INFORME ESTRATEGIA DE SALUD MENTAL DE LA CAPV

Transcripción

1 INFORME ESTRATEGIA DE SALUD MENTAL DE LA CAPV

2 ANTECEDENTES Y OBJETIVOS El bjetiv de este Infrme es testar la situación de la estrategia de Salud mental de La CAPV, aprbada pr el Cnsej asesr de Salud mental y difundida en Juni de 2010, en relación al cumplimient de sus bjetivs y despliegue de las accines previstas. Para su realización se ha seguid una metdlgía de revisión sistemática del dcument de la estrategia cn ls actres principales en el desarrll de la misma, persiguiend ds bjetivs: Obtener evidencias de actuacines pryects alineads cn las previsines de la estrategia de salud mental. Recger prpuestas y líneas futuras de actuación a crt y medi palaz implicadas en el desarrll dela estrategia de salud mental. Las rganizacines e institucines entrevistadas, cuys participantes se recgen en el Anex III, han sid: Red de Salud mental de Álava. Red de Salud mental de Bizkaia Red de salud mental de Gipuzka. Servicis de Psiquiatría de ls Hspitales de Basurt, Cruces, Dnstia, Gadaka Y Santiag. Cnsej Vasc de Atención scisanitaria. En referencia al tercer sectr representad pr ls clectivs de pacientes y familiares, así cm pr las diversas rganizacines sciales cn presencia en el ámbit de la salud mental, dada su cantidad, diversidad y cmplejidad rganizativa, n ha sid psible recger las impresines de la estrategia desde su perspectiva cn la metdlgía seguida, pr ell el presente infrme se cmpletará cn un anex que recja esta infrmación cn una metdlgía adecuada. N es un bjetiv del presente infrme el prprcinar un listad exhaustiv de accines, pryects y prpuestas sin el de acentuar aquellas más relevantes y relacinadas cn ls bjetivs, tant cncrets cm generales, de la estrategia en la cnsecución de un mdel de salud mental cmunitari e integrad. Las diferencias en distribución de recurss, dispsitivs y la rganización de las rganizacines es una evidencia nítida btenida tras las distintas entrevistas. Estas diferencias sn sbre td perceptibles y determinantes en las redes de salud mental, en base a raznes históricas y culturales pr una parte, determinadas pr la generación y distribución n planificada de recurss en cada territri y las peculiaridades históricas en la gestión de ls misms per también cyunturales, pr tra parte, cm la actual situación de cnvergencia de rganizacines de la red de salud mental de Bizkaia. Esta situación idisincrásica territrialmente

3 determina pryects e iniciativas diversas de gran valr que pueden encntrar en la estrategia una casa cmún para la hmgenización de criteris e itineraris. Esta situación de diferencia cultural es much mens evidente en el cas de ls servicis de psiquiatría ubicads en ls Hspitales generales, cn criteris e itineraris más hmgénes. Ls destinataris del presente infrme sn el Cnsej Asesr de Salud mental, la vicecnsejería de Sanidad junt a las direccines territriales de Sanidad y la dirección general de Osakidetza. LINEA ESTRATEGICA 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL Esta línea estratégica está determinada pr la multicmpetencia de sus bjetivs, pc reflejad en ls servicis de prvisión de salud, y las características claramente intersectriales y multidisciplinares de ls misms. FORTALEZAS: En línea cn la participación en pryects sciales y órgans intersectriales. DEBILIDADES: Carencia de pryección dentr del Departament de Sanidad del ámbit de la prmción de la salud mental específicamente. OPORTUNIDADES: Próxim Plan de salud. Impuls de las plíticas de prmción de la salud y psibilidad de incluir la salud mental cm ámbit específic. Estrategia para afrntar el ret de la crnicidad en Euskadi. Pryect 2: Prmción y prevención. Buena gbernanza: Cnsej de administración de la red de salud mental de Bizkaia. Objetiv específic 1.1. Frmular realizar y evaluar un cnjunt de intervencines para prmcinar la salud mental en cada un de ls grups de edad etapas de la vida: la infancia, la adlescencia, la edad adulta y las persnas mayres. Las accines en este bjetiv sn aun escasas. Se mueven dentr de ámbits generales cm la elabración de guías de la Red de Salud mental de Álava (RSMA) la clabración cn instancias educativas cm la frmación de prfesinales en Berritzegunes para sensibilizar en la detección de síntmas y cnductas que puedan estar relacinadas cn la enfermedad mental (Servici de psiquiatría del Hspital Universitari de Basurt (HUB)) Actuacines cn más enfque se prducen en el ámbit de la clabración scisanitaria (Aprbación del Plan de Atención temprana) y cn la presencia del centr de Inn-

4 vación Scisanitaria de Euskadi, en línea cn la elabración de estrategias de salud a clectivs específics: Actividades de prmción de la salud cn adlescentes aprvechand las redes sciales (OSAREAN) Pryect de En mi casa para siempre dirigid al mantenimient de las persnas mayres en sus barris. Pryect de Espacis mentalmente saludables y desarrllad tmand cm referencia la experiencia del pis dmótic de Mndragón. Objetiv específic 1.2. Frmular realizar y evaluar un cnjunt de intervencines rientadas a asesrar e infrmar a ls y las representantes institucinales de las administracines vascas, sbre la relación existente entre las actuacines de carácter institucinal y la salud mental. La presencia de las rganizacines en ls cnsejs territriales scisanitaris, la misma existencia del Cnsej asesr de salud mental y la presencia institucinal en diverss events en clabración cn ls clectivs del tercer sectr y la sciedad civil sn una clara frtaleza de esta línea de difusión de la relevancia de la salud mental. Esta presencia rganizativa está sistematizada en el cas de la Red mental de Gipuzka (RSMG) en la participación institucinal en el Cnsej Territrial Scisanitari, en el que también participa EUDEL, en una mesa específica de salud mental. La sistematización de esta presencia institucinal se está dand en tdas las rganizacines a través de diversas iniciativas: Sistematizar presencia institucinal significativa, planificada y estable en Días anuales (Salud Mental, prevención suicidi, ) de la Red salud mental de Álava (RSMA) y la Red de salud mental de Bizkaia (RSMB) Jrnada de puertas abiertas en el Hspital psiquiátric de Araba Objetiv específic 1.3. Desarrllar un cnjunt de intervencines rientadas a la prmción de la salud mental a través de ls medis de cmunicación. Las relacines cn ls medis de cmunicación sn diversas. Prgramas de Radi sbre la temática de la salud mental: Clabración en el prgrama de Imanl Querejeta Jefe de servici de psiquiatría Hspital Dnstia- Radi Euskadi (castellan) Prgrama semanal en Radi Euskadi (euskera) de Blas Erkizia, psiquiatra de la RSMG.

5 Participación prgrama de radi CADENA SER (miércles) sbre la crnicidad, desde la perspectiva de la integración y la salud mental. Diverss prfesinales. RSMB. Presencia semanal en Araba de Ana Gnzález- Pint- Jefa de Sección. Servici de psiquiatría del Hspital Universitari de Alava (HUA) - en la radi cn un prgrama sbre la salud mental. Intervencines a demanda cn escasa influencia en el tema de la prmción de la salud mental al estar rientadas sbre td a cuestines de prevención, clínica y tratamient de las enfermedades psiquiátricas. Presencia en ls medis: En la RSMB están definidas ds persnas cm prtavces para las relacines externas. María Echebeste, Directra Médica (área clínica) y Mónica López, Subdirectra de Innvación y Sistemas (área n asistencial). En la RSMA se traslada a ls medis sistemáticamente cualquier cambi imprtante que afecte a la RSMA (p.e. apertura centr adiccines) El Servici de psiquiatría del Hspital Dnstia participa en frs públics habitualmente (2011 en ls diálgs de Ética, Humanism y Ciencia) y publica una página entera tds ls sábads en ls periódics del Grup Nticias, sbre temática de salud mental. N hay una línea de influencia para la difusión de guías de estil, en trn a la salud mental y enfermedades psiquiátricas, a ls medis de cmunicación. Se plantea que desde el Cnsej asesr de Salud mental haya una plítica de trasmitir a ls medis aspects pc visibles y de especial relevancia en salud mental cm es la existencia del estigma en trn al trastrn mental. LINEA ESTRATEGICA 2. PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS FORTALEZAS: Hay numersas accines que implican a ls servicis asistenciales cn actividades de prevención de distinta índle (Universal, selectiva, indicada ), integrads dentr de la línea asistencial cmunitaria, hspitalaria y scisanitaria y que cubren una gran parte del espectr preventiv en pblación de riesg (Exclusión, VIH, Adiccines, depresión, cuidadres de enferms crónics ) Estas accines tienen la pryección de iniciativas individuales de servicis per también cm líneas rganizativas estratégicas y de clabración interinstitucinal. DEBILIDADES: La escasa pryección de las líneas de prevención en relación cn la salud labral y el desgaste prfesinal.

6 La actuación sbre clectivs y áreas de alt riesg de exclusión también es una necesidad pc percibida. OPORTUNIDADES: Sinergia cn la Estrategia para afrntar el ret de la crnicidad en Euskadi. Pryect 2: Prmción y prevención. Objetiv específic 2.1. Realizar y evaluar intervencines cmunitarias en áreas cn alt riesg de exclusión scial marginalidad, cn el fin de actuar sbre ls determinantes de ls trastrns mentales y de las adiccines. Hay escass pryects, y n exactamente en esta línea de actuación sbre cmunidades específicas, per que recgen el sentid de la exclusión. La RSMG ha desarrllad un prgrama de intervención en clectivs cn riesgs de exclusión en residencias, a partir de un pryect de investigación que se ha estabilizad y ahra se financia pr Cntrat prgrama. En él participa una psicólga clínica y determina un sistema de alertas, que implica tant a Salud Mental cm a Atención Primaria y Juzgads. Prgramas frmativs en salud mental a prfesinales en cntact cn alguns grups de riesg específics : Berritzegunes. HUB Infecciss-VIH en HUB y HUA Asistencia a ancians en residencias. Hspital de Galdaka- Usansl (HGU) Prgrama AdinTxikikak para niñs en riesg (RSMB, Diputación fral de Bizkaia). Gipuzka Berritzen: Pryect para adiestramient de animales en centrs de adlescentes tutelads para su utilización pr persnas mayres de residencias. Es necesaria una mayr discriminación psitiva y apy para ls clectivs y cmunidades de riesg ligad a la exclusión así cm hacer más amplia la base institucinal para desarrllar este tip de intervencines (Cmisión interinstitucinal del Plan de Salud ). Objetiv específic 2.2. Realizar y evaluar el plan de intervencines sbre las Drgdependencias cn el bjetiv de disminuir el us y abus de sustancias adictivas en td el ámbit de la cmunidad. El VI plan de Adicines aprta td el arsenal metdlógic y prgramátic que se necesita para un enfque crrect de este bjetiv. Las intervencines en esa línea han id pr experiencias puntuales en prevención selectiva indicada rientada a jóvenes cn cnsums prblemátics de sustancias e iniciativas de crdinación cn clectivs de afectads y cn institucines. Prfundizar en la línea de prevención selectiva, liderada pr las rganizacines cn presencia en el ámbit de la atención a las adiccines, parece la pción más ade-

7 cuada e interesante. Se pueden destacar entre las accines emprendidas entre las rganizacines de servicis: En la RSMB existe un grup estable (CSM Adiccines Ajuriaguerra) cm referente para la atención preventiva a adlescentes de 14 a 18 añs cn cnsums prblemátics en la CAPV. Difusión de ls riesgs del cannabis en ls medis, Centrs de Salud y hspitales. HUA En la RSMG se ha iniciad un grup de trabaj sbre alchl cn inclusión de AA.AA. En la RSMA se ha cnslidad el Centr de Orientación y Tratamient de Adiccines, dnde familias pueden btener rientacines (preventivas y pautas de actuación). Las actuacines de la Dirección de drgdependencias en esta área sn muy numersas y abarcan una gran cantidad de ámbits y prgramas. Entre ls prgramas de prevención cmunitaria más destacads están: A. Euskadi Libre de Hum de Tabac Prgrama que se enmarca dentr de la Estrategia para afrntar el ret de la crnicidad en Euskadi, en el marc de las actuacines de prevención y prmción de la Salud que están llevand a cab el Departament de Sanidad y Cnsum y Osakidetza. Cn él se persigue una intervención en tabaquism más integral. Se desarrlla en la cmarca de margen izquierda/eskerraldea de Bizkaia y en Álava e implica a las siguientes institucines: Subdirección de Salud Pública de Bizkaia y Alava Dirección de Cmarca Sanitaria Ezkerraldea-Enkarterri y Alava Equips de Salud Esclar de la Cmarca Ayuntamients de Cmarca Margen Izquierda Encartacines/Álava y sus rganisms autónms Servicis de drgdependencias de ls ayuntamients Dirección de Drgdependencias. Departament de Sanidad. Oficinas de farmacia Hspitales de la cmarca Eskerraldea/Alava OSALAN Servicis de prevención de las empresas Dentr de la estrategia de Euskadi Libre de Hum de tabac, actividades en las que la Dirección de Drgdependencias participa: Cncurs de Escaparates de Farmacia Prgrama Clase sin hum B. Mujeres pr la salud. Alternativas al cnsum de psicfármacs en el clectiv de la mujer.

8 Se trata de un recurs dirigid a la mujer que padece un trastrn de ansiedad generalizada y que pta cm alternativa vital pr el us de psicfármacs y que, además, mantiene una excesiva frecuencia de cnsultas a ls centrs de atención primaria; l que determina, desde el aspect más psiclógic, un refuerz psitiv pr la cnntación scial que est supne. C. Evaluación alchl. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN SELECTIVA ASOCIADOS AL CONSUMO DE ALCOHOL, cn actuacines: En el ámbit esclar. Prgrama Mtibatu. En el ámbit familiar. En espacis de ci. Campañas de sensibilización. Objetiv específic 2.3. Realizar y evaluar accines específicas para disminuir las tasas de depresión y de suicidi en grups de riesg. La clabración cn Atención primaria en trn a la depresión, cm trastrn mental más prevalente está rientada, entre trs elements a la detección precz mediante el cribad de clectivs de riesg, intervención recgida en el Clabrativ BTS AP-S. Mental - Depresión en Atención primaria, cn una difusión y participación de equips de Salud mental y Atención primaria de tda la CAPV. Las intervencines más relevantes sn puntuales y rganizadas en grups de riesg especial habitualmente desde un enfque grupal e intensiv. En la RSMB se da cbertura a familias en situacines de duel difícil, dentr de la cmarca Uribe Unidad de paliativs H. Górliz Unidad de estad vegetativ persistente. Residencia Diputación Fral de Bizkaia. Leia. Grups de duel. CSM Uribe. Taller a prfesinales del servici y rest de prfesinales para prevención del suicidi. HGU y HUA Participación en actividades de frmación para detección de cnductas de riesg (medicina interna, infecciss, ) a prfesinales de trs servicis. Hspital Universitari de Cruces (HUC), HUA, HUB En Hspital Universitari Dnstia (HUD), detección de prblemas ligads al cnsum del alchl en el área médic-quirúrgica Pryect de Espacis mentalmente saludables tmand cm referencia la experiencia del pis dmótic en Mndragón.

9 Es necesari prseguir en esa línea de intervención y difundir las prácticas que se demuestran efectivas. Objetiv específic 2.4. Desarrllar intervencines en Atención Primaria, dirigidas a frecer apy a las familias que cuidan y atienden a persnas cn enfermedades crónicas discapacitantes, para prevenir ls prblemas de salud mental que puedan derivarse del desempeñ de su rl. La inclusión de la atención al cuidadr en la ferta preferente de Atención primaria, rienta la imprtancia de este clectiv. Las experiencias e intervencines sn de distinta índle y escasamente sistematizadas, cn un enfque mayritariamente asistencial y grupal para familiares y cuidadres de persnas Trastrns mentales graves y de curss crónic: Grups de familias en ámbit cmunitari y hspitalari. RSMA. Grups multifamiliares. RSMB. Escuelas de padres. FEDEAFES. AVIFES. AGIFES. ASAFES. ASASAM. Trastrns rgánics graves: Psicnclgía. HUA, HUB, HUC, HUD, HGU. Existen desde ese ámbit asistencial prpuestas de futuras actuacines cn Educación y atención primaria. Desde el espaci scisanitari también hay prpuestas de actuación de carácter más transversal que incluyen la frmación, la hmlgación de escalas de valración, la valración en el dmicili y la psibilidad de cntact entre cuidadres a través de platafrmas tecnlógicas (WEB 2.0). Este es un área claramente emergente. Relacinada pr su cndición de clectiv de riesg en el grup de ls trastrn adaptativs y afectivs y en cntact cn tras estrategias (Estrategia para afrntar el ret de la crnicidad en Euskadi). Iniciativas cm la de investigar factres de resiliencia en este clectiv (RSMA) deben ser impulsadas. Objetiv específic 2.5. Realizar y evaluar un cnjunt de accines de apy a ls servicis de prevención y cmités de salud labral encaminadas a prevenir el estrés labral y ls trastrns mentales asciads al trabaj. Las actuacines en esta línea pasan pr la aplicación de ls prtcls de salud labral. Se plantean líneas de intervención indirectas cm una interpretación favrable de las regulación labral que favrezca aspects cm la cnciliación (RSMA) y tras frmativas en relación a la disminución del rieg centrándse en la prevención, el manej del estrés y la gestión de situacines cn cmpnente agresiv (HUA, HUB, HUC, HUD, HGU, RSMA, RSMB). Es necesari implicar a ls servicis de salud labral en una línea preventiva de las características mencinadas. Objetiv específic 2.6. Realizar y evaluar intervencines dirigidas a ls prfesinales para prevenir el desgaste prfesinal.

10 En esta línea hay tres tips de iniciativas claramente diferenciadas: Intervencines para dtar de elements de criteri y reflexión frente al burnut : Intervención para detección precz del burnut a diferentes niveles, dentr de ls que se incluyen grups de enfermería y facultativs de la UCI, en clabración cn salud labral. HUC Realización de grups Balint cn enfermeras de nclgía y hematlgía. HUB Frmación de grups Balint cn residentes, para facilitar tant sus capacidades de detección precz, cm su prpia resiliencia. HUB. Actividades de frmación dirigidas a la gestión del estrés y la autprtección del persnal. RSMB. Intervencines rientadas a la evaluación y valración de riesgs psicsciales: Evaluación de riesgs psicsciales incluidas en la valración de riesgs de la certificación OHSAS. RSMB. Intervencines crprativas de recncimient En la RSMG existe un recncimient de actividades de tutría (PIR y/ MIR) cn la autrización de un día libre al mes para prfesinales dcentes. En la RSMA hay un mantenimient activ y sistemátic de recncimient (25 añs, jubilación, premis anuales innvación, apys a participación en Cngress, Jrnadas, pryects de investigación, ) Se echa en falta una sistematización y hmgenización de criteris en esta línea que pr tra parte hace evidente la disparidad de criteris cuand hablams de desgaste prfesinal en rganizacines servicis. LINEA ESTRATEGICA 3. ERRADICACIÓN DEL ESTIGMA FORTALEZAS: Es un área cnceptualmente ptente de la que derivan actuacines en intervención, diseñ de dispsitivs e investigación en tdas las rganizacines. DEBILIDADES: La ausencia de sistematización de las actuacines pr la inexistencia de un itinerari planificad, deja la erradicación del estigma cm una cuestión de sensibilidad. Aún persiste un ampli debate sbre aspects de erradicación del estigma en relación a dispsitivs estigmatizadres (Hspitales psiquiátrics). La presencia del estigma en el ámbit civil y prfesinal sigue siend una cnstante cn pc abrdaje pr la parte institucinal y prfesinal. OPORTUNIDADES:

11 Rerganización de las redes de salud mental. Próxim Plan de salud Objetiv específic 3.1. Las institucines vascas incluirán en sus planes y prgramas intervencines que fmenten la integración y reduzcan la estigmatización de las persnas cn trastrn mental. La actuación en la erradicación del estigma tiene una de sus grandes líneas en la inclusión de ls dispsitivs de salud mental hspitalaris y cmunitaris en régimen de igualdad cn ls demás dispsitivs sanitaris y sciales. Se ha cnseguid que las persnas cn trastrns mentales graves de curs crónic también lleven itineraris sciales y residenciales cmparables cn el rest de la pblación y en general hay una situación nrmativa y legislativa que ampara el acces a las prestacines de frma igualitaria. Hay también dats significativs cm la pstura crprativa de clectivs prfesinales respect a este fenómen (Expresada recientemente en la Declaración de Ovied de la SEP en relación a la discriminación y el estigma.) Sin embarg se siguen detectand excepcines, en casines numersas, a esta regla que determinan la diferencia de acces, la demra en las prestacines sanitarias entre distints centrs, el escas rigr en la evaluación de riesgs físics y rgánics las dificultades añadidas en la integración de servicis pr la parte prfesinal y una situación de falta de infrmación y temr pr la parte civil. El avanzar simultáneamente en el recrrid cultural, simbólic y de ls hechs que lleva cnsig la erradicación del estigma es tdavía una tarea pendiente que impide rentabilizar debidamente las distintas y variadas actuacines que se están llevand a cab al respect y que se glsan a cntinuación: En la RSMB se ha prducid una cnsiderable externalización de pacientes crónics desde ls hspitales psiquiátrics a residencias nrmalizadas, que ha generad el cierre de camas de larga estancia y su cnversión en recurss ambulatris y cmunitaris. En tds ls territris ls Centrs de Salud Mental están integrads en su mayr parte en centrs de salud. Está prevista la integración de centrs n integrads cm Gernika, Zalla y Santurtzi (RSMB) Trabaj prtegid cn GUREAK apyad desde la RSMG. En la RSMG hay un imprtante desarrll del prtcl de tratamient ambulatri invluntari. Las actuacines antiestigma cuentan cn una línea prpia en el Plan Estratégic de la RSMA y hay actuacines cn esa rientación cm las visitas guiadas sistemáticas al Hspital, en la que se hace énfasis en las actividades que se realizan fuera del Hspital y en la prevención del cnsum (relación de psicsis y cnsum de sustancias).

12 Dentr del diagnóstic cm rganización del HGU, se precisa cuáles sn las situacines que pueden derivar en estigma dentr del Hspital. Clabración de ls Servicis de Psiquiatría de ls HUA, HUB, HUB, HUD y HGU en la elabración del Dcument de Ovied cntra la discriminación y el estigma hacia las persnas cn enfermedad mental, de la Sciedad Españla de Psiquiatría. Existen líneas de investigación sbre el estigma. HUB. Rerientación del servici de psiquiatría de intercnsulta en el HUC hacia la psiquiatría de enlace cn un imprtante y prgresiv nivel de integración. Frmación de ls prfesinales frente al estigma a través de sesines clínicas. HUA LINEA ESTRATEGICA 4. ATENCIÓN A LOS TRASTORNOS MENTALES FORTALEZAS: La atención a ls trastrns mentales está asegurada en la CAPV cn una red de muy alta calidad asistencial, cn ls dispsitivs y recurss adecuads. Las cndicines de autnmía, cntinuidad, accesibilidad, equidad, respnsabilidad y calidad están aseguradas en un prcentaje excelente. Las rganizacines y servicis, junt al entramad scisanitari demuestran ser flexibles y cn una gran capacidad de adaptación a las situacines que supnen cambis tant cyunturales cm estructurales. DEBILIDADES: Las cndicines de atención integral y recuperación persnal, muy relacinadas cn la capacidad de crdinación de ls dispsitivs y cn ls cambis culturales en el cncept del trastrn mental grave, aún deben prgresar en su evlución. La falta de hmgeneidad en la descripción y dtación de ls recurss impide la cmparabilidad y la crdinación tant entre territris cm, dentr de cada territri, entre dispsitivs. OPORTUNIDADES: Rerganización de la redes de salud mental Objetiv específic 4.1. Desarrllar e implantar de frma efectiva las prestacines que se incluyen en la cartera de servicis del Sistema Nacinal de Salud, tant en el ámbit de la Atención Primaria cm de la Atención Especializada.

13 Tdas las rganizacines y servicis han desarrllad iniciativas para atender a las áreas detectadas cm emergentes en la estrategia de salud mental l que demuestra una sintnía de criteris elevada entre tds ls prvisres de servicis, además de un nivel imprtante de clabración en pryects transversales. Bizkaia Prgrama de Rehabilitación Psicscial en TMG. RSMB. Atención temprana dentr del prgrama Adintxikikak para la atención a niñs tutelads pr Diputación. RSMB- Diputación fral de Bizkaia Prgrama de tratamient del TMG infant-juvenil crdinad cn pediatría de Atención primaria. RSMB. Asistencia psicgeriátrica a Residencias, cn pryección de increment para 2012 (Residencia Aspaldik. Prtugalete). RSMB. Servici de atención a persnas cn dañ cerebral adquirid en clabración cn la U. de dañ cerebral del Hspital de Górliz.RSMB. Prgrama de trastrn de persnalidad. Liderad desde el HUB en clabración cn la RSMB. Prgrama de atención temprana. HUB, HUC. Prgrama de tratamient en Trastrns de cnducta alimentaria. HUB, HUC, HGU Prgrama de besidad infantil. HUC. Prgrama de psicnclgía infantil. HUB, HUC. Prgrama de Trastrns de Cnducta en adlescentes. HUB. Prgrama de familiares, cuidadres, y enferms de Parkinsn. HUC. Desarrll y aplicación del pryect de embaraz y cnsum de psicfármacs. HUC. Crdinación de la cntinuidad asistencial para el acces de pacientes al recurs primers episdis - Lehenak. HUB. HUC. RSMB. Gipuzka Atención a las Unidades Psicgeriátricas diferenciadas de las residencias (400 camas). Para 2012 previsión de atención a 450 camas, de acuerd cn un mapa detallad. RSMG. Cnveni de clabración cn la Fundación Matía para reducir ls ingress hspitalaris en el ámbit scisanitari y tercera edad. RSMG

14 Centr de atención temprana cn 3 grups de niñs de 4-8 añs. RSMG. Prgrama BITARTE para la atención a la patlgía dual. RSMG. Pryect de atención a pacientes residenciales que generan mayres prblemas de cnvivencia (12-15 camas). RSMG. Prgrama de Terapia Electrcnvulsiva.HUD. Álava Prgrama de Rehabilitación Psicscial en TMG. RSMA Prgrama de atención a patlgía dual. RSMA. Asistencia psicgeriátrica quincenal (médic + enfermera) en Residencias. RSMA Prgrama de atención al paciente suicida. HUA Prgrama de tratamient intensiv de Trastrns de la cnducta alimentaria. HUA. Pryect de prgrama de segunds episdis psicótics. HUA. En el ámbit scisanitari hay experiencias transversales, sbre td referenciadas en Gipuzka, Unidad de patlgía dual (enfermedad mental y discapacidad intelectual prfunda) cncertada en AITA MENI, de 15 plazas, cn pryect de reubicación prgresiva. Pryect pilt de atención temprana cn la participación de la RSMG, Educación y Ayuntamients. El desarrll de la cartera de servicis n es igualitari en td ls territris per dibuja un mapa cmplet, en el que están presentes tdas las prestacines básicas. Objetiv específic 4.2. Se establecerán prcedimients de apy desde la atención especializada en salud mental a la atención primaria, para la detección y el tratamient precz de trastrns mentales. Hay experiencias diversas cn Atención primaria, ya ensayadas y difundidas, que regulan y mejran la relación entre el nivel especializad y la atención primaria: Pryect clabrativ cn metdlgía Breakthrugh series (BTS) entre atención primaria y salud mental para el abrdaje de la depresión en Atención primaria, cn 14

15 grups de trabaj implica a las tres redes de salud mental y a las cmarcas de atención primaria y OSIs de tda la CAPV. En la RSMB existe un pryect de intercnsulta cn inici en centrs de AP y CSM seleccinads, desarrlland la intercnsulta presencial y n presencial. Se tienen definids indicadres de prces ligads a la crdinación cn AP : Accesibilidad < 30 días; diagnóstic > 92% / 3 cnsultas y > 95% ttal, % derivacines crrectamente realizadas desde AP. La evaluación, prevista a fin de añ, determinará el ritm de ampliación del pryect a trs centrs. Sectrización de las Cmarcas de Uribe (finalizada) e Interir (en prces) para la adscripción de cups y médics de familia pr psiquiatra, siguiend el mdel cmunitari de referente asistencial. RSMB. En la RSMG está en marcha el pryect pilt desarrllad en Irún, cn perspectivas de extenderl a 2 Centrs de adults y 2 de infant-juvenil. Se han instalad videcámaras para facilitar la intercnsulta y mensajería instantánea entre Salud mental y Atención primaria cn el cmprmis de emitir infrmes hacia AP al inici y durante el tratamient. En la RSMA se ha diseñad un prgrama específic de detección precz de psicsis en AP, cn un prcedimient de detección y evaluación en 24h. El prcedimient incluye la elabración de infrme alta a AP. Se tiene en pryect ampliar este sprte hacia ls diagnóstics de patlgía afectiva y TDAH. La integración de las herramientas Osabide glbal- Osabide AP para cmpartir infrmación, es el enlace entre la Atención primaria y especializada. Deberá prseguir su cnfluencia, así cm avanzar en la seguridad y la prtección de la cnfidencialidad. En el ámbit scisanitari la creación de equips scisanitaris en Lasarte, Dnstia y Zarauz (AP, SM, TS ayuntamient) para el abrdaje multidisciplinar de persnas en situación de emergencia scial, supne una experiencia pilt y un avance en la creación de equips mixts cn el pryect de creación de un equip Scisanitari ampliad cn prfesinales del tercer sectr. Se percibe este bjetiv cm estratégic y un de ls principales factres de sstenibilidad y racinalización del sistema. Objetiv específic 4.3. Se establecerán pautas de atención a las urgencias psiquiátricas y situacines de crisis, en clabración cn ls distints sectres implicads. Las urgencias psiquiátricas y las intervencines en crisis tienen varias acepcines. En el ámbit hspitalari están ls suficientemente rganizadas y reguladas, además de existir pryects y prcedimients específics: En el HGU existe un prtcl de urgencias hspitalarias y de intervención en crisis.

16 Desarrll de Pryect eurpe de investigación para mejrar las cmpetencias de las persnas que intervencines en situacines de urgencia en catástrfes cn la participación del HUB. Establecimient de un grup de trabaj cn el servici de urgencias para el apy al persnal en emergencias y en la cmunicación de malas nticias en el HUD. Sin embrag en el ámbit cmunitari supnen una situación excepcinal que ha implicad el desarrll de intervencines de crdinación de varis agentes: En la RSMG existe un prtcl cn Juzgad, Ertzantza y AP, para crdinar actuación en situacines de crisis, además de un acuerd cn el Servici de Urgencias del Hspital para clarificar el circuit de derivación y evita la sbrecarga de las urgencias hspitalarias. En la RSMA existe un prtcl de ingres invluntari (SM, Plicía, Ayuntamient, Ertzantza, Justicia, DTS) y un prtcl cn AP para ingres invluntari en situacines de urgencia cmpartid cn ASAFES cm representante de ls pacientes y familiares. Así cm el desarrll de estrategias e intervencines específicas: En la RSMB ha habid un despliegue de dispsitivs de Tratamient asertiv cmúnitari (psiquiatra, enfermera de salud mental, trabajadra scial y mnitr psiquiátric) a tdas las cmarcas de Bizkaia, para atención a pacientes cn Trastrn mental grave de especial cmplejidad. Prgrama de atención a pacientes sin-hgar en clabración cn Ayuntamient de Bilba. RSMB. N bstante este es un camp n ttalmente regulad y en el que la elabración de uns criteris y prtcls hmgénes de intervención sistematizada sigue siend una carencia del sistema, pr l que suele quedar en el espaci difus del vluntarism. La prpuesta de equips de intervención scisanitaris mencinads también abunda en esta misma línea. Objetiv específic 4.4. Aumentar el prcentaje de pacientes cn trastrns mentales que reciben psicterapia cn las mejres prácticas dispnibles El ejercici de la psicterapia cm práctica clínica es asimétric. Su registr muestra una distribución aleatria, seguramente n en función de su validación cm práctica de eficacia cntrastada (recmendacines de la estrategia sbre la psicterapia grupal) sin cm práctica electiva en función del prfesinal. N bstante, y cn ls servicis de psiquiatría de Hspital general cm dispsitivs en ls que dicha práctica es sistemática y está regu-

17 lada, la presencia de la psicterapia cuenta cn numersas evidencias de practica en el ttal de la red. En el HUB : Prgramas de frmación en psicterapia para tda la Red, rganizad pr el Departament. Realización de grups Balint a distints niveles (prfesinales, residentes). Grups de pacientes cn neursis, adlescentes cn DBT, pacientes cn cáncer de mama, TCA, trastrns de persnalidad Prgramas grupales en unidades de hspitalización tant en adults cm en niñs. Psicterapia grupal integradra Seguimient a psicsis En el HUA: Psicterapia individual y familiar para TCAs. Psicterapia integral para primers episdis psicótics. Psicterapia para prevenir cnsum de cannabis En el HGU Realización de psicterapia de grup: TCA Parkinsn Ansiedad En el HUC Psicterapia grupal pst-alta desde hace más de 6 añs Psicterapia de grup: Pacientes medulares y familiares, Mujeres cn cáncer de mama Embarazs de riesg. En el HUD Abrdaje y tratamient de las interrupcines libres de embaraz y ls abrts espntánes y n deseads. En la RSMB:

18 Psicterapia grupal cn una amplia ferta e implantación intensiva en determinads centrs y cmarcas: Duels, psicsis, multifamiliares, trastrns cnducta alimenticia, adiccines, patlgía afectiva, pst alta de dispsitivs intermedis, primers episdis psicótics Psicterapia individual ampliamente asentada en el ámbit infantjuvenil. En la RSMG. Frmación en psicterapia breve y grupal, de frma periódica, cn muy buena valración, per cn escas nivel de implantación Investigación cnjunta cn UPV (financiad pr CP) para la aplicación de la técnica IPT al tratamient de pacientes cn esquizfrenia crónica residual. La regulación de la psicterapia y su prescripción reglada sigue siend una carencia de enfque de la red, cn la percepción cualitativa de ser una práctica que ha disminuid a pesar de su eficacia sbre td en cntexts grupales. Una clara recmendación de la estrategia y de este infrme debe ser el repas sbre esta situación cn la elabración de una cartera de servicis equilibrada en trn a las psicterapias, la difusión de las psicterapias más eficientes a trs ámbits (A.P.) y la revisión del papel de las TICs en el ejercici de la psicterapia. Objetiv específic 4.5. Aumentar el prcentaje de pacientes cn trastrns mentales graves que sn incluids en un prgrama de rehabilitación. El establecimient de la gestión pr prcess en las rganizacines que atienden el trastrn mental grave (TMG) junt a la implantación del prces singularizad esquizfrenia en tdas las rganizacines de Osakidetza desde el añ 2007, hacen que este bjetiv esté acmpañad de intervencines eficientes, cntextuales y cn una gran distribución en el ámbit del TMG. En la RSMB ya está en marcha el pryect de inclusión del 100% de ls pacientes cn TMG cn la elabración de itineraris específics para aquells que estén en Centrs de salud mental. En la RSMG se realiza en Unidades de Día, Antigu, Rentería, Irún, Zumárraga, cn tiplgías mixtas y cntrl desde el seguimient de indicadres específics en esquizfrenia, TCA, metadna y tratamient ambulatri invluntari. Existe la prpuesta de ampliación de la atención a persnas a través del acuerd para la atención psiquiátrica a las plazas residenciales de la red scisanitaria. En la RSMA está incluid en el despliegue y certificación de prcess asistenciales cn una amplia implantación y rganización a través del Servici de Rehabilitación cmunitaria. Objetiv específic 4.6. Aumentar el prcentaje de familias de pacientes cn trastrns mentales graves que reciben un prgrama de intervención familiar específic, para mejrar su capacidad de afrntar las crisis y prevenir las recaídas.

19 El prces singularizad esquizfrenia incluye la intervención familiar cm indicadr, así cm las guías de práctica clínica y mdels de atención del TMG per las evidencias de estas prácticas están relacinadas, sbre td, cn ls prgramas de intervención en primers episdis psicótics cn una distribución y presencia irregular en ls distints territris, per cn intervencines familiares sistemáticas en tds ls prgramas existentes. En la RSMB, el prgrama de primers episdis psicótics (LEHENAK) ha implantad la realización de un grup de intervención familiar pr cmarca cn la participación y crdinación cn ls HUB, HUC Y HGU. En la RSMG las intervencines familiares están regularizadas en el tratamient de persnas cn TCA y cn trastrns psicótics en Hspitales de día. Hay experiencias también en CSM cn persnas cn TMG y diagnóstic de trastrn biplar. En la RSMA está incluid cm indicadr de prces y de frma reglada en Unidad de psicsis refractaria (UPR), dentr de la sistemática de cuidads de enfermería, en el prces singularizad esquizfrenia y el servici de rehabilitación cmunitaria. Ls servicis de psiquiatría de Hspital general mantienen una relación dentr de la sistemática habitual y en casines frecen grups a ls familiares cm en el cas del HUA cn terapia de grup para familiares de persnas cn trastrn biplar. La relación cn la asciacines de familiares y pacientes también es un element de frtaleza al generar sinergias institucinales y facilitar ls cntacts cn ls familiarescuidadres. En la RSMA, existen reunines periódicas cn ASAFES, para su implicación en el planteamient de actividades en hraris de tarde y fines de semana, cn un buen nivel de clabración. En la RSMB existe un dcument de alianzas firmad cn AVIFES. Una mayr sistematización y hmlgación de ls prgramas de primers episdis psicótics sería recmendable cm indicadr de la realización de dicha intervención. Objetiv específic 4.7. Prprcinar a ls pacientes cn trastrn mental grave, un adecuad cuidad de su salud persnal. La precupación pr la salud física de las persnas cn TMG, es una cnstante avalada pr ls dats de su mrbi-mrtalidad. Hay una amplia evidencia sbre la universalización de las intervencines y estrategias de abrdaje en tdas las rganizacines y servicis, para asegurar un crrect seguimient de la patlgía rgánica. Ls prcedimients varían: En la RSMB tant en hspitalización cm en ls hspitales de día de rehabilitación las necesidades de cuidads rgánics se recgen en el Plan individualizad de rehabilitación y se abrdan según se establezca, pudiend ejercerse ese cntrl desde la RSMB en crdinación cn AP (cn sin acmpañamient). En la RSMG la atención rgánica está dentr el prtcl de actuación de la enfermera referente del cas (analíticas, tratamient clzapina, )

20 En la RSMA existe diverss prcedimients de crdinación cn ls hspitales generales : Tratamient nrmalizad de pacientes cn SIDA. Tratamient cn interferón a pacientes cn Hepatitis C. Buens resultads también en crdinación para trs temas (p.e. tuberculsis). Ls servicis de psiquiatría de Hspital general hacen un screening habitual de patlgía smática asciada y hay una inclusión en la temática de ls grups de aspects relacinads cn el cuidad de la salud. Hay situacines emergentes de especial precupación cm la detección y tratamient del síndrme metabólic asciad a la prescripción de antipsicótics de segunda generación cn pryects a desarrllar en tdas las rganizacines y servicis.. Las prpuestas a futur van en línea cn una mayr crdinación cn Atención primaria/especializada así cm mejrar y denunciar las situacines en las que se perciba una discriminación de las persnas cn TMG en el acces a dispsitivs y prestacines sanitarias. Objetiv específic 4.8. Se cntemplarán las necesarias especificidades para la atención especializada de las persnas cn discapacidad intelectual y trastrn mental. La discapacidad intelectual asciada a un diagnóstic psiquiátric ha sid, y sigue siend, un camp de cnfrntación dentr del espaci scisanitari. Ls trastrns de cnducta a ls que da lugar n siempre sn asumids pr la red de salud mental de una frma efectiva sin simplemente sintmática en las unidades de aguds. Aunque se han dad pass en la cbertura de la patlgía psiquiátrica que generan ls dispsitivs residenciales en ls que se encuentran las discapacidades intelectuales graves, a través de acuerds de clabración cncretamente en la RSMB cn la atención a ls centrs de Orduña y Elrri, aún queda recrrid de crdinación cn la implicación de ls trs agentes representads en el cnsej scisanitari( Diputacines frales y Eudel) tal y cm se reflejan en las prpuesta a medi plaz. Es emblemática en ese sentid la apertura de una unidad de titularidad scisanitaria en Gipuzka: Unidad de patlgía dual (enfermedad mental y discapacidad intelectual prfunda cn prblemas de cndcuta) de 15 plazas cncertada en el Hspital de AITA MENNI, cn pryect de reubicación prgresiva para dar una salida cmpartida y realista a persnas cn diagnóstic dual. Objetiv específic 4.9. Se adecuarán prgramas específics para dar respuesta a las necesidades de niñs, niñas y adlescentes en materia de salud mental. La red de salud mental cuenta cn la evidencia sólida de un prgrama de atención infantjuvenil desarrllad en ls tres territris cn dispsitivs hspitalaris, cmunitaris y algunas estructuras intermedias. También existen dispsitivs de ámbit scisanitari en clabración cn tras institucines (Centrs terapéutic educativs) para la atención a esta pblación.

21 Ls prblemas que se han detectad tienen que ver sbre td cn algunas cuestines de crdinación y desajustes cn ls prgramas asistenciales de adult (Edad de admisión, prces de acgida ) así cm la elabración de alianzas scisanitarias en el camp de la prtección a la infancia frecuentemente ligad a la asistencia en salud mental infantjuvenil, en ambs cass figuran cm prpuestas de accines a futur pr parte de las rganizacines. Partiend de un prgrama dimensinad y cn unas prpuestas de crdinación y alianzas muy avanzadas, aún quedan cuestines pendientes de aprximación y cnsens prfesinal cm es la hspitalización en un régimen de estancia mayr del que frecen las unidades ubicadas en Hspital general, tema este a debate. Objetiv específic Establecer, en cada una de las estructuras territriales sanitarias, el acces a tds ls dispsitivs prgramas terapéutics y rehabilitadres suficientes, para encarar las necesidades de su pblación, asegurand la cntinuidad asistencial a través de una red integrada de servicis, en la que estarán incluids ls hspitales generales, y crdinads cn atención primaria. Las características del mdel cmunitari están asumidas estratégicamente pr tdas las rganizacines y servicis que cnfrman la red de servicis de salud mental de Euskadi. Ls niveles de cntinuidad asistencial y de cmunicación sn aceptables n detectándse en el terren sanitari ningún área de mejra de suficiente entidad aunque si prblemas interrganizacinales (carencia de infrmación cmpartida, prblemas infrmátics ) que n han impedid la implementación de slucines de cntinuidad: Prces singularizad esquizfrenia que es transversal a tdas las rganizacines. Creación de la RSMB, base de la unificación de la cartera de servicis cn el despliegue de tres prgramas asistenciales cmunes para tda la RSMB (TMG, TMC e Infant- Juvenil) y ls prgramas de intercnsulta cn AP y primers episdis psicótics (LEHENAK) definids cn enfque cmarcal. En la RSMA hay mvimients racinalizadres cm la agrupación de CSM y una crdinación scisanitaria practiva, tant a nivel directiv cm de equips. Este enfque cmunitari cuenta cn una gran cantidad de indicadres ligads al cntrat prgrama, cm es el cas del prces singularizad esquizfrenia, a ls cuadrs de mand que implican una distribución equitativa de recurss y acces (RSMG cn demra media de 20 días) per también evidencian desequilibris en ls recurss entre ls distints territris (P.E. Hspitales de día en la RSMG) A pesar de l referid la red sigue fragmentada en tres elements que, en el mment actual, sn difícilmente relacinables desde el punt de vista estructural, más allá de ls evidentes esfuerzs y resultads en el ámbit de las alianzas y la crdinación. Pr una parte ls Servicis de psiquiatría en Hspital general sin relación jerárquica cn ls hspitales psiquiátrics y red cmunitaria integrads ésts en una misma rganización en cada territri. Más cmpleja es la relación cn las prestacines scisanitarias de diverss prvisres y financiadres. A esta fragmentación se suma la que supne la relación cn Atención primaria cm referente pblacinal para td tip de patlgías crónicas.

22 Es evidente que dentr de una situación cada vez más trasparente para el ciudadan y cn una cntinuidad asistencial, en general, garantizada, esta situación supne, pr una parte, un esfuerz necesari pr tds ls implicads para cnseguir una mayr fluidez en ls itineraris y, pr tra parte, n se cierra a trs psibles mdels de crdinación. Objetiv específic Establecer, para las persnas cn trastrns mentales en tratamient, un plan individualizad de tratamient (PIT). Este bjetiv está interirizad en l que respecta al TMG, siend el grad de filiación y de discusión mayr en l referid al Trastrn mental cmún (TMC). En tds ls territris y rganizacines la incrpración del PIT en ls prcess asistenciales e itineraris terapéutics en TMG se ha desplegad cuenta cn prpuestas a crt plaz. La incrpración del PIT a Osabide glbal cm referente también es una línea de actuación a crt plaz. Objetiv específic Dispner en ls equips de salud mental en el ámbit cmunitari y en relación cn ls trastrns mentales graves prlngads, de un sistema rganizativ para evitar ls abandns, facilitar la adherencia y que incluya la atención dmiciliaria, así cm la gestión y la crdinación multisectrial de su prces asistencial. La rganización de prcess e itineraris asistenciales para la atención del TMG garantizan la practividad y adherencia y cnstituyen en el mment actual una evidencia rganizada en trn a diversas mdalidades de intervención: En la RSMA existe el prgrama de Rehabilitación cmunitária y una estrecha relación de clabración cn ASAFES. En la RSMG existe el prgrama de atención a jóvenes cn trastrns psicótics cn apy cmunitari y una sistemática establecida para la atención en TCA y esquizfrenia. En la RSMB existe el prces de TMG. Desarrll de equips de TAC cmarcales, alternativas a la hspitalización e indicadres de hspitalización rientads a la recuperación de ls pacientes. Ls servicis de psiquiatría de Hspital general (HUB, HUC, HGU) han incrprad el prgrama de tratamient asertiv cmunitari tant a nivel de ingress y derivacines cm pr la asistencia de ls prfesinales del TAC a reunines mensuales en el Hspital. A estas evidencias se deben sumar las alianzas cn referentes cmunitaris (Asciacines de pacientes y familiares) y cn prvisres de servicis scisanitaris que cmpletan el itinerari en tds ls punts referids. Las prpuestas a futur se rganizan en trn a una mayr infrmación sbre las pérdidas del sistema (A través de herramientas infrmáticas cm el COGNOS) que aumente la practividad y la recuperación de las mismas, a la crdinación cn Atención primaria y al establecimients de equips scisanitaris que integren la infrmación y actuacines del espaci scisanitari.

23 Objetiv específic Se desarrllarán estrategias para aumentar la calidad, efectividad, seguridad y para disminuir la variabilidad de ls tratamients farmaclógics, siguiend ls criteris de us racinal del medicament. Las estrategias de calidad en el mment actual pasan pr el despliegue del plan de seguridad clínica, cn especial incidencia en las áreas de seguridad del medicament y la cntinuidad de cuidads, en las redes de salud mental de ls tres territris así cm pr el cumplimient de ls indicadres relacinads cn la eficiencia y us racinal del medicament (EFG, prescripción pr principi activ, NMBET). Las previsines de la estrategia están muy mediatizadas pr las directrices de cntención del gast del departament de Sanidad sbre td en Hspitales, siend ese efect mens evidente en el ámbit cmunitari. Las intervencines sbre la calidad de la prescripción pasan pr las sesines bibligráficas para mantener al día a ls prfesinales y la participación en las cmisines que regulan aspects relativs a la medicación (Cmisión de Farmacia), que cn distinta intensidad se dan en tdas las rganizacines y servicis. Hay una crítica relativa respect a la escasa psibilidad de utilización de nuevs fármacs y la inperancia de una guía de cnsens basada en un pact de buenas prácticas cuand ya están las guías de práctica clínica que ns indican las directrices a seguir. El ser un bjetiv tan sensible en el mment actual, cn una nueva reglamentación de la prescripción muy reciente implica que el camp de manibra es más limitad. Objetiv específic Elabrar una guía general, referida a las buenas prácticas, sbre aspects étics y legales de la práctica asistencial de cualquier mdalidad de intervención, en cntra de la vluntad del paciente. Objetiv específic Definir un prtcl para el traslad y hspitalización invluntaria. Objetiv específic Regular, pr medi de prtcls, ls prcedimients para la cntención física, el tratamient invluntari de pacientes hspitalizads y cualquier medida restrictiva de la libertad. Ls bjetivs 4.14,4.15,4.16 han sid recgids dentr del Anex 2 del Cntrat prgrama cm indicadres. Su cumplimient ha supuest la recpilación de tdas las prácticas y prtcls de las rganizacines y servicis referids a ls temas tratads. Su psterir expltación dará cuenta de cuáles sn las frtalezas y debilidades de las rganizacines en ests camps, permitirá establecer las mejres prácticas y pnerlas a dispsición de tda la red y también detectar si en ls temas en cuestión existen áreas de mejra de imprtancia.

24 LINEA ESTRATEGICA 5. COORDINACIÓN INTER E INTRAINSTITUCIONAL FORTALEZAS: Existencia de rganisms de crdinación intersectrial e interinstitucinal: Cnsej vasc de atención scisanitaria. Practividad de las institucines autnómicas y frales en materia de crdinación. Acuerds de cfinanciación interinstitucinal en la prvisión de servicis scisanitaris. Sciedad civil rganizada y cn una interlcución institucinal fluida. DEBILIDADES: Efects de la Ley de Dependencia en el clectiv de persnas cn TMG Fragmentación en la prvisión de servicis scisanitaris OPORTUNIDADES: Buena gbernanza: Cnsej de administración de la red de salud mental de Bizkaia. Objetiv específic 5.1. Desarrllar e implantar mecanisms eficaces de crdinación y cperación a nivel institucinal e interinstitucinal, que garanticen la atención integral a las persnas. La variedad de rganisms y prácticas de crdinación entre las institucines de ámbit sanitari y también scial es variada y cuenta cn una amplia tradición. Hay espacis de crdinación de un rang más institucinal y elevad cm pueden ser ls cnsejs territriales scisanitaris per hay una relación de prácticas cn actres sanitaris (Osabide glbal, atención primaria y especializada a través de cmisines y pryects), fral, municipal y asciativ que cnfrman una mapa variad y bastante asimétric. En la RMSB destaca el impuls dad al cnveni del RSMB cn la Diputación fral de Bizkaia para la externalización de pacientes desde hspitales psiquiátrics a estructuras residenciales nrmalizadas y la crdinación para la creación, financiación y acces a ls recurss scisanitaris. En la RSMG existe una relación histórica y fluida cn la Diputación fral de Gipuzka y también cn la administración de justicia que ha impulsad el prtcl de tratamient ambulatri invluntari. En la RSMA es de destacar la elabración de la guía glbal de recurss scisanitaris y la relación cn el Ayuntamient de Vitria cn un prtcl de crdinación para acces de pacientes a servicis del ayuntamient. Hay que destacar la imprtancia de relacines de fluidez pr la que se llega a cmprmiss territriales e inclus municipales y la dificultad para llegar a acuerds de carác-