Efectos adversos cognitivos secundarios a drogas psicoactivas. Dr. Luis Fontan

Transcripción

1 Efectos adversos cognitivos secundarios a drogas psicoactivas Dr. Luis Fontan

2 Drogas con posibles efectos secundarios cognitivos Drogas con acción anticolinérgica Benzodiacepinas Agonistas dopaminérgicos Antagonistas dopaminérgicos

3 Benzodiazepinas (BDZ) Introducidas en los 60 Enorme cambio en relación a drogas preexistentes Diferencias en Composición y Farmacocinética Perfil de efectos clínicos Potencia Inicio de acción Duración de acción Tipo y frecuencia de Eventos Adveroso: dosis única / repetida Fenómenos abstinencia

4 Farmacología Mecanismo de acción Receptor GABA: mejora entrada de Cl Interacciones Con otros depresores Alcohol: también se une a receptor GABA, en otro sitio: suman efectos Antagonismo Flumazenil: antagoniza sedación pero no depresión respiratoria

5 BDZ Efectos Secundarios Sedación; mejora en 1 semana Desinhibición conductual paradojal Enlentecimiento psicomotor Compromiso Atención sostenida Controvertido: algunos mejoran Ansiedad también compromete la función cognitiva Compromiso Motor Ataxia, disartria, incoordinación motora, diplopia, disminución tiempo de reacción Riesgo aumentado de accidente automovilísitico Depresión respiratoria Sindrome de Discontinuación / Retiro Sindrome de Abstinencia

6 Sindrome de Discontinuación o de Retiro En algunos pacientes Frente a discontinuación brusca Sintomas rebote, que recuerdan a los síntomas por los cuales se indicó (trastorno ansiedad): Más severos Aparecen luego de suspender Ansiedad de rebote / insomnio Especialmente en las de corta vida media Desaparecen en 1 2 días, max 2 semanas Para evitar estos efectos pacientes re-inician: dependencia

7 Clasificación de Benzodiacepinas Corta Vida Media Larga Vida Media Alta Potencia Alprazolam Lorazepam Clonazepam Baja Potencia Clordiazepoxido Clorazepato Diazepam Oxazepam Bromazepam Clobazam Diazepam

8 BDZ Vida media corta / larga Pros y Contras Vida media corta No acumulación Dosis repetidas en el día No sedación diurna Variaciones bruscas en la concentración plasmática Sindrome de discontinuación (retiro) precoz y grave Insomnio de rebote Amnesia anterógrada Vida media larga Acumulación especialmente las liposolubles (diazepam, bromazepam) Posología menos frecuente Sedación y enlentecimiento psicomotor diurno Menor variación concentración plasmática Menos Sindrome de Discontinuación (retiro)

9 Alprazolam Sindrome de Discontinuación Pacientes con trastornos de pánico, tratados 8 semanas con dosis fija Discontinuación en doble ciego Aumento ansiedad, depresión, fatiga, al otro día Disminución de la iniciativa Aumento Presión sistólica a lo largo del tiempo Mejora velocidad en prueba sustitución D-S Cuando niveles en plasma aprox 50% Uhlenhuth EH et al. Abrupt discontinuation of alprazolam and cognitive style in patients with panic disorder: early effects on mood, performance, and vital signs. J Clin Psychopharmacol Oct;26(5):

10 Sindrome de Abstinencia Uso crónico, incluso a dosis terapeúticas Puede aparecer en algunos pacientes A mayor tiempo, mayor chance, s/t si retiro abrupto - Sintomas gastrointestinales - Diaforesis - Temblor - Letargo - Sensación de inestabilidad - Cefaleas - Acusofobia - Inquietud - Insomnio - Irritabilidad - Ansiedad - Despersonalización - Aparición: depende de vida media - Duración: días o pocas semanas, leve - Raramente más grave

11 Trastornos Cognitivos Dosis única puede afectar función en sujetos normales Luego de tratamientos cortos en pacientes ansiosos Uso crónico: pobre performance en Tareas visuo-espaciales Atención sostenida Reporte de pacientes: mejoran al suspender Mayor riesgo de dependencia: Alta potencia y acción corta Menor riesgo: larga duración

12 Efectos Adversos BDZ sobre cognición Controversia Meta-análisis: Tratamiento a largo plazo Compromiso de habilidades visuospaciales, velocidad de procesamiento y aprendizaje verbal. Si bien mejoran al suspender, los pacientes no retornan a niveles de funcionamiento de pacientes que no tomaron BDP controles Los consideran solo de identificación psicométrica, sin impacto sobre actividades de la vida diaria. No se han identificado alteraciones imagenológicas (estructurales) en el tratamiento a largo plazo Controversia Relación con sedación, trastornos atencionales, o asociados con picos plasmáticos transitorios. Trastorno de ansiedad por sí mismo se asocian con trastornos cognitivos Stewart SA. The effects of benzodiazepines on cognition. J Clin Psychiatry. 2005;66 Suppl 2:9-13.

13 Comparación efectos dosis única de Bromacepan, Buspirona y Clobazam Voluntarios sanos Evaluación 2 hs y 6 hs luego de toma 3 drogas: compromiso de prueba de evocación a las 2 hs A las 6 hs, solo compromiso por bromazepam Atención comprometida por Bromazepam y Buspirona mejora por Clobazam M. Bourina et al. Effects of Single Oral Doses of Bromazepam, Buspirone and Clobazam on Performance Tasks and Memory. Neuropsychobiology, Vol. 22, No. 3, 1989

14 Efectos Cognitivos dosis única Voluntarios sanos de Alprazolam Compromiso psicomotor Compromete habilidad para conducir luego de la administración durante 4 5 hs. Leufkens TR et al. Cognitive, psychomotor and actual driving performance in healthy volunteers after immediate and extended release

15 Efectos de dosis única de Alprazolam y Bromazepam Sujetos jóvenes normales; doble ciego Tareas de búsqueda visual y Reconocimiento verbal Evaluacion neurocognitiva y neurofisiológica (P.Ev. Cognitivos) Compromiso en Atención Selectiva Procesamiento automático de la información Procesos de integración semántica Münte TF et al. Effects of alprazolam and bromazepam on visual search and verbal recognition memory in humans: a study with event-related brain potentials. Neuropsychobiology. 1996;34(1):49-56.

16 Amnesia por BDP Provocan episodios de amnesia anterógrada postadministración Efecto diferente a sedación Utilizada en pre-medicación para procedimientos BDZ hipnóticas, de alta potencia y acción rápida Compromiso en la consolidación Clínicamente similar a Amnesia Global Transitoria, en situaciones particulares Aumenta con consumo concomitante de alcohol Entidad: Amnesia del Viajero : Traveller s amnesia

17 Adicción - Abuso En general en policonsumo: Opioides Estimulantes / anfetamínicos Preferidas: inicio de acción rápido y alta potencia En general de segunda línea, para manejar efectos de otras drogas de adicción

18 stress GC: actuando sobre receptores MR Niveles basales o bajos Mejoran plasticidad sinaptica en hipocampo Mejoran excitabilidad hipocámpica acortando y disminuyendo amplitud del período refractario con hiperpolarizacion luego de un potencial de acción Niveles altos sostenidos: receptores GR Disminuyen plasticidad sináptica Disminuten actividad (prolongando hiperopolarización) Disminuyen consumo de glucosa Sapolsky RM et al. How Do Glucocorticoids Influence Stress Responses? Integrating Permissive, Suppressive, Stimulatory, and Preparative Actions. Endocrine Reviews 2000; 21 (1): Reagan LP et al. Eur J Pharmacol. 2008; 585(1): Metabolic, morphological and behavioral consequences of stress.

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20 Deterioro Cognitivo Sindrome Confusional Anticolinérgicos Uso de hipnóticos y sedantes (BDZ), analgésicos opioides y medicación con efectos anticolinérgico dentro de las causas más frecuentes de delirio en el anciano Numero de medicamentos actúa como FR independiente para el Sindrome Confusional Explicaciones posibles: los que mas usan medicación tienen más patologías (co-morbilidades) interacciones farmacocinéticos - farmacodinámicos no esperados. Inouye, Martin NJ, Stones MJ, Young JE, et al. Development of delirium: a prospective cohort study in a community hospital. International Psychogeriatrics 2000;12:

21 Sindrome Confusional Manejo de medicación (especialmente en el anciano / encefalopatía): inicio a dosis bajas, incrementos lentos. Uso de drogas de corta vida media: evitar acumulación plan de medicación lo más sencillo posible, supervisado. Evaluar carga Anticolinérgica y Dopaminérgica total Mecanismo del Sindrome Confusional disminución de acetilcolina / aumento de dopamina Rebote sobre GABA: aumento: sedación; reducción liberación dopamina disminución: aumento rebote de DA. Tratamiento: droga de elección: haloperidol eventualmente risperidona

22 Sindrome Confusional inducido por drogas Factores de riesgo / susceptibilidad en el viejo Cambios fisiológicos Aumento de Grasa total Disminución de agua total / masa magra Disminución de albúmina Tasa filtración glomerular Cambios farmacocinéticos y fármacodinámicos Presencia de Encefalopatía Comorbilidades médicas Insuficiencias / Fallas cardíaca, hepática, renal Procesos infecciosos Dolor