INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO (ISQ) CESAREAS (CSEC)

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1 INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO (ISQ) EN CESAREAS (CSEC) Febrero 2009 a Abril 2009 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA

2 INTRODUCCIÓN La información que se presenta, hace referencia a la evaluación sobre la infección de sitio quirúrgico (ISQ) en intervenciones de Cesáreas. Los criterios diagnósticos se realizaron siguiendo el protocolo HELICS (Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance). El índice de riesgo utilizado para la clasificación de los pacientes se basa en los criterios del sistema NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) de los CDC. Se definen 4 niveles de índice NNIS (de 0 a 3) según haya uno o más de los siguientes factores de riesgo (suma de los puntos = índice de riesgo NNIS): 1. Clasificación de riesgo anestésico-quirúrgico preoperatorio ASA. ASA mayor o igual a tres = 1 punto 2. Grado de contaminación de la cirugía. Cirugía contaminada o sucia = 1 punto 3. Duración de la intervención: Superior al percentil 75 = 1 punto. Se calcula para cada nivel de riesgo NNIS la incidencia acumulada (IA), que es el % de ISQ, y la densidad de incidencia (DI) o número de ISQ por 1000 pacientes-día en el hospital ( pacientes-día del denominador son las estancias desde la fecha de la intervención hasta el diagnóstico de ISQ en los casos y hasta la fecha del alta en los no casos ; se consideran como máximo sólo los 30 días que siguen a la cirugía). Estas tasas se comparan con los resultados del último informe HELICS del año 2004, 2006 y 2007 y con los del de años previos. MATERIAL Y MÉTODO Se estudió una muestra de 47 intervenciones de Cesáreas realizadas entre febrero 2009 y abril Se realizó un seguimiento en la planta durante su ingreso por personal de enfermería. Al mes siguiente del alta se valoró, a través del HP doctor, el posible retorno de los pacientes al hospital. Si se producía un nuevo contacto, se solicitaba la historia clínica y se valoraba la presencia de infección de sitio quirúrgico. La clasificación ASA es la registrada por el servicio de Anestesiología. El grado de contaminación de la herida es la registrada por el cirujano. Los datos se validaron mediante el informe de alta o la historia clínica, para evitar errores. Cuando la cirugía era urgente se consideraron los antibióticos diferentes a los del protocolo como tratamiento y no se consideraron inadecuados. Los datos se volcaron en una base de datos y se analizaron con el programa SPSS 15.0 y Epidat 3.1, obteniendo el valor de los indicadores, la desviación estándar o sus intervalos de confianza al 95% (IC95%). Servicio de Medicina Preventiva 1

3 CSEC (Cesáreas) CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA nc= no consta. OP = operación. p75 = percentil 75. pacientes-día equivale a estancias de pacientes a riesgo Europa Europa Europa España España España NÚMERO DE OPERACIONES Número de hospitales participantes Hombres (%) Mujeres (%) edad media nc nc nc nc nc 32,6 33,28 32,86 33,53 33,48 edad mediana estancia media (días) nc nc nc 5,5 5,3 5,56 5,14 5,48 5,66 mediana de la estancia (días) nc nc nc nc estancia preop media/mediana (días) nc nc nc nc nc nc 1,78/1 2,04/1 2,05/1 1,61/1 estancia preop > 1 día (%) nc nc nc nc nc nc 32,3 24,1 30,7 22,8 estancia postop media/mediana (días) nc/7 nc nc nc/5 5,5/5,5 10,0/9 3,87/3 3,52/3 3,48/3 4,05/4 duración OP media/mediana (min) 41/38 nc/38 nc/37,9 nc 52/45 47/50 58/55 52,68/50 53/50 48,3/45 duración OP p75 (min) 48 nc nc nc duración estándar p75 (min) duración >= p75 NNIS (%) nc 10 7,8 nc 23,4 18,1 45,7 21,9 23,9 10,9 ASA >= 3 (%) nc 1,9 2,1 nc 2,6 0, ,6 1 ASA 1 (%) nc nc nc nc nc nc 23,8 13,8 81,8 43,6 ASA 2 (%) nc nc nc nc nc nc 7,3 8,3 11,9 30,7 ASA 3 (%) nc nc nc nc nc nc 0,6 0,0 0,6 1,0 ASA 4 (%) nc nc nc nc nc nc 0,0 0,0 0,0 0,0 ASA 5 (%) nc nc nc nc nc nc 0,0 0,0 0,0 0,0 ASA No consta (%) nc nc nc nc 11,4 24,8 68,3 77,9 5,7 24,8 Herida Limpia (%) nc nc nc nc nc nc 61,0 46,9 70,5 64,4 Herida Limpia-contaminada (%) nc nc nc nc nc nc 38,4 52,4 29,0 20,8 Herida contaminada o sucia (%) nc 2,5 2,2 nc 2,6 0,3 0,6 0,7 0,6 0,0 Herida no consta (%) 14,9 Riesgo NNIS 0 (%) 78,3 69,9 83,6 87,5 65,1 61,8 22,0 19,3 71,0 64,4 Riesgo NNIS 1 (%) 15,9 12,5 12,1 12,5 23,8 13,1 9,1 2,8 23,3 5,9 Riesgo NNIS 2,3 (%) 1,1 0,7 0,5 nc 1,3 0,3 0,6 0,0 0,0 4,9 Riesgo NNIS no consta (%) 4,7 16,9 3,8 nc 9,8 24,1 68,3 77,9 5,7 24,8 Cirugía laparoscópica (%) nc 0,1 0,9 nc 0,4 0,3 0 4,1 0 0,0 Cirugía urgente (%) nc 62,9 59,5 nc 82 85, , ,3 % de profilaxis antibiótica realizada nc 75,3 71,9 nc 77,3 50,6 17,68 55,48 86,4 90,1 % de profilaxis antibiótica inadecuada nc nc nc nc nc nc 65 29,11 38,1 30,7 NÚMERO DE INFECCIONES Infecciones superficiales (%) nc Infecciones profundas (%) nc Infecciones órgano/espacio (%) nc % de infecciones detectadas tras el alta ,8 70, INCINDENCIA ACUMULADA (IA) TOTAL (%) 2,72 3,59 4,06 3,49 1,99 3,34 6,10 5,52 0,57 0,00 IA riesgo NNIS 0 2,5 2,7 3,8 3,7 2,4 3,2 11,1 3,6 0,8 0 IA riesgo NNIS 1 2,7 2,3 4,5 2,3 1,8 4,3 13,3 50,0 0,0 0 IA riesgo NNIS 2,3 6,8 2,5 2,9 5,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0 0 IA riesgo NNIS no consta 4,7 8,2 7,6 nc 0,0 3,4 3,6 4,4 0 0 DENSIDAD DE INCIDENCIA (DI) TOTAL (casos/1000 pacientes-día) 2,21 2,11 1,50 6,42 2,61 1,33 17,18 3,06 1,63 0,00 DI riesgo NNIS 0 2,2 1,7 1,4 6,8 2,8 1,2 34,2 8,1 2,3 0 DI riesgo NNIS 1 2,5 1,9 1,9 3,8 3,2 2,1 36,4 0,0 0,0 0 DI riesgo NNIS 2,3 21,6 2,2 3,3 8,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0 DI riesgo NNIS no consta 0,9 4,4 1,5 nc 0,0 1,2 9,9 2,0 0 0 Servicio de Medicina Preventiva 2

4 INCIDENCIA ACUMULADA (IA) (casos infectados/casos operados) La tasa de infección ha disminuido respecto al año 2008 y se sitúa en 0, siendo el mejor resultado posible y es mejor que la tasa de Europa y España. Las diferencias no son estadísticamente significativas. INCINDENCIA ACUMULADA (IA) TOTAL (%) 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Europa 2004 Europa 2006 Europa 2007 España 2004 España 2006 España DENSIDAD DE INCIDENCIA (DI) (casos infectados/1000 estancias a riesgo) La densidad de incidencia en 2009 es 0, pudiendo reproducirse el comentario de la incidencia acumulada. La diferencia no es estadísticamente significativa. DENSIDAD DE INCIDENCIA (DI) TOTAL (casos/1000 pacientes-día) 20,00 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Europa 2004 Europa 2006 Europa 2007 España 2004 España 2006 España Servicio de Medicina Preventiva 3

5 INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO (ISQ) GÉNERO EDAD TIPO DE ISQ APARICIÓN PROFILAXIS DE ISQ ANTIBIÓTICA (DÍAS POST (ATB) QUIRÚRG) ESTANCIA PRE OPERAT. (DÍAS) NNIS TIPO DE DURACIÓN ESTADO CIRUGÍA CIRUGÍA (MINUTOS) FINAL MICRO ESTANCIAS (Días) En el la mediana de la duración del ingreso (mediana de la estancia) es de 4 días, manteniéndose la cifra constante desde 2005 y estando un punto por debajo de la española. La estancia media es de 5.66 días y la española de 5.3 días (p>0,05). La estancia postoperatoria del 2009 es algo superior a la nacional: 4.05 versus 3.87 de media (p>0,01) y 4 versus 3 días de mediana. El propio ha aumentado ligeramente su estancia postoperatoria con respecto al año 2008, ha pasado de 3.48 a 4.05 días (p>0.05). DURACIÓN DE LA OPERACIÓN (en minutos) Estándar p España 2004 España 2006 España Europa 2004 Europa 2006 Europa DURACIÓN MEDIA DURACIÓN MEDIANA (P50) DURACIÓN P75 La duración de la intervención en el ha disminuido, en promedio, unos 5 minutos con respecto a 2008 (48,3 vs 53 minutos), siendo p<0,03. La mediana también disminuyó (pasa de 50 a 45 min) y la p75 es de 60, constante desde 2007 y equivalente al estándar. España y Europa tienen su p75 también en 60 minutos. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA Se registra profilaxis antibiótica en el 90.1%, mejorando el resultado casi 5 puntos respecto con 2008, con tendencia creciente desde Dentro de la profilaxis, un 30.7% fue inadecuada, 8 puntos menos respecto al año anterior (p>0,05). En el 10% no se administró antibiótico, en Servicio de Medicina Preventiva 4

6 contra del protocolo, contabilizando estos casos como inadecuado en las 3 causas posibles: El 25.7% falló en la elección del antibiótico, un 11.9% en el inicio y un 26.7% en la duración de la pauta. Antibiótico Frecuencia Porcentaje Cefazolina 2 gr 75 74,3 Amoxicilina-clavulánico 2 gr 2 2,0 otro 3 3,0 no antibiótico 11 10,9 Penicilina 5 millones unidades 9 8,9 Pantomicina 1gr 1 1,0 Total ,0 CONCLUSIONES La serie incorpora como elemento comparativo el informe HELICS de España del año 2006 y 2007, los últimos informes HELICS de Europa de 2006 y 2007, y las series del previas. Respecto al informe 2004 se han seguido mayor número de procedimientos a nivel nacional. En CESAREAS se ha pasado en España de 344 intervenciones seguidas en 2004 a un total de 705 en el año 2006 y 719 en 2007, por lo que la robustez de los datos de referencia nacional ha aumentado y la comparabilidad de nuestros datos con los nacionales es más consistente. Europa también ha aumentado el número de procedimientos vigilados (incremento de 17.7%). La casuística de nuestra serie es similar a la de Europa y España, con una edad mediana de 33 años. Los porcentajes de ASA > 1 ha aumentado año tras año en el. (ha pasado del 7.3% en 2005 al 30.7% en 2009). El y España atienden proporcionalmente a más casos con riesgo NNIS mayor que 1 que en Europa, posiblemente al participar más hospitales grandes de tercer nivel, que atiende a mayor número de casos más severos. En 2009 se han incluido los casos en los que no hay constancia sobre el grado de contaminación de la herida, por lo que se incrementan los registros de riesgo NNIS desconocido (24,8%). Esta cifra es similar a la española. Aun así, esta categoría ha disminuido en el con respecto a 2005 y 2006, si bien está por encima de los datos de Europa (3.8%). En un 25% aproximadamente no se consigna el ASA, probablemente al alto porcentaje de intervenciones urgentes. Respecto a la duración de la operación, la mediana del está unos 7 minutos por encima de la mediana europea, aunque 5 minutos por debajo de la española (p> 0,01). La mediana de la estancia postquirúrgica (otro factor de riesgo para adquirir una infección) está por debajo de la cifra española, aunque ha aumentado en un día este año con respecto a los anteriores (4 días vs 3 días). Servicio de Medicina Preventiva 5

7 Las tasas de infección (incidencia acumulada) de sitio quirúrgico en CESAREAS del en 2009 es cero, pasando de una a ninguna infección (p> 0,05), siendo inferior a las cifras de Europa (4.06) y España (3.34), aunque las diferencias no son estadísticamente significativas En la profilaxis antibiótica, se ha empleado frecuentemente penicilina 5 millones unidades, seguido de 2,5 millones unidades, régimen no incluido en el protocolo marzo 2009, que en caso de sospecha de infección u otro factor de riesgo aconseja 2 millones unidades de penicilina G sódica + doxiciclina 100 mg i.v mg oral postintervención). Un 10% porcentaje de facultativos omiten administrar antibióticos, estando indicado. En los registros de la historia clínica constan datos contradictorios (ej.: en hoja de cirujano indica cefazolina 2 gramo y en hoja de anestesia consta 1 gramo. Lo mismo se ha visto en relación a intervneción urgente (anestesia) o electiva (enfermería). También aparecen en una hoja marcados 2 valores de ASA (2 y 3 generalmente). BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA 1. HELICS. Surveillance of Surgical Site Infections. Protocol Version 9.1 SEPTEMBER Project commissioned by the EC / DG SANCO/ F/ 4. Agreement Reference number: VS/1999/5235 (99CVF4-025) 2. HELICS SSI Statistical Report - Surgical Site Infections 2004, March, Resultados de la Vigilancia de Infección Nosocomial en España. Estudio Piloto en el año Centro Nacional Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III, Madrid. 4. Tabla General de Indicadores Quirúrgicos por Factores de Riesgo (Riesgo NNIS) y Procedimiento Quirúrgico Comisión clínica de infección hospitalaria y política antibiótica. Normas de profilaxis antibiótica en cirugía. Hospital Central de Asturias. Abril Guía para la prevención y control de infección en el Hospital. Comisión clínica de infecciones. Hospital La Paz. Madrid CDC. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999 Oviedo, 30 de septiembre de 2009 Servicio de Medicina Preventiva 6