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1 CARACTERES CLINICOS ESPECIFICOS DE LA ULCERA VENOSA Y DE LA ULCERA ARTERIAL. Dr. JUAN CARLOS KRAPP Doctor en Medicina. Ex Jefe de Servicio de Flebología y Linfología del Hospital Militar Central de Buenos Aires-Argentina. Presidente de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Ulcera venosa (o úlcera de estasis) Se origina como consecuencia de la hipertensión venosa ambulatoria permanente, que se desarrolla debido a insuficiencia valvular venosa superficial y/o de perforantes, con o sin compromiso del SVP, y con una acción insuficiente de la bomba muscular de la pantorrilla. La hipertensión sostenida lleva a complejos procesos inflamatorios locales a nivel de la piel y el tejido C.S, que son los responsables del comienzo de profundas alteraciones microcirculatorias, que conducen finalmente a la aparición de lesiones tróficas graves de los tegumentos. Podrá ser primaria, originada en várices esenciales o secundaria a un síndrome postrombótico. La lesión puede abarcar: epidermis, dermis, tejido celular subcutáneo, aponeurosis, músculo y en las crónicas, llegar inclusive al hueso. Generalmente asienta sobre un terreno condicionante, representado por los cambios tróficos característicos de la insuficiencia venosa crónica. ( Hipodermitis y dermo-pigmentación por hemosiderina) Se localiza preferentemente en el tercio inferior de la cara interna de la pierna y suele ser más frecuente en el sexo femenino. Criterios de evaluación. En el examen de una úlcera venosa deben tenerse en cuenta varios parámetros clínicos y características locales: 1) Localización. 2) Forma, tamaño y número. 3) Lecho. 4) Profundidad. 5) Bordes. 6) Características de la piel circundante. 7) Tiempo de evolución. 8) Presencia de infección. La úlcera venosa, tiene factores de riesgo específicos. La historia natural de la UV, vincula su progresión con rasgos y características específicas del paciente y de su entorno. Estos son: la edad, el sexo, la multiparidad, el sobrepeso, el sedentarismo, condiciones laborales, los desequilibrios hormonales, factores genéticos, los traumatismos, las trombosis previas, y el estado funcional de la bomba muscular, etc. En todo paciente que alcanza los estadios clínicos avanzados (C5, o C6), siempre están presentes algunos de estos elementos con-causales.

2 Ulceras venosas típicas. En general existe consenso en la bibliografía en que si una úlcera venosa, es sometida a un tratamiento correctamente planificado y ejecutado, no mejora transcurridos de tres a seis meses, debe ser biopsiada en sus bordes y su lecho, para descartar transformación maligna o neoplasia primaria. La biopsia también se utiliza para obtener muestras de tejido para cultivo, en los casos en que sea necesario optimizar el tratamiento antibiótico o recoger información específica desde el punto de vista bacteriológico o micológico. Las complicaciones graves de la UV, incluyen celulitis, osteomielitis y malignización. Ulcera arterial (o úlcera isquémica) Se produce como resultado de la reducción de flujo sanguíneo arterial y de la subsiguiente hipoperfusión de los tejidos. La aterosclerosis o enfermedad vascular periférica es la causa más común de ulceración de la pierna de origen arterial, pero puede ser causada por cualquier patología progresiva como: la hipertensión arterial crónica, la diabetes, la embolia arterial, la tromboangeitis obliterante, la enfermedad de Reynaud, etc. Todas conducen a la isquemia de la piel y a la ulceración. Frecuentemente hay antecedentes de tabaquismo u obesidad y de claudicación intermitente. Por lo general afecta a los hombres mayores de 45 años y mujeres mayores de 55 años.

3 Características clínicas de las úlceras arteriales. Localizadas en cualquier parte de la pierna, más común en tobillo en cara externa, en el pie, los dedos o en la planta. Pequeñas y con la apariencia de lesión en sacabocados. El edema esta generalmente localizado en el herida. El lecho tiene tendencia a estar seco. La velocidad de llenado capilar está reducida, es > a 3 segundos. Normalmente son úlceras muy dolorosas, sobre todo de noche y en reposo, mejoran a bajar el miembro. Poca tendencia a infectarse. La piel de la pierna puede estar brillante, delgada, sin vello y fría. Se pueden observar cambios tróficos en las uñas, rubor local. Los pulsos se encuentran débiles y / o ausentes, y el ITB es < a 0,9. INDICE TOBILLO/BRAZO (ITB). Es el cociente entre la presión arterial sistólica maleolar y la presión sistólica braquial y confirma la presencia de Enfermedad Arterial Periférica. Normal: >1 o 0,9 Oclusión leve: < 0,9 a 0,4 Oclusión severa: < de 0,4. En cuanto al diagnóstico diferencial. Se considera que el 70 % de las lesiones tróficas de los miembros inferiores corresponde a las producidas por insuficiencia venosa crónica, el 10 % a las producidas por arteriopatías y el resto se reparte entre úlceras neuropáticas, micro-angiopáticas, traumáticas, específicas, autoinmunes, etc. Los estudios instrumentales complementarios, ayudaran a completar el diagnóstico. Con el ecodoppler venoso: se evaluará la permeabilidad de los ejes superficiales y profundos y fundamentalmente la presencia de reflujos verticales y transversos en los sistemas profundo, superficial y perforante, con el paciente de pie y sentado o parado. Con el ecodoppler arterial: se comprobarán características morfológicas y la permeabilidad de los ejes arteriales (ilíacos, femorales, poplíteos y distales), y se efectuará el análisis audio-espectral de las ondas de velocidad de flujo, evaluando las fases de la onda (trifásica, bifásica o monofásica).

4 Otros métodos: Arteriografía y Angioresonancia. Es de fundamental importancia el registro del índice de presión tobillo-brazo. Ulceras arteriales típicas. Criterios Generales para diagnóstico diferencial entre la Ulcera Venosa y Ulcera Arterial. Cuales deben ser los parámetros de Evaluación Clínica local.

5 Diagnóstico Diferencial - Antecedentes clínicos y examen físico.

6 Diagnóstico diferencial entre Ulcera Venosa, Arterial e Hipertensiva.

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