ESTADIO I: SEMINOMA / NO SEMINOMA

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1 ESTADIO I: SEMINOMA / NO SEMINOMA

2 Opciones de tratamiento Seminoma Estadio I n DFS OS Radioterapia > % 99% Seguimiento > % 99% CBDCA > % 100% Trat Adaptdo Riesgo 90% 100% Por tanto: Si hacemos seguimiento, recaen el 15%. Si hacemos adyuvancia, recaen el 4%. Y hagamos lo que hagamos se curan todos

3 Radioterapia Seminoma: Altamente radiosensible Tratamiento adyuvante clásico, con el que teníamos más experiencia. Goldstandard Dosis bajas: 20 Gy sobre los ganglios de drenaje linfático ipsilaterales retroperitoneales Pocos efectos secundarios agudos

4 Radioterapia Seminoma: Area a tratar: ParaAo o dog-leg? Fosså S et al. JCO 1999;17:1146

5 PA vs Dog-Leg Fosså S et al. JCO 1999;17:1146

6 Radioterapia Seminoma: Dosis: SLP 20 vs 30 Gy Jones W G et al. JCO 2005;23:

7 Patient diary card: percentage of patients unable to carry out normal work Oliver et al. N Engl J Med 2001

8 Efectos Secundarios Agudos: Náusea y ocasional vómitos: 60%, síntomas GI prolongados: <5% Alteración de estado general Crónicos: Disminución de fertilidad Úlcera péptica Segundas neoplasias: Vejiga, GI, leucemia

9 Problemas a largo plazo Cohorte de 453 pacientes Seminoma estadio I: exceso de mortalidad con respecto a la población general: Mortalidad: 1.59 Cardíaca: 1.61 Cáncer: 1.91

10 Dosis estimada de radioterapia recibida por algunos órganos 50 Gy 30 Gy Para-aortic 20 Gy Mediastinal 30 Gy Esophagus: Total Lower third Stomach Small intestine Colon Rectum Liver Gallbladder and ducts Pancreas Lung Prostate Kidneys Bladder Treatment simulation was based on standard anterior posterior (AP)/posterior anterior para-aortic and iliac fields (total doses of 50 Gy and 30 Gy) or para-aortic fields only (20 Gy) (22). Mediastinal radiotherapy included the left SC fossa (20). Average doses to the upper and middle third of the esophagus are 8.4 and 28.3 Gy, respectively. Average doses to the medial and lateral parts of the lung are 16.8 and 1.2 Gy, respectively. For para-aortic and iliac fields, doses are listed for the unblocked kidney. Doses to the blocked kidney are 6.0 Gy and 3.6 Gy for treatment doses of 50 Gy and 30 Gy.

11 Type Observed Obs-expcd ratio (95% CI) Excess solid tumors All solid tumors (1.35 to 1.47) All buccal (0.89 to 1.41) 9.0 Esophagus (1.02 to 1.98) 11.7 Stomach (1.84 to 2.53) 83.4 Small intestine (1.56 to 4.06) 11.7 Colon (1.18 to 1.57) 51.3 Rectum/anus (1.23 to 1.73) 42.8 Exceso de mortalidad por cáncer en pacientes con cáncer de testículo ( pacientes) Liver (0.69 to 1.63) 1.8 Gallbladder (0.90 to 2.56) 5.9 Pancreas (1.90 to 2.76) 65.0 Larynx (0.78 to 1.57) 3.8 Lung (1.07 to 1.32) 54.4 Pleura (1.57 to 4.62) 9.6 Breast (0.24 to 3.53) 0.5 Prostate (0.95 to 1.17) 18.1 Kidney (1.16 to 1.72) 31.4 Bladder (1.70 to 2.18) Melanoma (1.23 to 1.77) 39.8 CNS (0.88 to 1.45) 8.0 Thyroid (1.46 to 3.10) 16.2 Bone (0.66 to 3.42) 2.8 TRAVIS LB, et al. (2005) SECOND CANCERS AMONG 40,576 TESTICULAR CANCER PATIENTS: FOCUS ON LONG-TERM SURVIVORS. J Natl Cancer Inst 97: Sarcoma (1.83 to 3.73) 20.6 All other (1.42 to 2.01) 54.0

12 Riesgo de segunda neoplasia según edad e histología. Pacientes supervivientes de cáncer de testículo Travis L B et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2005;97:

13 Histology O E SIR 95% CI AER Seminoma to Nonseminoma to Age at diagnosis, years < to to to to Treatment Surgery only to RT only to CT only to RT + CT to Treatment period to to to Time since diagnosis, years to to to to to Travis L B et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2005;97:

14 Quimioterapia en Seminoma Estadio I Oliver RT. Pilot studies of 2 and 1 course CBDCA as adjuvant for stage I seminoma: should it be tested in a randomized trial against radiotherapy? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994 Elevada quimiosensibilidad (CBDCA: 80% RR) EXPERIENCIAS con CBDCA en monoterapia de forma complementaria en todos los pts Inconveniente: Sobretratamiento 85% Tasa de recidiva 0-3 % (similar a RT). SG 100% Escasa toxicidad: hematológica, no gonadal

15 Oliver R T D et al. JCO 2011;29:

16 Supervivencia libre de progresión

17 Toxicidad: Capacidad de trabajar

18 CBDCA adyuvante vs RTD Oliver, Lancet 366,2005 Radioterapia N:904 CBDCA N:573 Recidiva tras tratamiento Marcador + Estadio II < 3 cm Estadio II> 3 cm. Ganglios pelvianos solo Estadio III Estadio IV Segundos tumores 32 (4%) 1 (3%) 13 (6%) 2 (3%) 10 (31%) 14 (44%) 4 (13%) (5%) 0 10 (37%) 9 (33%) 0 3 (11%) 3 (11%) 5 Causa muerte cancer 3 1

19 Riesgo de recaída en fase III vs Rt según dosis de Carboplatino recibida Oliver R T D et al. JCO 2011;29:

20 SEGUIMIENTO Justificación: - Evitamos la toxicidad tardía - Evitamos un Sobretto de 85% pts - Mejoría técnicas de imagen - Eficacia QT en recidivas: - Amplia experiencia en 15 a: Recidivas 19-11% Sup Global % Desventajas: - No marcador - Tratamiento superior a la recaída

21 Computed Tomography An Increasing Source of Radiation Exposure N Engl J Med 2007; 357(22): CT scans involve much higher doses of radiation than plain films: We are seeing a marked increase in radiation exposure in the general population Epidemiologic studies indicate that the radiation dose from even two or three CT scans results in a detectable increase in the risk of cancer, especially in children

22 Tratamiento adaptado al riesgo: Invasión Vascular Protocolo del Grupo Germinal (01/94-03/99 ) Seminoma I: - pt > pt1 y/o - Invasión vascular 203 casos NO SI Seguimiento CBDCA x 2 (400 mg/m 2 )

23 Resultados 60 (30%) con F.R. -> CBDCA 143 (70%) sin F.R. -> seguimiento 2 (3%) recaídas tras CBDCA 23 (16%) recaídas en seguimiento Total recaídas: 25/203: 12%

24 Pooled analysis, 638 pts (PMH, DATECA, RMH, RLH) Warde P. JCO 2002; 20: 4448 Invasión rete testis NO SI < 4 cm > 4 cm % 85.6 % HR = 1 HR = 1.7 (39%) (16%) % 68.5 % HR = 2 HR = 3.4 (24%) (21%)

25 Risk-adapted management of stage I seminoma: The second Spanish Germ Cell Cancer Group (GG) study Orchiectomy Tumor size >4 cm and/or rete testis invasion Surveillance CBDCA x 2 AUC 7, courses q21days Chest X-ray, AFP, BHCG 3,6,9,12,18,24,30,36,48,60,72 Abdominal CT scan 6,12,18,24,30,36,48,60,72

26 Resultados 204 (70%) con F.R. -> CBDCA 96 (30%) sin F.R. -> seguimiento 7 (3,8%) recaídas tras CBDCA 6 (6,6%) recaídas en seguimiento Total recaídas: 13/300: 4,3%

27 Pooled analysis, 638 pts (PMH, DATECA, RMH, RLH) Warde P. JCO 2002; 20: 4448 Invasión rete testis NO SI < 4 cm > 4 cm % 85.6 % HR = 1 HR = 1.7 (39%) (16%) % 68.5 % HR = 2 HR = 3.4 (24%) (21%)

28 Risk-adapted management of stage I seminoma: The Third Spanish Germ Cell Cancer Group (GG) study Orchiectomy Rete testis invasion Surveillance CBDCA x 2 AUC 7, courses q21days Chest X-ray, AFP, BHCG 3,6,9,12,18,24,30,36,48,60,72 Abdominal CT scan 6,12,18,24,30,36,48,60,72

29 Resultados 74 (30%) con F.R. -> CBDCA 153 (70%) sin F.R. -> seguimiento 1 (1.4%) recaídas tras CBDCA 15 (9.8%) recaídas en seguimiento Total recaídas: 16/227: 8%

30 % ttdos Recaídas (seg) Radiotherapy 100 3% Carboplatin x1 all 100 4% Carboplatin % (6.6) Carboplatin IV 30 12% (16) Carboplatin Rt 30 8% (10) Seguimiento 0 15 %

31 RT/nCbs n BEPs %Notr Radiotherapy Carboplatin x1 all Carboplatin Carboplatin IV Carboplatin Rt Seguimiento

32 Conclusiones Seminoma No hay factores de riesgo claramente discriminatorios Desarrollo clínico de Radioterapia casi modélico Quimioterapia: No suficientes estudios comparativos... A más tratamiento, menos recaídas Cuantos más ciclos, menos recaídas... Riesgo/beneficio del tratamiento adyuvante

33 TRATAMIENTO DEL TUMOR GERMINAL NO SEMINOMA ESTADIO I

34 ESMO GUIDELINES 34

35 Grupo Germinal : Estadio I: Resultados del Tratamiento adaptado al riesgo Maroto P et al. Ann Oncol 2005

36 Patients under surveillance. Timing of relapse Maroto P et al. Ann Oncol 2005

37 Distribución de las recaídas: Pacientes Invasión Linfovascular - (A) y + (B) Kollmannsberger C et al. JCO 2015;33:51-57

38 BEP vs Linfadenectomía. No adaptado al riesgo Albers P et al. JCO 2008;26:

39 Supervivencia libre de Progresión Albers P et al. JCO 2008;26:

40 3.2% recaídas Todas buen pronóstioo

41 Conclusiones No seminoma Individualizar el tratamiento Informar considerando todos los pros y contras: Sobretratamiento vs toxicidad Decisión consensuada evitando tomar decisiones basadas en el miedo BEPx1 parece suficiente

42 GRACIAS

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