Fascia prevesical-umbilicoprevesical La vejiga está cubierta por peritoneo y en el varón tiene debajo la próstata. La próstata esta abrazando el

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1 Fascia prevesical-umbilicoprevesical La vejiga está cubierta por peritoneo y en el varón tiene debajo la próstata. La próstata esta abrazando el cuello de la vejiga. Hablamos también de los medios de fijación y de que el peritoneo no fijaba mucho pero la fascia transversalis sirve de fijación para el peritoneo. Cuando tenemos que llegar a la vejiga muchas veces podemos actuar por la uretra, en los varones la uretra es estrecha en algunos sitios. En la imagen tenemos el peritoneo con su fascia transversalis, tenemos la sínfisis del pubis, tenemos la vejiga separada del pubis y ese espacio se llama ESPACIO VESICAL o RETROPUBIANO, el cual está lleno de un tejido conectivo que recibe el nombre de ALMOHADILLA RETROPÚBICA. En la parte baja de esta almohadilla hay un plexo venoso (de Santorini). Cuando tenemos que actuar en la vejiga entera tenemos dos vías: a través de la FASCIA UMBILICOPREVISICAL (nos permite el despegamiento del plano para llegar a la almohadilla retropúbica) y a través de la cara superior de la vejiga donde está la FASCIA TRANSVERSALIS. Entre la capa más interna de la vejiga y la fascia transversalis podemos separar la fascia transversalis, y al separarla separamos el peritoneo. Las fascias sirven para separar.

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3 Arterias vesicales Las arterias vesicales son tres: -ARTERIA VESICAL SUPERIOR (rama de la arteria hipogástrica de la iliaca interna, y va llegando a las caras anterolaterales de la vejiga); -ARTERIA VESICAL INFERIOR (deriva de la arteria hipogástrica de la iliaca interna, y va llegar a la parte baja de la vejiga, siempre por encima del periné y siempre por dentro del espacio pelvisvisceral. Va a estar colocada entre la pared de la vejiga y en la cara superior del musculo elevador del ano, eso es el espacio pelvisvisceral); - ARTERIA VESICAL ANTERIOR (viene desde abajo, rama de la ARTERIA PUDENDA INTERNA y que pasa por la zona baja de la vejiga entrado en el plano perineal, entrando a través de la pared interior de la pelvis, que es lo que se está apoyando en la vejiga) Además de estas arterias, tenemos otras arterias, por ejemplo: -En las MUJERES: -ARTERIA UTERINA (va dando ramas hasta llegar a la vejiga urinaria); ARTERIA VAGINAL (va dando ramas que llegan a la vagina);

4 Pero algunas veces la ARTERIA VESICAL MEDIA puede llegar a la vagina y esta es una arteria que en los varones pasa por la pared posterior de la vejiga llegando a las vesículas seminales que están pegadas a la pared posterior de la vejiga. -En los VARONES, las arterias que ayudan en la irrigación de la vejiga son: -ARTERIA PROSTÁTICA (en el extremo inferior, en relación con la próstata); -ARTERIA DEFERENCIAL (cara posterior de la vejiga, que va a los conductos deferentes. El conducto deferente en su parte final está pegado a la cara posterior de la vejiga). Venas Vesicales El sistema venoso en las MUJERES es clave. Hay UNO SÓLO PLEXO que es el PELXO VESICAL. Este plexo vesical se extiende por todas las caras laterales de la vejiga y va a desembocar en la vena iliaca interna. En los VARONES hay VARIOS PLEXOS: -PLEXO SEMINAL (ligado a la vesícula seminal, parte posterior);

5 -PLEXO VESICOPROSTÁTICO (ligado a la parte baja a la próstata, pero además está ligado lateralmente a la vejiga): -PLEXO VENOSO DE SANTORINI (que se localiza en el espacio retropúbiano, que es anterior); -PLEXO PROSTÁTICO. Estos plexos van a ir a drenar PRATICAMENTE TODOS A LA ILIACA INTERNA, EXCEPTO UNO QUE ESTA PASANDO POR EL HUECO? QUE QUEDA INMEDIATAMENTE POR DETRÁS Y POR DEBAJO DEL BORDE ÍNFEROPOSTERIOR DE LA SÍNFISIS DEL PUBIS, PUES POR ENTRE LA SINFISIS DEL PUBIS Y EL BORDE ANTERIOR DEL PLANO PERINEAL HAY UN ORIFICIO QUE ES POR DONDE VA A ESTAR DRENANDO ESTE PLEXO. ESTE PLEXO NO VA A LA ILIACA INTERNA DIRECTAMENTE SI NO QUE VA A LA ILICA INTERNA A TRAVÉS DELA PUDENDA INTERNA. La vena pareja de la arteria pudenda interna es la VENA PUDENDA INTERNA, que va a ir a la vena hipogástrica de la iliaca interna. Esto tiene importancia quirúrgica, pues permite hacer diagnostico en algunos casos. Drenaje linfático de la vejiga urinaria Normalmente todos los órganos pélvicos van a estar drenando al sistema de la iliaca interna, pero en la VEJIGA LOS NÓDULOS LINFÁTICOS VAN A LA ILIACA EXTERNA, VAN AL CONTORNO DEL BORDE SUPERIOR DE LA VEJIGA, LO QUE ESTA EN RELACIÓN CON LA ZONA CUBIERTA DE PERITONEO,

6 PORQUE EN ESE BORDE A UN LADO Y A OTRO ES DONDE ESTAMOS VIENDO QUE LA ARTERIA ILIACA EXTERNA QUE EN CONJUNTO CON LOS VASOS ILIACOS EXTERNOS ESTAN CONTORNEANDO A LA CRESTA DEL EXTREMO SUPERIOR QUE NOS VA A DAR LA ENTRADA A LA PELVIS MENOR. Es por aquí por donde estamos viendo los nódulos linfáticos de la vejiga. Esto no quita para que los vasos linfáticos que vayan hacia zonas más posteriores como los que van a los NÓDULOS ILIACOS INTERNOS QUE VAN A LOS ILIACOS COMUNES, QUE VAN A LA ILIACA EXTERNA, que van a lo NODULOS DEL PROMONTORIO. Esto se pasa en CASCADA. Si el sistema arterial va a ir a muchas zonas, el drenaje linfático también va a ir a muchas zonas. Plexo vesical, plexo ureteral De los nervios una vez que sabemos que el simpático y el parasimpático van a tener unas porciones determinadas y sabemos que el simpático y el parasimpático forman parte del hipogástrico inferior, y que el hipogástrico inferior va a abrazar a cada víscera, y cuando abraza a cada víscera va a tomar un nombre diferente. Los NERVIOS PARASIMPÁTICOS Y SIMPÁTICOS VAN LATERALMENTE A LA VEJIGA, EN EL ESPACIO PELVISVISCERAL LLEGAN POR EL PLEXO HIPOGÁSTRICO INFERIOR POR LA PARTE DEL PLEXO VESICAL.

7 Uréter El uréter está bajando desde el riñón. La fosita que está en la imagen se llama FOSA INTERSIGMOIDEA, en esta fosa en el lado izquierdo el uréter iba a cruzar la iliaca externa, porque se va a poner en paralelo con la iliaca interna para ir hacia abajo. En esa porción iliaca (cuando está saltando los vasos iliacos) hace un entrante por encima y por debajo de los vasos iliacos y es una zona que puede tener estrechamientos. Fosa intersigmoidea

8 Uréter, porciones Ahora entramos en la pelvis, y en la pelvis el uréter tiene dos partes: -PARTE PÉLVICA (tiene un trayecto que va de atrás hacia adelante, de arriba hacia abajo y de fuera hacia adentro. Además va haciendo una concavidad. Esto es importante sobre todo en las MUJERES); -PARTE INTRAMURAL. Porción ilíaca

9 Relaciones pélvicas del uréter en el varón En el VARÓN en la PORCIÓN PÉLVICA sabemos que POR ENCIMA DE LA CONCAVIDAD QUE HACE EL URÉTER ESTA DEJANDO PASAR AL CONDUCTO DEFERENTE, LA VEJIGA ESTA POR DETRÁS Y EL URETER DESEMBOCA EN ELLA. Concavidad del uréter

10 Relaciones pélvicas del uréter en la mujer Son más importantes las relaciones que tienen en la mujer porque, el URÉTER SIRVE NORMALMENTE DE LIMITE POSTERIOR DE LA FOSA OVÁRICA (SITIO DONDE ESTA COLOCADO EL OVARIO). El ovario está pegado a la pared lateral de la pelvis y además a la parte de atrás, justo por delante del uréter. En determinadas circunstancias patológicas el uréter puede estar en otros lugares. El uréter va a estar por debajo de un ligamento que se llama LIGAMENTO REDONDO. Lo que es más importante es que el uréter está haciendo una comba que esta por fuera del peritoneo es importante porque la ARTERIA UTERINA ESTÁ PASANDO POR ENCIMA DE LA COMBA, ESTÁ PASANDO POR LA CONCAVIDAD DE LA COMBA. POR DEBAJO PASA OTRA ARTERIA QUE ES LA ARTERIA VAGINAL, AHÍ EL URÉTER SE ESTÁ RELACIONANDO CON UNA ESTRUCTURA QUE FORMA

11 PARTE DEL FORNIX (fondo de saco que tiene la vagina entorno al velo uterino). Ese fornix lateralmente está relacionado con el uréter, con la arteria uterina y con la arteria vaginal. Cuando una mujer está sangrando mucho (metrorragia), lo que hay que hacer es ligar de inmediato la arteria uterina. Esta arteria esta en un sitio muy difícil pues está metida en el borde de la pelvis, lo que hay que hacer es levantar todas las tripas, levantar el peritoneo y ligar la arteria uterina. Para llegar a la arteria también se puede hacer desde abajo metiendo una pinza por el fondo de saco de la vagina, que al atravesarlo rápidamente estamos frente a la arteria uterina. Muy importante la relación de la arteria uterina con el uréter, porque al pinzar la arteria podemos pinzar el uréter.

12 Uréter en el espacio pelvivisceral En el espacio pelvivisceral en la pelvis masculina, vemos que el uréter baja por delante de la hipogástrica y el uréter hace una comba y que por encima de la comba pasa el conducto deferente que va a desembocar en la uretra prostática atravesando la próstata, y pegado a la pared posterior de la vejiga. En las mujeres es exactamente igual. Uretra Conducto Deferente

13 Pared del uréter Es importante saber que la musculatura está dispuesta de una manera oblicua, para que cuando se contraiga el uréter se genere un movimiento helicoidal. Y ese movimiento es lo que hace que vaya bajando una gota de orina de una en una. Por eso existe el pliegue de la mucosa. Y esa CONTRACCIÓN está CONTROLADA por el PARASIMPÁTICO. Y este PARASIMPÁTICO tiene DOS PROCEDENCIAS: -la PARTE ALTA procede del VAGO (QUE SE DESESTRUCTURA CUANDO SALE DEL ESÓFAGO. CUANDO SALE DEL ESÓFAGO Y LLEGA AL ESTÓMAGO, EL VAGO DERECHO SE EXTIENDE HASTA LA CARA POSTERIOR DEL ESTÓMAGO Y HACIA EL PLEXO SOLAR. EL VAGO IZQUIERDO QUE ES EL ANTERIOR VA A LA CARA ANTERIOR DEL ESTOMAGO, Y TAMBIÉN HAY UNA PARTE QUE VA HACIA EL PLEXO SOLAR Y A PATIR DE AHÍ DEL VAGO NO QUEDA NADA. SÓLO HAY FIBRAS DEL VAGO QUE ESTÁN INTEGRADAS EN EL PLEXO SOLAR. ); -la PARTE BAJA tenemos el PARASIMPÁTICO PÉLVICO que sale de S2, S3 y S4. Las fibras simpáticas y parasimpáticas van viajando todas juntas lo que quiere decir que las fibras parasimpáticas van a hacer sinapsis con unos ganglios que están en la propia pared de la víscera

14 Cálculo en desembocadura de uréter, urografía endovenosa y Zonas estrechas del uréter Hay una mancha blanca y es un cálculo que está enclavado en la entrada del uréter en la vejiga. Por eso hay que ESTUDIARSE EL TRAYECTO DEL URÉTER PORQUE HAY QUE BUSCAR MANCHITAS BLANCAS COMO ESA EN LOS SITIOS DONDE SABEMOS QUE VA A SER MÁS ESTRECHO. VA A SER MÁS ESTRECHO EN VARIOS SITIOS: 1º DONDE ESTA EMPEZANDO EL URÉTER A LA SALIDA DE LA PELVIS RENAL; 2º DONDE ESTA COLOCADO POR DELANTE Y OBLICUAMENTE A LOS VASOS GONADALES; 3º DONDE HACE UNA FLEXURA EN RELACIÓN CON LA ARTICULACIÓN SACRO ILIACA QUE ES DONDE ESTÁ LA PORCIÓN ILIACA; 4º AL FINAL DEL TRAYECTO DEL URÉTER DONDE EL URÉTER ENTRA EN LA VEJIGA, DONDE ESTA LA PORCIÓN INTRAMURAL DEL URÉTER. Cuando nosotros vemos una mancha en este trayecto del uréter, ya se puede hacer una urografía (técnica que lleva tiempo y dinero). La imagen de la derecha es una imagen contraria en que vemos un uréter en que al llegar a la vejiga SALE UNA MANCHA NEGRA. Mancha Blanca Mancha Negra

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16 1ªporción donde el uréter esta estrecho 2ªporción donde el uréter esta estrecho 3ªporción donde el uréter esta estrecho 4ªporción donde el uréter esta estrecho Irrigación arterial del uréter El uréter es muy largo y por eso le llega sangre de muchos sitios, y esa sangre llega a muchos sitios y esta también relacionada con la función del riñón. En la PARTE ALTA hay ARTERIAS URETERALES que dependen de la ARTERIA RENAL. Cuando está próximo al cruce con los VASOS GONADALES van a dar lugar a las ARTERIAS URETERALES. Cuando está en relación con la ILIACA COMUN, pues sale de la ILIACA COMUN incluso de la PARTE MÁS BAJA de la AORTA. Cuando está situado inmediatamente por delante de la iliaca interna, pues salen de la iliaca interna, incluso en la porción final hay vasos que también dependen de la iliaca interna pero que nos llegan desde las arterias que llegaban a la vejiga por detrás. El PLEXO VEGETATIVO que se forma en el uréter en algunos casos en la parte pélvica va depender (parte baja) del PARASIMPÁTICO PÉLVICO. La PARTE ALTA va a depender del PLEXO URETERAL que está en RELACIÓN con la ARTERIA RENAL. El DRENAJE VENOSO es SATÉLITE del ARTERIAL. El DRENAJE LINFÁTICO es SATÉLITE del ARTERIAL pero en la PARTE FINAL va ligado a los vasos ILIACOS INTERNOS.

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18 Genitales internos y externos El aparato genital masculino está constituido por genitales internos y externos. De los genitales internos sabemos que la gónada masculina es el testículo y el testículo está unido al escroto por el gubernáculum que es el ligamento escrotal (pega el testículo al escroto). A partir del testículo hay una vía seminal que va a pasar a través del conducto inguinal y esa vía es el conducto deferente. Éste va a pasar por encima del uréter y se va a colocar en relación con la pared posterior de la vejiga y ahí en cada lado, el conducto deferente se va a unir con la vía de salida de la vesícula seminal y va a formar un conducto común que es el conducto eyaculador, y ese conducto eyaculador penetra la uretra atravesando la próstata y una vez que está en la uretra va a salir al exterior. Lo que pasa es que la uretra masculina es muy larga y tiene muchas curvas. La uretra es una vía común al aparato genital y urinario en los varones, en las mujeres NO. Los GENITALES INTERNOS quedan por ENCIMA de la PRÓSTATA y los GENITALES EXTERNOS quedan por DEBAJO de la PRÓSTATA. Genitales internos Genitales externos

19 Testículo El testículo tiene una forma ovoidea. Está como aplanado en el plano sagital y por eso tiene una CARA INTERNA y otra cara que es EXTERNA. Si es aplanado y alargado tenemos una estructura elíptica en que podemos distinguir dos polos, uno es anterosuperior y otro que es posteroinferior. Si hay dos polos entonces hay dos bordes, uno anterior y otro posterior. El testículo está rodeado por una especie de corteza fibrosa que está en azul y que es la túnica albugínea. De la albugínea salen unos tabiques fibrosos que convergen en el tercio posterior del testículo, en una zona en que hay una grande matriz fibrosa que es el mediastino testicular/cuerpo de Higmoro. OJO! NO CONFUNDIR CUERPO DE HIGMORO con ANTRO DE HIGHMORE (antro o seno maxilar, cavidad en el maxilar que comunica con la fosa nasal, también se llama antro de Higmoro). Es en el mediastino testicular donde confluyen los tabiques. Entre los tabiques quedan unas zonas triangulares que es donde se están colocando los tubos seminíferos, que es donde se están produciendo los espermatozoides. Estos tubos son conos muy flexuosos, que confluyen en unos vasitos que se llaman vasos rectos. Y esos vasos rectos confluyen unos con otros y forman la rete testis (o red testicular). IMPORTANTE! el TESTÍCULO presenta ORIGENES EMBRIONARIOS DISTINTOS: -Lo que está SOMBREADO EN NARANJA deriva del TUBO MESONEFRICO (forman la segunda capa del aparato urinario). Del MESONEFROS derivan los TUBOS MESONEFRICOS y del CONDUCTO MESONEFRICO deriva parte del uréter. De los tubos mesonéfricos van a desembocar (es lo que ha dicho pero hace sentido que sea derivar) unos conductillos que sirven para pasar de la red testis para una parte ligada al testículo, que ya no es testículo, que depende de la vía genital y esa parte es el epidídimo. Y hay unos conductos deferentes (de salida) y primero hay unos conductos vasos rectos (unen tubo seminífero con la red testicular) después hay otros que son los tubos eferentes. El epidídimo está constituido por cabeza, cuerpo y cola, y esta última porción se continúa con el conducto deferente. En el epidídimo se ven unas estructuras de aspecto cónico, esas estructuras son la adaptación que hay del epidídimo a los conductos deferentes, y es una zona plegada. Esa zona se llama lobulillos/conos epididimarios. El testículo ha emigrado y primero queda envuelto por peritoneo, y ese peritoneo queda atrapado en el escroto. La capacidad secretora del testículo hace que haya una cavidad en torno al testículo que es la túnica vaginal del testículo, y en esa túnica que es como una cavidad peritoneal vemos dos hojas, una visceral (queda unida al testículo) y una hoja parietal. De esa túnica vaginal tenemos que saber que va meterse entre el testículo y el epidídimo por un lado, y el

20 conducto deferente por otro. A eso que se mete lateralmente es lo que se conoce por seno epididimario (entre el testículo y el epidídimo, va a separarlos). Polo posteroinferiror Polo anterosuperior B o r d e P o s t e r i o r B o r d e a n t e r i o r Origen mesonéfricos

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