Tratamiento de la Pseudomona en Úlceras de Miembros Inferiores
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- Emilio Vidal Medina
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1 Carlos Sánchez Carpio; Eduardo Rodi; Erica Bolcato; Sergio Benítez Dirección: Hospital Nacional de Clínicas universidad Nacional de Córdoba. Tratamiento de la Pseudomona en Úlceras de Miembros Inferiores Treatment of Pseudomona in Ulcers in Lower Limbs RESuMEN ABSTRACT Este trabajo pretende transmitir la experiencia obtenida en un servicio especializado en el diagnóstico y tratamiento de úlceras en miembros inferiores y en especial cuando el gen presente en la Pseudomona local. El camino a seguir para resolver con éxito a estos pacientes, es considerar a la úlcera en sí, no como diagnóstico definitivo, sino simplemente como diagnóstico semiológico y comenzar inmediatamente la investigación etiológica. La antibióticoterapia y el tratamiento con ácido acético al 5% e hipoclorito de sodio favorecen su eliminación. This study transmits the experience gathered at a specialized praxis in the diagnosis and treatment of ulcers in lower limbs, specially when the gene present is a local Pseudomona. The path to be followed in order to successfully solve these patients problem is to consider the ulcer in itself, not as a definite diagnosis but as a simple symptomatological diagnosis, and start an immediate etiological research. Antibiotic therapy and treatment with acetic acid in a 5% solution and sodium hypochloride help eliminate it. Palabras clave: Úlceras. Pseudomona. Aeruginosa. Infección intrahospitalaria. Key words: ulcers. Pseudomona. Aeruginosa. Hospital acquired infection. Introducción La mayoría de las úlceras de pierna obedecen a causas vasculares, fundamentalmente a insuficiencia venosa (70-90%) y menos frecuentemente a enfermedad oclusiva arterial y diabetes (5-10%). Existe, sin embargo, un grupo minoritario de pacientes cuyas úlceras responden a causas particulares que incluyen enfermedad tumoral, causas hematológicas, infecciones específicas y otras. Los procesos bacterianos en úlceras de miembros inferiores que con más frecuencia se pre- 28
2 Tratamiento de la Pseudomona en Úlceras de Miembros Inferiores sentan en la comunidad son consecuencia de las bacterias gram positivas, siendo infrecuente la presencia de bacterias gram negativas, en especial la Pseudomona típica del medio intrahospitalario. La Pseudomona aeruginosa es uno de los agentes etiológicos más frecuentes de infecciones intrahospitalarias, ha sido consecuencia de la natural resistencia que presenta este microorganismo a la mayoría de los antibióticos y quimioterápicos y al desplazamiento de algunas bacterias, también responsables de estas infecciones por la constante presión selectiva ejercida por las drogas antimicrobianas dentro del hospital. La pseudomona aeruginosa crece fácilmente en ambientes húmedos y cerrados como son las úlceras de miembros inferiores. Esta bacteria crece bien en diferentes medios y soporta gran variedad de condiciones físicas, siendo su predilección los ambientes húmedos, por eso úlceras crónicas mal tratadas con diversas cremas, traen como resultado pacientes con un estado de infección frecuente. En el presente trabajo proponemos el diagnóstico temprano y el tratamiento específico de la úlcera con Pseudomona, con el fin de evitar complicaciones en el futuro. Material y Método Durante un período de doce meses desde octubre de 2007 a septiembre de 2008, 1326 pacientes fueron asistidos en el Servicio de Flebología y Linfología del Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba. De los cuales 66 pacientes (5%) consultaron por úlceras en miembros inferiores, presentando infección por Pseudomona 4 de ellos. El diagnóstico temprano se realizó al examen clínico por su apariencia perlada y olor característico a uvas in vitro. La distribución por sexos de pacientes con úlceras por Pseudomona correspondió a 3 mujeres y 1 hombre, con edades entre los 65 años y los 83 años con una media de 74 años. Los exámenes clínicos realizados fueron la anamnesis correspondiente, según ficha protocolar del servicio, y los hallazgos del examen físico de cada paciente. Se solicitó además en la primera consulta: hemograma, glucemia, urea, creatinina, orina completa y coagulograma básico. El ecodoppler venoso, o arterial fue el método complementario de elección según las características clínicas del paciente. Se les realizó estudio bacteriológico y micológico del exudado. Los pacientes diabéticos que asociaban trastornos de la sensibilidad, se les completó la evaluación con el servicio de neurología y diabetología. A las úlceras que mostraban fondo exofítico, aquellas largamente evolutivas o que no respondían adecuadamente al tratamiento, se les realizó biopsia tomando por lo menos tres muestras que incluyeron bordes y lecho en busca de elementos de malignidad. La antibioticoterapia general y el tratamiento local con ácido acético al 5%, seguido de hipoclorito de sodio, elimina la bacteria. 29
3 Resultados Los 4 pacientes que concurrieron a la consulta con Pseudomona, eran pacientes que presentaban úlceras en miembros inferiores, y se los dividió en 2 grupos: Grupo A. 3 pacientes quienes presentaban úlceras de origen venoso, según diagnóstico clínico y confirmado con el ecodoppler. Grupo B. 1 paciente con diagnóstico de arteriopatia. El Grupo A, 3 pacientes del sexo femenino con infecciones a repetición: a. Paciente A. A. de 65 años, con cardiopatía, diabética controlada (medicada con glibenclamida con niveles de glucemia de 1,20) ingresa a la consulta con dolor en miembros inferiores y olor característico de Pseudomona en los vendajes de gasa impregnados con la supuración. Estaba tratada en forma ambulatoria con diversas cremas, y antibioticoterapia de 10 días con rifampicina. Al examen físico presenta 3 úlceras en la pierna derecha y 1 úlcera en la pierna izquierda; el ecodoppler informa, sistema venoso profundo normal, en miembro inferior derecho insuficiencia de safena interna infrapatelar y en miembro inferior izquierdo insuficiencia de perforantes. Se realizó cultivo de la úlcera y su correspondiente antibiograma. Se indicó plan de tratamiento: primera semana (foto 1) se realizó curación de las úlceras 2 veces por día con ácido acético al 5%, gasa envaselinada, vendaje de gasa y elastocompresión, observándose al 7º día ausencia de olor, pero continuando los bordes de color verdoso. La segunda semana (foto 2) se modifica la curación con ácido acético al 2%, agregando hipoclorito de sodio al 1% en forma de compresas, durante 20 minutos, luego se procede a debridar los bordes con bisturí. Plan de antibioticoterapia según cultivo, sensible a la ciprofloxacina durante 10 días y antiinflamatorios, continuando con la elastocompresión. Al cabo de 21 días (foto 3) se observa la herida en pleno proceso cicatrizal. Se inicia un tratamiento esclerosante sobre los trayectos varicosos. A los 30 días de la primera consulta la paciente presenta úlceras de menor tamaño en proceso de cicatrización, finalizando el cierre de la misma a los 60 días (foto 4). Foto 1: Paciente A.A. 65 años. Úlcera con Pseudomona al ingreso. Foto 2: Paciente A.A. 65 años. Úlcera con Pseudomona a los 21 días. 30
4 Tratamiento de la Pseudomona en Úlceras de Miembros Inferiores Foto 3: Paciente A.A. 65 años. Úlcera con Pseudomona a los 30 días. Foto 4: Paciente A.A. 65 años. Úlcera con Pseudomona a los 60 días. b. Paciente B. L. de 74 años, portadora de enfermedad de Sjögren tratada en forma crónica con corticoides sistémicos que consulta por una úlcera de evolución tórpida de 6 meses de progreso en miembro inferior izquierdo. El ecodoppler muestra insuficiencia de perforante de Cockett a los 14 cm de la planta del pie. Presenta como antecedente reciente internación hospitalaria por neumopatía. Al examen físico presenta úlcera supurativa en la pierna izquierda región anterior, con dolor y olor característico a la Pseudomona, con bordes de color verde oscuro, presenta severa distrofia en las uñas de los pies. Se le indicó plan de tratamiento para Pseudomona según identificación y antibiograma sensible a la gentamicina a dosis habituales y con las aplicaciones tópicas de ácido acético e hipoclorito de sodio como en el caso anterior, obteniéndose excelentes resultados al cabo de los 21 días, con úlcera cicatrizada. c. Paciente E. L. de 68 años, con antecedentes de miocardiopatía chagásica internada en reiteradas ocasiones por su patología de base, con signos de desnutrición quien consulta por úlceras recidivantes perimealeolares bilaterales intensamente dolorosas y de gran resistencia al tratamiento. Al examen físico presenta úlceras bilaterales en cara interna de miembros inferiores con diagnóstico clínico de insuficiencia de safena interna y diagnóstico semiológico de presencia de Pseudomonas (confirmado por laboratorio) en la zona ulcerosa, se procede a indicar el plan de tratamiento que incluye la administración de ciprofloxacina según antibiograma y el esquema anteriormente citado, más mejoramiento de su estado nutricional, consiguiendo el cierre de la úlcera en 40 días. El Grupo B 1. Paciente de sexo masculino R. R. de 75 años, diabético tipo II con antecedente de tabaquismo, de procedencia de medio rural, quien era portador de arteriopatía obstructiva crónica (AOC) confirmada por ecodoppler, presenta al ingreso lesión en cara anterior de pierna derecha postraumática, manifestando dolor y olor que no cede con cremas automedicadas (Sulfadiazina de Plata). 31
5 Al examen físico presenta, úlcera en cara anterior de la pierna derecha, con olor característico a Pseudomona (confirmado por laboratorio), para la cual se le indica plan de tratamiento adecuado que incluye la administración de gentamicina IM (sensible según antibiograma) y las aplicaciones tópicas de ácido acético e hipoclorito de sodio, logrando la cicatrización dentro de los 15 días. Conclusiones Las úlceras por Pseudomona aeruginosa son poco comunes, sin embargo es uno de los agentes etiológicos más frecuentes de infecciones intrahospitalarias. Esta bacteria crece bien en diferentes medios y soporta gran variedad de condiciones físicas, siendo su predilección los ambientes húmedos. En los ancianos el riesgo de desnutrición es más elevado, por lo cual su capacidad de recuperación es más lenta. El plan de inicio en la curación de la úlcera por Pseudomona es con ácido acético al 5% siendo esta concentración bactericida, no recomendamos concentraciones menores ya que el efecto es bacteriostático y no elimina la Pseudomona. En todos los casos el agregado de hipoclorito de sodio al 1% en forma de compresas durante 20 minutos favorece la eliminación de la bacteria, finalizando con el debridamiento de los bordes con bisturí. El plan de antibioticoterapia según cultivo, se realizó en los 4 casos. Bibliografía 1. Bowman PH, Hogan DJ. Leg ulcers: a common problem with sometimes uncommon etiologies. Geriatrics 1999; 54(3): Levine JM. Leg ulcers: Differencial diagnosis in the elderly Geriatrics 1990; 45(6): Burton CS. Management of chronic and problem lower extemity wounds. Dermatol Clin 1993; 11: Gómez C, Reuss JM: Manual de recomendaciones nutricionales en pacientes geriátricos. Novartis Consumer Health S.A. Capítulo 15. Úlceras por Presión Pág Baldwin C, Parsons T, Logan S: Consejo dietético para la desnutrición relacionada con enfermedades en adultos (Revisión Cochrane traducida) En Biblioteca Cochrane Plus, 2007 nº1. 32
En el examen de una úlcera venosa deben tenerse en cuenta varios parámetros clínicos y características locales:
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