Acc # Record Confidencial de Salud Fecha de Hoy: / / 2015

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1 Acc # Record Confidencial de Salud Fecha de Hoy: / / 2015 Primer Nombre Segundo Nombre Apellido: Correo Electrónico Dirección Apt # Ciudad Estado: Código Postal Fecha de Nacimiento / / Edad Altura: Peso: Sexo: Hombre / Mujer Teléfono de casa:( ) - Teléfono del trabajo ( ) - Celular: ( ) - Proveedor: AT&T Verizon Cricket Seguro Social #: - - Sprint T-Mobile Alltel Other: Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Detalles de su accidente Fecha y hora del accidente: Modelo/marca de su vehículo: Nombre de la calle Número de personas en su vehículo: La base del descanso de cabeza en su asiento estaba: Arriba Abajo En medio Usted era Conductor Pasajero enfrente Atrás El impacto en su vehículo fue: Enfrente Atrás Izquierda Derecha La dirección en la que usted iba: Norte Sur Este Oeste La dirección en la que venía el otro vehiculo: Norte Sur Este Oeste Usted estaba mirando hacia: Enfrente A la izquierda A la derecha Con el impacto usted estaba: Sorprendido/a Vió que el carro venía Su carro le pegó a: Otro vehículo Otro: Con el impacto, usted se pegó con algo dentro del carro? Con el impacto, usted se quedó inconsciente? Su carro tiene bolsas de aire? Llevaba puesto su cinturón de seguridad? NO SI Con que? NO SI Por cuánto tiempo? NO SI Explotaron? NO SI

2 Llegó la policía? NO SI Hicieron un reporte? NO SI Se dieron tickets? NO SI A quién? Velocidad en la que iba su vehículo mph Velocidad del otro vehículo mph Fue al doctor o Hospital? NO SI Nombre del hospital Le tomaron radiografías? NO SI Le dieron una receta? NO SI Cuándo fue al hospital/doctor? Inmediatamente Al siguiente día Días después Ha trabajado desde el accidente?: Si No Ha estado restringido en el trabajo?: Si No Hubo testigos del accidente?: Si No Describa el accidente: Cómo se sintió al momento del accidente? Cómo supo de nuestra clínica?: Nombre de su esposo/a CONTACTO DE EMERGENCIA Nombre y apellido: Relación Esposo/a Pariente Amigo Otro Teléfono: ( ) Usando las claves/letras de abajo, indique el tipo y localización de sus síntomas. Clave: A= Dolor B= Ardor N = Adormecimiento P= Piquetes S=Punzadas 2

3 Información de Trabajo Deshabilitado Trabajo tiempo completo Trabajo tiempo parcial Retirado Estudiante tiempo completo Estudiante tiempo parcial Desempleado/a Nombre de la Compañía: Ocupación / tipo de trabajo: Dirección: Cuidad Estado Código Postal Nombre de su supervisor Teléfono: ( ) - Condición Actual de Salud Cuando le COMENZARON los síntomas? Cuándo se lastimó? Cómo se lastimó? Frecuencia del dolor: Siempre Cada hora Diariamente Ocasionalmente Ha perdido tiempo de trabajo a causa del dolor? NO SI El dolor ha interferido con sus actividades diarias? NO SI El dolor ha afectado su sueño? NO SI El dolor ha afectado su apetito? NO SI Ha reducido su trabajo? NO SI El dolor se empeora? NO SI Con que? Ha recibido tratamiento para este dolor? NO SI Cuál? Se ha tomado radiografías del área? NO SI Cuándo? El clima afecta su dolor? NO SI Explique: Actividades/cosas que agravan su condición: Actividades/cosas que mejoran su condición: Le ha ocurrido antes? NO SI Cuando? 3

4 Nombre de su doctor de cabecera Clínica: Teléfono # Día de la última visita: Posibilidades que esté embarazada? NO SI Está planeando quedar embarazada? NO SI Alguna vez ha estado hospitalizado/a? NO SI Explique: Algún problema alimenticio? NO SI Explique: Ha tenido un accidente cerebro vascular? NO SI Explique: Ha tenido alguna cirugía? NO SI Explique: Previo tratamiento quiropráctico? NO SI Cuándo?: Alguna vez ha tenido alguna fractura? NO SI Recibió tratamiento?: Alguna vez ha tenido alguna torcedura? NO SI Recibió tratamiento?: Alguna vez ha tenido un accidente de auto? NO SI Recibió tratamiento?: Alguna vez se ha golpeado inconsciente? NO SI Recibió tratamiento?: Medicamentos: Suplementos o Vitaminas: Condiciones médicas: Condiciones médicas en su familia: Qué tan frecuente usa/hace lo siguiente? Alcohol: Diariamente Semanalmente Ocasionalmente Nunca Alimentos de dieta: Diariamente Semanalmente Ocasionalmente Nunca Comida hecha en casa: Diariamente Semanalmente Ocasionalmente Nunca Refrescos/sodas: Diariamente Semanalmente Ocasionalmente Nunca Agua: Diariamente Semanalmente Ocasionalmente Nunca Cafeina: Diariamente Semanalmente Ocasionalmente Nunca Drogas: Diariamente Semanalmente Ocasionalmente Nunca Ejercicio: Diariamente Semanalmente Ocasionalmente Nunca Comida procesada: Diariamente Semanalmente Ocasionalmente Nunca Tabaco/cigarros: Diariamente Semanalmente Ocasionalmente Nunca 4

5 Alguna vez ha experimentado alguno de lo siguiente? Marque todas las que aplican. Alergias Bolitas/masa en los pechos Artritis Arteriosclerosis/problemas en las arterias Cáncer Estreñimiento Dolor de espalda Orina frecuentemente Diabetes Frio en las extremidades Menstruación irregular Menstruación excesiva Depresión Pérdida de memoria Inflamación en los tobillos Mareos Pérdida del sentido del gusto Dolor de ojo Fatiga Polio Dolores de cabeza Hemorroides Ciática Sofocos Latidos irregulares del corazón Sinusitis Infección en los riñones Piedras en los riñones Accidente cerebro vascular Pérdida de balance Pérdida del olfato Condición de la tiroides Sangrado de nariz Marcapasos Várices Mala postura Problemas de próstata Anemia Falta de aire Presión alta Asma Insomnio Curvaturas espinales Bronquitis Se moretea fácilmente Inflamación de las coyunturas Dolor en el pecho Tuberculosis Ulceras Calambres Enfermedad venérea Alcoholismo Problemas digestivos Otro Otro: Entiendo y concuerdo que esas políticas de salud y el seguro contra accidentes son arreglo entre portador y yo mismo. Además, entiendo que los Centros Quiroprácticos y de Rehabilitación DeMaine, preparará los informes y las formas necesarias para ayudarme a colectar el pago de la compañía de seguros y que cualquier cantidad autorizada a ser pagada directamente a los Centros Quiroprácticos de de Rehabilitación DeMaine será acreditado a mi cuenta. Sin embargo, yo entiendo claramente y concuerdo que todos los servicios que me fueron dados son cargados directamente a mí. Entiendo también que si suspendo o termino mi cuidado o el tratamiento, cualquier honorario para servicios profesionales que se me fueron dados serán inmediatamente debido y pagadero. Yo por la presente autorizo al médicos a tratar mi condición, como el cree apropiado por el uso de Asistencia Médica Quiropráctica, y yo doy la autorización para que estos procedimientos sean realizados. Se entiende y estoy de acuerdo que la cantidad pagada al médico por las radiografías es para el examen solamente, y radiografías se quedarán como propiedad de esta oficina; estará en el archivo donde pueden verse en cualquier momento mientras sea un paciente de esta oficina. El paciente concuerda también que él/ella es responsable de todas las cuentas contraídas en esta oficina. X X X Nombre del paciente Firma Fecha Si el paciente es menor de edad: Firma del Representante Fecha 5

6 CONSENTIMIENTO PARA QUE ME TOMEN RADIOGRAFIAS/ RAYOS-X Yo X, certifico que no estoy embarazada, y asumo todas las responsabilidades, por cualquier complicación que se pueda producir por recibir estudios de rayos-x. Yo entiendo por completo las complicaciones y riesgos que conllevan para mi el recibir rayos-x al igual que para el niño que no ha nacido. Por este medio, yo libero a esta clínica y a cualquier dueño o representante de toda responsabilidad. Firma: X Fecha: X DECLARACION DE REFERENCIA Yo, no he sido contactado directamente por alguna persona afiliada con DeMaine Chiropractic & Rehab Centers con el propósito de referirme al Dr. DeMaine o esta clínica. Firma del Paciente: X Fecha: X INFORMACION Y CONCENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Y CUIDADO Con la presente, yo pido y doy el consentimiento para que se hagan los ajustes quiroprácticos, y cualquier otro tratamiento quiropráctico, incluyendo varios modos de fisioterapia, y diagnostico de rayos-x, en mi (o en el nombre del paciente que se destaca abajo, del cual yo soy legalmente responsable) por el doctor o quiropráctico mencionado abajo, (y/u) otro doctor con licencia de quiropráctica el cual me atiende, o me atenderá mientras sea empleado, trabaje, o sea asociado, o sirviendo como un asistente para el doctor de la clínica quiropráctica que se menciona en la parte posterior de esta carta, incluyendo aquellos que trabajen en la clínica, u oficiales mencionados en la parte inferior de esta carta o cualquier otra oficina o clínica. He tenido la oportunidad de discutir con el doctor de quiropráctica mencionado abajo, y/o con otro oficial o personal de la clínica, la naturaleza y propósito de ajustamientos quiroprácticos y sus procedimientos. Yo entiendo y he sido informado(a) que como en la práctica de la medicina, en la práctica de quiropráctica hay ciertos riesgos en el tratamiento, incluyendo, pero no limitados a fracturas, daños en los discos, golpes, dislocaciones, y esguinces. Yo no espero que el doctor pueda anticiparme, y explicarme todos los riesgos y complicaciones, y yo deseo confiar en el juicio del doctor durante el curso del procedimiento, el cual el doctor sienta en el momento, basado en el hecho que se conoce, para mi mejoramiento. Yo he leído, o me han leído, este consentimiento, también he tenido la oportunidad de preguntar sobre su contenido, y por firmar abajo, estoy de acuerdo(a) en los procedimientos anteriormente mencionados. Yo quiero que este consentimiento cubra todo el tratamiento, desde mi condición presente y por cualquier condición futura por el cual buscare tratamiento. X X X Nombre del paciente Firma Fecha Si el paciente es menor de edad: Nombre de la persona responsable Relación Firma de la persona responsable Fecha 6

7 PATIENT AUTHORIZATION HIPPA- FOR THE USE AND DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION 1. I,, hereby authorize DeMaine Chiropractic &Wellness Center P.A. (the Practice ) to use and/or disclose to Health Insurance Agencies, Attorney s, Business Associates, and DeMaine Chiropractic & Wellness Center, P.A., Employees, the following specific protected health information: Personal Health Information, The Care and Treatment Receiving or Received, and Relevant Personal Data. I understand that this authorization is valid until / / or until1 year from the date of signature. 2. I understand that the purpose or use of the disclosure I am granting is for the purpose of: Treatment, Authorization, Payment, and/or Health Care Operations 3. I understand that DeMaine Chiropractic and Wellness Center, P.A. uses social media such as Facebook, twitter, LinkedIn, etc. Should I choose to comment on these social media sites it is by my own will. Should any responses, posts, photographs, tweets, blogs, etc. be made by DeMaine Chiropractic and Wellness Center, P.A. that involve me as a patient this form serves as my agreement. I acknowledge that I can revoke my consent to social media affiliation at any time so long as it is requested in writing and submitted to DeMaine Chiropractic and Wellness Center, P.A. Upon written request, and previous postings involving myself will be removed from social media sites if possible. 4. I expressly acknowledge that this authorization is voluntary. 5. The following is/are other criteria or limitations that I make regarding this authorization: 6. I understand that the office will X_ will not receive financial or in-kind compensation in exchange for using or disclosing the health information described above. (Excluding payment for a claim submission) 7. I understand that this authorization may be revoked by the authorizer, in writing, at any time in accordance with the attached authorization revocation procedure. I also understand that the revocation of this authorization will not have any effect on disclosures occurring prior to the execution of any revocation. 8. I understand that the information used or disclosed pursuant to this authorization may be subject to being disclosed again by the recipient and that this information will no longer be protected by federal privacy regulations. 9. I understand that I may see and copy the information described in this form, if I ask for it, and that I will get a copy of this form after I sign it. 10. This form was completely filled in before I signed it. I certify that all my questions were answered to my satisfaction and that I understand this authorization form and all of its contents. 11. This authorization is valid as of / /, the date I have signed below. You can obtain a copy of DeMaine Chiropractic & Wellness Center, P.A. HIPPA Privacy Policy and Notice upon request. X Name of Individual (Printed) Signature of Legal Representative X Signature of individual Relationship 7

8 Seguro de salud y Paciente de accidentes Yo, entiendo que tengo seguro de salud el cual puede ser cobrado hoy por mi tratamiento con DeMaine Chiropractic. Yo he sido lastimado en un accidente y estoy en proceso de hacer un reclamo con la póliza de mi seguro de automóvil y / o la compañía de seguros yo creo que en este caso es responsable. Yo estoy autorizando que usted SI NO (coloque sus iniciales) cobre a mi compañía de seguros por tratamiento como resultado del accidente el (coloque la fecha del accidente). Yo entiendo que talvez no reciba ningún reembolso o suficiente reembolso de mi propia compañía de seguros o de la compañía yo creo que es responsable para así cubrir todos los gastos médicos con DeMaine Chiropractic. Yo entiendo que mi compañía de salud tiene un tiempo límite para procesar el reclamo y este reclamo puede ser negado si no se recibe a tiempo. Yo entiendo que seré personalmente responsable por todos los gastos si no se llega a un acuerdo o compensación en mi reclamo en el caso de que yo decida que DeMaine Chiropractic no envíe la cuenta a mi seguro de salud. Firma del Paciente X Fecha de hoy X Si es menor de edad: Nombre del Paciente X Nombre de la persona responsable Firma Fecha de hoy Nuestra Póliza Nuestra oficina enviará la cuenta a los seguros envueltos (SALUD Y DE AUTOMOVIL). Nosotros le extenderemos un crédito mientras usted está bajo tratamiento y se realizan las gestiones ante su seguro, de manera que el pago pueda ser recibido mientras usted está siendo tratado. Una vez que usted haya sido dado de alta, nosotros enviaremos un reporte y estado de cuenta completo al seguro o al abogado. Cuando su cuenta haya sido pagada completamente, cualquier monto adicional recibido, será devuelto. Firma X Fecha X Está usted representado por un abogado? Nombre del Abogado y Teléfono: Por favor denos la información del seguro que usted tenga: Nombre del ajustador (De la aseguranza culpable): Teléfono Numero de reclamo Nombre del ajustador (Su vehículo): Teléfono Numero de reclamo 8

9 IRREVOCABLE ASSIGNMENT OF BENEFITS, LIEN, AND AUTHORIZATION I hereby issue and grant an irrevocable Assignment of Benefits to DeMaine Chiropractic & Wellness Center. As such, I hereby authorize and direct any and all insurance carriers, attorneys, agencies, governmental departments, companies, individuals, and/or other legal entities ( payers ), which may elect or be obligated to pay, provide, or distribute benefits to me for any medical conditions, accidents, injuries, or illnesses, past, present, or future ( condition ) to pay directly and exclusively in the name of DeMaine Chiropractic & Wellness Center. ( office ) such sums as may be owing to Office for charges incurred by me at the Office relating to my condition ( charges ) with such payments to be made exclusively in the name DeMaine Chiropractic & Wellness Center. This Assignment of Benefits shall include, but not be limited to, proceeds from any settlement, judgment or verdict, as well as any proceeds relating to commercial health or group insurance, attorney retainer agreements, medical payments benefits, personal injury protection, no-fault coverage, uninsured and underinsured motorist coverage, third party liability distribution, disability benefits, worker s compensation benefits, and any other benefits or proceeds payable to me for the purposes stated herein. I further grant and acknowledge that DeMaine Chiropractic & Wellness Center has a lien as set forth under N.C.G.S and upon all such benefits set forth above. Further, I hereby authorize DeMaine Chiropractic & Wellness Center, to file my claim with my health insurance. I understand, however, that in the event that my charges are submitted in their full amount to any other form of insurance (e.g. liability, medpay, etc.), I hereby authorize and direct DeMaine Chiropractic & Wellness Center, to collect any and all write-offs or discounts, issued by my health insurance, out of the proceeds from the other insurances. This authorization cannot be revoked without the express written consent of DeMaine Chiropractic & Wellness Center. In the event that I retain one or more attorneys to represent me in this matter who are not located in North Carolina, I will direct each attorney to issue a letter of protection to this office regarding my charges. Upon issuance, I hereby agree that such letter(s) of protection cannot be revoked or modified without the express written consent of the office. I authorize this office to release any information regarding my treatment or pertinent to my case(s) to all payers as defined above to facilitate collection under this Irrevocable Assignment of Benefits and Lien. I further authorize and direct all payers to release to Office any information regarding any coverage or benefits which I may have including, but not limited to, the amount of coverage, the amount paid thus far, and the amount of any outstanding claims. I hereby authorize this office to file a copy of this Assignment of Benefits and Lien, together with any applicable charges, with any or all payers, regardless of whether a claim has been established with said payers, including but not limited to, group health insurance, medpay, liability, uninsured motorist, underinsured motorist and/or workers compensation. I hereby authorize Office to sign/endorse my name on any and all checks listing me as payee, which are presented to this office for payments of an account relating to me, my spouse, or any of my dependents. I further authorize Office to apply any credit balances on charges are related to my condition. I understand that I remain personally responsible for the total amount due to DeMaine Chiropractic & Wellness Center for their services. This Irrevocable Assignment of Benefits and Lien does not constitute consideration for this office to wait for payment and it may demand payment from me immediately upon rendering services at its option. If this office must take any action to collect an outstanding balance on my account, I will be responsible for payment and will reimburse office for all costs of such collection efforts, including, but not limited to, all court costs and attorneys fees. Finally the undersigned agrees that if the account becomes delinquent that the undersigned will be responsible for the interest at a monthly rate of one and one half percent (1 ½ %) or eighteen percent (18%) annum. This Irrevocable Assignment of Benefits and Lien shall not be modified or revoked without the mutual written consent of Office and myself. I hereby revoke any previously signed authorizations, whether executed in this office or any other office to the extent that the terms of those authorizations conflict with the terms of this Agreement and Lien. Patient Name (please print) Date Patient Signature (Seal) Date Name of Custodial Parent or Legal Guardian (please print) Parent/Guardians Signature: Date 9

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