PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Transcripción

1 Y CONTRAREFERENCIA TESTICULO NO DESCENDIDO (Criptorquidea y otros trastornos del testículo) ELABORADO AGOSTO 2011 ELABORADO POR: INTEGRANTES MÉDICO ESPECIALISTA NOMBRE - ESTABLECIMIENTO CLAUDIO NOME FARBINGER CIRUJANO PEDIATRA HOSPITAL HHA TEMUCO MÉDICO APS BARBARA GONZALEZ F. MEDICO EDF HOSPITAL INTERCULTURA NUEVA IMPERIAL COORDINADOR INGRID CLOUET Depto Red Asistencial SSASur REVISADO POR: 1

2 TESTICULO NO DESCENDIDO PROTOCOLO REVISADO POR: Médicos especialistas en Cirugía Pediátrica del Hospital HHA de Temuco Médico del Hospital Intercultural de Nueva Imperial. Jefe del Departamento de la Red Asistencial. PROTOCOLO APROBADO POR: Consejo Integrador de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur, en sesión del.. PROTOCOLO AUTORIZADO POR: DRA. MARÍA ANGÉLICA BARRÍA SCHULMEYER DIRECTORA DEL SERVICIO DE SALUD ARAUCANÍA SUR 2

3 OBJETIVOS 1. OBJETIVO GENERAL: Mejorar la oportunidad del tratamiento quirúrgico de los menores, a través del mejoramiento de la pertinencia de la derivación de pacientes a Cirugía Pediátrica 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: a) Optimizar la pertinencia de la derivación de pacientes con diagnostico de testiculo no descendido a Cirugía Pediátrica. b) Reducir la latencia para la obtención de horas para consulta por cirujano infantil y para cirugía c) Servir de guía clínica para los médicos de APS, en relación a diagnostico y momento de derivación. d) Consensuar criterios de derivación ente el nivel primario y secundario de atención, implementando un flujograma de referencia y contrareferencia si lo requiere. USUARIOS Este protocolo está destinado a aquellos profesionales que participan de la atención directa de pacientes: Médicos especialistas que atienden los pacientes derivados de APS. Médicos de APS. Enfermeras y profesionales que realizan controles de salud de niños sano. ALCANCE Este protocolo deberá ser aplicado en todos los establecimientos de la red asistencial del SSAS y salud municipal, y deberá estar en conocimientos de los directores de establecimientos, jefe de servicio y jefes de programa. 3

4 Se cuenta como guía de referencia: - Guía Clínica MINSAL ( Hospital de Valdivia) Guías Clínicas Pontificia Universidad Católica de Chile. - Guía de Practica Clínica. Sociedad Española de Cirugía Pediátrica ( disponible en : - Guías Clínicas. Sociedad de Cirugía Pediátrica de Chile - Guías Clínica y manejo de patología quirúrgica infantil, Hospital las Higueras, 2004 Literatura recomendada: DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA 1. - Pediatric Surgery for the primary care Pediatrician. Part 1. The Pediatric Clinics of North America. Agosto 1998, 45: Pediatric Surgery for the primary care Pediatrician. Part 2. The Pediatric Clinics of North America. Diciembre 1998, 45: Capitulos 17(Nefrologia), 26(Urgencias) y 27(Cirugia, Traumatologia y Ortopedia) en Pediatria de Drs. Mafalda Rizzardini y Carlos Saieh, Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Santiago,Chile edición. 4.- Cirugía Pediátrica de Dra. Carmen Gloria Rostion, Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Santiago, Chile edición. 5. Pediatric Urology. The Pediatric Clinics of N. A. Diciembre 2001, 48: Pediatria de Dr. Julio Meneghello. Parte 26. Pág.: Edición Publicaciones Técnicas Mediterráneo. Santiago. Chile.Responsable de la ejecución RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Médicos generales, médicos familiares y/o profesionales médicos de otras especialidades desarrollando labores en atención primaria de la Red asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur. Médicos Especialistas en Cirugía Pediátrica del Hospital Hernán Henríquez Aravena. DISTRIBUCIÓN El presente documento será distribuido en todos los establecimientos de la Red Asistencial desde las postas de Salud Rural y Consultorios dependientes de los Departamentos de salud Municipal, así como de Hospitales Clínicos Familiares, Nodos y Hospital Regional Hernán Henríquez Aravena. 4

5 De igual manera se dispondrá de él on line a través de la Pagina Web del Servicio de Salud Araucanía Sur junto al resto de los Protocolos de Referencia elaborados en el Servicio.. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO Serán responsables del buen manejo de este documento, cada Director de Establecimiento, junto con el Subdirector Médico y el médico encargado de la priorización de pacientes con interconsultas y el profesional del comité de gestión de lista de espera del establecimiento, quienes velarán por la correcta aplicación y el cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo; sin desmedro de ello, podrán efectuar observaciones y sugerir modificaciones según evidencia científica existente. CONTENIDOS ESPECÍFICOS I. DEFINICIÓN Todo caso en que los testículos no están en el escroto; excepto el testículo retráctil, que puede ser movilizado hasta el escroto mediante manipulación. El descenso testicular se hace en 2 etapas: una transabdominal, desde abdomen a anillo inguinal interno dependiendo de estímulo hormonal y luego transinguinal que estaría influenciado por algún neurotransmisor que provocaría contracciones rítmicas del gubernáculum testes, haciéndolo descender a través del canal inguinal al escroto. Se clasifican en palpables e impalpables basados en el examen físico. Testículos palpables no descendidos pueden ser retráctiles, ectópicos o situados en algún lugar a lo largo de la línea de descenso normal, distal al anillo inguinal interno. - Criptorquidia: Detención del descenso testicular dentro de su trayecto normal entre el abdomen y el escroto. - Ectopia Testicular: Sale del trayecto normal. Su presentación es más frecuente en pacientes prematuros (30%), en niños de término alcanza sólo un (3.4%). Esta frecuencia baja a un (0.8%) al año de edad, para prácticamente no modificarse (0.7%) en postpuberales. - Testículo No Palpable: Aquel testículo que a pesar de todas las maniobras que se realicen en el examen físico, no logramos palparlo. De estos testículos sólo el 5

6 20% corresponden a Anorquías, el resto son intra abdominales, o están en el conducto inguinal. Esto debe tenerse presente al intervenir quirúrgicamente al paciente como también a no catalogarlos prematuramente como testículos no existentes. - Testículo Retráctil: Elevación temporal del testículo por acción del reflejo cremasteriano, al ordeñar logramos llevarlo al escroto y permanece en él. Estos pacientes no tienen indicación quirúrgica perentoria, deben ser controlados. Testículos no descendidos impalpables pueden estar en el canal inguinal, abdomen o ausentes. El 10 % de los testículos criptorquídicos son abdominales, 50 a 70 % son escrotales o ectópicos, 3 a 4 % esta ausentes y los restantes son intracanaliculares. El 20% de todos los testículos criptorquídicos son impalpables (50% son abdominales, 33% inguinales y el resto ausentes). II EPIDEMIOLOGIA Se han descrito múltiples factores asociados con aumento del riesgo de criptorquídea: ser primogénito, nacimiento mediante cesárea, toxemia del embarazo, presencia de hipospadia, luxación de caderas y bajo peso nacimiento. De todos estos hay evidencia suficiente para asegurar que la incidencia de criptorquídea está íntimamente relacionada con la edad gestacional, siendo 10 veces mayor en prematuros que en niños de término. Los menores de 900 gramos tienen criptorquidea en el 100% de los casos, en cambio 68% de los que pesan entre 900 g y g la presentan. Al año de edad la incidencia es de 0,8%. La criptorquidea ha aumentado en los últimos 20 años, probablemente por mejor reconocimiento de la patología y mayor número de niños prematuros que sobreviven después del nacimiento. III DIAGNOSTICO El diagnostico de criptorquidea es clínico. Un examen cuidadoso con manos tibias y con el paciente relajado permite descender el testículo a escroto. Para ello deslizamos la mano izquierda desde un punto inmediatamente medial a la espina ilíaca anterosuperior ipsilateral, hacia distal y medial, en sentido paralelo al canal inguinal, y recibimos el teste con la mano derecha permitiendo que se aloje y permanezca en la bolsa escrotal. Cuando la gónada es identificada debemos notar la forma, consistencia y tamaño, comparándola con la gónada contralateral, y con el de los niños de igual edad. Después de repetir esta maniobra se evalúa hasta dónde desciende el testes: fondo escrotal, escroto alto, canal inguinal. Si no puede ser manipulado el escroto, puede pedirse al paciente que se siente con piernas cruzadas y relajar de esta forma los músculos abdominales haciendo a veces posible el descenso del testículo a escroto. 6

7 La pobre relajación, ansiedad, obesidad y brusquedad dificulta el examen y el diagnóstico. La abducción y rotación externa de la cadera, con las rodillas flectadas y sentando al paciente con las piernas cruzadas ayuda al examen. 1.- Testículo retráctil es aquel que se logra descender al escroto, pero inmediatamente asciende al soltarlo. 3.- Testículos previamente descendidos son un fenómeno bien descrito, que probablemente ocurre por acortamiento de un proceso vaginal persistente o disminución de la movilidad de un testículo ectópico con el incremento de la edad. Sin embargo, en el caso de testículo no palpable el ultrasonido inguinal permite destacar la presencia de tejido testicular bajo el anillo inguinal interno. Con la incorporación de la laparoscopia, este es el examen de elección para la ubicación de los testículos intraabdominales, siendo esta la localización que se asocia con la más alta incidencia al cáncer testicular. IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hernia Inguinal Adenopatías inguinales V. TRATAMIENTO La indicación quirurgica se debe a que la falta de descenso testicular produce alteraciones en la función reproductiva y hormonal del testículo. Las alteraciones irreversibles del tejido testicular aparecen a partir de los meses, por lo que el tratamiento debe ser realizado antes de esa edad. Además existe mayor frecuencia de cáncer testicular en pacientes con testes no descendido, mayor posibilidad de trauma y alteraciones psicológicas del paciente. 7

8 Algoritmo de derivación del paciente con sospecha de testículo no descendido Flujograma Criptorquidia Examen Físico Teste Palpable Teste No Palpable Criptorquidia Teste en ascensor/retráctil Control hasta 1 año Derivar al Diagnóstico Derivar Derivar CRITERIOS DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN POR ESPECIALIDAD EN PACIENTES CON SOSPECHA TESTICULO NO DESCENDIDO El medico de atención primaria, debe derivar al policlínico de cirugía pediátrica, todos los pacientes con SOSPECHA DE TESTICULO NO DESCENDIDO. 1.- Criptorquidea: desde los 8 meses 8

9 2.- Ectopia testicular: desde el momento del diagnostico 3.- Testículo no palpable: desde el momento del diagnostico. 4.- Testículo retráctil: desde los 2 años de edad 5.- Testículo en ascensor: desde los 2 años de edad Antes de esa edad y en ausencia de otras patologías genitales, deben ser controlados en su propio centro de salud en forma periódica, con el objetivo de pesquisar alguna patología agregada. DEFINICIÓN DE PRIORIZACIÓN DE INTERCONSULTAS REFERIDAS Y TIEMPOS DE RESPUESTA. Se priorizaran aquellos pacientes con diagnostico de testículo no descendido con signos de atrofia testicular y aquellos pacientes con indicación quirúrgica con más de un año en lista de espera CONTRA-DERIVACIÓN DESDE CENTRO DE ESPECIALIDAD A ATENCIÓN PRIMARIA Criterios de contraderivación 1.- Se efectuará contraderivación de aquellos pacientes que no presenten testículo no descendido Documento Elaborado por: 9

10 Dr. Claudio Nome Farbinger Cirujano Pediatra Hospital Hernán Henríquez Aravena Temuco. Dra. Barbará Gonzales Figueroa Médico general de Zona Hospital Intercultural Nueva Imperial Revisado por: Dra. Galicia Montecinos Cirujano Pediatra Jefe Servicio Cirugía Pediátrica Hospital HHA Temuco. Aprobado por: 10