COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

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1 COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS Jornadas Inter-Hospitalarias Hospital Universitario La Paz Octubre 2005 EVA CASADO AMANDA OSPINA R4 DE BIOQUIMICA CLINICA

2 COMPLICACIONES AGUDAS CETOACIDOSIS DIABÉTICA COMA HIPEROSMOLAR HIPOGLUCEMIA

3 HOMEOSTASIS DE LA GLUCEMIA EQUILIBRIO ENTRE PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA CAPTACIÓN PERIFÉRICA DE GLUCOSA

4 REGULACIÓN DE LA GLICEMIA H Hiperglucemiantes H Hipoglucemiante GLUCAGÓN GH INSULINA GLUCOCORTICOIDES CATECOLAMINAS

5 Hormonas Hormonas Hiperglucemiantes Hipoglucemiantes GLUCOGENOLISIS GLUCONEOGÉNESIS PROTEOLISIS GLUCOGENOGÉNESIS INHIBE GLUCONEOGÉNESIS INHIBE PROTEOLISIS SÍNTESIS DE PROTEÍNAS LIPOLISIS INHIBE LIPOLISIS LIPOGÉNESIS

6 FACTORES DESENCADENANTES 1. ALTERACIONES DEL TRATAMIENTO :20: 20-50% 2. ENFERMEDADES: 30-40% -Infecciones -E. Cardiovascular -Pancreatitis 3. MEDICAMENTOS:10%

7 COMPLICACIONES AGUDAS CETOACIDOS DIABETICA INSULINA >PRODUCCIÓN GLUCOSA HEPATICA H. CONTRAREGULADORAS NO INHIBICIÓN TG C CETÓNICOS LIPOLISIS GLUCONEOGÉNESIS GLUCOGENOLISIS >A. A. GRASOS >PRODUCCIÓN ENERGÉTICA HIPERGLUCEMIA - PROTEOLISIS -SÍNTESIS PROT.

8 HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLARIDAD GLUCOSURIA DHT INTRACELULAR SALIDA DE k DIURESIS OSMÓTICA PÉRDIDA DE ELECTROLÍTOS POLIDIPSIA POLIURIA DHT EXTRACELULAR CUERPOS CETÓNICOS HIPOVOLEMIA SHOCK CETONEMIA VÓMITOS <FG OLIGURIA CETONURIA FALLO RENAL <RESERVA ALCALINA ACIDOSIS

9 COMPLICACIONES AGUDAS COMA HIPEROSMOLAR >PRODUCCIÓN GLUCOSA <INSULINA >H. CONTRAREGULADORAS NO C.CETÓNICOS SI INHIBICIÓN LIPOLISIS GLUCONEOGÉNESIS GLUCOGENOLISIS HIPERGLUCEMIA NO A.GRASOS - PROTEOLISIS -SÍNTESIS PROT.

10 HIPERGLUCEMIA >>HIPEROSMOLARIDAD GLUCOSURIA DHT INTRACELULAR HIPER VISCOSIDAD DIURESIS OSMÓTICA COMA PÉRDIDA DE ELECTROLÍTOS POLIURIA DHT EXTRACELULAR HIPOVOLEMIA SHOCK <FG OLIGURIA FALLO RENAL

11 CASO CLINICO -Paciente de 2 años -MC:: Dificultad respiratoria -EA:: Astenia desde hace una semana y desde hace 3 días presenta dificultad respiratoria progresiva con sibilancias auditivas, poliuria y polidipsia.. Tratada actualmente con antibiótico por una faringoamigdalitis aguda.

12 CASO CLINICO -EF: Peso 12 KG, FC 130 LPM, FR:27RPM, TA:102/52, T 36 ºC REG, conciente, deshidratada,, ojeras, sequedad de mucosas, olor cetósico,, tiraje intercostal y supraesternal. Soplo sistólico I/IV, Sibilancias generalizadas. Resto EF Normal

13 CASO CLINICO ANALITICA DE FORMA INMEDIATA: -Glucemia capilar: 482 MG/DL -Glucosuria Cetonuria ++++ DX: CETOACIDOSIS DIABETICA Se traslada a la CIP (Cuidados Intensivos)

14 CASO CLINICO Analítica del Laboratorio de Urgencias -GLUCEMIA: 482 MG/DL -GASOMETRIA: PH: 7,11, PCO2: 13,9 MMHG, PO2: 88.6 MMHG, Bicarbonato: 4,3 MMOL/L, Ex Bases: -22,9 MMOL/L -BQ: BQ:-NA: 130MMOL/L -K: 3,40MMOL/L CL:96MMOL/L -ORINA: -Glucosuria: ++++, C.Cet:++++ -HEMOGRAMA: Normal

15 CASO CLINICO -OSMOLALIDAD PLASMA:303 MOSM/KG -ANION GAP: 33 MMOL/L -FUNCION RENAL: CREA: 0.50 MG/DL UREA:28 MG/DL -EXAMENES COMPLEMENTARIOS (Anión Gap:( Na)-(Cl+ HCO3) Normal:8-16 MMOL/L)

16 CASO CLINICO Datos Paciente Valores críticos -PH: PH:7.0 -Bicarbonato:4.3MMOL/L -B:<10MMOL/L -OSM:303MOSM/KG -OSM:>350 -NA:134MMOL/L -NA:>150MMOL/L

17 CASO CLINICO Datos Paciente Valores críticos -PH: PH:7.0 -Bicarbonato:4.3MMOL/L -B:<10MMOL/L -OSM:303MOSM/KG -OSM:>350 -NA:134MMOL/L -NA:>150MMOL/L ACIDOSIS METABOLICA

18 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Mejorar la hidratación y perfusión tisular Detener la cetogénesis Descender la glucemia LIQUIDOS INSULINA INSULINA Corregir los trastornos electrolíticos POTASIO FOSFATO Actuar sobre factores desencadenantes o mantenedores BICARBONATO ANTIBIOTICOS OXIGENOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

19 TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO TRATAMIENTO INICIAL ANALITICO -LIQUIDOS Y ELECTROLITOS: -K,, NA, CL,, BICARBONATO HASTA CUANDO? -INSULINA-OXIGENO 0H 1H 2H 3H 4H G:<250MG/DL ANION GAP COMPLICACIONES -HIPOGLUCEMIA -HIPOPOTASEMIA -HIPERCLOREMIA (ACIDOSIS HIPERCLOREMICA)

20 COMO SE VE EL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO ANALITICO EN EL LABORATORIO? ESTADO DE HIPOPERFUSIÓN HEMOCONCENTRACION -GLUCEMIA -C. CETÓNICOS ELEVADOS -IONES: K: > NORMAL CL: NORMAL NA: NORMAL -PH: < 7.3 -ANION GAP ELEVADO -OSMOLARIDAD: VARIABLE HIDRATACIÓN HEMODILUCIÓN HIPOGLUCEMIA <250 MG/DL HIPOPOTASEMIA ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA ANION GAP NORMAL

21 SEGUIMIENTO ANALITICO Y PARAMETROS DE RESOLUCION PH: ±7.3 HCO3 : < 18mmol/l ANION GAP: ± 14

22 Qué pasa en el laboratorio?

23 RITERIOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES NTRE CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR CETOACIDOSIS COMA HIPEROSMOLAR Glucosa >250 mg/dl ph < 7.3 Bicarbonato < 15mmol/l Cetonuria > +++ Osmolalidad variable Na mmol /l BUN normal o ligeramente alto Glucosa > 600 mg/dl ph > 7.3 Bicarbonato > 20 mmol/l Cetonuria < + Osmolalidad > 300 mosm/kg Na > 145 mmol/l BUN elevado

24 NÁLISIS RECOMENDADOS EN COMPLICACIONES GUDAS DE DIABETES MELLITUS -Glucemia -Iones:Na, K, Cl plasmáticos -Cuerpos cetónicos y glucosa en orina -Osmolalidad -Gasometría arterial y anión Gap -Función renal:creatinina,bun

25 ETERMINACIÓN DE LA GLUCEMIA PLASMÁTICA GLUCOSA HEXOQUINASA Glucosa Hexoquinasa ATP Mg Glucosa-6-Fosfato NAD + ADP Glucosa-6- fosfato deshidrogenasa 6-Fosfogluconato + NADH 340nm

26 Tipos de muestras para la determinación de glucemia: - Tipo de muestra: suero o plasma LA GLUCOLISIS DISMINUYE LA GLUCOSA EN SUERO APROXIMADAMENTE ENTRE UN 5 Y UN 7 % POR HORA EN SANGRE NORMAL COAGULADA SIN CENTRIFUGAR A Tª AMB CONSTATAR QUE NO HAYA PRESENCIA DE FIBRINA - Interferencias: BILIRRUBINA NO CONJUGADA COLESTEROL HEMOGLOBINA EXTRACCIÓN DE VÍA

27

28 DETERMINACIÓN DE IONES: NA, K Y CL Potenciometría indirecta multisensor Ecuación de Nernst E = E /n log [Me n + ]

29 RECAUCIONES A LA HORA DE DETERMINAR NES: NA,K Y CL: -Tipo de muestra: suero o plasma Centrifugación en un tiempo menos de una hora : si no se hace habrá una elevación de K. HEMÓLISIS: [K+] intracelular >>>> [K+] extracelular Posible contaminación con EDTA TRIPOTÁSICO Extracción de vía

30

31 GASOMETRIA : Glucosa PH Bicarbonato Anión Gap Iones :Cl, Na, K.

32 Determinaciones en sangre arterial: -Potenciometría directa: ISE Ecuación de Nernst

33 Anatomía iónica del suero Cationes Aniones Cationes Aniones Cationes Aniones + a + g + CO 3 H - 25 K + A.G. CO 3 H - 25 A.G. CO 3 H - 25 Na + Cl - Na + Cl - Na + Cl

34 Utilidad clínica de la laguna aniónica : ANIÓN GAP AG = (Na + + K + ) - (Cl - + HCO 3 ) AG = Na + - (Cl - + HCO 3 ) (Na + K) - (Cl + HCO3) (Na ) - (Cl + HCO3) N: 12 a 22 mmol/l N: 8 a 16 mmol/l

35 Tipo de muestra para la determinación de gasometría: -Sangre total heparinizada Precauciones: -Sangre capilar -No existencia de burbujas PO2 -Hemólisis K -Conservación: Menos de 15 minutos a Tª ambiente -Homogenización de la muestra

36 Osmolalidad medida: -Fundamento: descenso crioscópico t c = tc agua tc solución t c =K c x osmolalidad -Tipo de muestra :suero,plasma y orina t c Osmolalidad calculada : 2(Na + K) - Glucosa (mg/dl)/18 + Urea (mg/dl)/2.8 N: 285 a 295 mosm/kg

37 DETERMINACIONES EN ORINA: GLUCOSA, CUERPOS CETÓNICOS Tira reactiva Fundamento: GLUCOSA:reacción acoplada de Glucosa oxidasa-peroxidasacromógeno CUERPOS CETÓNICOS: reacción de Legal NO ß-hidroxibutirato!!!!!!!!!!!!! -Interferencias en la tira reactiva: ácido ascórbico, sust oxidantes, -Precauciones a la hora de interpretar los resultados.

38 CONCLUSIONES Es fundamental tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de estos pacientes la determinación de glucosa plasmática y parámetros del equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico. -

39

40 MUCHAS GRACIAS! MUCHAS GRACIAS!

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