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1 HISTORIAL DEL CASO Nombre de Paciente: Fecha: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Telefono Casa: Celular: Lic. de manejo: Fecha de Nacimiento: Edad: Seguero Social: Masculino Feminino Estado Civil: S C V D Numero de Hijos: Empleador: Ocupacion: Telefono de Trabajo: Como se entero de nuestra Oficina? INFORMACION DEL SEGUROS Aseguradora #Telefono: Direccion de Reclamos Ciudad?Estado/Codigo Postal Nombre del Primer Beneficiario: Fecha Nacimiento: Relación del Primer Beneficiario al paciente: Esposo(a) Hijo(s) # de Poliza de Seguro: # de Grupo: ***BENEFICIOS de ASEGURANZA*** Se han verificado sus beneficios de seguro? Si No Fecha efectiva de poliza: Nombre del represente del Aseguranza: Tipo de Poliza de Aseguranza: HMO PPO EPO POS In Network Out of Network Deducible: $ Cantidad: $ Max de Su Bolsillo: $ Cantidad de CoPago: $ %Paciente: %Seguros: Limites de Visitas: Visitas Utilizadas: Son Seguros Beneficios en un Ano Calendario? Referencia Necesaria? Pre-Authorizacion Necesaria? Paciente tiene una cuenta HSA? CON TUS PROBLEMAS PRESENTES DEBIDO A UNA LESION O ACCIDENTE? Si No De Trabajo Accidente De Auto Lesion depersonal/deportes Has denunciado su lesion del accidente? Si No a Empleador a Eseguranza Ha Retenido a un Abagado? Si No Nombre: #Telefono: Auto o Compensacion de los trabajadores: Nombre del Representante de la Aseguranza: #Telefono: # La Reclamacion: Fecha de la Lesion: Pagos de Medico Lien de Abagado Lien de Paciente Lein de Finanzas Medico

2 Ha visitado al Quiropractico antes? Si No Nombre del Doctor Fecha de la ultima visita: / Ha estado alguna vez incapacitado Si No Cuando? / / Historia Familiar Diabetes Corazon Embolia Cancer Espalda Madre Padre Hermanos # de Hermanas # de Habitos Ejercisios Fumar paquetes/dia Nada Beber alcohol Casualmente Cafe tazar/dia Diario izquierda INTENSIDAD DEL DOLOR Indique la zona de dolor y marque la gravedad del dolor (1es leve y 10 es severo) marque el area del dolor derecho Arde derecho Punzadas Dolor fuerte Constante Por favor marque en el dibujo el area del dolor. izquierda A tenido algunas de las siguientes enfermedades? Apendicitis Anemia Enfermedad del Corazon Artritis Neumonia Sarampion Tiroides Epilepsia Fiebre Reumatica Sarpullido Influenza Desorden Mental Polio Viruela Pleuresia Dolor de Espalda Tuberculosis Diabetes Alcoholismo Eczema Dolor de Cabeza Poco Apetito Vista Borrosa Tos Cronica Fiebre Indigestion Visco Escupe Sangre Escalofrios Exceso de Apetito Dolor en el Ojo Escupe Flema Sudores de Noche Gas/ Erupto Sordo/a Difficultad Respiratoria Desmayos Nausea Dolor de Oido Mareos Vomito Ruido en el Oido PROBLEMS DE LA ORINA Combulciones Vomito de Sangre Descarga del Oido Orina con Frencencia Perdida de Sueno Dolor de Estomago Sangra de la Nariz Dolor para Orinar Fatiga Estrenido Dolor de Garganta Sangre en la Orina Nervios Diarrea Ronca Infeccion en el Rinon Adormecido Dolor en Problema del Colon Asma Orina en la Cama brazos/piernas/manos Hemorroides Resfrios Frecuentes Problema de la Prostata Alergias (De Que?) Problema de Higado Anginas Problema de la Infeccion de la Nariz Visicula Biliar MUSCULOS Y COYUNTURAS Debilidad Cuello Tieso Dolor de Espalda Coyunturas Inflamadas Problemas de los pies Problema de Sacro Dolor entre hombros Hernia CARDIO VASCULAR Palpitacion Rapida Palpitacion Lenta Alta Presion Baja Presion Dolor de Pecho Previos prob. de Corazon Tobillos Inflamados Circulacion Reducida PIEL O ALERGIAS Erupcion de piel Pica Moretones Facilmente Resequedad Piel Delicada Alergias Eczema Medicaciones OPERACIONES Y PROCEDIMIENTOS SOLO PARA MUJERES Menstruacion Dolorosas Menstruacion Excesiva Menstruacion Irregular Colicos Abortos Flujo Vaginal Embarazada al Momento Ultimo Papanicolao Por Quien Otro FECHA PROCEDIMIENTO FECHA PROCEDIMIENTO Liste cualquier otros accidentes o caidas y las fechas: Automovil Vehiculo de recreo Deportes En la escuela Otro Liste huesos quebrados o dislocados: Le han aplicado inyeccion espinal? Si No Alguna vez a estado inconsciente? Si No A tenido rayos X hechos anterior? No Si Cuando? Por Quien? Por Que razon fueron hechos los rayos X? Sufre de alguna otra condicion de que ahora nos esta consultado por? Esta tomando medicamentos de receta o de la tienda? No Si Que drogas? Yo entiendo y estoy de acuerdo que entre la aseguranza de salud y accidentes y yo tenemos un arreglo. Ademas, entiendo que la oficina de el doctor va a preparar un reporte o forma para asistirme haciendo una coleccion de la compania de aseguranza y que cualquier cantidad autorizada pagada directamente a la oficina de el doctor sera credito en mi cuenta, en recibo. Como sea, yo claramente entiendo y estoy de acuerdo que todos los servicios hechos en mi, son cobrados directamente a mi y yo personalmente soy responsable por el pago. El doctor no sera responsable por cualquier otro diagnostico medico o condicion que existia en mi antes. Firma del Paciente X Date:

3 Nombre Fecha Cuestionario Sobre Accidente Fecha del Accidente: Lugar del Accidente: Preguntas Sobre Accidente: Ano y marca del carro que conducias: Cuantos vehiculos involucrados: Informacion Sobre Accidente Ano y marca de los otros vehiculo(s): Danos monetarios a su vehiculo: $ Danos monetarios a otros vehiculos: $ Velocidad de su vehiculo a tiempo del impacto? mph Vehiculo #2 mph Vehiculo #3 mph Era usted conductor o pasajero? Si era pasajero, en donde estaba sentado? asiento pasajero atras del conductor atras del pasajero Traia el cinturon de seguridad? Si No El vehiculo estaba en movimiento o parado? Su vehiculo le pego a otro vehiculo? Si No Otro vehiculo le pego a used? Si No Donde le pegaron a su vehiculo? En frente Por atras Lado del conductor Lado del Pasajero Describo el impacto: Si su vehiculo tenia bolsa de aire, se activaron? Si No Como eran las condiciones de la carretera? Seca Mojada Hielo Nieve Otro Que tanto se movio su carro despues del impacto? Distancia Pies Preguntas Sobre sus circuntancias del impacto: Vio usted el carro del impacto? Si No Apreto el cuerpo al momento del impacto: Si No Para donde estaba su mirada? Frente Hacia arriba Hacia abajo A la izquierda A la derecha Estaba viendo por el espejo trasero? Si No Si contesto si, explique En que posicion estaba su cuerpo al momento del impacto: Natural Hacia Adelante Torcido (izquierda/derecha) A cual lado estaba voltiado? Al Izquierda Al derecha O no voltiado para ningun lado Pego en otro objecto? Volante Tablero Ventana Oro (describe) Experimento alguno de los siguientes malestares al momento del impacto? cortaduras moretones lastimaduras dislocaciones golpes/donde mareos nausea problemas de vision dolor de cabeza inmediato descargos de oidos o nariz dolor imediato/donde: perdida de memoria/por cuanto tiempo: Preguntas sobre circunstancias despues del accidente: Pudo bajarse del vehiculo y caminar solo? Si No Su carro se movio de la escena del accidente? Si No Fue al hospital, a su casa o regreso al trabajo? hospital casa trabajo Quien tuvo la culpa del accidente? La policia dio ticket? Si No A quien: Si fue al hospital, se quedo la noche? Si No Si fue al hospital, tomaron rayosx? Si No Le dieron instrucciones a seguir? hielo parches calientes otra cosa(describa) Como se sintio esa noche? ansioso con dolor tieso adolorido bien Como se sintio al otro dia? mejor igual peor Sus lastimaduras le han impedido hacer cualquier rutina? Si No Que:

4 Dr. Drew B. Colagrosso Doctor of Chiropractice 3890 Federal Blvd. Denver, CO INFORMED CONSENT I understand that the healing profession is not an exact science, and as such side effects from examinations and treatment may occur on rare occasions. I hereby give my consent to Dr. Drew B. Colagrosso and his staff to perform the usual, customary and reasonable chiropractic examinations and treatment. Signed: Date: INFORMAR CONSENTIMIENTO Yo entiendo que esta, no es una ciencia exacta, por lo tando los examenes y tratamientos pueden tener diferentes reacciones. Doy mi consentimiento al Doctor Drew Colagrosso, y su personal a hacer, lo usual y razonable para el tratamiento quiropractico. Firma: Fecha:

5 RELEASE AND ASSIGNMENT I hereby authorize Dr. Drew B. Colagrosso to release to: any information including the diagnosis and the records of any treatment or examinations rendered to me during the period of such care. (Patient) ( Signature of Insured) (Date) (Witness) (Address) LYBERTAD Y ASIGNACION Yo autorizo, doy libertad al Doctor Drew B. Colagrosso a dar: Cualquier informacion incluyendo el diagnostico y el historial de todo tratamiento y examenes que me hicieron en el tiempo que estuve bajo tratamiento. (Paciente) (Firma del Asegurado) (Fecha) ( Testigo) (Direccion)

6 REQUERIMIENTOS PRACTICOS DE PRIVACIDAD La Pratica: a) Es requerido por la Ley Federal Protejer la Informacion de su Salud (PHI). Para tal efecto, solo con su autorizacion nosotros como gestores de su tratamiento medico, podriamos suministrar informacion a quien o quienes lo requieran. b) En casos especiales podria ser requerido por la Ley o el Abogada a cargo de su caso remetir copias de su Historia Medica, para lo cual nosotros estamos en la obligacion de cumplir e informarle a usted sobre el procedimiento realizado. c) Es requerido por la Ley que usted entienda esta Notificacion de Privacidad. d) Nos reservamos el derecho en modificar los terminos de esta Notificacion de Privacidad para hacer en ella provisiones efectivas para que toda su informacion se mantenga en reserva. e) Cualquier cambio que se realise, le sera notifcado inmediatamente. f) No se pondra en su contra si hace alguna clase de queja. FECHA EFECTIVA Esta notificacion de privacidad es efectiva por Ley desde 04/15/2003. Reconosimiento del Paciente Escribiendo mi nombre en la linea de abajo, Yo reconozco que recibi, lei y entendi los Requerimientos Practicos de Privacidad arriba indicados y que estoy de acuerdo con ellos. Nombre del Paciente Fecha: / /

7 LIEN Nombre de Paciente Numero de Record Nombre de Aseguranza Direccion de Aseguranza Numero de Reclamo Numero de Poliza Yo estoy de acuerdo en que se haga un documento legal en cualquier arreglo, juicio o pago que sea recibido da la persona o partido legalmente responsible sobre el reclamo legal de danos que hayan surgido. Esto es en pago de mi cuidado medico a Dr. Drew Colagrasso, DC de la cantidad que debo y dandole pago inmediato sobre mi cuidado medico sugerido de los reclamos lagales sometidos. Paciente (Firma de Paciente o Guardian) (Fecha) ASIGNACION DE BENEFICIOS Yo autorizo y asigno todo beneficio de salud y pago de aseguranza que se me haya ortogado al Dr. Drew Colagrosso, DC. Tambien asigno todos los derechos y causas legal contra la compania de aseguranza responsible por pagos de salud y tratamientos, incluyendo pero no limitando a beneficios de automovil Sin Culpa, beneficios medicos de PPO o HMO. Yo rechazo cualquier accion contra el automovilista negligente, reclamos de ciudado medico, o otras acciones legales contra un partido legalmente responsable. Esta asignacion sera considerada con el mismo valor de la original. Nombre del Paciente Firma del Paciente Fecha

8 NOTICE TO ATTORNEY ASSIGNMENT/LEIN Attorney: Doctor: Drew B. Colagrosso, DC 3890 Federal Blvd Denver, CO I hereby authorize the above doctor to furnish you, my attorney, with a full report of his examination, diagnosis, treatment, prognosis, etc., of myself in regard to the accident in which I was involved. I hereby authorize and direct you, my attorney, to pay directly to said doctor such sums as may be due and owing him for medical service rendered me both by reason of any other bills that are due this office and to withhold such sums from any settlement, judgment or verdict as may be necessary to adequately protect said doctor. And I hereby further give a lein on my case to said doctor against any and all proceeds of my settlement, judgment or verdict which may be paid to you, my attorney, or myself as the result of the injuries for which I have been treated or injuries in connection therewith. I fully understand that I am directly and fully responsible to said doctor for all medical bills submitted by him for service rendered to me and that this agreement is made solely for said doctor s additional protection and in consideration of his awaiting payment. And I further understand that such payment is not contigent on any settlement, judgment or verdict by which any eventually recover said fee. Patient Name: Date: Patient Signature: AVISO AL ABOGADO Doy liberated y autorizo al Doctor Drew Colagrosso a dar cualquier informacion a mi Abogado, incluyendo el reporte complete de todo el tratamiento, examenes y diagnostico mio, relacionado con el accidente que fui involucrado. Autorizo a mi Abogado a que le pague directamente al Doctor Colagrosso el total del dinero adeudado por servicios medicos prestados o cualquier otro servicio recibido en ese Centro Quiropractico. Mi abogado puede descontar la cantidad de acuerdo al veredicto dado. Yo entiendo perfectamente que soy directo(a) y totalmente responsable por todas las deudas sobre mi tratamiento medico con el Doctor Colagrosso y que el pago no depende de un acuerdo o veredicto. Finalmente pagare el total del dinero que le debo al Doctor Colagrosso. Nombre del Paciente: Fecha: / / Firma del paciente:

9 CUESTIONARIO SOBRE ACCIDENTE DEL TRABAJO Nombre de compania donde se lastimo: #de Telefono: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Occupacion: Tiempo que trabajo anterior del accidente: Tipo de trabajo en el tiempo del accidente/lastimaduras: Describe accidente/o lastimadura: Antes del accidente sufria algo similar/o iguales dolores: Describa cualquier lastimadura/o accidentes adicionales: Si ha regresado a trabajar desde su accidente, porfavor complete la parte que sigue: Fecha Nombre de compania Ocupacion Trabajo liviano/ o pesado Tiempo completo/ Descripcion de Trabajo: En el trabajo yo levanto/cargo Nada Frecueutemente 1x hora Hasta 10 lbs lbs lbs lbs lbs 100+lbs Agacharse Gatiando Empujar Jalar Estirar Sobre el hombro Al nivel del hombro Abajo del hombro En un dia tipico de 8 horas de trabajo cuantas horas, Ocasional hasta 15xhora Intermedio 60xhora esta Sentado/Sentada esta parada/parado caminando En el trabajo levanta cosas Repetidamente Si No Sus manos hacen cosas repetidamente como: agarrar simplemente agarrar firmemente manipulacion fina Constante 60+xhora Firma Fecha

10 Este cuestionario esta hecho para que el doctor pueda entender como y cuanto afecta el dolor de su espalda/cuello a sus actividades diarias Cuestionario de Capacidad Fucional A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z Escriba su nombre en los cuadros de abajo con letras mayusculas Marque su selecion asi FAVOR de marcar solo UNA OPCION y que sea la que mejor describa su condicion ACTUAL 1. Ciudado personal e higiene 2. Cargar 3. Trabajo 4. Concentracion (pensar) Puede hacer su aseo personal, sin causar dolor Pueder hacer su aseo personal, pero causa dolor Puede hacerlo, despacio, con cuidado y con dolor Necesita ayuda, pero puede hacer la mayoria Necesita ayuda diariamente para su aseo personal No se viste, se queda en cama todo el tiempo Puede cargar hasta 50 lbs o mas, sin dolor Puede cargar 50 lbs o mas, pero causa dolor Dolor previene levanter 50 lbs o mas, del suelo Puedo levantar lbs Puede levantar hasta 10 lbs No puede levantar o cargar nada absolutamente Puede trabajar todo el tiempo que quiere Puedo hacer un turno Puedo hacer casi todo mi turno No puedo hacer mi turno Casi no puedo hacer ningun trabajo No puedo hacer nada de trabajo Puedo concentrame sin problemas Puedo concentrame con poca dificultad Concentracion cs dificil Concentracion es moderadamente dificil Concentracion es severamente dificil No puedo concentrarme para nada 5. Caminar 6. Parado (de pie) 7. Sentado Para uso del doctor El dolor no le impide caminar El dolor impide caminar mas de una milla El dolor impide caminar mas de media milla El dolor impide caminar mas de ¼ milla Puede caminar pero con asistencia Permanece en cama casi todo el tiempo 8. Dormir 9. Dolor Intensidad y severidad 10. Manejando No tiene problemas para dormir, se siente descansado Esta ligeramente pertubado para dormir Esta perturbado para dormir Esta medio perturbado para dormir Esta bastante perturbado para dormir Duerme con mucho problema, esta cansado Puede estar parado sin dolor Tiene algo de dolor mientras esta parado No puede estar de pie por mas de una hora No puede estar de pie por mas de ½ hora No puede estar de pie por mas de diez minutos Evita estar parado No tiene dolor El dolor es muy ligero El dolor es moderado El dolor es medio severo El dolor es muy severo El dolor es de lo peor Se sienta en cualquier silla, sin dolor Se sienta solamente en su silla favorite, sin dolor Dolor te previene sentarse por mas de una hora Dolor te previene sentase por mas ½ hora Dolor le previene sentarse por mas 15 minutos Dolor te previene de poder sentarse Puede manejar sin dolor Puede manejar con dolor ligero Puede manejar con dolor moderado No puede manejar debido a dolor moderado Casi no maneja debido a dolor severo No puede manejar para nada DAR DE ALTA Tratamiento final de este caso Total $ cargos de este caso COLAGROSSO, DC Nombre del doctor CO # de Lic. Estado NOMBRE APELLIDO FIRMA DEL PACIENTE 4 ULTIMOS NUMEROS DEL SSN FECHA

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