Resumen de beneficios

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1 2016 Resumen de beneficios Elderplan Plus Long-Term Care (HMO SNP) Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 H3347_EPS15175_Accepted

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3 Resumen de beneficios de Elderplan para Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Condados de Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Richmond y Westchester, NY H3347_EPS15175_Accepted 1

4 Fecha de entrada en vigencia propuesta / / Proveedor de atención primaria Nombre Dirección Número de teléfono ( ) Nombre del representante de ventas Números de teléfono importantes Servicios para los miembros: TTY: , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana 2

5 Índice Sección I: Introducción al Resumen de beneficios... 4 Sección II: Resumen de beneficios...7 Sección III: Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid

6 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. TIENE OPCIONES PARA OBTENER LOS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare de pago por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP)). CONSEJOS PARA COMPARAR LAS OPCIONES DE MEDICARE Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden el folleto sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en o solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIONES DE ESTE FOLLETO Aspectos importantes sobre Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos con receta Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande. Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener información adicional, llámenos al This document may be available in a non-spanish language. For additional information, call Customer Service at the number above. 4

7 ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE ELDERPLAN PLUS LONG TERM CARE (HMO SNP) HORARIO DE ATENCIÓN Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE ELDERPLAN PLUS LONG TERM CARE (HMO SNP) Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-(877) Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-(866) Nuestro sitio web es: QUIÉN PUEDE INSCRIBIRSE? Para inscribirse en Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en el programa Medicaid del Estado de New York, y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de New York: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Richmond y Westchester. QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR? Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web ( Puede consultar el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web ( 5

8 O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. QUÉ CUBRIMOS? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo de medicamentos del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. CÓMO CALCULO EL COSTO DE LOS MEDICAMENTOS? El monto que usted paga por los medicamentos depende del medicamento que tome y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios que tienen lugar después de que usted paga el deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas. 6

9 Sección II: Resumen de beneficios Categoría de beneficio Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el costo de la $0 por mes. prima mensual? Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B Cuál es el costo del deducible? de Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios. $0 o $0 por año para servicios dentro de la red, según su nivel de elegibilidad de Medicaid. $0 a $74 por año para medicamentos con receta de la Parte D. Elderplan también tiene un contrato con el Departamento de Salud del Estado de New York para nuestro plan Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP). NOTA: los servicios marcados con 1 pueden requerir de autorización previa Los servicios marcados con 2 pueden requerir una remisión de su médico. 7

10 Categoría de beneficio Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Hay algún límite en cuanto Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, al monto que debo pagar nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en por los servicios cubiertos? los costos que paga de su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba. En este plan, es posible que no tenga que pagar por los servicios cubiertos de Medicare, según su nivel de elegibilidad de Medicaid del Estado de New York. Límite(s) anual(es) de este plan: $6,700 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Consulte el manual Medicare & You (Medicare y usted) para saber cuáles son los servicios cubiertos de Para los servicios cubiertos de Medicaid del Estado de New York, consulte la sección Cobertura de Medicaid de este documento. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D. Existe un límite para lo que Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos pagará el plan? beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Acupuntura Sin cobertura Servicio de ambulancia 1 0% o 20% del costo. Los servicios de ambulancia de emergencia no necesitan la autorización previa de nuestro plan. Se requiere autorización previa para los servicios de Medicare que no sean de emergencia. NOTA: los servicios marcados con 1 pueden requerir de autorización previa Los servicios marcados con 2 pueden requerir una remisión de su médico. 8

11 Categoría de beneficio Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Atención quiropráctica 1 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): 0% o 20% del costo. Servicios odontológicos Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): copago de $0. Suministros y servicios para Suministros para el control de la diabetes: 0% o 20% la diabetes del costo. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: 0% o 20% del costo. Pruebas de diagnóstico, servicios de radiología y de laboratorio y radiografías (es posible que los costos de estos servicios sean diferentes si los recibe en un entorno quirúrgico para pacientes externos) 1 Consultas en la consultorio del médico Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Calzado terapéutico o plantillas: 0% o 20% del costo. Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): 0% o 20% del costo. Procedimientos y exámenes de diagnóstico: 0% o 20% del costo. Servicios de laboratorio: 0% o 20% del costo. Radiografías para pacientes externos: 0% o 20% del costo. Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 0% o 20% del costo. Consulta al médico de atención primaria: 0% o 20% del costo. Consulta a un especialista: 0% o 20% del costo. 0% o 20% del costo. NOTA: los servicios marcados con 1 pueden requerir de autorización previa Los servicios marcados con 2 pueden requerir una remisión de su médico. 9

12 Categoría de beneficio Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Atención de emergencia 0% o 20% del costo (hasta $75). Si lo internan en el hospital en el plazo de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención para pacientes internados en un hospital de este folleto para conocer los otros costos. Se proporciona Cobertura internacional para emergencias/urgencias. El monto máximo del beneficio de Cobertura internacional para emergencias/urgencias es de $50,000. Cuidado para los pies Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el (servicios de podiatría) sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: 0% o 20% del costo. Servicios auditivos 1 Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: 0% o 20% del costo. Audífonos: copago de $0. Nuestro plan cubre hasta $1,000 para audífonos. El monto cubierto es de $500 por oído, cada tres años. Atención médica a domicilio 1 Usted no paga nada. NOTA: los servicios marcados con 1 pueden requerir de autorización previa Los servicios marcados con 2 pueden requerir una remisión de su médico. 10

13 Categoría de beneficio Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Atención de la salud mental 1 Atención para pacientes internados: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención psiquiátrica para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes internados en un hospital no corresponde a los servicios psiquiátricos para pacientes internados brindados en un hospital general. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que ingresa como paciente internado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención de pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura para pacientes internados estará limitada a 90 días. En 2016, los montos para cada período de beneficios son de $0 o: Copago de $315 por día para los días 61 a 90. Copago de $630 por día para los 60 días de reserva de por vida. Estos montos pueden cambiar. Visita de terapia grupal para pacientes externos: 0% o 20% del costo. Visita de terapia individual para pacientes externos: 0% o 20% del costo. Salvo en casos de emergencia, el proveedor de su plan debe obtener la autorización previa de nuestro plan antes de que usted reciba este servicio. NOTA: los servicios marcados con 1 pueden requerir de autorización previa Los servicios marcados con 2 pueden requerir una remisión de su médico. 11

14 Categoría de beneficio Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS Rehabilitación para Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un pacientes externos 1 máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): 0% o 20% del costo. Consulta de terapia ocupacional: 0% o 20% del costo. Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 0% o 20% del costo. Atención por abuso de sustancias para pacientes externos 1 Cirugía para pacientes externos 1 Productos de venta libre Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Servicios de diálisis renal 1 Transporte Servicios de rehabilitación pulmonar: 0% o 20% del costo. Consulta de terapia grupal: 0% o 20% del costo. Consulta de terapia individual: 0% o 20% del costo. Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: 0% o 20% del costo. Atención hospitalaria para pacientes externos: 0% o 20% del costo. Visite nuestro sitio web para consultar nuestra lista de medicamentos de venta libre cubiertos. Usted puede comprar hasta $50 por mes de algunos productos de OTC con una tarjeta de débito provista por Elderplan. Cualquier monto de su beneficio no utilizado no se trasladará. Dispositivos protésicos: 0% o 20% del costo. Suministros médicos relacionados: 0% o 20% del costo. 0% o 20% del costo. Beneficio educativo sobre enfermedad renal: usted no paga nada. No se requiere autorización previa para la educación sobre enfermedad renal; sin embargo, se requiere una remisión. Sin cobertura. Consulte la sección de transporte que no sea de emergencia en la página 24, en la Tabla de beneficios de Medicaid, para obtener los detalles sobre la cobertura que brinda Medicaid. NOTA: los servicios marcados con 1 pueden requerir de autorización previa Los servicios marcados con 2 pueden requerir una remisión de su médico. 12

15 Categoría de beneficio Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Servicios de urgencia 0% o 20% del costo (hasta $65). Si lo internan en el hospital en el plazo de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de los servicios de urgencia. Consulte la sección Atención para pacientes internados en un hospital de este folleto para conocer los otros costos. Servicios oftalmológicos Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): 0% o 20% del costo. Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: copago de $0. NOTA: los servicios marcados con 1 pueden requerir de autorización previa Los servicios marcados con 2 pueden requerir una remisión de su médico. 13

16 Categoría de beneficio ATENCIÓN PREVENTIVA Atención preventiva Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Usted no paga nada. Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por alcoholismo Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible) Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de la diabetes Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, la hepatitis B y el neumococo Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Consulta anual de bienestar Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Examen físico anual: usted no paga nada. 14

17 Categoría de beneficio HOSPICIO Hospicio Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Usted no paga si recibe cuidado de hospicio certificado por Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y los cuidados paliativos. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Para obtener más detalles, póngase en contacto con nosotros. ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS EN UN HOSPITAL Atención para pacientes internados 1 Atención de la salud mental para pacientes internados Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que ingresa como paciente internado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención de pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura para pacientes internados estará limitada a 90 días. En 2016, los montos para cada período de beneficios son de $0 o: Deducible de $1,260 para los días 1 a 60. Copago de $315 por día para los días 61 a 90. Copago de $630 por día para los 60 días de reserva de por vida. Estos montos pueden cambiar. Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de la salud mental de este folleto. 15

18 Categoría de beneficio Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS EN UN HOSPITAL Centro de atención de Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días en un SNF. enfermería especializada En 2016, los montos para cada período de beneficios son (SNF) 1 de $0 o: BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cuánto debo pagar? Cobertura inicial Cobertura en situaciones catastróficas Usted no paga nada para los días 1 a 20. Copago de $ por día para los días 21 a 100. Usted no paga nada por día para los días 101 en adelante. Estos montos pueden cambiar. Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 0% o 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : 0% o 20% del costo. Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): copago de $0; o copago de $1.20; o copago de $2.95. Para todos los demás medicamentos: copago de $0; o copago de $3.60; o copago de $7.40. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Cuando alcance el monto de $4,850 en costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), no deberá pagar ningún otro monto por ningún medicamento. 16

19 Sección III: Sección de resumen de beneficios cubiertos por Medicaid Resumen de beneficios de Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Puede comparar Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) y el plan Original Medicare utilizando este Resumen de beneficios. Las tablas de este folleto enumeran algunos beneficios importantes de salud. Para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre nuestro plan. La tabla también incluye información sobre los servicios que recibe de Medicaid. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Original También ofrecemos muchos beneficios cubiertos por Medicaid. Los beneficios cubiertos pueden cambiar año a año. Información importante Debe reunir los requisitos para recibir los beneficios totales de Medicaid y cumplir con los requisitos de elegibilidad para la inscripción en Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP). Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) cubre la mayor parte de los costos compartidos que, de otra forma, usted tendría que pagar, e incluye servicios adicionales que cubre Medicaid. A continuación, se enumeran los costos compartidos y los servicios adicionales. Para obtener más información, póngase en contacto con Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP). La prima de la Parte D se paga con la Ayuda adicional. Categoría de beneficio de Medicaid Atención para pacientes internados en un hospital, incluidos servicios por abuso de sustancias y servicios de rehabilitación Salud mental para pacientes internados que superen el límite de 190 días de por vida: incluidos ingresos voluntarios o involuntarios para recibir servicios de salud mental que superen el límite de 190 días de por vida de Pago por servicio de New York State Medicaid 17 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Dentro de la red los copagos y los coseguros de Medicare hasta 365 días por año (366 en un año bisiesto). Dentro de la red copagos

20 Categoría de beneficio de Medicaid Centro de atención de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Días después del límite de 100 días de No se requiere una hospitalización previa. Consultas en el consultorio del médico PCP y especialista Servicios de atención médica a domicilio que no cubre Medicare: Atención intermitente de enfermería especializada médicamente necesaria, servicios de un auxiliar de atención médica a domicilio y servicios de rehabilitación. Atención por abuso de sustancias tóxicas para pacientes externos Consultas de terapias individuales y grupales. Atención de salud mental para pacientes externos Consultas de terapias individuales y grupales. Pago por servicio de New York State Medicaid días adicionales después del límite de Con cobertura de Medicaid. Con cobertura de Medicaid. 18 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Dentro de la red El plan cubre los días que superen los 100 días límites de Dentro de la red copagos Dentro de la red Cubierto por el plan. copagos El inscrito debe poder autorremitirse para una evaluación de un proveedor de la red en un período de doce (12) meses. copagos El inscrito debe poder autorremitirse para una evaluación de un proveedor de la red en un período de doce (12) meses.

21 Categoría de beneficio de Medicaid Cirugía/servicios para pacientes externos Consultas médicamente necesarias a un centro quirúrgico ambulatorio o un centro hospitalario para pacientes externos. Servicios de ambulancia Transporte proporcionado por un servicio de ambulancia, incluso ambulancia aérea, transporte de emergencia si el motivo es obtener servicios hospitalarios para un inscrito que padece afecciones graves potencialmente incapacitantes o mortales que requieren la prestación de servicios de emergencia mientras el inscrito está siendo transportado. Incluye transporte a una sala de emergencias del hospital que se genere a partir de un llamado al "911". (Esto se puede parafrasear) Deducibles, copagos, coseguros cubiertos cuando los servicios de ambulancia son necesarios en situaciones de emergencia. Pago por servicio de New York State Medicaid Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) copagos copagos 19

22 Categoría de beneficio de Medicaid Atención de emergencia Atención proporcionada en una sala de emergencias sujeta a una persona prudente estándar. Atención de urgencia Servicios de rehabilitación para pacientes externos Las consultas de terapia ocupacional, fisioterapia o terapia del habla se limitan a veinte (20) consultas por terapia por año, excepto los menores de 21 años, o si la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo determinó que usted tiene una discapacidad del desarrollo, o si tiene una lesión cerebral traumática. Pago por servicio de New York State Medicaid Cubierto por Medicaid. Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) copagos El plan cubre Medicare (en la mayoría de los casos, fuera del área de servicio del plan). Cubierto por el plan. copagos 20

23 Categoría de beneficio de Medicaid Equipo médico duradero (DME) que no cubre Medicare: Equipos médicos duraderos cubiertos por Medicaid, incluidos dispositivos y equipos que no sean suministros médicos o quirúrgicos, fórmulas enterales y dispositivos protésicos u ortésicos que tengan las siguientes características: pueden resistir el uso reiterado durante un período de tiempo prolongado; se utilizan principal y habitualmente con propósitos médicos; en general, no son útiles para una persona que no está enferma ni lesionada; y están fabricados, diseñados o creados para el uso de una persona en particular. Debe estar indicado por un médico. No es requisito previo que usted no pueda salir de su casa e incluye equipos médicos duraderos que no cubre Medicare pero que están cubiertos por Medicaid (por ej., taburete para baño, barra para baño). Dispositivos protésicos Calzado ortopédico, protésico y ortésico cubierto por Medicaid. Pago por servicio de New York State Medicaid Cubierto por Medicaid. y coseguros de Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Cubierto por el plan. Cubierto por el plan. copagos 21

24 Categoría de beneficio de Medicaid Capacitación para el autocontrol de la diabetes, tratamiento nutricional y suministros Exámenes de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología Medición de la masa ósea Pruebas de detección de cáncer colorrectal Para personas mayores de 50 años. Inmunizaciones Vacunas antigripales, para hepatitis B y para neumonía Mamografías Para mujeres mayores de 40 años; no se necesita remisión. Pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos Pruebas de detección de cáncer de próstata Para hombres mayores de 50 años. Pago por servicio de New York State Medicaid 22 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) copagos copagos copagos copagos copagos copagos copagos copagos

25 Categoría de beneficio de Medicaid Enfermedad renal terminal Medicamentos con receta Beneficios de farmacia de Medicaid permitidos por la ley estatal (categorías de medicamentos seleccionados que se excluyen del beneficio de la Parte D de Medicare). Ciertos suministros médicos y fórmulas enterales, si no están cubiertos por Medicamentos de venta libre Pago por servicio de New York State Medicaid Medicaid no cubre los copagos ni los medicamentos cubiertos por la Parte D. Ciertos medicamentos de venta libre están cubiertos. 23 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) copagos El plan no cubre los copagos ni los medicamentos cubiertos por la Parte D. Elderplan ofrece a los miembros de este plan un crédito de hasta $50 por mes a todos los miembros elegibles para aprovechar nuestra tarjeta de débito para productos de venta libre. Consulte el sitio web de nuestro plan para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos. Los productos de venta libre se pueden adquirir solo por el inscrito. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones específicas para usar este beneficio. Algunos productos de venta libre pueden estar disponibles cuando use su tarjeta de beneficios de Medicaid.

26 Categoría de beneficio de Medicaid Servicios odontológicos Medicaid cubre servicios odontológicos que incluyen atención odontológica preventiva, profiláctica y de rutina de otro tipo, servicios y suministros de prótesis dentales para aliviar una afección médica grave. Sujeto a los servicios de cirugía odontológica para pacientes internados o externos. Transporte que no sea de emergencia: Transporte fundamental para obtener la atención médica necesaria y los servicios cubiertos por el programa de Medicaid. Pago por servicio de New York State Medicaid servicios de transporte que no sean de emergencia. Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Dentro de la red El plan cubre los servicios cubiertos por Medicaid. Cubierto por el plan. Transporte a citas relacionadas con la salud en ambulancia, ambulette, taxi, servicio de alquiler de vehículos y transporte público con el nivel adecuado para la afección del miembro. El transporte en ambulancia, si no se trata de una emergencia, es adecuado si se documenta que la afección del miembro es tal que cualquier otro medio de transporte esté contraindicado (podría poner en peligro la salud de la persona) y que el transporte en ambulancia sea médicamente necesario. 24

27 Categoría de beneficio de Medicaid Servicios de atención de enfermería privada Los servicios de atención de enfermería privada están cubiertos cuando el médico determina que son médicamente necesarios. Los servicios de enfermería pueden brindarse a través de una agencia de atención médica a domicilio certificada, una agencia de atención a domicilio con licencia o un médico privado. Los servicios de enfermería pueden ser intermitentes, de medio tiempo o continuos, y se deben brindar en el hogar de la persona inscrita de acuerdo con el plan de tratamiento escrito que indica los servicios, provisto por el médico, el auxiliar médico titulado o el enfermero practicante diplomado. Pago por servicio de New York State Medicaid Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Cubierto por Medicaid. Cubierto por el plan. copagos 25

28 Categoría de beneficio de Medicaid Servicios auditivos que no cubre Medicare Servicios y productos auditivos médicamente necesarios para aliviar una discapacidad causada por la pérdida o el deterioro de la audición. Los servicios incluyen la selección, adaptación y entrega de audífonos; las verificaciones de los audífonos después de la entrega, las evaluaciones de ajuste y las reparaciones de los audífonos; servicios de audiología, incluidos exámenes y pruebas, evaluaciones y recetas de audífonos; y productos de ayuda para la audición, incluidos audífonos, moldes auriculares, accesorios especiales y piezas de repuesto. Pago por servicio de New York State Medicaid Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Cubierto por Medicaid. Cubierto por el plan. 26

29 Categoría de beneficio de Medicaid Nutrición: Incluye evaluación de necesidades nutricionales y patrones alimenticios, o la planificación de la provisión de alimentos y bebidas adecuados para las necesidades físicas y médicas de la persona y la condición ambiental. Un nutricionista calificado debe prestar estos servicios. Pago por servicio de New York State Medicaid Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Cubierto por Medicaid. Cubierto por el plan. 27

30 Categoría de beneficio de Medicaid Servicios oftalmológicos que no cubre Medicare Servicios de optometristas, oftalmólogos y ópticas que incluyen anteojos, lentes de contacto y lentes de policarbonato médicamente necesarios, ojos artificiales (común y corrientes o hechos a la medida), dispositivos de ayuda para visión escasa y servicios para la visión escasa. La cobertura también incluye la reparación o sustitución de piezas. La cobertura también incluye exámenes para el diagnóstico y tratamiento de defectos visuales o enfermedades oculares. Los exámenes de refracción se limitan a uno cada dos (2) años, salvo que se justifique lo contrario por razones médicas. Los anteojos no necesitan cambiarse con más frecuencia que cada dos (2) años, a menos que sea médicamente necesario o que los lentes se hayan perdido, dañado o destruido. Hospicio Pago por servicio de New York State Medicaid Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Cubierto por Medicaid. Cubierto por el plan. Cubierto por el pago por servicio de Medicaid. 28

31 Categoría de beneficio de Medicaid Exámenes físicos Un examen físico de rutina por año. Servicios de planificación familiar prestados fuera de la red en virtud de disposiciones de acceso directo del programa de exención. Los miembros pueden acudir a cualquier médico o clínica de Medicaid que brinde servicios de planificación familiar. No necesita una remisión de un PCP. Servicios de atención personal Brinda ayuda parcial o total para realizar actividades como higiene personal, vestirse y alimentarse, y para tareas funcionales de apoyo nutricional y ambiental (preparación de comidas y tareas domésticas). Debe ser una necesidad médica. Pago por servicio de New York State Medicaid Cobertura de Medicaid provista. Cobertura de Medicaid provista. Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) copagos Cubierto por el pago por servicio de Medicaid. Cubierto por el plan. 29

32 Categoría de beneficio de Medicaid Suministros médicos y quirúrgicos, fórmulas enterales y parenterales, y baterías para audífonos Generalmente, estos artículos se consideran como productos para un solo uso, artículos consumibles que habitualmente se pagan dentro de la categoría de equipos médicos duraderos del pago por servicio de Medicaid. Servicios médicos y sociales: Incluye evaluación de la necesidad, coordinación y prestación de ayuda para los problemas sociales relacionados con el mantenimiento de un paciente en el hogar. Un trabajador social calificado debe prestar estos servicios. Apoyo social y ambiental: Servicios y productos que asisten en las necesidades médicas del miembro y están incluidos en el plan de atención del miembro, como tareas de mantenimiento del hogar, servicios de tareas domésticas/ama de casa, mejoras en la vivienda y cuidados paliativos. Pago por servicio de New York State Medicaid Cubierto por Medicaid. Cubierto por Medicaid. No está cubierto por Medicaid. Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Cubierto por el plan. La cobertura de fórmulas enterales y complementos nutricionales está limitada a la alimentación por sondas nasogástricas, yeyunostomía o gastrostomía, y está limitada a personas que cumplen con ciertos criterios. Cubierto por el plan. Cubierto por el plan. 30

33 Categoría de beneficio de Medicaid Entrega de comidas a domicilio y en lugares de congregación: Comidas entregadas en el hogar o servidas en un lugar de congregación (por ejemplo, un centro para personas de edad avanzada) a personas que no pueden prepararse las comidas o hacer que se las preparen. Atención médica diurna para adultos: Atención y servicios prestados en un centro de atención de salud residencial o lugar de extensión aprobado bajo la dirección médica de un médico para una persona que está funcionalmente incapacitada, no puede salir de su casa o que requiere determinados productos o servicios preventivos, paliativos, terapéuticos, de diagnóstico y de rehabilitación. Atención diurna social: Un programa integral y estructurado que proporciona a las personas con incapacidad funcional socialización, supervisión y control, atención personal y nutrición en un entorno de protección durante cualquier momento del día, pero menos de un período de 24 horas. Pago por servicio de New York State Medicaid No está cubierto por Medicaid. Cubierto por Medicaid. No está cubierto por Medicaid. 31 Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Cubierto por el plan. Cubierto por el plan. Cubierto por el plan.

34 Categoría de beneficio de Medicaid Servicios personales de respuesta ante emergencias (Personal Emergency Response Services, PERS): Dispositivo electrónico que permite que determinados pacientes que tienen alto riesgo obtengan ayuda en caso de emergencia física, emocional o ambiental. Determinados servicios de salud mental: Programas de tratamiento intensivo de rehabilitación psiquiátrica Tratamiento diurno Tratamiento diurno continuo Administración de casos de enfermedad mental grave y persistente (patrocinada por las unidades locales o estatales de salud mental) Hospitalizaciones parciales Tratamiento comunitario de reafirmación personal (Assertive Community Treatment, ACT) Servicios personalizados orientados a la recuperación (Personalized Recovery Oriented Services, PROS) Pago por servicio de New York State Medicaid Cubierto por Medicaid. Cubierto por Medicaid. Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Cubierto por el plan. Cubierto por el pago por servicio de Medicaid. 32

35 Categoría de beneficio de Medicaid Programas de tratamiento de mantenimiento con metadona (Methadone Maintenance Treatment Programs, MMTP) Servicios de rehabilitación que se brindan a personas que viven en Residencias comunitarias (Community Residence, CR) y Programas de tratamiento basados en la familia autorizados por la Oficina de Salud Mental (Office of Mental Health, OMH) Servicios de la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD) Administración completa de casos de Medicaid Tratamiento supervisado para tuberculosis (TB) Atención médica diurna para adultos con SIDA Administración de casos del programa COBRA para pacientes con VIH Pago por servicio de New York State Medicaid Cubierto por Medicaid. Elderplan Plus Long Term Care (HMO SNP) Cubierto por el pago por servicio de Medicaid. Cubierto por Medicaid. Cubierto por el pago por servicio de Medicaid. Cubierto por Medicaid. Cubierto por el pago por servicio de Medicaid. Cubierto por Medicaid. Cubierto por el pago por servicio de Medicaid. Cubierto por Medicaid. Cubierto por el pago por servicio de Medicaid. Cubierto por Medicaid. Cubierto por el pago por servicio de Medicaid. Cubierto por Medicaid. Cubierto por el pago por servicio de Medicaid. 33

36 Servicios de interpretación multilingües Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chino mandarín: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chino cantonés: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Francés: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

37 Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Coreano: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. ةلئسأ يأ نع ةباجإلل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ: Árabe يروف مجرتم ىلع لوصحلل.انيدل ةيودألا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ام صخش موقيس ىلع انب لاصتالا ىوس كيلع سيل.ةيناجم ةمدخ هذه.كتدعاسمب ةيبرعلا ثدحتي Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

38 Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Japonés: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするために 無 料 の 通 訳 サービスがありますございます 通 訳 をご 用 命 になるには にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサービスです

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40 Para obtener más información, llámenos sin cargo al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 Visite nuestro sitio web Elderplan.org Elderplan es un plan HMO que tiene contratos con Medicare y Medicaid. La inscripción en Elderplan depende de la renovación del contrato. Cualquier persona con derecho a las Partes A y B de Medicare puede solicitar su inscripción. Los miembros inscritos deben continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare si no la paga de otro modo Medicaid.