ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR

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1 ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN Profilaxis antimicrobiana: No es necesaria salvo si se va a dejar prótesis. En ese caso: - Tobramicina (TOBRADISTIN ) 240 mg iv antes de la cirugía repitiendo la dosis a las 24 h. - Vancomicina (DIATRACIN ) 500 mg iv antes de la cirugía repitiendo la dosis a las 8 h. Rasurado de la región suprapúbica y el escroto. Paciente en decúbito supino con cirujano en el lado afecto. ORQUIECTOMÍA RADICAL Vía de acceso: - Se localiza el anillo inguinal externo introduciendo el dedo índice hacia arriba desde el escroto y se practica una incisión de 5-7 cm desde el anillo siguiendo el conducto inguinal en dirección oblicua lateral y ascendente (Fig. 1A). En caso de tumores grandes la incisión puede prolongarse caudalmente hacia el escroto. - Apertura de subcutáneo y fascia de Scarpa hasta exponer la aponeurosis del oblicuo mayor. - Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor desde el orificio inguinal externo en la dirección de las fibras (Fig. 2). - Colocación de un pequeño separador autostático con sus ramas separando la fascia del oblicuo mayor. Aislamiento y control del cordón espermático: - Disección roma del cordón por encima y por debajo con una pequeña torunda hasta aislarlo completamente. La disección se completa hasta la altura del anillo inguinal profundo. - Si se requiere exploración quirúrgica del testículo (en casos de tumor dudoso o de necesidad de biopsia) se clampa el cordón ajustando un vessel-loop con una pinza mosquito (Fig. 3). Ahora que ya no existe riesgo de diseminación tumoral por la manipulación, se procede a la exteriorización, exploración y biopsia del testículo (véase más adelante). - Si el diagnóstico de tumor es claro y no se requiere exploración del testículo, se puede evitar el paso anterior y directamente se liga a nivel del anillo inguinal profundo por separado primero el deferente con ác. poliglicólico (DEXON ) o poliglactin (VI- CRYL ) de 2/0 y después el resto del cordón colocando un clamp, cortando y ligando con un punto transfixivo de DEXON /VICRYL del

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR Figura 1 Figura 2 Figura 3 543

3 544 Exteriorización y exploración del testículo: - Una vez controlado el cordón se puede tirar de su extremo distal mientras se presiona el escroto con los dedos para exteriorizar el testículo por la incisión (Fig. 4). Con una gasa se van liberando las adherencias del dartos hasta que el testículo queda fijo sólo por el gubernáculo. - Sección del gubernáculo con cuidado de no perforar la piel del escroto (el dedo empujando por la parte exterior del escroto ayuda a tener bien identificado el límite). La violación del escroto puede suponer una alteración en el drenaje linfático y un cambio en la localización de las recidivas locales. - Si se va a explorar el testículo conviene dejarlo aislado del resto del campo mediante un paño. Se abre la vaginal, se incide la albugínea y se toma biopsia de la lesión. Si la exploración/biopsia requiere orquiectomía, se liga por separado el deferente y el resto del cordón tal como se ha indicado anteriormente. Maniobras quirúrgicas finales: - Revisión de la hemostasia e irrigación del campo quirúrgico con povidona iodada (BETADINE ) diluida al 50%. - Colocación de prótesis testicular (véase más adelante el Implante de prótesis testicular). - Cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor con puntos interrumpidos de DEXON /VICRYL del 0, del subcutáneo y la fascia de Scarpa con DEXON /VICRYL de 2/0 y de la piel con agrafes metálicos. - No se deja drenaje. ORQUIECTOMÍA SIMPLE Vía de acceso: Incisión transversal de 3-4 cm en el hemiescroto afecto entre los vasos escrotales superficiales mientras el ayudante mantiene el testículo presionado e inmovilizado contra la piel (Fig. 1B). Se va profundizando lentamente la incisión con bisturí eléctrico hasta llegar a la túnica vaginal, que también se abre (Fig. 5). Si se va a dejar prótesis la incisión debe ser inguinal (Fig. 1A). Si la orquiectomía va a ser bilateral se puede hacer una incisión en el rafe medio (Fig. 1C). Exteriorización del testículo y exposición del cordón: Si el acceso ha sido escrotal se presiona el escroto para exteriorizar el testículo y mediante disección roma se expone el cordón proximal. Si el acceso ha sido inguinal se procede tal como se ha descrito más arriba en la Orquiectomía radical. Ligadura y sección del cordón: Se aísla y se liga primero el deferente con una ligadura de DEXON /VICRYL de 2/0, y después se coloca un clamp y se liga el resto del cordón con un punto transfixivo de DEXON /VICRYL del 0 (Fig. 6). Cierre: Dartos y vaginal con puntos simples de DEXON /VICRYL de 2/0 y piel con puntos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE ) o ác. poliglicólico (SAFIL QUICK ). No se deja drenaje si la hemostasia ha sido cuidadosa. ORQUIECTOMÍA SUBALBUGÍNEA Indicada en pacientes que desean el efecto cosmético de tener los testículos en el escroto sin el uso de prótesis. Aunque habitualmente se realiza bajo anestesia general, puede hacerse con

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR Figura 4 Figura 5 Figura 6 545

5 anestesia local infiltrando 1º el cordón con 5 cc de lidocaína (XILONIBSA /LIDO- CAÍNA BRAUN ) o mepivacaína (SCAN- DINIBSA ) al 1-2% y 2º el escroto en el sitio de la incisión. Vía de acceso: Incisión en rafe medio escrotal de 2,5-3 cm (Fig. 1C). Apertura de dartos y vaginal hasta exponer primero un testículo y después el otro. Técnica quirúrgica: - Apertura de la albugínea longitudinalmente en sentido cráneo-caudal en la línea media opuesta al epidídimo. - Colocación de 2 pinzas mosquito en los bordes de la albugínea abierta. - Mientras se empuja con un dedo por detrás de la albugínea para invertirla, se va rechazando la pulpa testicular desde los bordes hacia la línea media con una torunda pequeña (Fig. 7). - Una vez despegada la pulpa de la albugínea nos queda un puente de tejido que se secciona con el eléctrico (Fig. 8). - El resto del interior de la cápsula se coagula bien para asegurar la hemostasia y la destrucción completa del parénquima testicular (importante cuando se realiza en pacientes con cáncer de próstata). - Cierre de la albugínea con sutura continua de DEXON /VICRYL de 3/0 (Fig. 9). - Introducción del remanente testicular, epidídimo y cordón en el escroto. - Exteriorización del testículo contralateral por la misma incisión en línea media y repetición del procedimiento. Cierre: La incisión en línea media deja dos aperturas de dartos y vaginal separadas por un septo intermedio. Se cierra con una sutura continua de DEXON / VICRYL de 2/0 cogiendo en una sola capa ambos bordes laterales de dartos y vaginal y el septo en cada pasada de la aguja. Para facilitar la exposición del septo se coloca una pinza de Allis en cada extremo (Fig. 10). Se cierra la piel con puntos de colchonero de VI- CRYL RAPIDE /SAFIL QUICK de 2/0. No se deja drenaje. IMPLANTE DE PRÓTESIS TESTICULAR Vía de acceso: Incisión siempre inguinal (véase la Orquiectomía radical). Por una incisión escrotal se puede extruir la prótesis. Técnica quirúrgica: - Creación con disección roma de un espacio en el hemiescroto desde la incisión inguinal. En el caso de que la prótesis se coloque en el mismo acto quirúrgico después de la orquiectomía vía inguinal, este espacio ya está creado. - Asegurar una buena hemostasia en el lecho de la prótesis. - Irrigación de la herida y del campo quirúrgico con povidona iodada (BETADINE ) diluida al 50%. 546

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR Figura 8 Figura 7 Figura 9 Figura

7 - Se introduce la prótesis en el hemiescroto y se deja sin fijar (Fig. 11). Muchos autores prefieren dar un punto de fijación de la prótesis a la pared escrotal, pero resulta innecesario y existe el riesgo de atravesar la pared con el punto. - Cierre del cuello del hemiescroto con seda (SEDA /MERSILK ) de 3/0 para evitar la migración de la prótesis. Maniobras quirúrgicas finales: Véase la Orquiectomía radical. No se deja drenaje. TUMORECTOMÍA La tumorectomía o cirugía conservadora de un tumor testicular se contempla en tumores bilaterales o en pacientes monórquicos cuando el tumor es de menos de 2 cm y los niveles de testosterona y LH son normales. Vía de acceso: Incisión inguinal (véase la Orquiectomía radical). Control del cordón espermático y exteriorización del testículo: Se ajusta un vessel-loop en el cordón y se exterioriza el testículo como se ha descrito en la Orquiectomía radical para explorar el testículo. Se aísla del resto del campo con un paño. Tumorectomía: - Apertura de la vaginal y localización del tumor por palpación (o ecografía peroperatoria en lesiones pequeñas). - Incisión de la albugínea con bisturí frío justo encima de la lesión. - Enucleación de la lesión con una espátula cerebral utilizando la pseudocápsula como plano de disección (Fig. 12). - Se toman 4 biopsias intraoperatorias del lecho tumoral para excluir infiltración. Si hay infiltración se procede a realizar orquiectomía radical. Si no hay infiltración se prosigue con la cirugía conservadora. - Biopsia del parénquima testicular sano para Anatomía Patológica convencional en líquido de Bouin (no en formol). - Coagulación con pinzas bipolares del lecho tumoral. - Cierre de la albugínea con sutura continua de DEXON /VICRYL de 4/0 (Fig. 9). Maniobras quirúrgicas finales: Véase la Orquiectomía radical. No se deja drenaje. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Apósito compresivo para incisiones inguinales. Compresa sobre la herida y suspensorio testicular para incisiones escrotales. Inicio de la ingesta oral a las 6 h y ALTA al día siguiente o el mismo día en un programa de Cirugía Mayor Ambulatoria. BIBLIOGRAFÍA 1. Sheinfeld J et al. Cirugía de los tumores testiculares. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urología (VIII ed.). Panamericana 2005: Swanson DA et al. Section VII (testis): Simple orquiectomy. Inguinal orchiectomy. Organ-preserving surgery in testicular tumors. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenn s Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004:

8 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA ORQUIECTOMÍA Y PRÓTESIS TESTICULAR Figura 11 Figura