Ogden Weber Community Action Partnership Head Start Program
|
|
- José Francisco Medina Vargas
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 Ogden Weber Community Action Partnership Head Start Program Estimado Padre/Tutor, OWCAP Head Start es un programa de preparación escolar para todos los niños necesitados y que viven en el Condado de Weber. Su hijo debe tener 3 o 4 años para Septiembre 1, para calificar para el Programa del Año que comienza en Septiembre. Ofrecemos medio-día y cuidado de niños en varias localidades en el condado de Weber. El programa es gratis, para la niños y familias seleccionados en el programa. La Ogden-Weber Community Action Partnership, Inc. (OWCAP) Head Start ha estado proporcionando sevicios de calidad a las familias y niños en el condado de Weber desde OWCAP Head Start tiene personal altamente calificado que proporciona educación, salud y servicios familiares para su niño y familia. Por favor, tenga en cuenta que usted tendrá que proveer o planear servicios de transportación para su hijo/a. La Asistencia con transportación puede ser proporcionada cuando las circunstancias sean necesitadas. Por favor lea a fondo y complete la aplicación. Las Fechas de inscripción se encuentran en la parte posterior de este paquete. Por favor traiga los documentos enumerados y la aplicación a una de las fechas de inscripción. Una trabajadora de servicio familiar estará disponible para ayudarle a completar el proceso. Gracias por su interés en Head Start. Donald R. Carpenter Administrador de la Agencia/Diector de Head Start
2 OWCAP Head Start Lista de verificacion POR FAVOR TOME NOTA: QUE SI NO TRAE LOS DOCUMENTOS DE LA LISTA A LA INSCRIPCION, NO VA- MOS A PODER PROCESAR SU APLICACION Cuando venga a la inscripción, POR FAVOR, tenga la aplicación y lo siguientes documentos con usted: o Acta de Nacimiento (o algún otro comprobante de nacimiento) debe incluir: nombre del niño/a, fecha de nacimiento y nombre de los padres. o Verificación de Ingresos Por favor de traer comprobante de ingresos de los últimos 12 meses. Por favor deje saber a su trabajador/a de Servicios Familiares sobre periodos de desempleo. VERIFICACION DE INGRESOS (juntos deben reflejar un año completo de ingresos-puede incluir): Declaracion de impuestos del año pasado (1040 o W-2 s) Una copia de la ayuda financiera de DWS Carta del Seguro Social (reflejando el importe del ingreso) Carta del Empleador (total de los ingresos del año pasado) Talones de cheque (deben cubrir el total de los ingresos del año pasado) Comprobante de colocación en un hogar temporal o una carta de custodia del estado de DCFS o COMPROBANTE DE ASISTENCIA PUBLICA (SSI, Asistencia de cuidado de niños, TANF/FEP, de los últimos 90 días) o COMPROBANTE DE DOMICILIO EN EL CONDADO DE WEBER (Ejemplo: una factura de servicios públicos, identificación con foto, etc.) o REGISTRO OFICIAL DE VACUNAS (Las Vacunas están disponibles a un bajo costo o a ningún costo en Weber Health Department rd Street) o TARJETA DE ASEGURANZA (Si tiene aseguranza privada- Medicaid, IHC, Chip, etc.) Otros documentos que se necesitan si su hijo/a es aceptado/a: o UN FISICO (debe incluir Presión Arterial, Hemoglobina, y un Examen de Plomo) o EXAMEN DENTAL (debe incluir la limpieza y/o la aplicación de floururo) Head Start da la bienvenida a todos los niños de crianza temporal. Por favor adjunte una copia de su carta de custodia del DCFS a la aplicación. Niños con discapacidad o necesidades especiales son bienvenidos. Por favor de incluir una copia del IEP o IFSP de su hijo a la aplicación. Si usted necesita cuidado para todo el dia con servicios de Head Start por favor llame al centro mas cercano a usted para una cita. Children s Classic North th St. Ogden, Utah Kidz Town ATC N Washington Blvd. #7 Ogden, UT Kidz Town Harrisville N Washington Blvd., Harrisville, UT /15
3 Preguntas Frecuentes Cuando complete y entregue la aplicación de mi hijo/a, que pasa después? Cuando reciba su aplicación un/a trabajador/a de servicios familiares le dará una carta que le dice si su hijo/a fue elegible, aceptado, moderado o si se sobrepasó de ingresos. Su hijo entonces será puesto en la lista de espera como elegible, moderado, o sobre ingresos para el sitio y opción que sea determinado por la OWCAP. La OWCAP empieza el proceso de selección en junio para el año siguiente. Los niños son elegidos basado en un proceso de puntos, esto significa que los niños con alto puntaje y necesidades, son seleccionados primero. Cuándo sabré si mi hijo/a está en el programa? Las Cartas son enviadas a las familias que han sido seleccionadas en el programa la primera semana de Septiembre. Si su hijo/a no es seleccionado, su hijo/a se mantendrá en la lista de espera hasta que haya un espacio abierto. El Comité de selección tiene juntas regularmente. Usted recibira una llamada hecha por un/a Trabajador/a de Servicios Familiares SI su hijo/a es seleccionado/a. Que pasa si me cambio de dirección después de entregar mi aplicación? Es importante que notifique a OWCAP lo más pronto posible cuando hay un cambio de dirección y/o número de teléfono. Por favor de llamarnos al para actualizar su número de teléfono, y si es aplicable, la nueva dirección de su hijo/a. También necesitaremos un comprobante nuevo de domicilio como una factura de servicios públicos, un acuerdo de alquiler, etc, que tenga su nueva dirección. Esto puede ser entregado en la siguiente dirección: 3159 Grant Ave, Ogden. Entrará mi hijo/a al programa? Si su hijo tiene la edad y los requisitos de ingresos, sus posibilidades son buenas; pero no podemos garantizar que su hijo vaya entrar al programa. İTenemos una lista de espera cada año! Este programa NO ES basado en orden de cómo se entregue la aplicación, pero lo mas pronto que entregue su aplicación mejor. Es mejor que complete y entregue su aplicación para junio. Las Reglas del gobierno requieren que esos en la comunidad que necesitan ayuda la reciban. Cada aplicación es basada en la información que usted ha proporcionado. Hay un requisito de asistencia para que me hijo/a asista a Head Start? Es importante que usted disponga antes cómo su hijo va llegar y irse de Head Start. Todas las clases (excepto el cuidado de niños) son de 3.5 horas por dia en la mañana o en la tarde. La asistencia de su hijo/a afecta el aprendizaje de ellos. Cuanto cuesta Head Start? Head Start es un programa gratuito; no hay ningún costo a los padres por cualquier servicio, solo si está en un lugar de cuidado de niños por todo el día. Dónde encuentro mas información sobre OWCAP y Head Start? Facebook:
4 Fechas de Inscripción: Febrero 19, 2015 Febrero 26, 2015 Marzo 5, 2015 Marzo 12, 2015 Marzo 19, 2015 Marzo 26, 2015 Abril 9, 2015 Abril 16, 2015 Abril 23, 2015 Abril 30, 2015 Mayo 7, 2015 Mayo 14, 2015 La inscripción, se llevara en: Ogden-Weber Community Action Partnership 3159 Grant Avenue Ogden, UT Trabajador/a de Servicios Familiares: Nombre: Teléfono (s): Notas:
5 Informacion de los Miembros de la Familia Las cajas en gris serán completadas por los trabajadores. Nombre del adulto principal Nombre del aplicante (Niño) Cumpleaños Cumpleaños Adulto Principal (No participante) Viviendo en la casa Apeido Primer Nombre Segundo Nombre Preferido Cumpleaños Genero Vive con la familia Provee soporte Financiero Padre adolecente Mas alto grado Completado Status de Correo electrónico Proficiente en Ingles: Lenguaje principal empleo 1 Graduado de la preparatoria Si No Adulto Secundario (no participante) Viviendo en la casa Ninguno Pobre Moderado Proficiente Está relacionado al niño/a por sangre, casamiento, adopción o tiene una orden de custodia por corte? Apeido Primer Nombre Segundo nombre Preferido Cumpleaños Genero Vive con la Familia Provee soporte Financiero Mas alto grado completado Graduado de la preparatoria Si No Status de Correo electrónico Proficiente en Ingles: Lenguaje Principal empleo 1 Ninguno Pobre Moderado Proficiente 1 F- Tiempo Completo, P Medio Tiempo, R Jubilado o Discapacitado, T Entrenamiento o Escuela, S Trabajador de Temporada, U - Desempleado Niño aplicante para Head Start Apeido Primer Nombre Segundo Nombre Preferido Cumpleaños Genero Raza Asiático Negro Blanco (marque lo que aplique) Nativo Americano Pacifico Islandés Otro Etnicidad Hispano No-Hispano Nacionalidad El país donde nació el Niño: Proficiente en Ingles : Lenguaje primario No Pobre Moderado Proficiente Otro Idioma Hablado Pobre Moderado Proficiente C-Natural/Adoptado/Hijastro G-Nieto N-Sobrino/Sobrina F-Crianza O-Otro Relación al Adulto Principal: Custodia: Si No Escoja de la lista de abajo Relación del Adulto secundario: Custodia: si No Elegible para Medicaid: Cobertura de a seguranza primaria: Aseguranza dental Numero Medico Numero de Aseguranza Numero de aseguranza dental. Doctor/Dentista (del niño aplicante) Nombre del Doctor Ciudad Estado Código Postal Teléfono Nombre del Dentista Ciudad Estado Código Postal Teléfono Hay alguna persona de la Familia inmediata viviendo en una facilidad correccional? Si No Nombre: Facilidad: Hermanos/as del niño aplicante Apeido Nombre Cumpleaños Genero Family Member Information-sp Page 1 1/15
6 Información de la Familia Las casillas sombreadas se completarán por personal de la Agencia. Nombre de Adulto Principal Fecha de Nacimiento Nombre de Solicitante Fecha de Nacimiento Información General de donde vive Ciudad Estado Código Postal de envió(si es diferente) Ciudad Estado Código Postal Numero de Teléfono Casa, Trabajo, Cell, etc. Primario Notas Carece de una residencia de tiempo fija, regular y adecuada de noche? Si No Primary Site Están compartiendo la vivienda de otras personas debido a la pérdida de su propia vivienda, sus propias dificultades económicas o un motivo similar? Si No Cuáles de la situaciones a continuación se aplican al niño/a? Viven en: motel Hotel parque de tráelas Campamento Refugio transitorio o de Emergencia Abandonado en hospital En espera de colocación de cuidado de crianza temporal Estado de padres Uno Dos Residencia principal de la noche es un espacio público o privado no diseñado para alojamiento para dormir Niño/a migrante Idioma principal en el hogar Viven en: Carro Parque Espacios Públicos Edificio abandonado Infravivienda Estación de tren o autobús Family Information SSI WIC TANF/FEP One parent or guardian is a member of the US Military? Yes No Receiving supplemental nutrition assistance program (SNAP) (food Stamps) Yes No Amount Per Annual Amount Description Verification Note Income Notes Verification Codes CS Check Stub W2 W-2 EL Employer Letter TX Taxes Family Information & Contacts-sp Page 2 1/15
7 Contactos Es muy importante que tengamos la información complete en caso de una emergencia!! Por favor infórmeles a estas personas que la ha agregado como contacto a propósitos de Head Start. Contactos de Emergencia (No los adultos primarios o secundarios) Código Tipo de Teléfono: H-Hogar W-Trabajo C-Cell M-Mensaje Nombre Tipo de Teléfon o Numero de Teléfono Notas de teléfono Relación con el niño/a Contacto 1 Contacto 2 Contacto de Emergencia? Ciudad Se puede entregar Estado Código Postal a esta persona? Nombre Tipo de Teléfon o Ciudad Estado Código Postal Numero de Teléfono Nota de teléfono Relación con el niño/a Contacto de Emergencia? Se puede entregar a esta persona? Nombre Tipo de Teléfon o Numero de Teléfono Nota de teléfono Relación con el niño/a Contacto 3 Ciudad Estado Código Postal Contacto de Emergencia? Se puede entregar a esta persona? Nombre Tipo de Teléfon o Numero de Teléfono Nota de teléfono Relación con el niño/a Contacto 4 Ciudad Estado Código Postal Contacto de Emergencia? Se puede entregar a esta persona? Ciudad Estado Código Postal Contacto de Emergencia? Se puede entregar a esta persona? Family Information & Contacts-sp Page 3 1/15
8 Información de Inscripción Nombre del Adulto principal Fecha de Nacimiento Nombre del Solicitante Fecha de Nacimiento Transportación donde el niño está localizado durante las horas de operación de Head Start (nosotros queremos proporcionar servicios en las instalaciones más cercas de Head Start ). Entregas Firmadas? Si No Fecha Firmadas Sospecha que su niño/niña tenga alguna incapacidad? Si No Diagnosticada Si es sí, cuál es la incapacidad sospechada ó diagnosticada? Tiene su niño/a algún Plan de Educación Individual (IEP) O IFSP? Si No (Por favor, proporcionar copia) Si es Sí, Con quién? En cuál escuela primaria su niño/a asistirá al Kínder? Escuela Primaria Otras Escuelas que yo estoy dispuesto para la transportación: Todo Your Community Connection OWCAP Plain City Green Acres Municipal Mound Fort OWATC-N Country View Marlon Hills Marshall White Certificación: Yo entiendo que esta información es verdadera. Cualquier información falsa ya sea parcial, entiendo que mi participación en el programa de la Agencia puede ser terminado y puedo ser sujeto a acciones legales. También entiendo que la información en está solicitud será conservada en estricta confidencialidad dentro de la Agencia y está accesible a mí durante horas normales de trabajo. Firma del Padre/Tutor Verifying Staff Member Date Date Para completarse por el personal de la Agencia Program Details Program/Term Site Application Status 1 Application Number Enrollment Application Date Eligibility Notes Eligibility Eligibility Income Num in Family Income Status 2 Participation Year Child Elig Next Year Sibling Elig Next Year Child Status Parental Status Disability Income Age Criterion 1 Criterion 2 Criterion 3 Criterion 4 Criterion 5 Criterion 6 1. Application Status Codes C-Complete & Verified M-Complete, Needs Medical Info 2. Income Status Codes E-Eligible F-Foster Child Is this child income eligible for Head Start? Yes No H-Homeless P-Public Asst Total M-Moderate O-Over Income Class Age Points Enrollment Information-sp Page 4 01/15
9 Nombre del niño/a: Doy mi permiso a Head Start para : Ogden-Weber Community Action Partnership Head Start Forma de Permiso (Por favor de marcar cada pregunta con un sí o no) 1. Asegurar la atención médica y dental en caso de emergencia. Si No 2. Realizar exámenes chequeos y evaluaciones: A. Si No Presión de la Sangre B Si No Prueba de Hierro (Hematocrita/Hemoglobina) C. Si No Evaluación de Crecimiento D. Si No Prueba de Plomo (hecho por pinchazo del dedo del niño(a). E. Si No Dental Fecha de Nacimiento: F. Si No Oído G. Si No Vision H. Si No Comportamiento I. Si No Desarrollo J. Si No Lenguaje (el habla) 3. Compartir y recibir información de los Distritos Escolares o LEA en la educación de mi hijo, necesidades especiales y IEPs. Si No 4. Compartir y recibir información acerca de la educación de mi hijo (médica, necesidades especiales, Head Start con el sistema escolar, Intervención Temprana, Departamento de Salud del Estado y otras agencias del Estado). Si No 5. Compartir y recibir información con otras agencias ó organizaciones que proporcionan apoyo o servicios a usted y su familia.(si marcó SI, por favor indique las agencias por ejemplo WIC,DWS) Si No Indique la agencia: 6. Llevar a mi hijo en las excursiones y participar en actividades especiales en o fuera de la escuela Si No 7. A) Uso de fotografías ó video de mi hijo (fines promocionales, incluyendo el sitio Web, Si No medios de comunicación social, etc.). B) Utilizar fotos, videos, o palabras de mi hijo en el aula con fines educativos. Si No Doy permiso y autorizacion: 8. Para que mi hijo/a reciba el barniz de fluoruro proporcionado por Head Start. Si No (IMPORTANTE: Barnices de fluoruro se aplica cada seis meses) 9. A) A cualquier dentista ó clínica para dar información sobre mi hijo a el programa Head Start Si No B) A cualquier doctor ó clínica para dar información sobre mi hijo/a al programa Head Start Si No 10. A los estudiantes Interinos Practicantes de la Universidad para trabajar con mi hijo y la familia Si No 11. A mi hijo a participar en el programa Hablando sobre Tocar. Si No Head Start utilizará "Hablando de Tocar : un plan de estudios de Seguridad Personal" Enseña a los niños habilidades que les ayudarán a mantenerse a salvo en situaciones peligrosas o abusivas. También aprenderán cómo pedir ayuda cuando la necesitan. 12. Estoy interesado(a) en: A. Si No OWCAP/WSU Proyecto de Literatura en el Hogar B. Si No Servir en el Cosejo de Normas de Head Start OWCAP C. Si No Servir en el Comité de Paternidad (Padres/Figura de Padres Solamente) 13. Cómo oyó ó supo acerca de Head Start? Por la Familia, amigos, ó pláticas Agencia de la Comunidad (nombre) Por el Correo, ó volante dejado en mi casa Feria ó Evento (nombre/lugar) Por un poster ó volante. En Dónde? Otros Por la presente libero el programa de Head Start de Ogden-Weber Community Action de cualquier y toda responsabilidad sobre la información anterior. Firma de Padre/guardián Fecha J:\Family Engagement\Recruitment\Application Forms\HSAP-1-sp.doc 1/15
10 Nombre del Niño/a: Ogden-Weber Community Action Partnership, Inc. Historial Médico Estado de Salud del Niño Clase: Tiene su hijo alguna alergia (Incluyendo comidas) que hayan sido verificadas por algún doctor? Si No (se necesita una recomendación) Por favor, enlistar las alergias Por favor traiga la documentación del médico de su hijo acerca de las alergias que usted ha enumerado. Tiene su niño/a vacunas para las alergias (Epi-Pen) Si No Su hijo tiene necesidades dietéticas especiales (culturales, religiosas, patrones de alimentación u otras preferencias alimenticias personales o médicas)? Porfavor señale todas las que apliquen. Anemia Problemas de la visión / Lentes Diabetes Ataques ó Convulsiones Asma (corriente / en medicamentos) Sobre peso/bajo en peso Defectos de nacimiento Pesadillas frecuentes Resfríados frecuentes/tos Hueso, Articulacion, y deformidad muscular Problemas auditivos/ayuda Problemas del corazon (Requiere tratamiento) Infecciones del oido Epilepsia (Corriente / Requiere tratamiento) Garganta adolorida Frecuente / STREP Lesiones serias Su Niño/a usa un inhalador? Si No Su Niño/a tiene otras medicinas que son necesarias en el salón para una condición de salud? Si No (se necesita una recomendación) Por favor, listar las medicinas y qué condición están tratando? Su Niño/a ha tenido algunas emergencias serias, operaciones, ó expuesto ó diagnosticado de tuberculosis? Si No Explique Ha sido su niño expuesto a violencia ó alguna otra situación traumática? Si Noi Explique: Historia dental Ha tenido un examen dental Se lava los dientes dos veces al día regularmente. Ha tenido trabajo dental importante hecho en el último año Historia médica familiar Anemia Diabetes Bajo de peso/sobre peso Sickle Cell (Anemia) Convulsiones Tuberculosis Fácil aparición de moretones Problemas del corazón Sangra con facilidad Epilepsia Asma Durante el embarazo la madre uso; Alcohol Drogas Tabaco Medicamentos recetados por un doctor Que tan seguido?: Diario semanal mensual Que tan seguido?: Diario semanal mensual Que tan seguido?: Diario semanal mensual No sabe Firma del Padre o Tutor Legal: Fecha: J:\Family Engagement\Recruitment\Application Forms\HSAP-2-sp.doc 01/4
Debe estar embarazada o su hijo tener entre 6 semanas de nacido y 36 meses para ser elegible en Early Head Start solo en el condado de Hamblen.
ES SU HIJO ELEGIBLE PARA HEAD START O EARLY HEAD START? Es muy importante que usted complete su aplicación durante el tiempo de reclutamiento que comienza en Febrero para que así su aplicación sea procesada
Más detallesOgden Weber Community Action Partnership Head Start/Early Head Start Program
Ogden Weber Community Action Partnership Head Start/Early Head Start Program Estimado Padre/Tutor, OWCAP Head Start es un programa de preparación escolar para todos los niños necesitados y que viven en
Más detallesHoja de Ingresos de la Familia Completar y agregue con la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Mujeres Embarazadas
Estimada Madre Embarazada, Adjunto esta la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Madres Embarazadas que usted solicito. Mujeres embarazadas solicitan servicios para si mismas y su niño que esta
Más detallesCommunity Action Head Start 475 Center St NE Salem, OR 97301 503-581-1152. Family Building Blocks 1135 Edgewater NW Salem, OR 97304 (503)363-3057
Estimada Madre Embarazada, Adjunto esta la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Madres Embarazadas que usted solicito. Mujeres embarazadas solicitan servicios para si mismas y su niño que esta
Más detallesInstrucciones para la Aplicación del Programa de Pre-Kinder del Condado de Dare Año Escolar 2014-15. Favor de guardar esta pagina para sus archivos.
Instrucciones para la Aplicación del Programa de Pre-Kinder del Condado de Dare Año Escolar 2014-15 Favor de guardar esta pagina para sus archivos. Esta aplicación es para estudiantes quienes habrán cumplido
Más detallesPaquete de Solicitud para el Propietario
Paquete de Solicitud para el Propietario Envie por correo o fax la aplicación completa y formas requeridas a: Mark Smith Salt Lake County Community & Resources Development 2001 South State Street, S-2100
Más detallesa Cobertura de Salud Familiar
Bienvenido a 3PASOS a Cobertura de Salud Familiar Sabe que hay cobertura de salud gratuita o económica para familias en Wisconsin? Mejor que todo no tendrá que preocuparse sobre cómo pagar la visita al
Más detallesDistrito escolar de la ciudad de Murray Inscripción 2012-2013
Distrito escolar de la ciudad de Murray Inscripción 2012-2013 Estudiante nuevo Estudiante que se reincorpora (último año cursado en el distrito de Murray) *Escuela en la que se inscribe *Grado en el que
Más detallestiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento.
Año Escolar: Julio 1, 20 - Junio 30, 20 NOMBRE: tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento. (Apellido) (Nombre) Mediante mi firma, yo/ nosotros confirmo mi permiso para que
Más detallesBIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG
1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia
Más detallesDepartamento de Oportunidades Extendidas de Aprendizaje 2015-2016 FORMAS DE PARTICIPACIÓN ESTUDIANTIL PARA EL PROGRAMA PRIMETIME
# de ID del estudiante: Por favor llene con letra de imprenta legible. INFORMACIÓN ESTUDIANTIL 1. Nombre de la Escuela: 2. Grado: 3. Apellido (NOMBRE LEGAL): Nombre: Segundo Nombre: 4. Apodo: 5. Otros
Más detallesMY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres
MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre
Más detallesSERVICIOS PARA NIÑOS. BIENVENIDOS A HEAD START Y EARLY HEAD START! Año del Programa
BIENVENIDOS A HEAD START Y EARLY HEAD START! Año del Programa Gracias por tomar el tiempo para llenar la solicitud que viene con esta hoja. Usted puede entregar su solicitud al programa de Head Start.
Más detallesLA TRANSICIÓN AL CUIDADO PARA ADULTOS EVALUACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN. ATENCIÓN MÉDICA Visita inicial - Lo hago
LA TRANSICIÓN AL CUIDADO PARA ADULTOS EVALUACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN INSTRUCCIONES: Este plan de transición rá a su equipo médico a prepararlo para el cambio hacia la atención médica para adultos. Por favor
Más detallesAplicación de pre-kinder 2015-2016 Watauga County NC
Aplicación de pre-kinder 2015-2016 Watauga County NC Padres/familiares/guardianes deben completar esta aplicación para aplicar para el programa de prekindergarten NC. Usted debe utilizar el nombre legal
Más detallesUN MIEMBRO DE LA UNIDAD FAMILIAR ES CUALQUIER MENOR O ADULTO QUE VIVA CON USTED.
UN MIEMBRO DE LA UNIDAD FAMILIAR ES CUALQUIER MENOR O ADULTO QUE VIVA CON USTED. Parte 1: Liste a todos los miembros de la unidad familiar y el nombre de la escuela de cada niño. Parte 2: Liste el número
Más detallesFormulario del Paciente
Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:
Más detallesInglés Como Segundo Idioma Video Escrito
Inglés Como Segundo Idioma Video Escrito Introducción: Bienvenido a Schuylkill County. Mi nombre es y soy un intérprete/traductor de Schuylkill IU 29. Este es un privilegio para mí tener esta oportunidad
Más detallesSolicitud de ECEAP del Colegio de Centralia
Información de la Familia y del niño(a) Nombre legal del niño(a): Nombre: Primer nombre: Segundo Apellido Fecha de Nacimiento del niño(a): Edad del niño antes del 31 de agosto. 3 or 4? (por favor marque
Más detallesRespuestas a sus Preguntas sobre All Kids
Estado de Illinois Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Para Familias Respuestas a sus Preguntas sobre All Kids 1-866-ALL-KIDS www.allkids.com All Kids es un programa para los niños que necesitan
Más detallesMDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program
MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program La Guía Para el Participante MDHIP, P.O. Box 32, Troy, MI 48099 248-385-4199 mdhip@outlook.com Qué es el Programa de MDHIP? MDHIP es un programa que da la
Más detallesUn aviso para recordarle sobre los beneficios de MassHealth en cuanto a los chequeos de rutina
Un aviso para recordarle sobre los beneficios de MassHealth en cuanto a los chequeos de rutina Es importante que los niños, adolescentes, y adultos jóvenes vean a su médico de atención primaria o enfermera
Más detallesSolicitud para Beneficios Lo que necesita hacer para comenzar:
Para uso con las Formas 08MP002S, Información de Elegibilidad para Beneficios, y 08MP003S, Derechos, Responsabilidades, y Firma para Beneficios. Fecha: Nombre del caso: Número del caso: Número del condado:
Más detallesFamily Shared Cost Program
Family Shared Cost Program Gracias por su interés en el Programa Familiar de Costos Compartidos de CCHC. Creemos que usted tiene el derecho de recibir cuidado médico independientemente de su estado financiero
Más detallesCiudad de Fort Worth. Preguntas? Por favor llámenos al 817-392-7444. Sera notificado cuando revisemos su solicitud. Tamaño de la 1 2 3 4 5 6 7 8
Nombre: Dirección: Gracias por su interés en el Programa Contra el Plomo (Lead-Safe Program) de la Ciudad de Fort Worth. Por favor lea esta solicitud en su totalidad antes de empezar a llenarla. Para ser
Más detallesPROGRAMA DE REDUCCIÓN DEL PELIGRO DE PLOMO. Nombre del dueño: Número de teléfono: ( ) - DIRECCION DE LA PROPIEDAD:
PROGRAMA DE REDUCCIÓN DEL PELIGRO DE PLOMO LHC # Fecha: Información Necesaria: Nombre del dueño: Número de teléfono: ( ) - DIRECCION DE LA PROPIEDAD: Confirmación del recibo del libreto del Plomo... Certificación
Más detallesForm SSA-1171-KIT-SP (02-2010)
Form SSA-1171-KIT-SP (02-2010) Lo que usted necesita saber antes de solicitar los beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) por incapacidad para un niño Desde su nacimiento hasta los 18 años
Más detallesMERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera
Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si
Más detallesProyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente
Nombre: Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Domicilio donde vive: INFORMACION DEL PACIENTE Apellido: Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Correo electrónico: Numero de teléfono: Casa: Celular: Otro numero
Más detallesBartz-Altadonna Community Health Center Formulario de Registro de Menores
Bartz-Altadonna Community Health Center Formulario de Registro de Menores NOMBRE DEL CLIENTE: ID UNICO#: DIRECCION: CIUDAD: ESTADO: ZIP: TELEFONO DE CASA: TELEFONO ALTERNATIVO: PODEMOS DEJAR MENSAJE? CASA
Más detallesENCUESTA PARA LA BASE DE DATOS DEL PROGRAMA NACIONAL YOUTH IN TRANSITION
1. Es usted empleado a tiempo completo en estos momentos? NTA: A tiempo completo significa trabajar al menos 35 horas por semana en uno o en varios trabajos 2. Es usted empleado a medio tiempo en estos
Más detallesFecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica
Fecha: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Solicitud de ayuda económica Gracias por elegir el Loyola University Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si usted reline
Más detallesNo tengo muy claro cómo es que recibir Medi-Cal puede afectar mi estado migratorio. Qué debo hacer?
Qué es Medi-Cal? Medi-Cal es el programa de cuidado de salud de Medicaid de California. Este programa paga por una variedad de servicios médicos para niños y adultos con ingresos y recursos limitados.
Más detallesINFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:
INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE
Más detallesRegistro para los jóvenes: Y.O.U. programa de empleo de verano 2015
Registro para los jóvenes: Y.O.U. programa de empleo de verano 2015 El Y.O.U. programa de empleo ofrece una experiencia laboral para jóvenes del condado Cuyahoga. La registración para el Y.O.U. programa
Más detallesESCUELA CULINARIA PROMISE JOBS APPLICACION PARA ESTUDIANTES
ESCUELA CULINARIA PROMISE JOBS APPLICACION PARA ESTUDIANTES Por favor llene este formulario de manera completa y de manera precisa. La información suministrada en este formulario será utilizada para entender
Más detallesFamilia y Proveedor/Maestro Relación Calidad
Familia y Proveedor/Maestro Relación Calidad Cuestionario para el personal de servicios para las familias Medida para el trabajador de servicios para las familias Este cuestionario es acerca de usted y
Más detallesLo que los residentes del Valle necesitan saber - sobre - La Reforma de Salud
Lo que los residentes del Valle necesitan saber - sobre - La Reforma de Salud A partir del 1 de octubre del 2013, los residentes del Valle tendrán la oportunidad de inscribirse para recibir cuidado de
Más detallesNCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias
NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de
Más detallesCARTA A LAS FAMILIAS SOBRE EL PROGRAMA DE ALMUERZO ESCOLAR NACIONAL PARA EL AÑO ESCOLAR 2015 2016 DEL ROSS VALLEY SCHOOL DISTRICT
CARTA A LAS FAMILIAS SOBRE EL PROGRAMA DE ALMUERZO ESCOLAR NACIONAL PARA EL AÑO ESCOLAR 2015 2016 DEL ROSS VALLEY SCHOOL DISTRICT Estimados Padres/Guardian: Los ninos necesitan comida sana para aprender.
Más detallesElemental (de enseñanza K-5, necesidades múltiples K-5)
DISTRITO ESCOLAR 203 DE LA UNIDAD COMUNITARIA DE NAPERVILLE EDUCATIÓN ESPECIAL INFORMATIÓN DEL PROGRAMA DE AÑO ESCOLAR EXTENDIDO (ESY) 8 de junio de 2015 16 de julio de 2015 - lunes a jueves El programa
Más detallesCONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA PACIENTES MENORES DE 18 ANOS Yo,,siendo el Padre, Madre o guardian legal de, doy permiso a las siguientes personas Nombre del Paciente Para poder traer al niño(a) a la
Más detallesForma de Matrícula del estudiante
Forma de Matrícula del estudiante San Diego Neighborhood Homeschools Nombre Segundo Nombre Apellido Sufijo: Género Grado 10-dígitos de Identificación Estatal: Fecha de nacimiento Ciudad de nacimiento Estado
Más detallesNombre del niño/a: Edad: Dirección: Grado en la escuela (otoño): Ciudad: Estado: Código postal: Condado: Teléfono de casa #: ( )
Received: Sent: Forma para el Campamento de Oncología 2015 Aplicaciones en inglés ya están en línea. Visite www.okizu.org/apply para aplicar. Este es un campamento gratis para niños del norte de California
Más detallesOgden Weber Community Action Partnership Early Head Start Pregnant Mom s Program
Ogden Weber Community Action Partnership Early Head Start Pregnant Mom s Program Estimada madre expectante, OWCAP Head Start es un programa de preparación escolar para todos los niños necesitados y que
Más detallesAsistencia financiera para fines médicos
Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia
Más detallesChoptank Community Health System Programa Dental Basado en las Escuelas del Condado Caroline Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes DENTAL
Programa Dental Basado en las Escuelas del Condado Caroline Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes DENTAL Estimados Padres/Tutores: Como estudiante del sistema de Educación Pública en las escuelas
Más detallesPARA USO EXCLUSIVO DEL DIRECTOR Fecha de retiro: / / Motivo del retiro:
PARA USO EXCLUSIVO DEL DIRECTOR Fecha de retiro: / / Motivo del retiro: Las solicitudes de inscripción se consideran independientemente de la raza, credo, color, sexo, religión, nacionalidad o discapacidad
Más detallesSolicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente
Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con
Más detallesCITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT
CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West
Más detallesEstablecer la Paternidad
L o q u e t o d o P a d r e d e b e r í a s a b e r s o b r e Establecer la Paternidad Comité de Acceso a los Tribunales de Familia C o m i t é d e A c c e s o a l o s T r i b u n a l e s d e F a m i l
Más detallesEvaluación de la persona encargada del cuidado primario y del estado social y de la salud del niño
Evaluación de la persona encargada del cuidado primario y del estado social y de la salud del niño Nombre del niño/solicitante: No. de identificación de Medicaid: Propósito La persona encargada del cuidado
Más detalles(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:
Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía
Más detallesAPLICACIÓN PARA PARTICIPAR EN EL PROGRAMA DE AUTOSUFICIENCIA FAMILIAR DEL CONDADO DE BOULDER
Usted esta interesado(a) en aprender el Ingles, conseguir su GED, aprender a usar la computadora, o otro tipo de educación o entrenamiento? Hay un programa que quiere ayudar usted tener éxito! FSS, Autosuficiencia
Más detallesAPLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN
APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted
Más detallesSolicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental
Solicitud para obtener Cobertura de seguro de salud y dental Quién puede usar esta solicitud? Solicite más rápido por internet: Obtenga ayuda para llenar esta solicitud: Cómo enviar la solicitud: Obtenga
Más detallesPreferencias sobre actas de nacimiento originales en Illinois
Preferencias sobre actas de nacimiento originales en Illinois La ley de Illinois (750 ILCS 50/18.04) establece la liberación a pedido de actas de nacimiento originales a personas adoptadas o entregadas
Más detallesPor favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare
Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),
Más detallesInformación de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -
709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número
Más detallesInscripción de kínder y kínder de transición Solicitud de transferencia de escuela. Solicitudes de transferencias interdistritales
Bienvenidos al Distrito Escolar Evergreen! Los estudiantes del Distrito Escolar Evergreen (Distrito de Educación Primaria) son asignados a las escuelas primarias e intermedias según sus domicilios. La
Más detallesForma de Identificación del Paciente
Forma de Identificación del Paciente Información de Identificación Fecha de hoy: / / Nombre: (apellido) (nombre) (segundo nombre) Fecha de nacimiento (mes/día/año): / / Domicilio: (calle) (ciudad) (estado)
Más detallesChildren s Defense Fund Freedom Schools Program 2015 Forma de Inscripción Para Niños (Por favor complete un formulario para cada niño.
Children s Defense Fund Freedom Schools Program 2015 Forma de Inscripción Para Niños (Por favor complete un formulario para cada niño.) INSTRUCCIONES: Por favor complete un formulario para cada niño que
Más detallesPrograma de Reducción del Peligro de Plomo LISTA DE VERIFICACION. Unidad Ocupada por-inquilino. Nombre del inquilino: Número de teléfono: ( ) -
Programa de Reducción del Peligro de Plomo LISTA DE VERIFICACION Unidad Ocupada por-inquilino LHC # Fecha: Información Necesaria: Nombre del inquilino: Número de teléfono: ( ) - DIRECCION DE LA PROPIEDAD:
Más detallesDocumentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera
Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera
Más detallesPARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH
K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas
Más detallesCuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros. Información Personal
Cuenta de Desarrollo Individual (CDI) para Asistencia Tecnológica: Solicitud del Programa de Ahorros Información Personal Fecha de la solicitud: Note: toda la información que usted proporcione en esta
Más detallesPreguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015)
Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015) Empleadores 1. Se me notificó anteriormente que mi cobertura de Health Republic
Más detallesCuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care INSTRUCCIONES DE LA ENCUESTA:
Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care Por favor dedique unos minutos a responder este cuestionario. Su evaluación de la salud ayudará al Plan PCC de MassHealth/Massachusetts Behavioral
Más detallesDEBEN SER LLENADO ANUALMENTE
El Programa Dental para Niños de UCHC es complacido para ofrecer servicio dental a pacientes bajo la edad de 21. Ofrecemos examenes visuals, celladores, y tratamiento de caries y otros problemas dentales.
Más detallesSOLICITUD PARA SERVICIOS TRANSICIONALES DISPONIBLES EN EL PROGRAMA INTENSIFICADO DE TUTELA/ADOPCIÓN SUBSIDIADO
CFS 969-2/S 4/2006 Departamento de Servicios para Niños y Familias del Estado de Illinois SOLICITUD PARA SERVICIOS TRANSICIONALES DISPONIBLES EN EL PROGRAMA INTENSIFICADO DE TUTELA/ADOPCIÓN SUBSIDIADO
Más detallesEl Comité de Abogados para los Derechos Civiles de San Francisco
HOJA DE DATOS PARA PERSONAS Propósito: Servicios Legales para Nuevos Empresarios (LSE, por sus siglas en ingles) es un proyecto para la justicia económica del Comité de Abogados para los Derechos Civiles
Más detallesPor favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad.
Por favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad. Nombre de la Estudiante Fecha de Nacimiento Colegio Grado 2012-13 mes/día/año Dirección Correo
Más detallesLos Beneficios de Discapacidad Permanente de La Compensación del Trabajador
Los Beneficios de Discapacidad Permanente de La Compensación del Trabajador SUS DERECHOS LEGALES Usted es elegible para recibir los beneficios de discapacidad permanente si no se ha recuperado completamente
Más detallesFecha de hoy: N.º de la Seguridad Social del cliente Fecha de nacimiento del cliente
SOLICITUD PARA PEAK WELLNESS CENTER Documentación necesaria para realizar la solicitud: o Documento de identidad con fotografía o Por ejemplo: carné de conducir, pasaporte, tarjeta de estudiante o Comprobante
Más detallesLista de verificación de atención de caridad
Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante
Más detallesRespuestas Para Sus Preguntas Sobre All Kids
Estado de Illinois Rod R. Blagojevich, Gobernador Departamento de Cuidados de Salud y Servicios Para Familias Barry S. Maram, Director Respuestas Para Sus Preguntas Sobre All Kids 1-866-255-5437 www.allkidscovered.com
Más detallesSolicitud de Revisión - Modificación o Terminación
STATE OF OREGON, Programa de Manutención de Hijos (CSP), por el Administrador (ORS 25.010) Condado: No. de Corte: No. de CSP: [ ] Otra Jurisdicción: No. del caso: Niños: Deudor: Acreedor: [ ] Otras partes:
Más detallesPrograma Choice de Racine o de Wisconsin
Programa Choice de Racine o de Wisconsin La Solicitud del Estudiante para el Programa Choice de Racine o de Wisconsin. Hay que rellenar la aplicación por un sitio web (internet). 1 Información y Preguntas
Más detalles1. Es necesario llenar una aplicación para cada niño?
Estimado Padre de Familia/ Guardián: Los niños necesitan comida nutritiva para aprender. Brownsburg Community School Corporation ofrece comidas nutritivas todos los días de escuela. Precio para el desayuno
Más detallesLa tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas.
Estimado/a Paciente: Junto con esta carta le enviamos una solicitud para asistencia financiera. Esta solicitud está diseñada para asistir a los pacientes de Dean que están experimentando dificultades para
Más detallesManual de los Padres
1 Manual de los Padres Nombre del Negocio Logotipo 2 Misión, Filosofía y Carta de Bienvenida Puede incluir aquí su misión, filosofía y una carta de bienvenida que permite a los padres saber cuáles son
Más detallesCambio de Custodia Solicitud de Modificación, Terminación o Crédito de Atrasos
STATE OF OREGON, Programa de Manutención de Hijos (CSP), por el Administrador (ORS 25.010) Condado: No. de Corte: No. de CSP: [ ] Otra Jurisdicción: No. del caso: Hijos: Deudor: Acreedor: [ ] Otras partes:
Más detallesEducación temprana y cuidado de menores ACS
Educación temprana y cuidado de menores ACS Qué es el cuidado de menores subsidiado? La Administration for Children s Services (ACS) provee cuidado de menores sin cargo o por un bajo costo a las familias
Más detallesJV-225 S. Solo para información. No entregue a la corte. La salud y educación de su hijo. La salud del niño
JV-225 S El secretario pondrá un sello de la fecha aquí cuando se presenta el formulario. Al trabajador social o funcionario de condena condicional: Si el padre o tutor necesita ayuda para completar este
Más detallesRed de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah
Red de Cuentas para el Desarrollo Individual de Utah Formulario para la postulación de los participantes aspirantes. Información Personal (Datos Personales) Por favor complete la siguiente información
Más detallesSolicitud de Empleo Un Empleador de Igualdad de Oportunidades (Válido por sólo 90 días)
Solicitud de Empleo Un Empleador de Igualdad de Oportunidades (Válido por sólo 90 días) La Compañía revisa aplicaciones y emplea a personas sin respeto a raza, credo, color, sexo, religión, edad, origen
Más detallesInformación del Paciente
Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección
Más detallesEl IEP, IFSP o IIIP de su hijo(a) debe indicar claramente los servicios relacionados con la salud que su hijo(a) recibirá.
1. Introducción Información para los Padres y Tutores Acerca del Programa de Pago de un Tercero (Information to Parents and Guardians About the Third Party Payment Program Spanish) El brindar servicios
Más detallesFORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES INTERNACIONALES. Lista de comprobación:
Oficina de Penn Global Medicine Filadelfia, PA 19104, EE. UU. FORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES INTERNACIONALES Instrucciones: Gracias por elegir Penn Medicine para sus necesidades de atención médica.
Más detallesPARTICIPACIÓN DE LOS PADRES/TUTORES 91300
PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES/TUTORES 91300 La Junta Directiva reconoce que los padres/tutores son los primeros maestros de nuestros estudiantes y los que más influencia tienen en ellos, y a la vez, la participación
Más detallesAPLICACIÓN PARA ESTUDIANTE
READING AREA COMMUNITY COLLEGE PROGRAMA UPWARD BOUND APLICACIÓN PARA ESTUDIANTE 10 S. 2 ND STREET P.O. BOX 1706 READING, PA 19603 610.374.0844 Rev. 4.7.15 APLICACIÓN de UPWARD BOUND Participantes de Upward
Más detallesCarolina ACCESS Manual para el miembro
COMMUNITY CARE OF NORTH CAROLINA Carolina ACCESS Manual para el miembro Índice Elección de un hogar médico: 1 Community Care of North Carolina o Carolina ACCESS? Cómo recibo atención médica? 2 Cuáles
Más detalles[ ] NUEVA SOLICITUD [ ] SOLICITUD DE RENOVACIÓN 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Apellido del solicitante Primer nombre Inicial
Rev. 07/12 Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland Oficina por Genética y Personas con Necesidades Especiales de Atención Médica Solicitud de Servicios Médicos para Niños (CMS) Programa Office
Más detallesACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE
ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE Este Acuerdo de Asistencia por Adopción ha sido realizado por y entre el Departamento de Servicios
Más detallesDistrito Escolar de Unión de Bellevue
Distrito Escolar de Unión de Bellevue Enrollment Date: School Use Only FORMA DE MATRICULACION de ESTUDIANTE Página 1 de 2 School Year: 2015-2016 School Site: SCHOOL USE ONLY Student ID No: SCHOOL USE ONLY
Más detallesNombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.
Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático
Más detallesEl Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia
El Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia HOJA DE INSCRIPCIÓN PARA PACIENTES Fecha de hoy: Viva bien la vida INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Favor de usar su nombre y apellido completo)
Más detallesAspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare
Revisado en septiembre de 2014 Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare Existen 2 formas de obtener cobertura de medicamentos recetados. Puede afiliarse a un Plan
Más detallesADMINISTRAR MEDICINAS A ESTUDIANTES Política Código: 6125 (Support Services Administering Medicines to Students: Policy Code: 6025)
ADMINISTRAR MEDICINAS A ESTUDIANTES Política Código: 6125 (Support Services Administering Medicines to Students: Policy Code: 6025) El consejo reconoce que los estudiantes pueden necesitar tomar medicinas
Más detallesCatholic Health Initiatives Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6)
Formulario para Solicitar Asistencia Financiera (Página 1 de 6) Por favor tomar en cuenta que - califica a asistencia financiera total. Solicitud de Asistencia Financiera puede tener acceso a fuentes externas
Más detalles