Lista de medicamentos cubiertos para 2013 (Formulario)

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1 Commonwealth Care Alliance Lista de medicamentos cubiertos para 2013 (Formulario) Ésta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en Commonwealth Care Alliance. Commonwealth Care Alliance (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de seguro médico que tiene contrato con Medicare y MassHealth para proporcionar beneficios de ambos programas a los miembros con el nombre Programa One Care. Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las farmacias y proveedores de las redes del Commonwealth Care Alliance pueden cambiar 1 de enero de cada año. Usted siempre puede verificar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de Commonwealth Care Alliance por internet en o llamando al (MassRelay: 711). 8a.m.- 8p.m., 7 días a la semana. Puede pedir esta información en otros formatos, como Braille o letras grandes. Llame al La llamada es gratuita. Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Member Services de Commonwealth Care Alliance. You can get this document in Spanish, or speak with someone about this information in other languages, for free. Call The call is free. Usted puede obtener este documento en español o hablar con alguien sobre esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al La llamada es gratuita. Formulary ID: , Versión 1? Si tiene alguna pregunta, llame a Commonwealth Care Alliance al (MassRelay: 711), 8a.m.- 8p.m., 7 días a la semana La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a H0137_SP_CF2014 Approved i

2 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para conocer más o buscar una pregunta y su respuesta. 1. Qué medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos "Lista de medicamentos" a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.) Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 son los medicamentos cubiertos por Commonwealth Care Alliance. Los medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un contrato con ella para que trabaje con nosotros y le proporcione servicios a usted. A estas farmacias las llamamos farmacias de la red. Commonwealth Care Alliance cubrirá todos los medicamentos de la lista que sean médicamente necesarios de la Lista de medicamentos si: su médico u otro proveedor médico de la red de Commonwealth Care Alliance dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano, y Commonwealth Care Alliance está de acuerdo con que el medicamento es médicamente necesario para usted, y usted surte la receta en una farmacia de la red de Commonwealth Care Alliance. En algunos casos, usted tiene que hacer algo antes de que pueda obtener un medicamento (lea la pregunta #5 más abajo.). También puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o llame a Servicios al miembro al La Lista de medicamentos cambia alguna vez? Sí. Commonwealth Care Alliance podría agregar o retirar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. De manera general, la Lista de medicamentos cambiará solamente si:? Si tiene alguna pregunta, llame a Commonwealth Care Alliance al (MassRelay: 711), 8a.m.-8p.m., 7 días a la semana La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a H0137_SP_CF2014 Approved ii

3 aparece un nuevo medicamento que funcione tan bien como algún medicamento que esté actualmente en la lista de medicamentos o nos enteramos que el medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre medicamentos. Por ejemplo, podemos: Decidir exigir o no la aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es el permiso de Commonwealth Care Alliance antes de que usted pueda obtener un medicamento.) Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamada límites de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. (Tratamiento progresivo significa que deberá probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento.) (Para obtener más información de estas reglas sobre medicamentos, lea la página v.) Le avisaremos cuando retiremos de la Lista de medicamentos un medicamento que usted esté tomando. También le avisaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir un medicamento. La pregunta 3 más abajo tiene más información sobre lo que sucede cuando cambia la Lista de medicamentos. You can always check Commonwealth Care Alliance s up to date Drug List online at You can also call Member Services to check the current Drug List at , (MassRelay: 711). 3. Qué sucederá cuando un medicamento se retire de la Lista de medicamentos o cambiemos nuestras reglas para obtener un medicamento? Si aparece un medicamento más barato que funciona tan bien como un medicamento que está ahora en la Lista de medicamentos, el medicamento que usted reciba podría cambiar porque: Su farmacéutico podría darle el medicamento más barato la próxima vez que usted surta su receta. Si usted y su médico deciden que el medicamento más barato no es el correcto para usted, su médico puede decir al farmacéutico que le dé el medicamento que usted toma ahora.? Si tiene alguna pregunta, llame a Commonwealth Care Alliance al (MassRelay: 711), 8a.m.-8p.m., 7 days a week. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a H0137_SP_CF2014 Approved iii

4 Commonwealth Care Alliance podría decidir retirar el medicamento anterior de la Lista de medicamentos. Si está tomando un medicamento que decidamos retirar de la Lista de medicamentos porque apareció un medicamento más barato que funciona igual de bien, le avisaremos. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de retirarlo de la Lista de medicamentos o cuando usted pida un resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Si hay algún cambio a la cobertura por el medicamento que está tomando, le mandaremos una notificación para avisarle. Le avisaremos si cambiamos nuestras reglas para cubrir un medicamento que usted esté tomando y lo. Por ejemplo, le avisaremos si usted toma un medicamento y agregamos requisitos de autorización previa (aprobación), límites de cantidad o tratamiento progresivo. Debemos avisarle de este cambio por lo menos 60 días antes de que entre en vigor. O bien, tenemos que avisarle cuando solicite un resurtido del medicamento. Si le decimos cuando resurta su medicamento, usted recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Para obtener más información sobre estas reglas sobre medicamentos, lea la página v. 4. Qué sucederá si averiguamos que algún medicamento no es seguro? Si la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) dice que algún medicamento no es seguro, lo retiraremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos una carta y le llamaremos para avisarle que el medicamento no es seguro y que lo retiramos de la Lista de medicamentos. Su proveedor también sabrá del cambio, y trabajará con usted para encontrar otro medicamento para su condición. 5. De cuánto es su copago? Un copago es una contribución predeterminada que hace el miembro por servicios de atención de salud, equipo o recetas. Commonwealth Care Alliance no exige copagos.? Si tiene alguna pregunta, llame a Commonwealth Care Alliance al (MassRelay: 711), 8a.m.-8p.m., 7 días a la semana La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a H0137_SP_CF2014 Approved iv

5 6. La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites a la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, tendrá que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico deben obtener un aprobación de Commonwealth Care Alliance antes de que usted surta su receta. Y si usted no obtiene la aprobación, Commonwealth Care Alliance podría no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: A veces Commonwealth Care Alliance puede limitar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Tratamiento progresivo A veces Commonwealth Care Alliance requiere que usted pase por tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendrá que probar los medicamentos para su enfermedad en un cierto orden. Usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento. Si a su médico le parece que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito adicional, leyendo los cuadros que comienzan en la página 2. Usted también puede obtener más información yendo a nuestro sitio web en Usted también puede pedir una "excepción" a esos límites. Por favor lea en la pregunta 10 más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar para personas mayores u otra institución de atención a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista de medicamentos o si no puede obtener el medicamento que necesite fácilmente, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un miembro nuevo de Commonwealth Care Alliance. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor lea en la pregunta 10 más información sobre las excepciones.? Si tiene alguna pregunta, llame a Commonwealth Care Alliance al (MassRelay: 711), 8a.m.-8p.m., 7 days a week. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a H0137_SP_CF2014 Approved v

6 7. Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista de medicamentos cubiertos de la página 2 tiene una columna llamada Requisitos/Límites. 8. Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos de los medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a algún medicamento. Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad y restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando pida su siguiente resurtido en su farmacia. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico sobre qué hacer después.? Si tiene alguna pregunta, llame a Commonwealth Care Alliance al (MassRelay: 711), 8a.m.-8p.m., 7 días a la semana La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a H0137_SP_CF2014 Approved vi

7 9. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Existen dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre del medicamento) o Puede buscar por enfermedad. Para buscar por orden alfabético, usted debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 65. Puede encontrarlo Al ver en el índice. Al lado de su medicamento, puede ver el número de página para encontrar información de cobertura. Siga hacia la página listada en el índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Para buscar por enfermedad, busque el nombre de la categoría en la Lista de medicamentos que comienza en la página 1. Luego busque su medicamento en el nombre de la categoría. Por ejemplo, si tiene un padecimiento del corazón, usted debe buscar en esa categoría. Ahí encontrará medicamentos para tratar los padecimientos del corazón. 10. Qué pasa si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos? Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios al miembro al (MassRelay: 711) y pregunte por él. Si se entera de que Commonwealth Care Alliance no cubrirá el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente: Pida a Servicios al miembro una lista de medicamentos similar al que quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O Usted también puede pedir al plan de seguro médico que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones.? Si tiene alguna pregunta, llame a Commonwealth Care Alliance al (MassRelay: 711), 8a.m.-8p.m., 7 days a week. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a H0137_SP_CF2014 Approved vii

8 11. Qué pasa si usted es un miembro nuevo de Commonwealth Care Alliance y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? Podemos ayudarlo. Podemos cubrir su medicamento durante los primeros 90 días que usted comienza como miembro de Commonwealth Care Alliance. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento si: Usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos o las reglas del plan de seguro médico no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico o el medicamento requiere aprobación previa de Commonwealth Care Alliance, o usted toma algún medicamento que forme parte de una restricción de tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar de cuidados para adultos mayores u otra institución de atención a largo plazo, usted puede resurtir su medicamento de receta por hasta 98 días. Usted puede resurtir el medicamento varias veces durante los 98 días. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar sus medicamentos por los que estén en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción. Para los inscritos con cambios de nivel-uno- de cuidado, le proveeremos con suministros de emergencia por lo menos de 31 días (a menos de que la receta sea escrita por solo algunos días) para todos los medicamentos que no son parte del formulario, incluyendo aquellos que puedan tener etapas de terapia, o requerimientos de autorización previa. Una transición de grado de cuidado no planificado puede ser cualquiera de las siguientes: El dar de alta o admisión a un centro de cuidado a largo plazo. El dar de alta o admisión a un hospital, o A un Centro de enfermería.? Si tiene alguna pregunta, llame a Commonwealth Care Alliance al (MassRelay: 711), 8a.m.-8p.m., 7 días a la semana La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a H0137_SP_CF2014 Approved viii

9 12. Puede pedir una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted puede pedir que Commonwealth Care Alliance haga una excepción para cubrir un medicamento que no esté en la Lista de medicamentos. También puede pedirnos cambiar las reglas sobre su medicamento. Por ejemplo, Commonwealth Care Alliance podría limitar la cantidad que cubrirá de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que retiremos los requisitos de tratamiento progresivo o de aprobación previa. 13. Cuánto tiempo tomará obtener una excepción? Antes que nada, debemos recibir una declaración de su proveedor médico apoyando su pedido de excepción. Después de recibir la declaración, tomaremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas. Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, usted puede pedir una excepción acelerada. Ésta es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su proveedor médico. 14. Cómo puede pedir una excepción? Para pedir un excepción, llame a su equipo de salud. Su equipo de salud quien trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción.? Si tiene alguna pregunta, llame a Commonwealth Care Alliance al (MassRelay: 711), 8a.m.-8p.m., 7 days a week. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a H0137_SP_CF2014 Approved ix

10 15. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están hechos con los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y normalmente no tienen marcas reconocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA). Commonwealth Care Alliance cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. 16. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? OTC quiere decir medicamentos que se venden sin receta. Usted puede comprar medicamentos de venta libre sin receta. Commonwealth Care Alliance cubre algunos medicamentos de venta libre. Usted puede leer la Lista de medicamentos de Commonwealth Care Alliance para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. 17. Commonwealth Care Alliance cubre productos de venta libre que no son medicamentos? Commonwealth Care Alliance cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos como suministros diabeticos. Usted puede leer la Lista de medicamentos de Commonwealth Care Alliance para ver qué productos de venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos.? Si tiene alguna pregunta, llame a Commonwealth Care Alliance al (MassRelay: 711), 8a.m.-8p.m., 7 días a la semana La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a H0137_SP_CF2014 Approved x

11 18. Commonwealth Care Alliance cubre suministros a largo plazo de medicamentos de receta? Programas de Ordenes-Por correo. Nosotros ofrecemos un programa de ordenes por correo que le otorga suministros hasta de 90 días para que los medicamentos de mantenimiento sean enviado directamente a su casa. Medicamentos de mantenimiento son recetas que usted usa, para condiciones cronicas o condiciones médicas permanentes. No hay co-pagos por medicamentos ordenados por correo. Programa de 90-dias en Farmacias minoristas. Algunas farmacias minoristas pueden ofrecer hasta 90 días de suministros de medicamentos de mantenimientos bajo cobertura. Medicamentos de mantenimiento son recetas que usted usa, para condiciones crónicas o condiciones médicas permanentes. No hay co-pagos por suministros a largo plazo. 19. Puedo hacer que envíen los medicamentos de receta a mi casa desde mi farmacia local? Es posible que su farmacia local pueda enviar su medicamento de receta a su casa. Usted puede llamar a su farmacia para averiguar si que ofrecen entrega a domicilio.? Si tiene alguna pregunta, llame a Commonwealth Care Alliance al (MassRelay: 711), 8a.m.-8p.m., 7 days a week. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a H0137_SP_CF2014 Approved xi

12 Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página siguiente le da la información sobre los medicamentos cubiertos por Commonwealth Care Alliance. Si usted tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página 65. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, EMEND) y los medicamentos genéricos están en letras cursivas en minúsculas (por ejemplo, cephalexin). La información de la columna Medidas necesarias, restricciones o límites de uso indica si Commonwealth Care Alliance tiene reglas para cubrir su medicamento. Nota: El ED junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento de Parte D. La cantidad que usted paga cuando llena una receta para este medicamento no cuenta para su costo total de medicamentos (esto es, la cantidad que paga no le ayuda a ser elegible para cobertura catastrófica). Estos medicamentos también tienen diferentes reglas para apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedir que revisemos una decisión que tomamos sobre su cobertura y que la cambiemos, si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o MassHealth. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Si usted tiene alguna pregunta, llame a Servicios al miembro al (MassRelay: 711). Usted también puede leer cómo apelar una decisión en el Manual del miembro.? Si tiene alguna pregunta, llame a Commonwealth Care Alliance al (MassRelay: 711), 8a.m.-8p.m., 7 días a la semana La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a H0137_SP_CF2014 Approved xii

13 Lista de Abreviaturas B/D: Este medicamento recetado tiene un Parte B contra D requisito de autorización administrativa previa. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar ser presentado que describe el uso y el establecimiento de la droga para hacer la determinación de la información. ED: Este medicamento recetado no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando surte una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados, usted no conseguirá ningún tipo de ayuda adicional para pagar este fármaco GC: Gap Coverage (Sin cobertura). Ofrecemos cobertura adicional de este medicamento recetado en la falta de cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA: Limited Availability (Disponibilidad limitada). Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame a Servicios para Miembros al número , 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al TTY 711. MW: Medicaid Wrap para el Plan Dual demostración. Este medicamento recetado está cubierto por el beneficio Medicaid Wrap para los miembros del plan de demostración dual. PA: Autorización Previa. Commonwealth Care Alliance exige que Usted [o su médico] obtener autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación de Commonwealth Care Alliance antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, Commonwealth Care Alliance no cubra el medicamento. QL: Quantity Limit (Límite de Cantidad). Para ciertos medicamentos, <nombre del plan> limita la cantidad de la droga que Commonwealth Care Alliance cubrirá. Por ejemplo, Commonwealth Care Alliance proporciona 20 tabletas por receta para ketorolac. Esto puede ser además de un estándar de un mes o suministro para tres meses. ST: Step Therapy (Terapia Escalonada). En algunos casos, Commonwealth Care Alliance exige que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condición médica, Commonwealth Care Alliance no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, Commonwealth Care Alliance cubrirá el medicamento B. Página 1 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

14 Agentes Antidemencia Agentes Antidemencia, Otros ergoloid mesylates 1 Antagonista Receptores N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) NAMENDA 2 NAMENDA TITRATION PAK 2 NAMENDA XR 2 NAMENDA XR TITRATION PACK 2 Inhibidores De Colinesterasa ARICEPT TABS 23MG 2 donepezil hcl tbdp 1 donepezil hcl tabs 23mg, 10mg, 5mg 1 EXELON PT24, SOLN 2 galantamine hydrobromide 1 rivastigmine tartrate 1 Agentes Antiespasticidad Agentes Antiespasticidad baclofen 1 dantrolene sodium caps 1 LIORESAL INTRATHECAL INJ 0.05MG/ML, 2 10MG/20ML, 10MG/5ML tizanidine hcl 1 Agentes Antigota Agentes Antigota allopurinol 1 allopurinol sodium 1 COLCRYS 2 probenecid 1 probenecid/colchicine 1 ULORIC 2 Agentes anti-inflamatorios Medicamentos anti-inflamatorios no esteroides ARTHROTEC 50 3 ARTHROTEC 75 3 CELEBREX 2 diclofenac potassium 1 diclofenac sodium dr 1 diclofenac sodium er 1 diflunisal 1 etodolac er 1 etodolac caps 200mg 1 etodolac tabs 400mg, 500mg 1 fenoprofen calcium 1 flurbiprofen 1 ibuprofen susp 100mg/5ml 1 ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg 1 indomethacin er 1 indomethacin caps 1 ketoprofen 1 Página 2 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

15 ketoprofen er 1 ketorolac tromethamine tabs 10mg 1 QL (20 EA per 5 days) meclofenamate sodium 1 meloxicam 1 nabumetone 1 naproxen dr 1 naproxen sodium tabs 275mg, 550mg 1 naproxen susp 125mg/5ml 1 naproxen tabs 250mg, 375mg 1 oxaprozin 1 piroxicam 1 sulindac 1 tolmetin sodium 1 Agentes Antimiasténicos Parasimpatomiméticos MESTINON TIMESPAN 2 MESTINON SYRP 2 MYTELASE 2 pyridostigmine bromide 1 regonol 1 Agentes Antimigraña Agonista Receptores Serotonina (5-Ht) 1B/1D AXERT 3 FROVA 3 QL (27 EA per 28 days) IMITREX SOLN 3 MAXALT 3 QL (36 EA per 28 days) MAXALT-MLT 3 QL (36 EA per 28 days) naratriptan hcl 1 QL (18 EA per 28 days) RELPAX 2 rizatriptan benzoate 1 QL (36 EA per 28 days) rizatriptan benzoate odt 1 QL (36 EA per 28 days) sumatriptan succinate inj 1 QL (16 ML per 28 days) sumatriptan succinate tabs 1 QL (18 EA per 28 days) TREXIMET 3 zolmitriptan 1 QL (18 EA per 25 days) zolmitriptan odt 1 QL (18 EA per 25 days) ZOMIG ZMT 3 QL (18 EA per 25 days) ZOMIG TABS 3 QL (18 EA per 25 days) ZOMIG SOLN 3 QL (18 EA per 28 days) Alcaloides Ergotamina dihydroergotamine mesylate inj 1 migergot 1 MIGRANAL 3 Agentes Antipárkinson Anticolinrgicos benztropine mesylate 1 PA trihexyphenidyl hcl 1 PA Agentes Antipárkinson, Otros COMTAN 2 Página 3 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

16 entacapone 1 TASMAR 3 Agonistas De La Dopamina APOKYN 2 bromocriptine mesylate 1 MIRAPEX ER 2 pramipexole dihydrochloride 1 ropinirole er 1 ropinirole hcl 1 Precursores De La Dopamina / Inhibidores Del Ácido L- Aminoácidos Descarboxilasa carbidopa/levodopa 1 carbidopa/levodopa er 1 carbidopa/levodopa odt 1 LODOSYN 2 STALEVO STALEVO STALEVO STALEVO STALEVO 50 2 STALEVO 75 2 Inhibidores De Monoamino Oxidasa B (Mao-B) AZILECT 2 Agentes Cardiovasculares Agonistas Alfa-Adrenrgicos DIBENZYLINE 3 prazosin hcl 1 reserpine 1 PA Agentes Bloqueadores Beta-Adrenérgicos acebutolol hcl 1 atenolol 1 atenolol/chlorthalidone 1 betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg 1 bisoprolol fumarate 1 bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 1 BYSTOLIC 2 carvedilol 1 COREG CR 2 labetalol hcl tabs 1 labetalol hcl inj 1 B/D metoprolol succinate er 1 metoprolol tartrate tabs 1 metoprolol tartrate inj 1 B/D metoprolol/hydrochlorothiazide 1 nadolol 1 nadolol/bendroflumethiazide 1 pindolol 1 propranolol hcl er 1 propranolol hcl oral soln, tabs 1 Página 4 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

17 propranolol hcl inj 1 B/D propranolol/hydrochlorothiazide 1 timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg 1 Agentes Bloqueadores de canales de calcio afeditab cr 1 amlodipine besylate 1 amlodipine besylate/benazepril hcl 1 amlodipine besylate/benazepril hydrochloride 1 AZOR 2 cartia xt 1 dilt-cd cp24 120mg, 300mg 1 dilt-xr cp24 180mg, 240mg 1 diltiazem cd cp24 120mg, 240mg, 300mg 1 diltiazem hcl cd 1 diltiazem hcl er cp24 180mg, 360mg, 420mg 1 diltiazem hcl er cp12 1 diltiazem hcl tabs 1 diltiazem hcl inj 100mg, 50mg/10ml 1 B/D EXFORGE 2 EXFORGE HCT 2 felodipine er 1 isradipine 1 matzim la 1 nicardipine hcl 1 nifediac cc tb24 90mg 1 nifedical xl 1 nifedipine 1 nifedipine er 1 nimodipine 1 nisoldipine 1 nisoldipine er 1 NYMALIZE 3 taztia xt 1 TRIBENZOR 2 TWYNSTA 2 verapamil hcl er 1 verapamil hcl sr cp24 360mg 1 verapamil hcl tabs 1 verapamil hcl inj 1 B/D Agentes Cardiovasculares, Otros AMTURNIDE 2 DEMSER 2 digoxin 1 LANOXIN PEDIATRIC 2 pentoxifylline er 1 RANEXA 2 TEKAMLO 2 TEKTURNA 2 TEKTURNA HCT 2 Página 5 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

18 Agonistas alfa-adrenérgicos clonidine hcl ptwk, tabs 1 guanfacine hcl 1 PA methyldopa 1 PA methyldopa/hydrochlorothiazide 1 PA methyldopate hcl 1 PA midodrine hcl 1 Antagonista Receptores Angiotensina II ATACAND 3 ATACAND HCT 3 BENICAR 2 BENICAR HCT 2 candesartan cilexetil 1 DIOVAN 2 DIOVAN HCT 2 eprosartan mesylate 1 irbesartan 1 irbesartan/hydrochlorothiazide 1 losartan potassium 1 losartan potassium/hydrochlorothiazide 1 MICARDIS 2 MICARDIS HCT 2 TEVETEN HCT 3 TEVETEN TABS 400MG 3 valsartan/hydrochlorothiazide 1 Antiarrítmicos amiodarone hcl inj 50mg/ml 1 B/D amiodarone hcl tabs 200mg, 400mg 1 disopyramide phosphate 1 flecainide acetate 1 mexiletine hcl 1 MULTAQ 2 NORPACE CR 2 PACERONE TABS 100MG 2 pacerone tabs 200mg 1 procainamide hcl 1 propafenone hcl 1 propafenone hcl er 1 quinidine gluconate 1 quinidine gluconate cr 1 quinidine sulfate 1 quinidine sulfate er 1 sorine 1 sotalol hcl (af) tabs 120mg 1 sotalol hcl tabs 160mg, 240mg, 80mg 1 sotalol hydrochloride 1 TIKOSYN 3 Diuréticos, Inhibidores Anhidrasa Carbónica acetazolamide 1 Página 6 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

19 acetazolamide sodium 1 Diuréticos, Curva bumetanide 1 EDECRIN 2 furosemide 1 SODIUM EDECRIN 3 B/D torsemide tabs 1 torsemide inj 20mg/2ml 1 B/D Diuréticos, Ahorradores De Potasio amiloride hcl 1 amiloride/hydrochlorothiazide 1 eplerenone 1 spironolactone 1 spironolactone/hydrochlorothiazide 1 triamterene/hydrochlorothiazide 1 Diuréticos, Tiazídicos candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 1 chlorothiazide 1 chlorothiazide sodium 1 B/D chlorthalidone tabs 25mg, 50mg 1 hydrochlorothiazide 1 indapamide 1 methyclothiazide 1 metolazone 1 Dyslipidemicos Derivados Del Ácido Fíbrico ANTARA 3 fenofibrate 1 fenofibrate micronized 1 fenofibric acid dr 1 gemfibrozil 1 LIPOFEN 2 TRIGLIDE 3 TRILIPIX 2 Dyslipidemicos, Hmg Coa Reductasa ADVICOR 3 ALTOPREV 3 atorvastatin calcium 1 CRESTOR 2 fluvastatin 1 LIVALO 3 lovastatin 1 pravastatin sodium 1 SIMCOR 2 simvastatin 1 Dyslipidemicos, Otros cholestyramine 1 cholestyramine light 1 colestipol hcl 1 JUXTAPID CAPS 10MG, 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA Página 7 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

20 JUXTAPID CAPS 20MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA LOVAZA 2 niacor 1 NIASPAN 2 prevalite 1 VASCEPA 2 VYTORIN 3 WELCHOL 2 ZETIA 2 Inhibidor De La Enzima Convertidora De Angiotensina (ACE) benazepril hcl 1 benazepril hcl/hydrochlorothiazide 1 captopril 1 captopril/hydrochlorothiazide 1 enalapril maleate 1 enalapril maleate/hydrochlorothiazide 1 fosinopril sodium 1 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 1 lisinopril 1 lisinopril/hydrochlorothiazide 1 moexipril hcl 1 moexipril/hydrochlorothiazide 1 perindopril erbumine 1 quinapril hcl 1 quinapril/hydrochlorothiazide 1 ramipril 1 TARKA TBCR 1MG; 240MG 3 trandolapril 1 Vasodilatadores, Actúan Directo En La Arteria/Vena BIDIL TABS 37.5MG; 20MG 2 isosorbide dinitrate 1 isosorbide dinitrate er 1 isosorbide mononitrate 1 isosorbide mononitrate er 1 minitran 1 nitro-bid 1 NITRO-DUR PT24 0.3MG/HR, 0.8MG/HR 2 nitroglycerin transdermal pt24 0.1mg/hr 1 nitroglycerin pt24 1 nitroglycerin inj 1 B/D NITROLINGUAL PUMPSPRAY 2 NITROSTAT 2 RECTIV 2 Vasodilatadores, Actúan Directo En La Arteria BIDIL TABS 37.5MG; 20MG 2 hydralazine hcl 1 minoxidil 1 Agentes Del Sistema Nervioso Central Página 8 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

21 Agentes De Fibromialgia SAVELLA 2 QL (60 EA per 30 days) ST SAVELLA TITRATION PACK 2 QL (55 EA per 365 days) ST Agentes de la Esclerosis Múltiple AMPYRA 3 QL (60 EA per 30 days) PA COPAXONE 4 QL (30 EA per 30 days) PA GILENYA 4 PA Agentes De Trastorno Déficit De Atención Hiperactiva, Anfetaminas ADDERALL XR 3 amphetamine/dextroamphetamine 1 dextroamphetamine sulfate er 1 dextroamphetamine sulfate tabs 1 methamphetamine hcl 1 procentra 1 VYVANSE CAPS 30MG, 50MG, 70MG 3 zenzedi 1 Agentes De Trastorno Déficit De Atención Hiperactiva, No-Anfetaminas CONCERTA 3 DAYTRANA 3 dexmethylphenidate hcl 1 FOCALIN XR 2 INTUNIV 3 METADATE CD 3 metadate er 1 methylin chew 1 methylphenidate hcl 1 methylphenidate hcl cd cpcr 10mg, 50mg, 60mg 1 methylphenidate hcl er cp24 1 methylphenidate hcl er tbcr 18mg, 20mg, 27mg, 36mg, 1 54mg methylphenidate hydrochloride 1 RITALIN LA CP24 10MG 3 STRATTERA 2 Agentes Del Sistema Nervioso Central butal/asa/caff 1 GC ED butalbital compound 1 GC ED butalbital/asa/caffeine 1 GC ED butalbital/aspirin/caffeine 1 GC ED FIORINAL 2 GC ED Agentes Del Sistema Nervioso Central, Otros butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine 1 NUEDEXTA 2 RILUTEK 4 riluzole 1 XENAZINE 4 PA Agentes Del Tracto Respiratorio Agentes Del Tracto Respiratorio, Otros Página 9 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

22 acetylcysteine soln 1 B/D ARALAST NP INJ 400MG 4 B/D DALIRESP 2 PA HYPER-SAL 2 MW KALYDECO 4 PA PROLASTIN 4 B/D LA PROLASTIN-C 4 B/D promethazine vc 1 PA PULMOZYME 4 B/D sodium chloride nebu 7% 1 MW SSKI 2 MW TYZINE 2 TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS 2 XOLAIR 4 PA Antihipertensivos Pulmonares ADCIRCA 2 QL (60 EA per 30 days) PA epoprostenol sodium 1 LETAIRIS 4 PA LA REMODULIN 4 PA REVATIO INJ 4 QL (1125 ML per 30 days) PA REVATIO TABS 4 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil citrate 1 QL (90 EA per 30 days) PA TRACLEER 4 PA LA TYVASO 3 B/D TYVASO REFILL 3 B/D TYVASO STARTER 3 B/D VELETRI INJ 1.5MG 3 VENTAVIS SOLN 10MCG/ML 3 VENTAVIS SOLN 20MCG/ML 4 B/D Antihistaminas ASTEPRO 2 azelastine hcl nasal soln 137mcg/spray 1 QL (60 ML per 30 days) carbinoxamine maleate 1 PA cetirizine hcl syrp 1 CLARINEX 3 CLARINEX REDITABS 3 CLARINEX-D 12 HOUR 3 CLARINEX-D 24 HOUR 3 clemastine fumarate syrp 1 PA clemastine fumarate tabs 2.68mg 1 PA cyproheptadine hcl 1 PA desloratadine 1 desloratadine odt 1 diphenhydramine hcl caps 50mg 1 diphenhydramine hcl inj 1 diphenhydramine hcl elix 1 MW hydroxyzine hcl 1 hydroxyzine pamoate 1 levocetirizine dihydrochloride 1 Página 10 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

23 PATANASE 3 promethazine hcl inj 25mg/ml, 50mg/ml 1 promethazine hcl syrp 6.25mg/5ml 1 promethazine hcl tabs 12.5mg, 25mg, 50mg 1 Anti-Inflamatorios, Corticosteroides Inhalados ADVAIR DISKUS 2 QL (120 EA per 30 days) ADVAIR HFA 2 QL (24 GM per 30 days) ALVESCO 3 ASMANEX 120 METERED DOSES 2 QL (60 EA per 30 days) ASMANEX 14 METERED DOSES 2 QL (60 EA per 30 days) ASMANEX 30 METERED DOSES 2 QL (60 EA per 30 days) ASMANEX 60 METERED DOSES 2 QL (60 EA per 30 days) BECONASE AQ 3 ST BREO ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) budesonide susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml 1 B/D DULERA 3 FLOVENT DISKUS 2 QL (60 EA per 30 days) FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT 2 QL (21.2 GM per 30 days) FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT, 220MCG/ACT 2 QL (36 GM per 30 days) flunisolide 1 QL (75 ML per 25 days) fluticasone propionate susp 50mcg/act 1 QL (32 GM per 30 days) NASONEX 2 OMNARIS 3 ST PULMICORT FLEXHALER 3 PULMICORT SUSP 1MG/2ML 2 B/D QVAR 2 QL (22 GM per 30 days) RHINOCORT AQUA 3 SYMBICORT 2 QL (20 GM per 30 days) triamcinolone acetonide inha 55mcg/act 1 QL (16.5 GM per 30 days) VERAMYST 3 QL (10 GM per 30 days) Antileukotrienes montelukast sodium 1 SINGULAIR 2 zafirlukast 1 ZYFLO 3 ZYFLO CR 3 Broncodilatadores, Anticolinérgicos ATROVENT HFA 2 QL (26 GM per 30 days) COMBIVENT 2 QL (44 GM per 30 days) COMBIVENT RESPIMAT 2 QL (8 GM per 30 days) ipratropium bromide/albuterol sulfate 1 B/D ipratropium bromide inhalation soln 1 B/D ipratropium bromide nasal soln 0.06% 1 QL (30 ML per 30 days) ipratropium bromide nasal soln 0.03% 1 QL (60 ML per 30 days) SPIRIVA HANDIHALER 2 QL (60 EA per 30 days) Broncodilatadores, Inhibidores De Fosfodiesterasa (Xantinas) aminophylline 1 B/D ELIXOPHYLLIN 3 Página 11 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

24 theochron tb12 200mg 1 theophylline cr 1 theophylline er tb24 1 theophylline er tb12 300mg, 450mg 1 Broncodilatadores, Simpaticomiméticos albuterol sulfate er 1 albuterol sulfate syrp, tabs 1 albuterol sulfate nebu 1 B/D ARCAPTA NEOHALER 3 QL (30 EA per 30 days) BROVANA 3 B/D epinephrine hcl inj 0.1mg/ml 1 EPIPEN 2-PAK 2 EPIPEN-JR 2-PAK 2 FORADIL AEROLIZER 2 QL (90 EA per 30 days) levalbuterol 1 B/D levalbuterol hcl 1 B/D MAXAIR AUTOHALER 3 metaproterenol sulfate 1 PERFOROMIST 2 B/D PROAIR HFA 2 QL (26 GM per 30 days) SEREVENT DISKUS 2 QL (120 EA per 34 days) terbutaline sulfate 1 TWINJECT 2 XOPENEX 3 B/D XOPENEX HFA 2 Estabilizadores De Mastocitos cromolyn sodium nebu 20mg/2ml 1 B/D Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos 8-MOP 2 acitretin 1 adapalene 1 ammonium lactate 1 amnesteem 1 avita 1 AZELEX 2 calcipotriene 1 CARAC 2 claravis 1 clindamycin phosphate foam 1% 1 clindamycin phosphate gel 1% 1 clindamycin phosphate lotn 1% 1 clindamycin phosphate soln 1% 1 clindamycin phosphate swab 1% 1 clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1% 1 CONDYLOX GEL 2 CURITY GAUZE PADS 2"X2" 2 DIFFERIN LOTN 2 DIFFERIN GEL 0.3% 2 Página 12 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

25 DOVONEX 3 ELIDEL 3 EPIDUO 3 erythromycin/benzoyl peroxide 1 FINACEA 2 FLUOROPLEX 2 fluorouracil crea 5% 1 fluorouracil external soln 2%, 5% 1 imiquimod 1 laclotion 1 myorisan 1 OXSORALEN ULTRA 4 PENNSAID 2 podofilox 1 PROTOPIC 3 prudoxin 1 REGRANEX 2 PA RETIN-A MICRO 3 SANTYL 2 selenium sulfide lotn 1 SOLARAZE 3 SORIATANE 2 STELARA 3 sulfacetamide sodium susp 10% 1 TACLONEX 3 TAZORAC 3 TRETIN-X KIT 3 tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1% 1 tretinoin gel 0.01%, 0.025% 1 UVADEX 3 VEREGEN 3 VOLTAREN 2 ZIANA 3 Agentes Gastrointestinales Antiespasmdicos, Gastrointestinales atropine sulfate inj 0.05mg/ml, 0.1mg/ml 1 dicyclomine hcl 1 glycopyrrolate tabs 1 glycopyrrolate inj 4mg/20ml 1 methscopolamine bromide 1 propantheline bromide 1 Agentes Gastrointestinales, Otros cromolyn sodium conc 100mg/5ml 1 diphenoxylate/atropine 1 ed cyte f 1 MW HALFLYTELY BOWEL PREP/FLAVOR PACKS 2 lonox 1 loperamide hcl caps 1 metoclopramide hcl 1 Página 13 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

26 MOTOFEN 3 PYLERA 2 RELISTOR INJ 12MG/0.6ML 2 senna leaves 1 MW ursodiol 1 Agentes Para El Síndrome De Colon Irritable AMITIZA 2 LINZESS 2 QL (30 EA per 30 days) PA LOTRONEX 2 Histamina 2 (H2) Receptor Antagonistas cimetidine 1 cimetidine hcl 1 famotidine premixed 1 B/D famotidine susr 1 famotidine inj 1 B/D famotidine tabs 20mg, 40mg 1 nizatidine 1 ranitidine hcl caps, syrp 1 ranitidine hcl inj 150mg/6ml 1 ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg 1 ZANTAC INJ 50MG/50ML; 0.45% 2 B/D Inhibidores De La Bomba De Protones DEXILANT 3 lansoprazole 1 NEXIUM 2 NEXIUM I.V. 2 B/D omeprazole/sodium bicarbonate 1 omeprazole cpdr 1 pantoprazole sodium tbec 1 PROTONIX PACK 3 PROTONIX INJ 3 B/D VIMOVO 2 ZEGERID PACK 3 Laxantes constulose 1 enulose 1 gavilyte-c 1 gavilyte-g 1 gavilyte-n/flavor pack 1 generlac 1 lactulose 1 MOVIPREP 3 peg 3350/electrolytes 1 MW polyethylene glycol 3350 powd 1 polyethylene glycol 3350 pack 0 1 trilyte 1 Protectores CARAFATE SUSP 2 misoprostol 1 Página 14 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

27 sucralfate tabs 1 Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros bethanechol chloride 1 CIALIS TABS 2.5MG, 5MG 2 PA ELMIRON 2 Agentes Hipertrofia Prostática Benigna alfuzosin hcl er 1 AVODART 2 doxazosin mesylate 1 finasteride tabs 5mg 1 JALYN 2 RAPAFLO 2 tamsulosin hcl 1 terazosin hcl 1 Antiespasmdicos, Urinarios DETROL LA 2 ENABLEX 2 flavoxate hcl 1 GELNIQUE 2 MYRBETRIQ 2 oxybutynin chloride 1 oxybutynin chloride er 1 OXYTROL 2 SANCTURA XR 2 tolterodine tartrate 1 TOVIAZ 2 trospium chloride 1 trospium chloride er 1 VESICARE 2 Enlazadores De Fosfato FOSRENOL 2 RENAGEL 2 RENVELA 2 Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Adrenal) Glucocorticoides/Mineral Corticoides a-hydrocort 1 a-methapred 1 ala cort 1 alclometasone dipropionate 1 amcinonide 1 augmented betamethasone dipropionate 1 betamethasone dipropionate 1 betamethasone valerate 1 CAPEX 2 CELESTONE 3 clobetasol propionate e 1 clobetasol propionate foam, gel, lotn, oint, sham, soln 1 Página 15 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

28 CLODERM PUMP 3 colocort 1 CORDRAN TAPE 2 CORTIFOAM 2 cortisone acetate 1 DEPO-MEDROL INJ 20MG/ML 2 DESONATE 3 desonide 1 desoximetasone 1 dexamethasone intensol 1 dexamethasone sodium phosphate inj 4mg/ml 1 dexamethasone elix, tabs 1 diflorasone diacetate 1 fludrocortisone acetate 1 fluocinolone acetonide 1 fluocinolone acetonide body 1 fluocinonide-e 1 fluocinonide gel, oint, soln 1 fluticasone propionate crea 0.05% 1 fluticasone propionate lotn 0.05% 1 fluticasone propionate oint 0.005% 1 halobetasol propionate 1 HALOG 3 hydrocortisone butyrate 1 hydrocortisone valerate 1 hydrocortisone crea 1%, 2.5% 1 hydrocortisone lotn 2.5% 1 hydrocortisone oint 1%, 2.5% 1 hydrocortisone tabs 10mg, 20mg, 5mg 1 LOCOID LOTN 2 lokara 1 LUXIQ 2 methylprednisolone acetate 1 methylprednisolone dose pack 1 methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 1gm, 1 40mg methylprednisolone tabs 16mg, 32mg, 8mg 1 mometasone furoate crea, oint, soln 1 PANDEL 2 prednicarbate 1 prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 1 25mg/5ml, 5mg/5ml prednisone 1 prednisone intensol 1 procto-pak 1 proctocream hc 1 proctozone-hc 1 SOLU-CORTEF INJ 250MG 2 SOLU-MEDROL INJ 2GM 2 Página 16 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

29 triamcinolone acetonide crea 0.025%, 0.1%, 0.5% 1 triamcinolone acetonide lotn 0.025%, 0.1% 1 triamcinolone acetonide oint 0.025%, 0.1%, 0.5% 1 triderm 1 u-cort 1 UCERIS 4 VERDESO 3 Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Pituitaria) ACTHAR HP 4 PA chorionic gonadotropin 1 desmopressin acetate 1 EGRIFTA INJ 1MG 3 PA GENOTROPIN 4 PA MW GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG 2 PA MW GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 4 PA MW 0.8MG, 1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG HUMATROPE COMBO PACK 4 PA MW HUMATROPE INJ 6MG 3 PA MW HUMATROPE INJ 12MG, 24MG 4 PA MW INCRELEX 4 NORDITROPIN FLEXPRO 4 PA MW NORDITROPIN NORDIFLEX PEN 4 PA MW novarel 1 NUTROPIN 3 PA MW NUTROPIN AQ 3 PA MW NUTROPIN AQ PEN 3 PA MW OMNITROPE INJ 5MG/1.5ML 3 PA MW pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl 1 SAIZEN CLICK.EASY 3 PA MW SAIZEN INJ 5MG 3 PA MW SEROSTIM 4 PA MW STIMATE 2 TEV-TROPIN 3 PA MW ZORBTIVE 3 PA MW Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Modificadores/Hormonas Sexuales) Andrógenos ANDRODERM 2 ANDROGEL PUMP GEL 1.62% 2 ANDROGEL GEL 50MG/5GM 2 ANDROID 2 ANDROXY 2 danazol 1 METHITEST 3 TESTIM 3 Página 17 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

30 testosterone cypionate 1 testosterone enanthate 1 TESTRED 3 Agentes Modificadores Del Receptor Selectivo De Estrógeno EVISTA 2 Esteroides Anabólicos ANADROL-50 3 PA oxandrolone 1 PA MW Estrógenos ALORA 2 PA amethia 1 amethyst 1 apri 1 aranelle 1 aviane 1 balziva 1 briellyn 1 CENESTIN 3 PA CLIMARA PRO 2 PA COMBIPATCH 2 PA cryselle-28 1 cyclafem 1/35 1 cyclafem 7/7/7 1 DIVIGEL GEL 1MG/GM 2 PA drospirenone/ethinyl estradiol 1 emoquette 1 ENJUVIA 3 PA enpresse-28 1 ESTRACE CREA 2 estradiol 1 PA estradiol valerate 1 estradiol/norethindrone acetate 1 PA ESTRING 3 estropipate 1 PA FEMHRT LOW DOSE 3 PA gianvi 1 gildagia 1 introvale 1 jinteli 1 PA junel 1.5/30 1 junel 1/20 1 junel fe 1.5/30 1 junel fe 1/20 1 kariva 1 kelnor 1/35 1 leena 1 lessina 1 levonest 1 Página 18 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

31 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg 1 levora 0.15/ loryna 1 low-ogestrel 1 lutera 1 marlissa 1 MENEST 3 PA MENOSTAR 3 PA microgestin 1.5/30 1 microgestin 1/20 1 microgestin fe 1 microgestin fe 1.5/30 1 mononessa 1 necon 0.5/ necon 1/35 1 necon 1/ necon 10/ necon 7/7/7 1 nortrel 0.5/35 (28) 1 nortrel 1/35 1 nortrel 7/7/7 1 NUVARING 3 ocella 1 ogestrel 1 orsythia 1 ORTHO EVRA 3 pirmella 1/35 1 portia-28 1 PREFEST 3 PA PREMARIN CREA 2 PREMARIN TABS 2 PA PREMPHASE 2 PA PREMPRO 2 PA previfem 1 quasense 1 reclipsen 1 sprintec 28 1 sronyx 1 tri-legest fe 1 tri-previfem 1 tri-sprintec 1 trinessa 1 trivora-28 1 VAGIFEM 2 velivet 1 vestura 1 VIVELLE-DOT 2 PA zenchent fe 1 zeosa 1 Página 19 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

32 zovia 1/35e 1 zovia 1/50e 1 Los Agonistas/Antagonistas de la progesterona ELLA 2 Progestinas camila 1 CRINONE 2 DEPO-PROVERA 2 DEPO-SUBQ PROVERA QL (0.65 ML per 90 days) errin 1 jolivette 1 lyza 1 medroxyprogesterone acetate tabs 1 medroxyprogesterone acetate inj 1 QL (1 ML per 90 days) MEGACE ES 2 PA MW megestrol acetate 1 PA MW nora-be 1 norethindrone 1 norethindrone acetate 1 PLAN B 2 QL (4 EA per 365 days) MW PLAN B ONE-STEP 2 MW progesterone caps 1 Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Tiroide) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Tiroide) levothroid 1 levothyroxine sodium tabs 1 levoxyl 1 liothyronine sodium tabs 1 liothyronine sodium inj 1 B/D THYROLAR-1 3 THYROLAR-1/2 3 THYROLAR-1/4 3 THYROLAR-2 3 THYROLAR-3 3 unithroid 1 Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) LYSODREN 2 Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) SENSIPAR TABS 30MG 2 SENSIPAR TABS 60MG, 90MG 4 Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) cabergoline 1 QL (20 EA per 30 days) ELIGARD 3 PA FIRMAGON INJ 80MG 2 PA Página 20 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

33 FIRMAGON INJ 120MG 4 PA leuprolide acetate 1 LUPRON DEPOT-PED INJ 11.25MG, 15MG 4 PA LUPRON DEPOT INJ 22.5MG, 3.75MG, 30MG, 4 PA 45MG, 7.5MG octreotide acetate 1 SANDOSTATIN LAR DEPOT 3 SIGNIFOR 4 QL (60 ML per 30 days) PA SOMATULINE DEPOT 4 SOMAVERT 2 LA SYNAREL 3 TRELSTAR DEPOT MIXJECT 3 TRELSTAR LA MIXJECT 3 TRELSTAR MIXJECT 3 Agentes Hormonales, Supresores (Modificadores/Hormonas Sexuales) Antiandrógenos bicalutamide 1 flutamide 1 NILANDRON 3 XTANDI 4 QL (120 EA per 30 days) PA Agentes Hormonales, Supresores (Tiroide) Agentes Antitiroide methimazole 1 propylthiouracil 1 Agentes Inmunológicos Agentes Inmunizantes, Pasiva ATGAM 3 B/D CARIMUNE NANOFILTERED INJ 3GM 4 B/D gamastan s/d 1 PA GAMMAGARD LIQUID 4 GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML 4 PRIVIGEN INJ 20GM/200ML, 40GM/400ML 4 B/D THYMOGLOBULIN 2 B/D Inmunomoduladores ACTEMRA INJ 200MG/10ML 3 PA ACTIMMUNE 4 LA ARCALYST 4 PA AVONEX 4 QL (4 EA per 28 days) PA BETASERON 4 QL (15 EA per 30 days) PA ILARIS 3 leflunomide 1 REBIF 4 QL (8 ML per 28 days) PA REBIF TITRATION PACK 4 QL (4.2 ML per 30 days) PA RIDAURA 3 SIMULECT INJ 20MG 2 B/D SYNAGIS INJ 50MG/0.5ML 3 PA TECFIDERA STARTER PACK 4 QL (60 EA per 365 days) PA TECFIDERA CPDR 120MG 4 QL (14 EA per 365 days) PA TECFIDERA CPDR 240MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA Página 21 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

34 TYSABRI 4 PA LA Inmunosupresores AZASAN 3 B/D azathioprine 1 B/D azathioprine sodium 1 B/D CELLCEPT INTRAVENOUS 2 B/D CELLCEPT SUSR 2 B/D CIMZIA 4 cyclosporine 1 B/D cyclosporine modified 1 B/D ENBREL SURECLICK 4 PA ENBREL INJ 50MG/ML 4 QL (7.84 ML per 28 days) PA ENBREL INJ 25MG 4 QL (8.16 EA per 28 days) PA ENBREL INJ 25MG/0.5ML 4 QL (8.16 ML per 28 days) PA gengraf 1 B/D HUMIRA 4 QL (5 EA per 30 days) PA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER 4 QL (5 EA per 30 days) PA KINERET 3 PA methotrexate 1 B/D methotrexate sodium 1 mycophenolate mofetil 1 B/D MYFORTIC 2 B/D NULOJIX 4 B/D ORENCIA 4 PA PROGRAF INJ 2 B/D RAPAMUNE 2 B/D REMICADE 4 PA RHEUMATREX 3 SANDIMMUNE SOLN 2 B/D SIMPONI 4 SIMPONI ARIA 4 tacrolimus 1 B/D TORISEL 4 B/D TREXALL 2 B/D ZORTRESS TABS 0.25MG 2 B/D ZORTRESS TABS 0.5MG, 0.75MG 4 B/D Vacunas ACTHIB 2 ADACEL 2 BOOSTRIX 2 CERVARIX 2 COMVAX 2 DAPTACEL 2 DECAVAC 2 ENGERIX-B INJ 10MCG/0.5ML, 20MCG/ML 2 B/D GARDASIL 2 HAVRIX 2 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 2 B/D INFANRIX 2 Página 22 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

35 IPOL INACTIVATED IPV 2 IXIARO 2 M-M-R II W/DILUENT 10 DOSE 2 MENACTRA 2 MENOMUNE-A/C/Y/W MENVEO 2 PEDVAX HIB 2 PROQUAD 2 RABAVERT 2 B/D RECOMBIVAX HB INJ 10MCG/ML, 40MCG/ML 2 B/D ROTATEQ 2 tetanus toxoid adsorbed 1 B/D TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED 2 ADULT TRIHIBIT 2 TWINRIX 2 B/D TYPHIM VI 2 VAQTA INJ 25UNIT/0.5ML 2 VARIVAX 2 YF-VAX 2 ZOSTAVAX 2 Agentes Oftálmicos Agentes Oftálmicas Antiglaucomatoso acetazolamide er 1 ALPHAGAN P SOLN 0.1% 2 apraclonidine 1 AZOPT 2 betaxolol hcl soln 0.5% 1 BETOPTIC-S 2 brimonidine tartrate 1 carteolol hcl 1 COMBIGAN 2 dorzolamide hcl 1 dorzolamide hcl/timolol maleate 1 IOPIDINE SOLN 1% 3 ISTALOL 2 levobunolol hcl soln 0.5% 1 methazolamide 1 metipranolol 1 PILOPINE HS 2 timolol maleate ophthalmic gel forming 1 timolol maleate soln 0.25%, 0.5% 1 TIMOPTIC OCUDOSE 2 Agentes Oftálmicos, Otros CYSTARAN 4 QL (60 ML per 28 days) PA LACRISERT 2 mydral 1 naphazoline hcl 1 proparacaine hcl 1 Página 23 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

36 RESTASIS 2 Agentes Oftálmicos Para La Alergia ALOCRIL 3 azelastine hcl ophthalmic soln 0.05% 1 BEPREVE 2 cromolyn sodium soln 4% 1 epinastine hcl 1 LASTACAFT 2 PATADAY 2 PATANOL 2 Oftálmicos Anti-inflamatorios ACUVAIL 2 ALREX 2 BLEPHAMIDE 3 BLEPHAMIDE S.O.P. 3 BROMDAY 2 bromfenac 1 dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 0.1% 1 diclofenac sodium 1 DUREZOL 2 flurbiprofen sodium 1 FML 2 FML FORTE 2 ketorolac tromethamine ophthalmic soln 0.4%, 0.5% 1 LOTEMAX 2 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone 1 neomycin/polymyxin/dexamethasone 1 NEVANAC 2 prednisolone acetate 1 prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1% 1 sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate 1 TOBRADEX ST 2 TOBRADEX OINT 3 tobramycin/dexamethasone 1 ZYLET 2 Prostaglandina Oftálmica y análogos prostamida latanoprost 1 LUMIGAN 2 TRAVATAN Z 2 travoprost 1 Agentes Orales Y Dentales Agentes Orales Y Dentales cevimeline hcl 1 chlorhexidine gluconate oral rinse 1 EVOXAC 2 KEPIVANCE 3 B/D periogard 1 pilocarpine hcl 1 pilocarpine hydrochloride 1 Página 24 of 90 Fecha de Efectividad: 1 de octubre 2013

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