPERICARDITIS o MIOCARDITIS AGUDA Sospecha de IAMEST CORONARIOGRAFÍA URGENTE PREDICTORES DE MAL PRONÓSTICO INGRESO HOSPITALARIO CORONARIAS SIN LESIONES AGUDAS NO ALTA CON AINES SÍ INGRESO HOSPITALARIO ECOCARDIOGRAFÍA (EVALUACIÓN FUNCIÓN VENTRICULAR) MONITORIZACIÓN TRATAMIENTO SINTOMÁTICO RECURRENCIA ESTUDIO ETIOLÓGICO AINES (EMPÍRICAMENTE) SI DISFUNCIÓN VENTRICULAR SINTOMÁTICA: SOPORTE MECÁNICO +/ FARMACOLÓGICO Figura 1. *Ver tabla 2. IAMEST: infarto agudo de miocardio con elevación del ST. AINES: antiinflamatorios no esteroideos. CK-MB: fracción MB de la creatincinasa. 304 Emergencias 2010; 22:

5 EVALUACIÓN, MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS PERICARDITIS Y MIOCARDITIS AGUDAS EN URGENCIAS ciados a un mal pronóstico son de vital importancia, ya que permiten predecir el riesgo de complicaciones o la probabilidad de que existan procesos asociados 18. En ausencia de cualquiera de estos factores, el riesgo de complicaciones es bajo y por tanto un tratamiento ambulatorio con antiinflamatorios es una estrategia segura. Por el contrario, la aparición de al menos uno de estos factores conlleva una situación de alto riesgo y, por tanto, se debería indicar el ingreso hospitalario para la monitorización, el estudio etiológico y el tratamiento específico en caso necesario. La sospecha de miocarditis aislada o asociada es uno de los factores de mal pronóstico que debe motivar el ingreso y monitorización por los potenciales riesgos de disfunción ventricular y arritmias cardiacas. El tratamiento con aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES) es el tratamiento de elección de la pericarditis aguda. La dosis inicial de aspirina debe ser de 500 ó mg cada 6 horas y debe mantenerse mientras el dolor y la fiebre persistan. La dosis puede reducirse una vez que los síntomas vayan remitiendo a un ritmo, por ejemplo, de 500 mg cada 8 horas durante 1 semana y 250 mg cada 8 ó 12 horas durante 2 semanas. Si el paciente no responde o en caso que la aspirina esté contraindicada, se pueden utilizar otros AINES como la indometacina mg/día o el ibuprofeno mg/día. La asociación de paracetamol o diclofenaco al tratamiento estándar pueden ser medidas adicionales útiles para el control puntual de los síntomas. En todos los casos se debe indicar protección gástrica y reposo relativo en cama o silla mientras persistan los síntomas. El tratamiento con colchicina representa una alternativa válida en caso de recurrencia, ya que es el único fármaco que ha demostrado una reducción de la tasa de recurrencia. La dosis recomendada es de 2 mg al día durante 2 días, seguida de una dosis de 0,5 mg cada 12 horas como dosis de mantenimiento. Los corticoides deberían constituir la última línea de tratamiento ya que son un marcador independiente de recurrencia. No obstante, en caso de necesidad se recomienda usarlos a altas dosis (1-1,5 mg/kg) durante 1 mes, con una reducción posterior lenta e inicio de tratamiento con AINES antes de finalizar los tratamientos 23. En las miocarditis, el tratamiento con AINES no parece ser efectivo e incluso se ha demostrado un aumento de la mortalidad asociado a una activación del daño miocárdico 24. Por tanto, se recomienda tratamiento con AINES a dosis bajas sólo para el control sintomático. La existencia de signos de insuficiencia cardiaca o hipotensión asociada a disfunción ventricular severa debería motivar la instauración de medidas de soporte mecánico (balón de contrapulación intraaórtico o sistemas de asistencia circulatoria) o farmacológico. En caso que el paciente presente tolerancia hemodinámica, se deberían iniciar fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los betabloqueantes de manera precoz. Finalmente, no debe olvidarse monitorizar al paciente debido al riesgo potencial de arritmias. Bibliografía 1Maisch B, Sejerovir PM, Ristic Ad, Erbel R, Rienmuller R, Adler Y, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology. Eur Heart J. 2004;25: Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, Chinaglia A, Ierna S, Demarie E, et al. Myopericarditis versus viral or idiopathic acute pericarditis. 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