Community Health Opinion Survey

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1 Community Health pinion Survey PLEASE READ ALL F THE INSTRUCTINS BEFRE YU START! This survey is part of a health assessment that is in progress in your community. We are doing a community health assessment to learn how healthy our community is. It is important to us to know what your opinion is. Your voice counts! We want to use this information to help develop community-based strategies to address health concerns. The following health questionnaire has been developed to assess your opinion of local health assets, needs, and concerns. There are no right or wrong answers. It should take you approximately 30 minutes to fill out this survey. Your answers will be strictly anonymous we do not ask for your name on this survey. This survey will be scanned by a machine. Therefore, it is extremely important that you: Use only a number 2 pencil to record your answers. Please do not use ink or another type of pencil. Do not bend, fold, mutilate, tear, or staple this survey. Thank you for your part in making this undertaking a success! The Vance County Community Assessment Team Genevieve Ankeny Granville-Vance District Health Department Reverend Rick Brand First Presbyterian Church Arlen Coleman Franklin-Vance-Warren pportunity Gloria Condé Franklin-Vance-Warren pportunity Gina Dement Vance-Granville-Franklin-Warren Area Authority Karen Fawcett Vance Granville Community College Jeanne Fox Leslie H. Perry Memorial Library Nancy Gray United Way of Vance County Mary Helen Jones Vance County Cooperative Extension P. Michael Rood Kerr-Tar Council of Governments Jackie rgent Granville-Vance District Health Department Carolyn Sumners Vance County nior Center Francine Tunstall Franklin-Granville-Vance Partnership for Children Vickie Watkins-Vance Granville Community College Anne Williams Vance-Granville-Franklin-Warren Area Authority Jacquelyn Wilson Vance County Dept. of Social rvices Mary Jo Wilson Vance County Schools Please return this survey to the person that gave it to you. THANK YU!

2 ENCUESTA DE LA PININ DE LA CMUNIDAD SBRE LA SALUD PR FAVR LEA TDAS LAS INSTRUCCIÒNES ANTES DE EMPEZAR! Esta encuesta es parte de una evaluaciòn de salud que está en progreso en su comunidad. Estamos haciendo una evaluaciòn de salud en la comunidad para saber que tan saludable está nuestra comunidad. Su opinion es importante a nosotros. Tiene Valor! Queremos usar esta informaciòn para desarrollar estrategias basadas en la comunidad para mejorar algunos asuntos de salud. El siguiente cuestionario de salud ha sido desarrollado para evaluar su opinion sobre los attributos, las necesidades, y los asuntos de salud local. hay respuestas buenas o malas. Por favor tome aproximadamente 30 minutos para llenar esta encuesta. Sus respuestas son anónimas no queremos su nombre en esta encuesta. realizan los resultados por maquina. Por eso, es muy importante que usted: Use solo el lápiz número 2 para apuntar sus respuestas. Por favor, no use ni tinta, ni otro tipo de lápiz. debe doblar, romper, mutilar, ni grapar esta encuesta. Gracias por su participación en el éxito de esta encuesta! The Vance County Community Assessment Team Genevieve Ankeny Granville-Vance District Health Department Reverend Rick Brand First Presbyterian Church Arlen Coleman Franklin-Vance-Warren pportunity Gloria Condé Franklin-Vance-Warren pportunity Gina Dement Vance-Granville-Franklin-Warren Area Authority Karen Fawcett Vance Granville Community College Jeanne Fox Leslie H. Perry Memorial Library Nancy Gray United Way of Vance County Mary Helen Jones Vance County Cooperative Extension P. Michael Rood Kerr-Tar Council of Governments Jackie rgent Granville-Vance District Health Department Carolyn Sumners Vance County nior Center Francine Tunstall Franklin-Granville-Vance Partnership for Children Vickie Watkins-Vance Granville Community College Anne Williams Vance-Granville-Franklin-Warren Area Authority Jacquelyn Wilson Vance County Dept. of Social rvices Mary Jo Wilson Vance County Schools Por favor, devuelva esta encuesta a la persona que se lo entrego. GRACIAS!

3 Parte I: Encuesta De pinion Sobre Los rvicios De Salud Humanitaria Esta secciòn pide su opinion sobre algunos servicios y condiciones en su comunidad. hay respuestas buenas o malas queremos saber que piensa usted. Queremos saber si el articulo es un problema o no en su comunidad. Para cada cuestiòn nombrada, selecciòne una de estas respuestas: h hay problema: Esta cuestiòn no es problema y no requiere atenciòn adicional departe de la comunidad. h problema: Esta cuestiòn es algo de problema y quizas necesite atenciòn de mi comunidad. h grande: Esta cuestiòn es un problema. Mi comunidad necesita discutir sobre este problema. h se: tengo suficiente informaciòn para determinar si esta cuestiòn es un problema o no. ta Importante: Algunas de las preguntas son sobre servicios. Si su comunidad no provee el servicio, usted comoquiera puede contestar la pregunta. Es un problema que el servicio no sea ofrecido? Viviendo en nuestra comunidad En su opinion, Tiene problemas con estas cuestiònes en su comunidad? Por favor rellene el circulo a la derecha de la cuestiòn que corresponda mejor a su opinion. Escuelas para niños de pre kinder a secundaria Educaciòn y entrenamiento para adultos portunidades de trabajo Carreteras y puentes seguros Transportaciòn publica Viviendas adecuadas/economicas Condiciones de vivir inferiores Refugio de emergencia (sin hogar,violencia domestica) rvicios social Pobreza en familias con niños Tiendas para comprar lo que necesita rvicios legales Suministro y calidad de agua Calidad de aire Heridas (relacionadas con el trabajo,carro u hogar) Instalaciones de recreaciòn portunidades de recreaciòn Intolerancia/racismo tro

4 Parte I: Encuesta de pinion sobre los rvicios de Salud Humanitaria rvicios De Salud Humanos En su opinion, La gente en su comunidad tienen problema encontrar o usar estos servicios? Por favor rellene el circulo a la derecha de la cuestion que corresponda mejor a su opinion. Cuidado medico rvicios de hospital Cuidado dental Cuidado de salud mental/consejeria Cuidado de crisis de salud mental en vivir o otro apoyo Cuidado medico de emergencia Farmacias/boticas Tratamiento para el alcohol y drogas Rehabilitaciòn despues de cirugia o herida Alivio para personas que cuidan Programas de educaciòn de salud Pruebas y o tratamiento para enfermedades transmitidas sexualmente Transportaciòn para acudir citas medica Aseguranza medica privada Medicaid/Medicare Ayuda con comida (dinero para comida) Ayuda con vivienda (vivienda publica/ayuda) Ayuda con utilidades (con la electricidad o gas) rvicios de emergencia 911 rvicios de emergencia en caso de desastre rvicios de traducciòn o interpretaciòn tro

5 rvicios para Mujeres y Niños y Bebes En su opinion, La gente tiene problemas para encontrar o para usar estos servicios en su comunidad? Por favor rellene el circulo a la derecha de cada servicio que corresponda mejor a su opinion. Cuidado para mujeres embarazadas Cuidado de salud para niños Inmunizaciònes Cuidado para bebes y niños preescolares Cuidado para niños antes y despues de clases Cuidado de salud mental Informaciòn medica precisa de sexualidad para adolecentes tro rvicios de salud para gente mayor En su opinion La gente en su comunidad tienen problema encontrar o usar estos servicios? Por favor rellene el circulo a la derecha de cada servicio que corresponda mejor a su opinion. Cuidado medico Cuidado de salud en casa Guarderia para adultos Cuidado de salud mental Transportaciòn (para cualquier necesidad) Programas de recreaciòn Equipo medico Programas de nutriciòn ( Meals on Wheels ) Vivir con Asistencia/Asilos Medicamentos tro

6 Enfermedades y Impedimiento En su opinion, La gente tiene problema con cualquier de estas enfermedades o impedimentos en su comunidad? Por favor rellene el circulo a la derecha de cada condiciòn que corresponda mejor a su opinion. Cancer Enfermedad de los pulmones Diabetes Enfermedad del corazon Alta presion Derrame cerebral Enfermedad de los riñones besidad Artritis steoporosis VIH/SIDA Hepatitis Pulmonia/flu de salud mental Depresiòn/ansiedad Alzheimers Perdida del oir/vision tro

7 Comportamientos Enfermizos En su opinion, Estos comportamientos enfermizos son un problema en su comunidad? Por favor rellene el circulo a la derecha de cada comportamiento que corresponda mejor a su opinion. Abuso del alcohol Drogas ilegales y subtancias El uso de tabaco en los adultos El uso de tabaco en gente menor de 18 años Tomar alcohol y manejar Menores de edad que toman alcohol y manejan Manejar o viajar en un carro sin los cinturones de seguridad puestos Enfermedades transmitidas sexualmente Embarazo en adolecentes Malos habitos de comer/ falta de buena nutriciòn Falta de actividad fisica o ejercisio Falta de recibir chequeos medicos regularmente Falta de recibir chequeos dentales regularmente tro Violencia En su opinion, Estos tipos de violencia o discusiònes que pueden llegar a la violencia son un problema en su comunidad? Por favor rellene el circulo a la derecha de cada comportamiento que corresponda a su opinion. El abuso de esposa/esposo Abuso o negligencia de niños Abuso o negligencia de gente mayor Violencia en jovenes Pandillas Acceso y uso de armas en jovenes Armas en las escuelas Ataque/violencia sexual Homicidio Depresiòn Suicidio tro

8 Para los tres siguientes preguntas de la Parte II (s Mayores), queremos que usted escriba sus respuestas. Por esta razon, las preguntas están escritoas sobre una otra hoja de papel que non debe pasar por la maquina. Por favor, escribe sus respuestas a cada pregunta en el espacio proporcionado. Cuando usted acaba con la segunda parte, le pedimos que continue con la tercera seccion (Parte III: rvicios de Salud) de la forma automatica, la cual empieza en la pagina 7. PARTE II: PRBLEMAS MAYR 1. De las preocupaciones de salud que usted identifico en la Parte I, Cual de estas usted piensa que es mas importante? 2. En su opinion, Que se puede hacer para arreglar el problema que usted identifico arriba? 3. Cuales otros problemas que no hemos preguntado piensa usted que afectan su comunidad?

9 PARTE III: SERVICIS DE SALUD 1. En el año pasado, Que tipo de servicios de salud recibió usted o su familia fuera de su condado? Por favor rellene el circulo a la derecha de todos los servicios que apliquen. Ninguno Cirugia general rvicios del oir Entrenamiento en CPR Cuidado medico general Planificacion familiar Cuidado dental rvicios de salud mental Cuidado del corazon/ cardiaco Cuidado de los ojos Cuidado de los huesos/ortopèdico Cuidado de urologia Cuidado de podiatria Cuidado de los oidos, nariz y garganta Inmunizaciones Rayos X/MRI Cuidado en urgencias Analisis en el laboratorio rtodonia bstetricia/ginecologia tro 2. Si usted recibio cuidado medico fuera de su comunidad, por favor rellene el circulo a la derecha de la razon que mas corresponda. El doctor que prefiero está en otra ciudad. hay proveedores locales para los servicios que necesito. Los doctores apropiados no acceptan medicaid. Mi aseguranza solamente cubre doctores en otro lugar. 3. En el último año, Que tipo de beneficios de servicios social necesitaron usted o su familia? Por favor rellene el circulo a la derecha de todos los beneficios que apliquen. Alivio para los que cuidan Vivienda de emergencia Estapillas de comida Transportacion Medicaid Asistencia con cuidado de niñez Chequeo de trabajo primero (Work First) de servicios social Asistencia con las utilidades/ calefacciòn Asistencia de vivienda Ayuda con medicamentos recetados Comida de emergencia Ninguno Reparaciones de hogar 4. Aproximadamente, cuantas veces usted, o miembros de su casa, han visitado el cuarto de urgencias, o han sido admitidos al hospital en el condado de su residencia en los ultimos 12 meses? Por favor rellene el circulo a la derecha del numero que mejor se aplique Que tan importante es para usted que el CENTR MEDIC MARIA PARHAM permanesca abierto? Por favor rellene el circulo a la derecha de su selección. Muy importante Algo importante Nada de importante 6. Cual es la major manera para usted de recibir información sobre servicios en su comunidad? Por favor rellene el circulo a la derecha de todas sus preferencias que apliquen. 1. Bolante 2. Radio fm 7. Hoja informativa 8. rvicos sociales 3.Radio am 9. Correo electronico 4.Departamento de salud 10. TV cable 5.Periodico 11. Biblioteca 6. Boletin en la iglesia 12. tro

10 PARTE IV: INFRMACIN SBRE USTED Antes de que usted termine, queremos saber un poco sobre usted. Estas preguntas son de una naturaleza personal pero nos ayudaran a saber que tipo de personas contestarón nuestras preguntas. Sus respuestas seran mantenidas estrictamente en el anonimato, por que no pedimos su nombre en esta encuesta. Por favor, rellene el circulo a la derecha de sus contestaciones. 1. Cual es su edad? Menos de años años Mas de 74 años años años años 2. Es usted femenino? masculino? 3. Hay niños viviendo en su hogar que tengan 18 años o menos? Si Si su respuesta es afirmativa, Cuantos? Está usted cuidando a alguien en su hogar? Con incapacidad de desarollo Con una enfermedad cronica Con incapacidad fisica Que es mayor de 65 años Con incapacidad mental Ninguno 5. Con cual grupo ètnico se identifica usted más? Africano americano/negro Americano nativo Caucasian/blanco Asiatico/de la isla pacifica Hispano/latino/latina tro 6. Cual ha sido el nivel mas alto que a completado en la escuela? 12 años o menos, no recibio diploma o equivalente graduo de la secundaria o equivalente 2 años de Universidad (Diploma associado--aa etc) Un poco de universidad pero no recibio diploma 4 años de Universidad (Diploma de bachillerato- BA, BS) Más que 4 años de Universidad con diploma (Masters, PhD) 7. Cual es su profesion? Agricultor Estudiante Ama de casa rvicios voluntarios Industria y negocios (banquero, plomero, abogado) Govierno (empleado del condado, policia, gerente de la ciudad) Educacion (maestro, director, professor) Salud (doctor, enfermera, administrador) Sin empleo

11 8. Si no tiene trabajo, Cual es la razon principal por la que usted no trabaja? Cuidando la familia puede encontrar trabajo Enfermedad o incapacidad Jubilado Necesita entrenamiento tro 9. Cómo paga por su cuidado de salud? Sin aseguranza (paga al contado) Aseguranza privada Medicaid Aseguranza especial por niños del Carolina rte Medicare Medicare parte B Administración del veterano tro 10. Si usted tiene aseguranza privada quien paga la cuenta? Mi empleador paga la mayoria del costo. Mi empleador y yo (o mi famila) pagamos cada la mitad del costo. Yo (o mi familia) paga la mayoria del costo. tro 11. Cual fue el ingreso total (antes de taxas) en su casa el año pasado? (Incluye todos los recursos.) Menos ques $10,000 $10,000-$19,999 $20,000-$29,999 $30,000-$49,999 $50,000-$74,999 $75,000-$99,999 $100,000 o mas se 12. Alguién en su casa necessite trabajar más de un trabajo para pagar las cuentas? Si 13. Como consideraria su salud personal? Muy Insaludable Insaludable Algo saludable Saludable Muy saludable 14. Como consideraria su comunidad, como un lugar para vivir? Muy Insaludable Insaludable Algo saludable Saludable Muy saludable 15. En su comunidad, A dónde va usted para recibir asistencia? Familia Amigos Escuelas Internet Proveedores de cuidado de salud Agencias (por favor especifique) 7. Lugares de devocion se

12 16. En que comunidad vive usted? Henderson Cokesbury Kittrell Middleburg Dabney Bearpond Williamsboro Vicksboro Drewry Epsom Gracias por tomar el tiempo de llenar esta encuesta. Los resultados seran recopilados y publicados en la evaluación de la comunidad del condado de Vance en la primavera de Usaremos esta información combinada con otras opinions de la comunidad, y estadisticas informacial, para determiner las prioridades y planes para la salud de la comunidad. Muchas gracias por su contibución para esto proceso! El Equipo de Evaluaciónes del Condado Vance

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