Habitualmente a obtener un resultado no deseado, para la madre y/o su hijo. A) EL PARTO DE RIESGO EN LAS PATOLOGÍAS PREVALENTES MATERNAS:

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1 ATENCIÓN DEL PARTO DE RIESGO: Se denominará parto de riesgo o de Alto Riesgo a aquel cuya evolución natural, lo lleva// Habitualmente a obtener un resultado no deseado, para la madre y/o su hijo. A) EL PARTO DE RIESGO EN LAS PATOLOGÍAS PREVALENTES MATERNAS: En los estados hipertensivos del embarazo: La vía dependerá del grado de bienestar fetal y de su crecimiento intrauterino. En la embarazada diabética: *Evitar la hipoglucemia. * Programar las cesáreas electivas para las primeras horas de la mañana. *Si la glucemia preoperotoria está en valores normales, no se administrará glucosa hasta/// después de la extracción del feto. *Si la glucemia es elevada, se debe corregir antes de la intervención. *Posparto corregir con insulina de acuerdo al control glucémico. En la rotura prematura de membranas: *Interrumpir el embarazo sea cual fuera la condición del feto, si existen signos clínicos,/// bacteriológicos, o de laboratorio que hagan sospechar corioamnionitis. *Privilegiar la vía vaginal si las condiciones son favorables, reduciendo al mínimo los tactos vaginales. *Ante fracaso o contraindicación de inducción: cesárea. *Continuar con el esquema antibiótico indicado previamente. *Toda R PM debe asentarse en la Historia clínica Perinatal, en el rubro Patologías maternas. En las hemorragias del tercer trimestre:

2 *PLACENTA PREVIA: Implantación de la placenta en el segmento inferior La operación cesárea es el procedimiento de elección. Eventualmente puede optarse por la vía baja mediante el uso de la amniotomía si reúne las siguientes condiciones.: 1) Placenta previa no oclusiva. 2) Dilatación de 4 cms. o más. Especial atención en la implantación baja de la placenta insertada en cara anterior, sobre cicatrices uterinas previas con el consiguiente riesgo en la cesárea por acretismo placentario. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA. Desprendimiento parcial o total de la placenta antes de la expulsión fetal y luego de la semana 20. *Si el cuadro lo permite se realizan análisis de laboratorio y confirmación mediante ultraso- nografía. *La indicación es la operación cesárea. *Si se presenta en el trabajo de parto, en las formas leves se puede practicar la amniotomía valorando la progresión del mismo, pero cuando se llega a la hipertonía uterina, es necesario la extracción fetal inmediata. *Reponer el volumen de sangre perdida. *Para establecer el estado de la fibra uterina, se inyectará 10 unidades de ocitocina endove- nosa o intramuscular. La respuesta contráctil indicará la integridad funcional miometral. *Pronta instalación del tratamiento específico en caso de trastornos de la coagulación. PARTO PRETÉRMINO Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PP es aquel que se produce entre las 22 y 37 semanas de edad gestacional La paciente debe ser asistida en un centro obstétrico neonatal adecuado

3 *Evitar la amniotomía en el período dilatante. *Traslado a Sala de Partos con mayor antelación que en el parto de término. *Evitar medicación depresora de SNC. *En el período expulsivo evitar la amniotomía hasta el momento del desprendimiento. *No efectuar episiotomía en forma sistemática. *Existe evidencia que la cesárea no mejora los resultados perinatales en presentación cefálica. La RPM es aquella que se produce antes del inicio del trabajo de parto El embarazo debe interrumpirse sea cual fuera la condición del feto si existen signos clínicos, bacteriológicos o de laboratorio que hagan sospechar corioamnionitis. DIAGNÓSTICO: *Clínico: mediante la colocación de un espéculo vaginal, visualización de la salida de LA a través del orificio cervical externo. *Complementarios: 1)Prueba de la nitrazina: extracción de una muestra de líquido de fondo de saco vaginal o exocervical. Las secreciones se alcalinizan y el papel vira al azul (elevado % de falsos positivos). 2)Prueba de la cristalización (alto % de falsos positivos y negativos) 3)Ecografía: valoración semicuantitativa del volumen de LA B) PARTO DE RIESGO POR DISTOCIA: Se considera distocia cualquier alteración contráctil, ósea, de partes blandas, o de causa fetal, que modifique el normal mecanismo del trabajo departo, transformándolo en un par- to patológico o de riesgo. Distocia Dinámica: D.D.

4 Es originada por cualquier perturbación de la actividad contráctil uterina. 1) Distocia dinámica por aumento de la actividad contráctil: -Hipertonía (aumento de su tono) Hiperdinamia: -Taqui o Polisistolia (aumento de su frecuencia) -Hipersistolia (aumento de su intensidad) Amenaza de rotura uterina: Corresponde clínicamente al Síndrome de Bandl- Frommel-Pinard,integrado por: *Signo de Bandl: palpación de la contractura y ascenso del anillo de Bandl por distensión del segmento inferior. *Signo de Frommel: palpación lateral de los ligamentos redondos por estiramiento de los mismos. *Signo de Pinard: Hemorragia escasa y oscura de origen cervical por transtornos de la irrigación del cuello uterino. Conducta: -Operación cesárea de urgencia. 2) Distocia dinámica por disminución de la actividad contráctil: -Hipotonía (disminución de tono) Hipodinamia: -Bradisistolia (disminución de la frecuencia) -Hiposistolia(disminución de intensidad) -Parto prolongado: El diagnóstico se realiza por medio de las curvas de alerta trazadas en el partograma. Se debe evaluar y corregir la distocia causante del problema. 3)Distocia dinámica por perturbación de la actividad contráctil: Se caracteriza por contracciones localizadas (espasmos) del orificio externo, interno o del

5 anillo de Bandl,que originan incoordinación por inversión del triple gradiente descendente. La causa más común es el dolor materno. Conducta: -Inhibición de la actividad contráctil por medio del goteo controlado con betamiméticos. *Analgesia materna adecuada (meperidina- analgesia peridural). *Control de salud fetal y materna. *Espera prudencial del desencadenamiento del trabajo de parto o inducción pasadas dos/// horas de normalizado el episodio. *Distocia ósea:(do) Se denomina DO al fenómeno en el que la dificultad para la normal evolución del trabajo de parto radica en alteraciones de la estructura, la forma o el tamaño de la pelvis ósea materna. La evaluación de la pelvis, así como el diagnóstico de la proporción pélvico-cefálica debe ser uno de los principales objetivos del exámen obstétrico. -Se debe efectuar el TV con la vejiga vacía intentando tocar el promontorio. Si éste se alcanza se indica estrechez pélvica. Toda asimetría de la pelvis, la presencia de obstáculos en el canal del parto, o un diámetro/// promonto subpubiano menor de 12 cm., indicará la necesidad de planificar vía alta para la atención del parto. Distocia de partes blandas: Es la alteración de las condiciones normales del canal del parto desde la vulva, vagina, cuello y pared uterina que pueden ocasionar alteración del mecanismo de parto. *Grandes condilomas vulvares. *Estenosis cervicales por operación del cuello o por Ca cervical.

6 *Anomalías vaginales por operaciones por fístula cérvico- vaginal *Malformaciones congénitas. *Debilidad de la pared uterina por miomectomía o cesárea. *Operaciones plásticas de prolapso *Tumor previo irreductible *Riesgo cierto de rotura uterina inminente. Distocia de causa fetal: Son todas las situaciones en las que por deformaciones anatómicas o vicios de presentación el feto no podrá cumplir con los mecanismos de parto. *Macrosomía fetal es la causa más frecuente con aumento de riesgo de la distocia de hombros. *Embarazo múltiple. *Presentaciones deflexionadas. *Presentación podálica. *Situación transversa. *Enclavamiento de la presentación. *Hidrocefalia. *Anencefalia. PARTO VAGINAL INSTRUMENTAL: FORCEPS. La aplicación de forceps es una acción válida y su uso debe considerarse en casos apro- piados, con elección juiciosa y oportuna para su aplicación. Indicaciones: a) Período expulsivo prolongado (PEP)

7 *Inercia uterina *Falla en la progresión de TP (más de 20 a 30 minutos con la cabeza en el periné) Definición de PEP: Nulípara: - - con anestesia peridural_ hasta 3 horas - - -sin anestesia peridural_ hasta 2 horas Multípara:- - -con anestesia peridural _hasta 2 horas sin anestesia peridural_hasta 1 hora b)indicaciones fetales: *Distres en período expulsivo con probabilidad segura de parto vaginal. *Alteraciones de la FCF *Presencia de meconio. *Prolapso de cordón en período expulsivo. *Retención de la cabeza fetal en parto pelviano. *Bajo peso fetal. *Post madurez. c)indicaciones maternas: *Agotamiento en período expulsivo. *Eclampsia. *Parto vaginal con cesárea anterior. *Enfermedades cardiovasculares.

8 *Infección intraparto. *Trastornos neurológicos que contarindican o imposibilitan el esfuerzo voluntario. Condiciones: *Presentación (vértice) y posición fetal apropiada. *Cuello con dilatación completa. *Membranas rotas. *Feto vivo ( relativo). *Presentación en tercer plano de Hodge. Consideraciones previas a la aplicación: a)documentación: consentimiento de la paciente, indicación, anestesia, dificultades, complicaciones maternas y /o fetales, pérdida de sangre. b)anestesia: *perineal o local para fórceps de desprendimiento *general para fórceps medio ó bajo. c)evacuación vesical completa. d)exámen del estado del cervix y de las membranas. e)episiotomía. Complicaciones: Pueden ser graves cuando se aplican sin respetar las condiciones y sin conocimiento y experiencia por parte del operador: a)maternas: desgarros de partes blandas: útero, cuello, vagina, periné, ano, tabique rectovaginal, uretra y vejiga.

9 b)fetales: lesiones traumáticas de piel y cuero cabelludo, céfalo- hematoma,parálisis facial, fracturas y hundimiento de cráneo, hemorragias intracraneanas. Postoperatorio: Posterior a toda aplicación de fórceps se debe: *Realizar sistemáticamente la revisión del canal genital blando y del canal urinario. *Permanecer en recuperación bajo contínua vigilancia durante un tiempo prudencial (dos horas). CESÁREA: Es una intervención quirúrgica destinada a la extracción del feto por vía transparietal. A)Indicaciones absolutas: El parto vaginal no puede o no debe hacerse bajo ninguna circunstancia. 1)Causas maternas: *Dos o más cesáreas anteriores. *Ruptura uterina. *Antecedentes de ruptura uterina en partos anteriores. *CA de cuello uterino o vagina. *Antecedentes de operación plástica cérvico-vaginal. *Tumor previo irreductible. *Estrechez pelviana absoluta. 2)Causas fetales: *Situación transversa. *Toma de fórceps fracasada

10 3)Causas ovulares: *Placenta previa oclusiva total. B)Indicaciones relativas: Relacionados con situaciones o patologías en las que pueden no cumplirse las condiciones necesarias para efectuar un parto vaginal. 1)Causas maternas: *Primiparidad tardía. *Estrechez pelviana relativa. *Inducción del parto fracasada. *Agotamiento materno. *Miomatosis uterina. *Falta de progresión del trabajo de parto. *Preeclampsia- Eclampsia. *Disdinamias uterinas *Enfermedades que complican el embarazo. 2)Causas fetales: *Sufrimiento fetal agudo. *Monitoreo fetal electrónico insatisfactorio. *Presentación pelviana. *Malformaciones fetales. *Feto muerto. *Macrosomía fetal.

11 *Prematurez con muy bajo peso (menor de grs.) *Presentación cefálica deflexionada. *Procidencia de miembros fetales. *Muerte fetal habitual. *Embarazo múltiple. 3)Causas ovulares: *Placenta previa. *Procidencia de cordón. Cuidados postoperatorios: 1)Analgésicos de uso común. 2)Completar la antibióticoterapia según esquema. 3)Retirar sonda vesical (si no hubo complicación). 4)Deambulación precoz. Levantarse entre las seis y doce horas del acto quirúrgico. 5)Ducharse a partir del segundo día. 6)Dieta líquida las primeras 24 horas progresando, hacia una dieta general según tolerancia y recuperación del tránsito intestinal.