CASO CLÍNICO. Dr. Oscar Vega Residente Medicina de Urgencia PUC

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1 CASO CLÍNICO Dr. Oscar Vega Residente Medicina de Urgencia PUC

2 CASO CLÍNICO 11:05 hrs. Hombre, 18 años MC: dolor torácico Cuadro 5 días de evolución con mialgias, cefalea, coriza, odinofagia y febril hasta 39ºC. Un día previo al ingreso con dolor torácico retroesternal opresivo que aumenta con inspiración,no irradiado y asociado a nauseas

3 EVALUACIÓN PRIMARIA PA 119/79 mmhg FC 62 lpm Tº 36ºC Sat. 98% ambiental HGT: 88 mg/dl. Tº: 36.5 ºC A: Paciente habla sin dificultad B: Ventilación - Simétrica, sin uso MA. - FR 19 rpm. C: Circulación -Llene capilar 2, hidratada y bien perfundido.

4 EVALUACIÓN PRIMARIA U: No realizado D: Déficit neurológico - Vigil, orientado - Pupilas isocóricas reactivas, moviliza 4 extremidades E: Exposición - Nada especial

5 ACCIONES PRIMARIAS EKG

6 EVALUACIÓN PRIMARIA

7 EVALUACIÓN SECUNDARIA - YUGULARES NO VISIBLES - CARÓTIDAS SIN SOPLOS - RR2T SIN SOPLOS NI FROTES PERICÁRDICOS - MP + SRA - ABDI, RHA+ - EEII PULSOS +/+, EDEMA -/-

8 DIAGNÓSTICO

9 ANTECEDENTES -Dos hospitalizaciones previas por miopericarditis, junio y octubre de Quiste cerebral diagnosticado en la infancia. Control neurológico anual.

10 EXÁMENES DE INGRESO - PCR 61, CK total/mb 2174/182, Troponina 30.1 Crea/BUN 0.69/8 - Leucocitos 5850 Hcto/Hb 45/ INR 1.25, TTPA 27, Lactato Na+ 138 K+ 4.6 Cl - 107

11 EXÁMENES - Radiografía Tórax normal - Ecocardiograma: - VI función sistólica global normal por FE y llenado normal - Ecorrefringencia del pericardio posterior y leve aumento del grosor localizado sin derrame ni impacto hemodinámico - Flujo normal de arteria pulmonar

12 DIAGNÓSTICO MIOPERICARDITIS RECURRENTE

13 PREGUNTAS LO ENVIAMOS A SU DOMICILIO O LO HOSPITALIZAMOS? - Alta con AINES - Alta y control ambulatorio en 48 hrs - Observación y ECG y biomarcadores seriado - Hospitalización en cama básica. Hospitalización en unidad con monitorización

14 PERICARDITIS AGUDA

15 GENERALIDADES Pericardio: saco fibroelástico compuesto por dos hojas Fibrosa y serosa Parietal y visceral Brinda protección y disminuye el roce con estructuras vecinas Efecto hemodinámico sobre atrios y ventrículos Espacio potencial Cavidad pericárdica: ml de ultrafiltrado de plasma. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases (ESC 2004)

16 PERICARDITIS AGUDA Síndrome clínico provocado por la inflamación del pericardio y que se asocia con dolor torácico, roce de fricción y cambios electrocardiográficos característicos. Episodio aislado vs manifestación enfermedad sistémica Diagnosticada en 0.1% pacientes hospitalizados 5% de dolor torácico no coronario Etiología idiopática 85-90% Frecuentemente benigna Curso autolimitado

17 * Circulation 2020; 121(7):

18

19 DIAGNÓSTICO Al menos 2 de 4 criterios: 1. Dolor torácico característico - inicio súbito, pleurítico, retroesternal, aumenta con inspiración y cambios de posición - irradiado a cuello, brazos y trapecio 2. Frotes pericardicos - Presente 85% pericarditis - 3 fases: sístole atrial, sístole ventricular y llenado ventricular rápido 3. Cambios ECG típicos - 4 fases: 1. SDST e IDPR difuso 2. Normalización ST y PR 3. Inversión difusa onda T 4. normalización onda T 5. Spodick s sign 4. Derrame pericardico nuevo o aumento de existente

20

21 DIAGNÓSTICO LABORATORIO - leucocitosis - VHS elevada - PCR elevada - Serología y cultivo viral sin utilidad clínica RADIOGRAFÍA TÓRAX - normal - cardiomegalia (200ml) ECOCARDIOGRAMA - derrame pericardico - taponamiento cardiaco TC y RM - mide grosor pleural - derrames tabicados - compromiso miocárdico

22 * Mayo Clin Proc. 2010;85(6),

23 BANDERAS ROJAS - Fiebre - Leucocitosis - Derrame pericárdico - Taponamiento cardiaco - Trauma asociado - Usuario de TACO - Falla a tratamiento con AINES - Troponina elevada - Pericarditis recurrente

24 COMO TRATAR PERICARDITIS RECURRENTE?

25 PERICARDITIS RECURRENTE Es una complicación de pericarditis aguda Se divide en - Incesante: recaida <6 semanas - Intermitente > 6 semanas asintomático Etiología autoinmune, responde a corticoides y terapia inmunosupresora Requiere estudio imagenológico (TAC o RM) Tratamiento..

26 COLCHICINE FOR RECURRENT PERICARDITIS (CORP): A Presenter: Massimo Imazio, MD, FESC on behalf of the CORP Investigators Cardiology Dpt. Maria Vittoria Hospital, ASLTO2, Torino, Italy

27 I. Recurrencia en 30% de pacientes (rango 10-50%) después de pericarditis aguda y 50% en pericarditis recurrente; II. Colchicina es un fármaco usado para el tratamiento de pericarditis y prevención de acuerdo a estudios no-randomizados, COPE- CORE trials*. 60 RRR= -53% 45 RRR= -66% 51 RRR=Relative Risk Reduction % Placebo Colchicine *= single-center, open-label RCTs 0 COPE CORE *COPE- Circulation 2005;112:2012-6; *CORE- Arch Int Med 2005;165:

28 Primary end point: Recurrence rate at 18 months p<0.001 RRR= 56% 95% CI 27-73; NNT= % Recurrence at 18 months Placebo Colchicine

29 Secondary end points Placebo Colchicine p< p= % p= p>0.99 p>0.99 Placebo Colchicine p 72h symptoms persistence 1week-remissionRe-admission Tamponade Constriction Number of recurrences 1.0 ( ) 0.1 ( ) <0.001 Time to first recurrence in months 1.0 ( ) 2.5 ( ) <0.001 Mean Follow-up in months (SD) 23.7 (12.6) 21.9 (9.4) 0.38 = median (10th to 90th percentile)

30 Viral o Idiopático (3 pilares) TRATAMIENTO 1. AINES (clase I ESC guidelines) - Ibuprofeno mg/día - AAS 2-4gramos/día - Indometacina mg/día 2. Colchicina 0.6mg c/12 hrs x 4-6 semanas (*COPE) - Acorta periodo sintomático a 72 hrs. - disminuye recurrencia de 33 a 11% - disminuye complicaciones como taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva - Disminuye recurrencia en pericarditis recurrente (CORE**, clase I) 3. Corticoides - Factor de riesgo independiente para recurrencia - Pericarditis de etiologia reumatológica - Intolerancia o falla a AINES * COPE: Colchicine for Acute Pericarditis **CORE Colchicine for recurrent pericarditis

31 * Mayo Clin Proc. 2010;85(6),

32 PRONÓSTICO De curso benigno idiopáticos y virales Tratamiento ambulatorio pacientes de bajo riesgo sin complicaciones graves a 39 meses de seguimiento* Complicaciones determinan mal pronóstico: Taponamiento cardiaco Pericarditis constrictiva * J Am Coll Cardiol 2004;43(6),

33 PERICARDITIS PURULENTA Bacterias causa poco frecuente. Era preantibiótica complicación de infecciones pulmonares o pleurales con extensión al pericardio (Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus) Actualmente pacientes edad avanzada y comorbilidades. Otros agentes implicados: Bacilos gram-negativos, meningococo, Legionella, y, en niños Haemophilus influenzae. Pericarditis aguda bacteriana. Pericardio de color rojo oscuro con depósitos de fibrina en ambas capas visceral y parietal.

34 PERICARDITIS TBC Micobacterias fueron una causa común de derrame pericárdico crónico y pericarditis constrictiva. Actualmente < 1% TBC pulmonar desarrollan pericarditis TBC aguda o crónica. Extensión de sitios contiguos o siembra hematógena. Países en desarrollo pericarditis TBC es causa común de derrame pericárdico. Diagnóstico dificultoso BAAR negativos Cultivos son negativos 50% ADA elevada en el líquido pericárdico (VN < 35 UI)

35 NEOPLÁSICA Infiltración tumoral por extensión directa de estructuras adyacentes o diseminación linfática y/o hematógena. Más comunes carcinomas de pulmón, mama y linfomas. Mesotelioma pericárdico raro Derrame pericárdico + ecodensidades fibrinoides Manifestaciones clínicas incluyen dolor torácico, arritmias atriales y

36 MISCELÁNEOS Autoinmunes LES, AR y esclerodermia Primera manifestación de enfermedades sistémicas. Fiebre reumática aguda (pancarditis) Medicamentos Lupus-like (hidralazina o procainamida) Mecanismos idiosincráticos (minoxidil, agentes antitumorales antraciclina) Urémica En 1/3 tercio de los pacientes con IRC y HD crónica Frote pericárdico usual y dolor frecuentemente ausente. Post IAM o trauma

37 EVOLUCIÓN - VHC (-) - VHB (-) - Trypanosoma cruzi no reactivo - VIH (-) - Estudio reumatológico: negativo - Ecocardiograma: - VI función sistólica global normal por FE y llenado normal - Ecorrefringencia del pericardio posterior y leve aumento del grosor localizado sin derrame ni impacto hemodinámico - Flujo normal de arteria pulmonar - RM: engrosamiento y realce de pericardio posterior, función sistólica global normal

38 MIOCARDITIS - Descrito por primera vez en 1837 por Soberheim - En 1995 WHO lo clasifica como una miocarditis inflamatoria, un subtipo de miocardiopatía dilatada - Mortalidad 20% a 1 año y 50% a 5 años - Presentación clínica: prodromo similar a gripe (fiebre, mialgias, cefalea, vómitos y diarrea) - Clínica Disnea (70%) Taquicardia Fatiga Apex desplazado Disminución CF R3-R4-Ritmo galope Angina (30%) Adenopatias Palpitaciones (18%) Rush

39 ETIOPATOGENIA

40 MIOCARDITIS - ETIOLOGÍA - Virus Enterovirus (Coxsackie B adenovirus, Parvovirus. Influenza A B Citomegalovirus VEB VHA VHB Varicela zoster / rubeola VIH - Bacterias Streptococcus Mycoplasma Chlamydia - Parásitos Enfermedad de Chagas Toxoplasma gondii Enfermedad de Lyme Triquinosis - Hongos - Cardiotoxinas OH Antraciclinas CO Cocaina - Hipersensibilidad ATB Clozapina Diuréticos Digoxina/Dobutamina - Sistémicos Enf. Celiaca Sarcoidosis Wegener Takayasu Churg Strauss Tirotoxicosis EIP DM

41 MIOCARDITIS

42 DIAGNÓSTICO LABORATORIO - Troponina (34% S 87% E) - Ligando Fas e IL10 mál pronóstico (disponibilidad a nivel experimental) ECG - Sensibilidad de 54% - Taquicardia sinusal - Alteraciones inespecíficas ST y onda T -Ondas q y BCRI mal pronóstico ECOCARDIOGRAMA - Patrón dilatado - Patrón concéntrico - Patrón restrictivo - Cardiopatía isquémica RM - Exámen de mayor S y E - Localiza sitios para realizar biopsia.

43 RECOMENDACIÓN BIOPSIA Falla cardiaca de reciente inicio de < 2 semanas de duración asociada con VI normal o dilatado y compromiso hemodinámico (recomendacion tipo I) Falla cardiaca de reciente inicio de 2 semanas a 3 meses de duración con VI dilatado, arritmias ventriculares nuevas, BAV de 2º o 3º grado o falla cardiaca que no responde a tratamiento médico en 1 o 2 semanas (recomendacion tipo I)!!! * Circulation. 2007;116(19):2216 A scientific statement from the American Heart Association

44 PRESENTACIONES CLÍNICAS MIOCARDITIS LINFOCÍTICA - Simil a SCA con coronarias normales - Falla cardiaca < 2 semanas con VI normal o dilatado y compromiso hemodinámico - Requiere soporte hemodinámico, corticoides o IVIG en niños. - En general buen pronóstico MIOCARDITIS CÉLULAS GIGANTES - Falla cardiaca de semanas a meses con VI dilatado con arritmias ventriculares, BAV alto grado y falla a respuesta medica en 1-2 semanas - Pronóstico malo, alta posibilidad de muerte o requerir trasplante -Asociada a timomas SARCOIDOSIS - Falla cardíaca varios meses evolucion con VI dilatado, arritmias ventriculares, BAV alto grado y falla a respuesta medica en 1-2 semanas - Pueden requerir uso de marcapasos y DAI

45 MANEJO DE SOPORTE - Tratamiento médico disfunción sistólica - ECMO - Dispositivos de asistencia ventricular - Trasplante cardiaco - IVIG no recomendado* - Tratamiento inmunosupresor solo enfermedades autoinmunes - Interferon alpha y beta en estudio. * Circulation. 2001;103:2254-9

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