Ogden Weber Community Action Partnership Head Start Program

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1 Ogden Weber Community Action Partnership Head Start Program Estimado Padre/Tutor, OWCAP Head Start es un programa de preparación escolar para todos los niños necesitados y que viven en el Condado de Weber. Su hijo debe tener 3 o 4 años para Septiembre 1, para calificar para el Programa del Año que comienza en Septiembre. Ofrecemos medio-día y cuidado de niños en varias localidades en el condado de Weber. El programa es gratis, para la niños y familias seleccionados en el programa. La Ogden-Weber Community Action Partnership, Inc. (OWCAP) Head Start ha estado proporcionando sevicios de calidad a las familias y niños en el condado de Weber desde OWCAP Head Start tiene personal altamente calificado que proporciona educación, salud y servicios familiares para su niño y familia. Por favor, tenga en cuenta que usted tendrá que proveer o planear servicios de transportación para su hijo/a. La Asistencia con transportación puede ser proporcionada cuando las circunstancias sean necesitadas. Por favor lea a fondo y complete la aplicación. Las Fechas de inscripción se encuentran en la parte posterior de este paquete. Por favor traiga los documentos enumerados y la aplicación a una de las fechas de inscripción. Una trabajadora de servicio familiar estará disponible para ayudarle a completar el proceso. Gracias por su interés en Head Start. Donald R. Carpenter Administrador de la Agencia/Diector de Head Start

2 OWCAP Head Start Lista de verificacion POR FAVOR TOME NOTA: QUE SI NO TRAE LOS DOCUMENTOS DE LA LISTA A LA INSCRIPCION, NO VA- MOS A PODER PROCESAR SU APLICACION Cuando venga a la inscripción, POR FAVOR, tenga la aplicación y lo siguientes documentos con usted: o Acta de Nacimiento (o algún otro comprobante de nacimiento) debe incluir: nombre del niño/a, fecha de nacimiento y nombre de los padres. o Verificación de Ingresos Por favor de traer comprobante de ingresos de los últimos 12 meses. Por favor deje saber a su trabajador/a de Servicios Familiares sobre periodos de desempleo. VERIFICACION DE INGRESOS (juntos deben reflejar un año completo de ingresos-puede incluir): Declaracion de impuestos del año pasado (1040 o W-2 s) Una copia de la ayuda financiera de DWS Carta del Seguro Social (reflejando el importe del ingreso) Carta del Empleador (total de los ingresos del año pasado) Talones de cheque (deben cubrir el total de los ingresos del año pasado) Comprobante de colocación en un hogar temporal o una carta de custodia del estado de DCFS o COMPROBANTE DE ASISTENCIA PUBLICA (SSI, Asistencia de cuidado de niños, TANF/FEP, de los últimos 90 días) o COMPROBANTE DE DOMICILIO EN EL CONDADO DE WEBER (Ejemplo: una factura de servicios públicos, identificación con foto, etc.) o REGISTRO OFICIAL DE VACUNAS (Las Vacunas están disponibles a un bajo costo o a ningún costo en Weber Health Department rd Street) o TARJETA DE ASEGURANZA (Si tiene aseguranza privada- Medicaid, IHC, Chip, etc.) Otros documentos que se necesitan si su hijo/a es aceptado/a: o UN FISICO (debe incluir Presión Arterial, Hemoglobina, y un Examen de Plomo) o EXAMEN DENTAL (debe incluir la limpieza y/o la aplicación de floururo) Head Start da la bienvenida a todos los niños de crianza temporal. Por favor adjunte una copia de su carta de custodia del DCFS a la aplicación. Niños con discapacidad o necesidades especiales son bienvenidos. Por favor de incluir una copia del IEP o IFSP de su hijo a la aplicación. Si usted necesita cuidado para todo el dia con servicios de Head Start por favor llame al centro mas cercano a usted para una cita. Children s Classic North th St. Ogden, Utah Kidz Town ATC N Washington Blvd. #7 Ogden, UT Kidz Town Harrisville N Washington Blvd., Harrisville, UT /15

3 Preguntas Frecuentes Cuando complete y entregue la aplicación de mi hijo/a, que pasa después? Cuando reciba su aplicación un/a trabajador/a de servicios familiares le dará una carta que le dice si su hijo/a fue elegible, aceptado, moderado o si se sobrepasó de ingresos. Su hijo entonces será puesto en la lista de espera como elegible, moderado, o sobre ingresos para el sitio y opción que sea determinado por la OWCAP. La OWCAP empieza el proceso de selección en junio para el año siguiente. Los niños son elegidos basado en un proceso de puntos, esto significa que los niños con alto puntaje y necesidades, son seleccionados primero. Cuándo sabré si mi hijo/a está en el programa? Las Cartas son enviadas a las familias que han sido seleccionadas en el programa la primera semana de Septiembre. Si su hijo/a no es seleccionado, su hijo/a se mantendrá en la lista de espera hasta que haya un espacio abierto. El Comité de selección tiene juntas regularmente. Usted recibira una llamada hecha por un/a Trabajador/a de Servicios Familiares SI su hijo/a es seleccionado/a. Que pasa si me cambio de dirección después de entregar mi aplicación? Es importante que notifique a OWCAP lo más pronto posible cuando hay un cambio de dirección y/o número de teléfono. Por favor de llamarnos al para actualizar su número de teléfono, y si es aplicable, la nueva dirección de su hijo/a. También necesitaremos un comprobante nuevo de domicilio como una factura de servicios públicos, un acuerdo de alquiler, etc, que tenga su nueva dirección. Esto puede ser entregado en la siguiente dirección: 3159 Grant Ave, Ogden. Entrará mi hijo/a al programa? Si su hijo tiene la edad y los requisitos de ingresos, sus posibilidades son buenas; pero no podemos garantizar que su hijo vaya entrar al programa. İTenemos una lista de espera cada año! Este programa NO ES basado en orden de cómo se entregue la aplicación, pero lo mas pronto que entregue su aplicación mejor. Es mejor que complete y entregue su aplicación para junio. Las Reglas del gobierno requieren que esos en la comunidad que necesitan ayuda la reciban. Cada aplicación es basada en la información que usted ha proporcionado. Hay un requisito de asistencia para que me hijo/a asista a Head Start? Es importante que usted disponga antes cómo su hijo va llegar y irse de Head Start. Todas las clases (excepto el cuidado de niños) son de 3.5 horas por dia en la mañana o en la tarde. La asistencia de su hijo/a afecta el aprendizaje de ellos. Cuanto cuesta Head Start? Head Start es un programa gratuito; no hay ningún costo a los padres por cualquier servicio, solo si está en un lugar de cuidado de niños por todo el día. Dónde encuentro mas información sobre OWCAP y Head Start? Facebook:

4 Fechas de Inscripción: Febrero 19, 2015 Febrero 26, 2015 Marzo 5, 2015 Marzo 12, 2015 Marzo 19, 2015 Marzo 26, 2015 Abril 9, 2015 Abril 16, 2015 Abril 23, 2015 Abril 30, 2015 Mayo 7, 2015 Mayo 14, 2015 La inscripción, se llevara en: Ogden-Weber Community Action Partnership 3159 Grant Avenue Ogden, UT Trabajador/a de Servicios Familiares: Nombre: Teléfono (s): Notas:

5 Informacion de los Miembros de la Familia Las cajas en gris serán completadas por los trabajadores. Nombre del adulto principal Nombre del aplicante (Niño) Cumpleaños Cumpleaños Adulto Principal (No participante) Viviendo en la casa Apeido Primer Nombre Segundo Nombre Preferido Cumpleaños Genero Vive con la familia Provee soporte Financiero Padre adolecente Mas alto grado Completado Status de Correo electrónico Proficiente en Ingles: Lenguaje principal empleo 1 Graduado de la preparatoria Si No Adulto Secundario (no participante) Viviendo en la casa Ninguno Pobre Moderado Proficiente Está relacionado al niño/a por sangre, casamiento, adopción o tiene una orden de custodia por corte? Apeido Primer Nombre Segundo nombre Preferido Cumpleaños Genero Vive con la Familia Provee soporte Financiero Mas alto grado completado Graduado de la preparatoria Si No Status de Correo electrónico Proficiente en Ingles: Lenguaje Principal empleo 1 Ninguno Pobre Moderado Proficiente 1 F- Tiempo Completo, P Medio Tiempo, R Jubilado o Discapacitado, T Entrenamiento o Escuela, S Trabajador de Temporada, U - Desempleado Niño aplicante para Head Start Apeido Primer Nombre Segundo Nombre Preferido Cumpleaños Genero Raza Asiático Negro Blanco (marque lo que aplique) Nativo Americano Pacifico Islandés Otro Etnicidad Hispano No-Hispano Nacionalidad El país donde nació el Niño: Proficiente en Ingles : Lenguaje primario No Pobre Moderado Proficiente Otro Idioma Hablado Pobre Moderado Proficiente C-Natural/Adoptado/Hijastro G-Nieto N-Sobrino/Sobrina F-Crianza O-Otro Relación al Adulto Principal: Custodia: Si No Escoja de la lista de abajo Relación del Adulto secundario: Custodia: si No Elegible para Medicaid: Cobertura de a seguranza primaria: Aseguranza dental Numero Medico Numero de Aseguranza Numero de aseguranza dental. Doctor/Dentista (del niño aplicante) Nombre del Doctor Ciudad Estado Código Postal Teléfono Nombre del Dentista Ciudad Estado Código Postal Teléfono Hay alguna persona de la Familia inmediata viviendo en una facilidad correccional? Si No Nombre: Facilidad: Hermanos/as del niño aplicante Apeido Nombre Cumpleaños Genero Family Member Information-sp Page 1 1/15

6 Información de la Familia Las casillas sombreadas se completarán por personal de la Agencia. Nombre de Adulto Principal Fecha de Nacimiento Nombre de Solicitante Fecha de Nacimiento Información General de donde vive Ciudad Estado Código Postal de envió(si es diferente) Ciudad Estado Código Postal Numero de Teléfono Casa, Trabajo, Cell, etc. Primario Notas Carece de una residencia de tiempo fija, regular y adecuada de noche? Si No Primary Site Están compartiendo la vivienda de otras personas debido a la pérdida de su propia vivienda, sus propias dificultades económicas o un motivo similar? Si No Cuáles de la situaciones a continuación se aplican al niño/a? Viven en: motel Hotel parque de tráelas Campamento Refugio transitorio o de Emergencia Abandonado en hospital En espera de colocación de cuidado de crianza temporal Estado de padres Uno Dos Residencia principal de la noche es un espacio público o privado no diseñado para alojamiento para dormir Niño/a migrante Idioma principal en el hogar Viven en: Carro Parque Espacios Públicos Edificio abandonado Infravivienda Estación de tren o autobús Family Information SSI WIC TANF/FEP One parent or guardian is a member of the US Military? Yes No Receiving supplemental nutrition assistance program (SNAP) (food Stamps) Yes No Amount Per Annual Amount Description Verification Note Income Notes Verification Codes CS Check Stub W2 W-2 EL Employer Letter TX Taxes Family Information & Contacts-sp Page 2 1/15

7 Contactos Es muy importante que tengamos la información complete en caso de una emergencia!! Por favor infórmeles a estas personas que la ha agregado como contacto a propósitos de Head Start. Contactos de Emergencia (No los adultos primarios o secundarios) Código Tipo de Teléfono: H-Hogar W-Trabajo C-Cell M-Mensaje Nombre Tipo de Teléfon o Numero de Teléfono Notas de teléfono Relación con el niño/a Contacto 1 Contacto 2 Contacto de Emergencia? Ciudad Se puede entregar Estado Código Postal a esta persona? Nombre Tipo de Teléfon o Ciudad Estado Código Postal Numero de Teléfono Nota de teléfono Relación con el niño/a Contacto de Emergencia? Se puede entregar a esta persona? Nombre Tipo de Teléfon o Numero de Teléfono Nota de teléfono Relación con el niño/a Contacto 3 Ciudad Estado Código Postal Contacto de Emergencia? Se puede entregar a esta persona? Nombre Tipo de Teléfon o Numero de Teléfono Nota de teléfono Relación con el niño/a Contacto 4 Ciudad Estado Código Postal Contacto de Emergencia? Se puede entregar a esta persona? Ciudad Estado Código Postal Contacto de Emergencia? Se puede entregar a esta persona? Family Information & Contacts-sp Page 3 1/15

8 Información de Inscripción Nombre del Adulto principal Fecha de Nacimiento Nombre del Solicitante Fecha de Nacimiento Transportación donde el niño está localizado durante las horas de operación de Head Start (nosotros queremos proporcionar servicios en las instalaciones más cercas de Head Start ). Entregas Firmadas? Si No Fecha Firmadas Sospecha que su niño/niña tenga alguna incapacidad? Si No Diagnosticada Si es sí, cuál es la incapacidad sospechada ó diagnosticada? Tiene su niño/a algún Plan de Educación Individual (IEP) O IFSP? Si No (Por favor, proporcionar copia) Si es Sí, Con quién? En cuál escuela primaria su niño/a asistirá al Kínder? Escuela Primaria Otras Escuelas que yo estoy dispuesto para la transportación: Todo Your Community Connection OWCAP Plain City Green Acres Municipal Mound Fort OWATC-N Country View Marlon Hills Marshall White Certificación: Yo entiendo que esta información es verdadera. Cualquier información falsa ya sea parcial, entiendo que mi participación en el programa de la Agencia puede ser terminado y puedo ser sujeto a acciones legales. También entiendo que la información en está solicitud será conservada en estricta confidencialidad dentro de la Agencia y está accesible a mí durante horas normales de trabajo. Firma del Padre/Tutor Verifying Staff Member Date Date Para completarse por el personal de la Agencia Program Details Program/Term Site Application Status 1 Application Number Enrollment Application Date Eligibility Notes Eligibility Eligibility Income Num in Family Income Status 2 Participation Year Child Elig Next Year Sibling Elig Next Year Child Status Parental Status Disability Income Age Criterion 1 Criterion 2 Criterion 3 Criterion 4 Criterion 5 Criterion 6 1. Application Status Codes C-Complete & Verified M-Complete, Needs Medical Info 2. Income Status Codes E-Eligible F-Foster Child Is this child income eligible for Head Start? Yes No H-Homeless P-Public Asst Total M-Moderate O-Over Income Class Age Points Enrollment Information-sp Page 4 01/15

9 Nombre del niño/a: Doy mi permiso a Head Start para : Ogden-Weber Community Action Partnership Head Start Forma de Permiso (Por favor de marcar cada pregunta con un sí o no) 1. Asegurar la atención médica y dental en caso de emergencia. Si No 2. Realizar exámenes chequeos y evaluaciones: A. Si No Presión de la Sangre B Si No Prueba de Hierro (Hematocrita/Hemoglobina) C. Si No Evaluación de Crecimiento D. Si No Prueba de Plomo (hecho por pinchazo del dedo del niño(a). E. Si No Dental Fecha de Nacimiento: F. Si No Oído G. Si No Vision H. Si No Comportamiento I. Si No Desarrollo J. Si No Lenguaje (el habla) 3. Compartir y recibir información de los Distritos Escolares o LEA en la educación de mi hijo, necesidades especiales y IEPs. Si No 4. Compartir y recibir información acerca de la educación de mi hijo (médica, necesidades especiales, Head Start con el sistema escolar, Intervención Temprana, Departamento de Salud del Estado y otras agencias del Estado). Si No 5. Compartir y recibir información con otras agencias ó organizaciones que proporcionan apoyo o servicios a usted y su familia.(si marcó SI, por favor indique las agencias por ejemplo WIC,DWS) Si No Indique la agencia: 6. Llevar a mi hijo en las excursiones y participar en actividades especiales en o fuera de la escuela Si No 7. A) Uso de fotografías ó video de mi hijo (fines promocionales, incluyendo el sitio Web, Si No medios de comunicación social, etc.). B) Utilizar fotos, videos, o palabras de mi hijo en el aula con fines educativos. Si No Doy permiso y autorizacion: 8. Para que mi hijo/a reciba el barniz de fluoruro proporcionado por Head Start. Si No (IMPORTANTE: Barnices de fluoruro se aplica cada seis meses) 9. A) A cualquier dentista ó clínica para dar información sobre mi hijo a el programa Head Start Si No B) A cualquier doctor ó clínica para dar información sobre mi hijo/a al programa Head Start Si No 10. A los estudiantes Interinos Practicantes de la Universidad para trabajar con mi hijo y la familia Si No 11. A mi hijo a participar en el programa Hablando sobre Tocar. Si No Head Start utilizará "Hablando de Tocar : un plan de estudios de Seguridad Personal" Enseña a los niños habilidades que les ayudarán a mantenerse a salvo en situaciones peligrosas o abusivas. También aprenderán cómo pedir ayuda cuando la necesitan. 12. Estoy interesado(a) en: A. Si No OWCAP/WSU Proyecto de Literatura en el Hogar B. Si No Servir en el Cosejo de Normas de Head Start OWCAP C. Si No Servir en el Comité de Paternidad (Padres/Figura de Padres Solamente) 13. Cómo oyó ó supo acerca de Head Start? Por la Familia, amigos, ó pláticas Agencia de la Comunidad (nombre) Por el Correo, ó volante dejado en mi casa Feria ó Evento (nombre/lugar) Por un poster ó volante. En Dónde? Otros Por la presente libero el programa de Head Start de Ogden-Weber Community Action de cualquier y toda responsabilidad sobre la información anterior. Firma de Padre/guardián Fecha J:\Family Engagement\Recruitment\Application Forms\HSAP-1-sp.doc 1/15

10 Nombre del Niño/a: Ogden-Weber Community Action Partnership, Inc. Historial Médico Estado de Salud del Niño Clase: Tiene su hijo alguna alergia (Incluyendo comidas) que hayan sido verificadas por algún doctor? Si No (se necesita una recomendación) Por favor, enlistar las alergias Por favor traiga la documentación del médico de su hijo acerca de las alergias que usted ha enumerado. Tiene su niño/a vacunas para las alergias (Epi-Pen) Si No Su hijo tiene necesidades dietéticas especiales (culturales, religiosas, patrones de alimentación u otras preferencias alimenticias personales o médicas)? Porfavor señale todas las que apliquen. Anemia Problemas de la visión / Lentes Diabetes Ataques ó Convulsiones Asma (corriente / en medicamentos) Sobre peso/bajo en peso Defectos de nacimiento Pesadillas frecuentes Resfríados frecuentes/tos Hueso, Articulacion, y deformidad muscular Problemas auditivos/ayuda Problemas del corazon (Requiere tratamiento) Infecciones del oido Epilepsia (Corriente / Requiere tratamiento) Garganta adolorida Frecuente / STREP Lesiones serias Su Niño/a usa un inhalador? Si No Su Niño/a tiene otras medicinas que son necesarias en el salón para una condición de salud? Si No (se necesita una recomendación) Por favor, listar las medicinas y qué condición están tratando? Su Niño/a ha tenido algunas emergencias serias, operaciones, ó expuesto ó diagnosticado de tuberculosis? Si No Explique Ha sido su niño expuesto a violencia ó alguna otra situación traumática? Si Noi Explique: Historia dental Ha tenido un examen dental Se lava los dientes dos veces al día regularmente. Ha tenido trabajo dental importante hecho en el último año Historia médica familiar Anemia Diabetes Bajo de peso/sobre peso Sickle Cell (Anemia) Convulsiones Tuberculosis Fácil aparición de moretones Problemas del corazón Sangra con facilidad Epilepsia Asma Durante el embarazo la madre uso; Alcohol Drogas Tabaco Medicamentos recetados por un doctor Que tan seguido?: Diario semanal mensual Que tan seguido?: Diario semanal mensual Que tan seguido?: Diario semanal mensual No sabe Firma del Padre o Tutor Legal: Fecha: J:\Family Engagement\Recruitment\Application Forms\HSAP-2-sp.doc 01/4

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