Posadas Dra. Maria Jose Jaroslavsky Hospital Dr. I. Pirovano

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1 Posadas 2014 Dra. Maria Jose Jaroslavsky Hospital Dr. I. Pirovano

2 Adenomas Carcinoma de Colon: Lesiones precursoras esporádicos solitarios múltiples síndromes de poliposis intestinal Sindromes de poliposis adenomatosa Pólipos serrados Carcinoma de novo HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) Displasia en Enfermedad Inflamatoria Intestinal

3 1- Lesiones precursoras de CCR Clasificación de los pólipos (OMS 2010) Neoplasia epiteliales Lesiones premalignas Adenoma Tubular Velloso Túbulo-velloso Displasia / neoplasia intraepitelial -de bajo grado -de alto grado Lesiones serradas Pólipo hiperplásico Pólipo/Adenoma serrado sésil:-sin displasia Adenoma serrado tradicional -con displasia Hamartomas Pólipos asociados a síndrome de Cowden Juvenil Peutz-Jeghers Neoplasias mesenquimáticas Lipoma Leiomioma Angioma - Angiosarcoma Tumor del estroma gastrointestinal Leiomiosarcoma

4 DISPLASIA: Crecimiento epitelial desordenado, con pérdida de la orientación arquitectural, pérdida de la uniformidad celular, hipercromatismo y pleomorfismo nuclear, figuras mitóticas.

5 ADENOMAS CONVENCIONALES

6 1.1- Los adenomas convencionales Tubular Túbulo-velloso 25% velloso Velloso 75% velloso Adenoma avanzado: >1cm y/o componente velloso y/o displasia de alto grado

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8 LESIONES SERRADAS

9 1.2- Lesiones serradas (o aserradas o serratos) Pólipo hiperplásico +/- 0.5 cm, en colon izquierdo arquitectura y proliferación normales apariencia hipermadura c/pliegues papilares en superficie luminal criptas elongadas aserradas en la parte apical, no ramificadas luz con contorno en diente de sierra en corte transversal "estrella de mar" desregulación de la proliferación con disminución de apoptosis proliferación sólo en parte basal incremento de miofibroblastos pericrípticos mezcla variable de células absortivas pocas caliciformes tipo microvesicular podría originar P/ASS s/displasia

10 CK20 Ki67 p53

11 1.2- Lesiones serradas: pólipo/adenoma serrado sésil sin displasia criptas elongadas prominente serración citología blanda distorsión arquitectural c/ramificación, dilatación en "L-T y serración exagerada en parte basal base de criptas c/cél caliciformes maduras mínimo: 2-3 criptas contiguas alteradas puede haber criptas derechas pero < 50% zona proliferativa asimétrica en los lados en tercio medio: núcleos vesiculosos, nucléolos prominentes en superficie: depleción de mucinas, seudoestratificación, hipereosinofilia citoplasmática ausencia de membrana basal gruesa desplazamientos en submucosa (invertido) potencial precursor de ca c/metilación CpG

12 Ki67 Ki67 p53 CK20 CK20

13 1.2- Lesiones serradas: adenoma serrado sésil con displasia Antes considerado mixto: adenoma-ph regiones discretas, bien demarcadas, a menudo mezcladas: arquitectura serrada de displasia clásica: tubos pegados núcleos agrandados, hipercromáticos seudoestratificación pérdida de mucina delgada banda fibrosa subepitelial mitosis basales que se extienden hacia apical comportamiento más agresivo que AD convencionales metilación de MLH1 y desarrollo de MSI

14 p53 Ki67 CK20

15 1.2- Lesiones serradas: adenoma serrado tradicional patrón de crecimiento complejo villiforme pérdida de anclaje a muscular mucosa: criptas ectópicas/aberrantes con displasia convencional en toda la lesión cél columnares altas, núcleos penicilados, citoplasmas eosinófilos (cél. senescentes) pocas mitosis puede haber predominio de cél caliciformes

16 ADENOMA ASERRADO TRADICIONAL

17 CK20 Ki67 p53 POLIPO SERRADO NO CLASIFICABLE

18 La bibliografía actual recomienda usar los caracteres histológicos asociados a la localización y tamaño endoscópico para clasificar las lesiones problemáticas. La mayor consistencia en el reconocimiento del ASS permitirá discriminar pacientes y lesiones con o sin riesgo de malignidad, asegurando un tratamiento y seguimiento adecuados.

19 1.3- Grado de displasia/neoplasia Clasificación de Viena para las neoplasias del tracto digestivo Categoría 1: Negativo para neoplasia/displasia Categoría 2: Indefinido para neoplasia/displasia Categoría 3: Displasia/Neoplasia de bajo grado no invasora Categoría 4: Displasia/Neoplasia de alto grado no invasora 4.1: Displasia de alto grado 4.2: Carcinoma in situ 4.3: Sospecha de invasión estromal Categoría 5: Neoplasia invasora 5.1: Carcinoma intramucoso, 5.2: Carcinoma con invasión de la submucosa o más allá

20 Bajo Alto

21 1.4- Carcinoma en adenoma Subestadificación de pt1 Favorables Ca bien o moderadamente diferenciado Desfavorables Ca pobremente diferenciado Ausencia de invasión vascular Margen de resección a de 2 mm Ausencia de focos de desdiferenciación periférica (brotación) Presencia de invasión vascular Margen de resección a < de 2 mm Presencia de focos de desdiferenciación periférica (brotación)

22 1.4- Carcinoma en adenoma: Niveles de invasión Sistema de Haggitt En pólipos pediculados Depende del reconocimiento de la submucosa Nivel 1: Invasión de la submucosa pero limitada a la cabeza del pólipo Nivel 2: Invasión que se extiende al cuello del pólipo Nivel 3: Invasión del pedículo Nivel 4: Invasión del pedículo y submucosa que no alcanza la muscular propria Haggitt RC. Gastroenterology 1985.

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24 1.4- Carcinoma en adenoma: Niveles de invasión: Sistema de Kikuchi En lesiones planas, sólo si hay muscular propia en el fragmento sm1: leve invasión submucosa a partir de la muscular de la mucosa sm2: intermedio entre sm1 y sm3 sm3: carcinoma invasor cerca de la muscular interna de la m. propia Kikuchi R et al. Management of early invasive colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1995 Sakatani A et al. Diagnosis of sm cancer of the large intestine. Stomach and Intestine 1991

25 T1sm2

26 1.4- Carcinoma en adenoma: Niveles de invasión Sistema de Ueno En resecciones fragmentadas o mal orientadas Mide espesor y ancho a partir del borde inferior de la muscular de la mucosa µm de profundidad y µm de ancho: implican peor pronóstico Ueno et al. Gastroenterology 2004

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28 Informe patológico del adenoma: Macroscopía TAMAÑO CARACTERES: PLANO SESIL PEDUNCULADO - Largo del tallo - Espesor y diámetro

29 Informe patológico del adenoma: Microscopía: - Tamaño (*) - Tipo histológico - Presencia y Grado de displasia - Presencia de carcinoma - nivel de infiltración - grado de diferenciación - presencia de desdiferenciacion o budding - presencia de invasión linfovascular - distancia al margen - Establecer si es completa la resección

30 Foto panorámica del preparado histológico mostrando el pólipo cortado en forma seriada

31 Carcinoma invasor Reconstrucción de la imagen histológica de la superficie del pólipo

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33 ESCARA

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35 CARCINOMA COLORRECTAL EN PIEZA QUIRURGICA

36 Estadificación TNM Basada en 3 parametros T= Extension Local del tumor primario N= metastasis a ganglios regionales M= metastasis a distancia El pronostico se relaciona con los grupos de estadificacion. Algunos parametros individuales pueden tener valor pronóstico independiente.

37 Recepción de la pieza quirúrgica y procedimiento macroscópico Preparación y fijación (Instrumentadoras!!). Reconocimiento de tipo de cirugía, reparos anatomicos, orientación, entintado, descripción macroscópica. Selección de tacos para estudio microscópico: tumor, tejido sano, otras lesiones secundarias, márgenes de resección, pesquisa de ganglios y disección.

38 Describir la localización exacta con respecto a los extremos y margen circunferencial de resección, el mesenterio y la reflexión peritoneal; el tipo macroscópico de tumor, tamaño, aspecto, grado de infiltración macroscópica de la pared, profundidad en milímetros de la invasión extramural, distancia en milímetros al margen de resección. Selección de tacos optima para pesquisar máxima infiltración, invasión venosa extramural, márgenes, compromiso seroso, ganglios.

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44 2.5- Márgenes de resección Margen No Peritonealizado (circunferencial)

45 2.6- Examen macroscópico de proctectomías con resección mesorrectal: Calidad de la escisión Completo (plano fascia mesorectal) Masa del mesorrecto intacta, con superficie lisa Sólo irregularidades menores en su superficie, menores a 5 mm El especimen no tiene forma cónica en el margen distal En secciones transversales, el margen circunferencial es regular

46 Casi completo (plano intramesorectal) Moderada masa del mesorrecto Superficie del mesorrecto irregular, con defectos mayores de 5 mm pero que no llegan a la muscular propia No se ve la muscular propia excepto en el sitio de inserción del elevador del ano

47 Incompleto (plano muscular propia) Escasa masa del mesorrecto Defectos del mesorrecto que llegan a la muscular propia En secciones transversales, el margen circunferencial es irregular

48 2. Carcinoma en pieza quirúrgica 2.1- Clasificación OMS (año 2010) Adenocarcinoma Carcinoma medular Adenocarcinoma mucinoso (>50%) Carcinoma con células en anillo de sello (>50%) Carcinoma de células escamosas (epidermoide) Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de células pequeñas (small/oat cell ca) Carcinoma indiferenciado Otros (por ej., carcinoma papilar)

49 2.2- Grado tumoral Bien diferenciado Moderadamente diferenciado Pobremente diferenciado

50 2.3-Estadificación patológica pt: Extensión local del tumor primario al momento del diagnóstico pn: Se refiere al estado de los ganglios regionales pm: Se refiere a enfermedad metastásica a distancia incluso ganglios no regionales ptx: No se puede evaluar el tumor 1º pt0: No hay evidencia de tumor ptis: Carcinoma in situ (intraepitelial o intramucoso) pt1: El tumor invade la submucosa pt2: El tumor invade la muscular propia pt3: El tumor invade la subserosa ó el tejido pericólico ó perirrectal noperitonealizado pt4: El tumor perfora el peritoneo visceral (T4a) o invade otros órganos o estructuras (T4b) pmx: No se puede evaluar la presencia de metastasis a distancia pm0: No hay metástasis pm1: Metástasis a distancia pnx: Ganglios regionales no pueden ser evaluados pn0: Ganglios regionales libres de neoplasia pn1a: Metástasis en 1 ganglio infático pn1b: Metástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos pn1c: Depósitos tumorales pn2a: Metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos pn2b: Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos

51 2.4- Notas Ganglios linfáticos: categoría pn -12 ganglios es el mínimo aceptable por invasión directa o linfática - en ganglios no regionales son MTS a distancia (pm) - Micrometástasis: mm pn1(mic) - Células tumorales sueltas: <0.2 mm (x IHQ) pn0 La evaluación de los ganglios linfáticos se limita a las técnicas patológicas convencionales.

52 El tratamiento Qx - Rx provoca efectos en la neoplasia y en los tejidos vecinos no neoplásicos

53 En el reporte final Se debe consignar el estadío patológico (yptnm) Se recomienda estimar el grado de regresión tumoral mediante un sistema semicuantitativo, que en general compara la cantidad de tumor viable versus la fibrosis (desde ninguna evidencia patológica de tumor viable a ninguna evidencia patológica de respuesta al tratamiento)

54 Gracias...

55 2.7- Factores de pronóstico independientes Invasión vascular angiolinfática Invasión venosa extramural Invasión perineural

56 2.7- Factores de pronóstico independientes Configuración del borde tumoral (infiltrativo- expansivo) Desdiferenciación focal en las zonas periféricas (budding o brotación)

57 2.7- Factores de pronóstico independientes Infiltrado linfocitario peritumoral Linfocitos intratumorales (TILs)

58 3.3- Informes en resecciones quirúrgicas MICROSCOPÍA Tipo histológico Grado de diferenciación Profundidad de invasión Márgenes quirúrgicos (proximal, distal, circunferencial/no peritonealizado) Ganglios linfáticos/metástasis Invasión angiolinfática y venosa extramural Infiltración perineural Infiltrado inflamatorio peritumoral Focos de desdiferenciación periférica Grado de regresión tumoral (post RT/QT) Presencia de adenoma residual TNM Otras lesiones

59 2.8 Criterios histológicos de inestabilidad microsatelital Respuesta linfocítica intratumoral (Tils) Ninguna Leve a moderada (0-2 linfocitos por campo de gran aumento [X400]) Marcada (3 o más linfocitos por campo de gran aumento)

60 2.8 Criterios histológicos de inestabilidad microsatelital Respuesta linfocítica peritumoral (respuesta símil - Crohn) Ausente Leve a moderada Marcada

61 2.8 Criterios histológicos de inestabilidad microsatelital Subtipo histológico y grado de diferenciación - Componente mucinoso n Componente medular n Alto grado histológico

62 2.11- Inmunohistoquímica para proteínas reparadoras: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 Reconocen y corrigen errores de la ADN polimerasa durante la replicación En CCR hereditario no poliposo (HNPCCsindrome de Lynch) se han descripto mutaciones en genes que codifican dichas proteínas Estas mutaciones se asocian a la pérdida completa de su expresión nuclear

63 MLH1 MSH2 MSH6 PMS2

64 MLH1 MSH2 MSH6 PMS2

65 Otras situaciones especiales

66 3.4- Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) INFORME DE BIOPSIAS Sitio de la toma Grado de inflamación Presencia/ausencia de displasia (Según Riddell 1983 negativo, indefinido, bajo y alto grado) MACROSCOPÍA EN RESECCIONES QUIRÚRGICAS 4 bloques/10 cm (similar a la recomendación acerca de las tomas endoscópicas) En áreas sanas e inflamadas Lesiones sospechosas: Elevadas (pólipo, nódulo, placa) Planas (pobremente delimitada, superficie vellosa) Úlceras y estenosis

67 3.5- Poliposis MACROSCOPÍA EN RESECCIONES QUIRÚRGICAS Contar los pólipos Número exacto si es <30 pólipos Aclarar entre Más de 100 Medidas Morfología Tomar bloques: Sospecha de carcinoma Pólipos grandes Pólipos chicos Mucosa sana

68 Criterios de evaluación de calidad Frecuencia de diagnostico de displasia de alto grado en adenomas: No mayor a 5%

69 Informe Histopatológico Cáncer Colorrectal Fecha Protocolo Nº Paciente Sexo Edad Cirujano... Patólogo. HC Nº Bp Previa Nº Congelación Tratamiento previo RT/QRT SI NO Macroscopía MESORRECTO Completo Casi Completo Incompleto Fotografias* Superficies* Anterior Posterior Cortes Secuenciales* ctnm El tumor esta Arriba Sobre Abajo de la reflexión peritoneal. Presencia de perforación de la pared por el tumor pt4 SI NO CODIGO DE COLORES MESORRECTO ANTERIOR VERDE MESORRECTO POSTERIOR NEGRO SEROSA EN RECTO AZUL SEROSA EN COLON NEGRO MARGEN CIRC EN COLON - VERDE Compromiso del margen distal o proximal SI NO Distancia al margen cercano cm Posición del tumor (Marcar en el diagrama) Pieza Mide Cuadrante Anterior Incluye Cuadrante Posterior Serosa Criterios de evaluación de calidad Promedio de 13 ganglios linfaticos examinados. Cuadrante Laterarl Izquierdo Tumor Circunf. % Cuadrante Lateral Derecho Profundidad de invasión MRC macro mm Circunferencial Nº Ganglios Maxima longitud del tumor cm Otras lesiones asociadas Extensión del tejido adiposo cm (No informar) Microscopía ADENOCARCINOMA Otro tipo Diferenciación Bien Mod. Poco UENO Invasión local pt1 pt2 pt3 pt4 Máxima diseminación tumoral extramural mm T3 (a b c d) Superficial Profunda No evaluable Mínima distancia del tumor al margen circunferencial mm - Márgen radial en colon mm Márgen radial circunferencial (< a 1 mm) SI NO En contacto con tinta SI NO Frecuencia de compromiso de la serosa por lo menos 20% para cáncer de colon 10% para cáncer de recto. Modo de compromiso Directo Vascular Ganglio Satelite tumoral Ganglios linfáticos (positivos/examinados) / pn - Focos de Desdiferenciación SI NO Invasión vascular Angiolinfática Vascular Extramural - Infiltración perineural Respuesta a la terapia neoadyuvante (según CAP) G0 Respuesta completa G1 Respuesta moderada G2 Respuesta mínima G3 Sin respuesta Frecuencia de invasión venosa extramural al menos de 25%. Morfología Inestabilidad Microsatelital Bordes de crecimiento expansivos infiltrativos - Linfocitos intratumorales.. Infiltrado inflamatorio mononuclear peritumoral - Presencia de mucina SI NO.. % Tecnicas de Inmunohistoquímica MLH1 PMS2 MSH2 MSH6 Otras Estadificación Patológica 7ma edición ( ) pt ( ) pn Resección Completa de todos los márgenes R0 R1 R2

70 Muchas gracias!

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