6ª ESCUELA DE VERANO DEL GNEAUPP Cuenca 17 al 20 Junio

Transcripción

1 6ª ESCUELA DE VERANO DEL GNEAUPP Cuenca 17 al 20 Junio

2 Gracias a: J. R.MARCH GARCÍA F. ACÍN GARCÍA J.L. FERNÁNDEZ CASADO F. UTRILLA FERNÁNDEZ

3 EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAS DE LAS LESIONES EN EXTREMIDAD INFERIOR Gracias a: J. R.March García F. Acín García J.L. Fernández Casado F. Utrilla Fernández

4 HISTORIA Grecia arcaica S. VII y VIII a C. Celso S.V a C. Hipócrates, múltiples capas ( a C.) Henri de Mondeville (1306), vendajes enyesados. En 1783, 1ª modificación elástica. Willian Brown, 1ª patente de medias elásticas Concepto de compresión introducida Van der Moden ( ).

5 ULCERA DE PIERNA Perdida de integridad de la piel en la región comprendida entre la pierna y el pie de etiología diversa y con una duración mayor o igual a seis semanas (Corwall )

6 LAS ULCERAS VENOSAS SON LAS ULCERAS CRÓNICAS MÁS FRECUENTES

7 Y las mayoritarias entre las ulceras de extremidad inferior ULCERAS DE PIERNA 10% 5% 15% 70% VENOSAS ARTERIALES MIXTAS OTRAS

8 CAUSAS PRINCIPALES DE ÚLCERA DE PIERNA Hipertensión Venosa Crónica (70%) Arteriopatías as (10%) Diabéticas

9 OTRAS CAUSAS Vasculitis Infecciones (ectima, osteomielitis, ulcera tropical, micobacteriosis: tuberculosis, lepra, ) Traumatismos (mordeduras, picaduras insectos, ) Procesos dermatológicos (pyoderma gangrenosum, necrobiosis lipoidica, esclerodermia, ) Tumores (epiteliomas, melanoma, Kaposi, ) Hemopatías (policitemia, trombocitemia, ) Ulceras por Presión Varias

10 CAUSAS POCO COMUNES EN LA ÚLCERAS DE PIERNA Pioderma Gangrenosum Ulcera reumatoide Carcinoma escamoso Vasculitis

11 LAS ÚLCERAS DE PIERNA EN EL ESTADO ESPAÑOL... 1er 1er ESTUDIO NACIONAL DE DE PREVALENCIA DE DE ULCERAS DE DE PIERNA GNEAUPP- S&N

12 Prevalencia de Úlceras Venosas: 405/ : 0,89 por mil habitantes Prevalencia de Úlceras Arteriales: 58/ : 0,12 por mil habitantes Prevalencia de Úlceras Mixtas: 119/ : 0,26 por mil habitantes

13 Prevalencia de Úlceras Arteriales: 58/ : 0,12 por mil habitantes Prevalencia de Úlceras Mixtas: 119/ : 0,26 por mil habitantes

14 Probablemente la mitad de las úlceras mixtas se deban a un mal diagnóstico, y en realidad sean úlceras venosas, lo que nos situaría en: Prevalencia de Úlceras Venosas: 461/ : 1,024 por mil habitantes

15 1.DISFUNCIÓN VALVULAR: SISTEMA DE RETORNO En condiciones normales la sangre circula: sistema venoso superficial sistema venoso profundo a través válvulas perforantes.

16 INCOMPETENCIA VALVULAR Una disfunción de las válvulas reflujo patológico. La sangre circulará bidireccionalmente

17 INCOMPETENCIA VALVULAR Válvula competente Válvula incompetente

18 2.LA BOMBA DE LA PANTORRILLA La musculatura gemelar comprime las venas forzando las válvulas a juntarse. Al apoyar el talón en el suelo comprimimos la musculatura gemelar (bomba del pie) efecto pedal.

19 LA BOMBA DE LA PANTORRILLA Los músculos de la pantorrilla comprimen las venas

20 SINDROMES DE LA HIPERTENSIÓN VENOSA Insuficiencia venosa esencial o idiopática: varices esenciales. Insuficiencia venosa profunda primaria o congenita.

21 I.V. ESENCIAL O IDIOPÁTICA Pérdida idiopática de la función valvular, dilatación secundaria de la pared venosa. Debilidad de la pared de la vena, provoca un incremento en la distensión venosa. Aumento del flujo sanguíneo a través de las comunicaciones arteriovenosas, sobrecargando la red venosa superficial.

22 FACTORES PREDISPONENTES Sexo femenino. Edad. Peso y altura. Hábitos posturales / actividad laboral. Bipedestación prolongada. Posición sentado. Herencia. Embarazos. Tratamientos hormonales. Hábito intestinal: estreñimiento. Alimentación. Sedentarismo.

23 CLÍNICA Y SIGNOS FÍSICOS DE IVC 1. Clínica: Pesadez, cansancio Dolor Sensación de tumefacción Piernas inquietas Calambres nocturnos Prurito Hormigueo, parestesias. 2. Edema maleolar depresible. 3. Varices: Tronculares. Reticulares.

24 CLÍNICA Y SIGNOS FÍSICOS DE IVC 4. Varículas. 5. Lesiones cutáneas: Dermatitis ocre (pigmentaria ) Dermatitis / eczema de éxtasis Celulitis indurada. Atrofia cutánea. Lipodermatoesclerosis Atrofia blanca Úlcera flebostática.

25 TRATAMIENTO Quirúrgico. Farmacológico (cuadyuvante). Terapia de compresión. Evitar factores que favorezcan el éxtasis venoso

26 I.V.P.PRIMARIA O CONSTITUCIONAL La ausencia de válvulas es congénita. Las consecuencias hemodinámicas similares a la anterior. Se evidencia a partir de la 2ª o 3ª década de la vida. El cuadro clínico no se diferencia del anterior. El diagnóstico causal deberá orientarse por la edad.

27 COMPLICACIONES CUTANEAS Pigmentación. Eccema varicoso. Hipodermitis. Celulitis. Úlcera flebostática. VASCULARES Hemorragia. Tromboflebitis superficial. TVP. Linfangitis.

28 T.V.P. Es un síndrome grave. Consecuencia de la acción persistente de la hipertensión venosa. Deterioro de la calidad de vida. Grandes incapacidades laborales. Lesiona las válvulas de las venas profundas. HTV en bipedestación.

29 CLÍNICA Edema. Varices unilaterales, generalmente en la zona inferior de extremidades. Alteraciones cutáneas, por depósito de la hemosideremia. Úlcera flebostática (postflebítica). Pueden aparecer nuevos brotes.

30 TRATAMIENTO CONSERVADOR QUIRÚRGICO Control de peso. Cuidados de la piel. Evitar exposición al sol. Evitar cualquier tipo de constricción. Bypass venoso. Reconstrucción valvular. Transposición valvular. Trasplante valvular.

31 HIPERTENSIÓN VENOSA Se produce: Estasis Venoso El tejido está mal nutrido (falta de riego) Salida de los elementos que transporta la sangre hacia el tejido Eritrocitos Proteinas Plasma Resultado:Incompetencia del sistema linfático EDEMA Pasan al espacio intersticial, donde degeneran La acumulación produce el edema

32 CÓMO DIAGNOSTICAMOS UNA ULCERA VENOSA? 1-Historia clínica del paciente. 2-Presencia de signos característicos. 3-Valoraciones doppler, oscilometría, maniobra Samuel ELECCIÓN DEL TIPO DE TERAPIA

33 1. HISTORIA CLINICA Diagnosticado de insuficiencia venosa? Patología venosa asociada: venas varicosas, tromboflebitis, TVP... Sexo y edad. Factores hereditarios Factores hormonales: embarazo. Obesidad Dieta Falta ejercicio físico /inmovilidad

34 SIGNOS SÍNTOMAS Y CARACTERISTICAS Úlceras exudativas, grandes, bordes poco definidos (desiguales ) Pigmentación en la piel Edema Tejido de granulación Hemorrágicas

35 Forma de botella de champán invertida Piel caliente, picazón (ezcema) Posibilidad de infección Área de la polaina El dolor disminuye al elevar la pierna Hiperqueratosis/ atrofia blanca Presencia de pulsos

36 ÚLCERA VENOSA Úlcera venosa. Hiperpigmentación hiperqueratosis, LINFEDEMA

37 MEDIDAS HIGIENICAS Y PROFILÁCTICAS 1. Ejercicio físico: - Caminar como mínimo 30 minutos al día. - Recomendable nadar dos/ tres día por semana. - Tablas de ejercicios: hacer la bicicleta con las piernas elevadas, contracciones activas de gemelos, rotaciones con los pies, ejercicios de puntillas, etc 2. Medidas posturales: - Evitar posicin es de sentado y bipedestación de forma prolongada. - En caso de bipedestación, realizar movimientos activos de piernas o caminar. - Elevar MMII en posición de sentado cuando sea posible. - Elevar los pies de la cama de 5 a 10 cm.

38 MEDIDAS HIGIENICAS Y PROFILÁCTICAS 3. Hábitos dietéticos: - Control del peso. Evitar obesidad. - Evitar el estreñimiento crónico. 4. Vestido: - Uso de calzado cómodo: evitar tacones elevados y calzado excesivamente plano. - Evitar prendas excessivamente ajustadas: corsés, fajas, ligas 5. Evitar exposición al calor: fuentes de calor radiante, sol, duchas calientes, aguas termales, saun as 6. Duchas de hidromasaje con agua fría/tibia en las piernas, en sentido ascendente. 7. Mantener buena hidratación cutánea.

39 EFECTOS DE LA COMPRESIÓN ELÁSTICA 1. Modifica gradientes de presión en intersticio - Disminuye formación de edem a. - Aumente reabsorción de edem a. 2. Disminuye calibre venoso, aumentando la velocidad de flujo. 3. Reducción efectiva de - Reflujo ortostático. - Volumen residual venoso. -P ambulatoria. 4. Mejora el efecto de la bomba muscular.

40 INDICACIONES DE LA TERAPIA COMPRESIVA Tipo I: Compresión normal - Varices reticulares/sin clínica acompañante - Edema leve/de inicio. - Control clínico durante embarazo. - Clínica flebostática sin varices. -Profilaxis de IVC en trabajos en bipedestación. - Viajes prolongados Tipo II: Compresión fuerte Varices extensas, sintomáticas. - Edema evolucionado, de difícil control - Cambios cutáneos: dermatitis de estasis, lipodermatoesclerosis. - Úlcera flebostática. - Síndrome postflebítico. - Linfoflebedema. Tipo III: Compresión muy fuerte - Linfedema establecido

41 CÓMO PUEDO DIFERENCIAR LA ÚLCERA VENOSA DE LA ÚLCERA ARTERIAL?

42 FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA ISQUEMIA CRÓNICA DE MI Factores Sistémicos: Diabetes Mellitus Tabaquismo Hipertensión Arterial Factores Hematológicos: Hipercolesterolemia Hiperfibrinogenemia Hiperhomocistinemia Hipercoagulabilidad Factores Protectores: Ausencia de Factores de Riesgo Consumo moderado de Alcohol Actividad Física Regular

43 ÚLCERA ARTERIAL : LAS CAUSAS Isquemia Arteriesclerosis Hipertensión arterial Embolismo arterial Trauma Congelación

44 CLASIFICACIÓN -Grado I. Pacientes sin síntomas isquémicos en MMII pero con patología arterial oclusiva, ausencia de pulsos, generalmente descubierta de forma casual en la exploración física realizada por otro motivo. -Grado II. Pacientes con claudicación intermitente. Este es un grupo amplio, por lo que a su vez se divide en dos subgrupos: - Grado IIa. Claudicación intermitente que aparece a más de 150 metros (no limitante) - Grado IIb. Claudicación intermitente a distancias inferiores a 150 metros (limitante). - Grado III. Dolor en reposo - Grado IV. Lesiones tróficas, pequeñas úlceras o gangrenas extensas. En 1954, Fontaine y cols.,

45 LA ULCERA ARTERIAL: SIGNOS Base más profunda y pálida Extremidades frías Úlceras pequeñas, redondas y bien definidas Tejido necrótico Muy dolorosas. Dolor al elevar la pierna Pulso pedio ausente o débil EL TRATAMIENTO: Nunca comprimir

46 LOCALIZACIÓN Isquémicas Venosas Neuropáticas J. R. March

47 MORFOLOGÍA Isquémicas Venosas Neuropáticas J. R. March

48 BORDES / PIEL PERILESIONAL Isquémicas Venosas Neuropáticas J. R. March

49 BORDES / PIEL PERILESIONAL J. R. March

50 FONDO Isquémicas Venosas Neuropáticas J. R. March

51 OTRAS Dolor Sensibilidad Pulsos I T/B Isquémicas Si Normal Ausentes <0,5 Venosas Si Normal Normal Normal Neuropáticas No Abolida Normal Normal J. R. March

52 EXPLORACIÓN VASCULAR Todo paciente DM con una lesión en el pie, debe ser sometido a una completa valoración vascular, incluyendo tests objetivos (valoración HD) (Recomendación 18. TASCII) J. R. March

53 DIFERENCIA U.VENOSA VS ARTERIAL Venosa Arterial Bordes Irregulares Regulares Profundidad Más superficial Más profunda Exudado Abundante Escaso Piel periulceral Rojiza, seca, caliente Brillante, fría Edema Generalizado Localizado Pulsos Presentes Ausentes Dolor Mejora al elevar la extremidad Aumenta al elevar la extremidad Cambios cutáneos ---- Ausencia de vello

54 3. VALORACION ITB

55 VALORACIÓN N ITB I.T.B. es el índice tobillo/brazo I.T.B. = Presión sistólica en Tobillo Presión sistólica en Brazo Se mide usando Doppler Osclilometría

56 CÁLCULO DEL ITB Se obtiene: presión sistólica mayor del tobillo dividido por presión sistólica mayor del brazo Pueden dar falsos positivos: INTRINSECOS: DM, insuficiencia renal,artritis reumatoide, arterioesclerosis. EXTRÍNSECOS: Manguitos inadecuados, posiciones inadecuadas, técnica de lectura inadecuada, utilización inadecuada del gel, falta de relajación del paciente, movilización del lector.

57 TRATAMIENTO ULCERAS VENOSAS INDICE TOBILLO/BRAZO DETERMINACIÓN DEL RESULTADO TERAPIA COMPRESIVA ITB>1-1,3 Normal Aplicar terapia compresiva ITB=0,8-1 Ligera alteración arterial Aplicar terapia compresiva con precaución ITB=0,5-0,8 Alteración arterial significativa No aplicar compresión, derivar a especialista ITB<0,5 Alteración arterial severa No aplicar compresión ITB>1,3 Derivar a vascular (posible falso + por DM) Derivación urgente a especialista

58 TRATAMIENTO ÚLCERAS VENOSAS Tratamiento: - Corregir Insuficiencia venosa de base, mediante tratamiento o cirugía. - Corregir deficiencia de proteinas y vitaminas. - Tratamiento tópico: escoger un apósito dependiendo de las características de la lesión. -Compresión. - Una vez que ha cicatrizado, incidir en los FR para evitar recidivas.

59 Muchas gracias