Impacto del método para contracepción permanente tipo Essure en un Servicio de Diagnóstico por la Imagen

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1 Impacto del método para contracepción permanente tipo Essure en un Servicio de Diagnóstico por la Imagen Poster no.: S-0145 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: S. Ruiz Macarrilla, G. Valderas, M. Pujol, X. Araque, M. Grande, E. Cayuela; L'Hospitalet de Llobregat/ES Palabras clave: Obstrucción /Oclusión, Histerosalpingografía, Radiografía convencional, Genital / Aparato reproductor femenino DOI: /seram2012/S-0145 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

2 Objetivos Los objetivos de nuestra revisión de pacientes a las cuales se le ha implantado el método para contracepción permanente tipo Essure, son: 1) Conocer la naturaleza del dispositivo Essure. 2) Conocer las indicaciones y técnica de la HISTEROSALPINGOGRAFÍA y de la ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL en estas pacientes. 3) Conocer los hallazgos de estas técnicas. 4) Saber los datos a aportar al ginecólogo. 5) Conocer el algoritmo de seguimiento de estas pacientes. Material y método -Desde junio del 2009, cuando se realizó la primera HISTEROSALPINGOGRAFIA a una paciente con dispositivo Essure en nuestro servicio, hasta febrero del 2012, tenemos recogidas 38 pacientes. La edad media de estas pacientes es de 39.5 años (rango entre 32 y 46 años). -Durante este tiempo, el servicio de GINECOLOGÍA ha practicado este método anticonceptivo a 258 pacientes. Por lo tanto se ha realizado estudio mediante HISTEROSALPINGOGRAFÍA al 14,7 % del total de pacientes (según bibliografía sobre el tema, se realiza una HISTEROSALPINGOGRAFÍA a aproximadamente el 17 % de todas las pacientes con Essure insertado). -El dispositivo Essure, que se comenzó a utilizar en EEUU hace más de 10 años, es un muelle de 25 ANILLAS, autoexpansible de unos 4 cm de largo y de unos 0.8 mm de diámetro plegado y de 2 mm de diámetro cuando se despliega (Fig. 1 on page 4). El muelle está compuesto de níquel y titanio y en su interior tiene un coil de fibras de dacron (Fig. 2 on page 5 ). Mediante histeroscopia se introduce el dispositivo en el Página 2 de 26

3 extremo proximal de la trompa que se expande al liberarse y va a crear una reacción fibrótica y oclusiva a su alrededor condicionando una estenosis de la trompa irreversible (Fig. 3 on page 6) (Fig. 4 on page 6). -La primera y única exploración que se le realiza a la paciente si la inserción ha sido satisfactoria y ha ocurrido sin incidencias, es la ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (Fig. 5 on page 7). Ésta debe realizarse aproximadamente 3 meses postinserción. En esta ecografía se va a valorar la posición de los microinsertos y su simetría con respecto a la distancia endometrial. -Se va a realizar una HISTEROSALPINGOGRAFÍA aproximadamente 3 meses postinserción en los siguientes casos: a) inserción INSATISFACTORIA, es decir, quedan en el momento de la extracción del catéter menos de 3 anillas visibles en la cavidad endometrial (posible migración a cavidad peritoneal) o más de 10 anillas (posible migración a cavidad endometrial); b) inserción DIFICULTOSA, por mala visualización del ostium y también por espasmos uterinos dolorosos o hemorragia durante la inserción; c) control ecográfico a los 3 meses INSATISFACTORIO; d) trompa única. -Las proyecciones que realizamos en la HISTEROSALPINGOGRAFÍA son 5: a) registro basal o simple, b) en AP realizamos un mínimo llenado de la cavidad uterina, c) en AP realizamos un llenado parcial de la cavidad uterina, donde se empiezan a dibujar los cuernos uterinos, d y e) con llenado total realizamos 2 proyecciones OBL para desenfilar los cuernos uterinos, que luego ampliaremos en la consola de trabajo (Fig. 6 on page 7). -Los datos que debemos aportar al ginecólogo son fundamentalmente dos: a) la UBICACIÓN del microinserto, b) la OCLUSIÓN o PERMEABILIDAD tubárica. -UBICACIÓN CORRECTA: Página 3 de 26

4 - Extremo distal del coil interno se encuentra en la trompa, con < 50% de su longitud dentro de la cavidad uterina. - Extremo proximal del coil interno está situado a < 30 mm del cuerno uterino homolateral. -UBICACIÓN INCORRECTA: - El dispositivo se encuentra localizado en cavidad uterina, o el 50% o más de la longitud del coil interno se encuentra en cavidad uterina. - El dispositivo está libre en cavidad peritoneal, o el extremo proximal del coil interno se encuentra a > 30 mm del cuerno uterino homolateral. -OCLUSIÓN TUBÁRICA: - Oclusión de la trompa a nivel del cuerno uterino; - Se ve medio de contraste dentro de la trompa de Falopio, pero no más allá del extremo distal exterior del microinserto. -PERMEABILIDAD TUBÁRICA: - Se ve medio de contraste más allá del extremo distal del microinserto o en la cavidad peritoneal. -Las pacientes con HISTEROSALPINGOGRAFÍA serán clasificadas en: 1-ubicación del dispositivo satisfactoria con oclusión; 2-ubicación del dispositivo satisfactoria con permeabilidad; 3-ubicación del dispositivo insatisfactoria con oclusión; 4-ubicación del dispositivo insatisfactoria con permeabilidad. En cada una de estas situaciones la actitud a tomar debe ser la adecuada (Table 2 on page 8) (Table 3 on page 9). Images for this section: Página 4 de 26

5 Fig. 1 Página 5 de 26

6 Fig. 2 Fig. 3: a y b) se introduce el microinserto en la trompa mediante el dispositivo; c) el microinserto queda alojado en la trompa de forma satisfactoria Página 6 de 26

7 Fig. 4: ay b) esquemas de la colocación final de los microinsertos a nivel de las trompas Fig. 5 Página 7 de 26

8 Fig. 6: Proyecciones de HSG habituales en nuestro centro Página 8 de 26

9 Table 2: ATC:anticonceptivo Table 3: ATC:anticonceptivo Página 9 de 26

10 Resultados -En las 38 pacientes con HISTEROSALPINGOGRAFÍA se insertaron un total de 77 dispositivos: 3 en dos pacientes (por migración de uno de ellos a cavidad peritoneal) (Fig. 7 on page 11) (Fig. 8 on page 11) y 1 en una paciente con salpinguectomía previa (Fig. 9 on page 12). -Las causas para realizar HISTEROSALPINGOGRAFIA fueron: a) Inserción INSATISFACTORIA en 16 casos(42,1%); 7 por dejar más de 10 anillas en cavidad uterina y 9 por quedar menos de 3 anillas en cavidad uterina. b) Inserción DIFICULTOSA en 10 casos (26.3%). c) ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL a los tres meses INSATIFACTORIA en 11 casos (28.9 %). d) Trompa única en 1 caso, (2.6%) (Table 1 on page 13). -De las 38 pacientes, en 5 se visualizó PERMEABILIDAD de una o de las dos trompas, y en 2 pacientes se repitió la HISTEROSALPINGOGRAFÍA a los tres meses, con el resultado de obstrucción. Por lo tanto las pacientes con obstrucción provocada por el dispositivo al final del proceso son: 35 de nuestros 38 casos (92,1 %) y en 255 de 258 casos totales (98,8 %) (Fig. 10 on page 14) (Fig. 11 on page 15). -En los 3 casos restantes con permeabilidad, la HISTEROSALPINGOGRAFÍA demostró una migración a cavidad peritoneal de uno de los microinsertos, por lo que se decidió realizar una ligadura quirúrgica mediante laparoscopia (Fig. 12 on page 16). -Los hallazgos encontrados en HISTEROSALPINGOGRAFÍA cuando la INSERCIÓN por parte de ginecólogos fue INSATISFACTORIA (n=16) fueron: todos los dispositivos realizaron obstrucción tubárica Fig. 13 on page 17) (Fig. 14 on page 18). -Los hallazgos encontrados en HISTEROSALPINGOGRAFÍA cuando la INSERCIÓN fue DIFICULTOSA (n=10) fueron: en 2 de los casos hubo migración del microinserto a cavidad abdominal y acabaron en ligadura tubárica. Otros hallazgos fueron: útero arcuato, dos sinequias y una oclusión parcial infundibular (Fig. 15 on page 19). -Los hallazgos en ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL de control que generaron la realización de HISTEROSALPINGOGRAFÍA, fueron: asimetría o desplazamiento en Página 10 de 26

11 la inserción de los dispositivos, no visualización de un dispositivo, útero subsepto y dispositivos en forma de bucle. En esta categoría se encuentra el tercer caso de fracaso del dispositivo (Fig. 16 on page 20) (Fig. 17 on page 21) (Fig. 18 on page 22). -En el caso de trompa única, la HISTEROSALPINGOGRAFÍA fue oclusiva (Fig. 19 on page 23). -Tenemos registrado un caso donde la paciente hizo un cuadro clínico de Enfermedad Pélvica Inflamatoria posteriormente a la inserción, que obligó a realizar una intervención quirúrgica: salpinguectomía y ooforectomía derechas. Se le extrajo el dispositivo derecho y se le realizó comprobación de la oclusión de la trompa izquierda mediante HISTEROSALPINGOGRAFÍA (Fig. 20 on page 24). Images for this section: Fig. 7: Doble microinserto derecho por migración del primero Página 11 de 26

12 Fig. 8: Doble microinserto en trompa izquierda por migración del primero. Página 12 de 26

13 Fig. 9: Microinserto unilateral, por salpinguectomía previa. Página 13 de 26

14 Table 1 Página 14 de 26

15 Fig. 10: Paciente con permeabilidad y relleno de vasos periuterinos, que 3 meses después se confirma la obstrucción Página 15 de 26

16 Fig. 11: Otra paciente en el mismo caso que la anterior. Página 16 de 26

17 Fig. 12: Tres casos con migración donde se les realizó ligadura Página 17 de 26

18 Fig. 13: Casos con + 10 anillas en el momento de inserción Página 18 de 26

19 Fig. 14: Casos con menos de tres anillas en cavidad uterina en momento de inserción. Página 19 de 26

20 Fig. 15: Casos con inserción dificultosa: -1)utero arcuato, -2)sinequias en trompa D, -3)oclusión infundibular, -4)sinequias en trompa. Página 20 de 26

21 Fig. 16: Ecografías donde se observa asimetria de inserción o no observación de uno de los dispositivos. Página 21 de 26

22 Fig. 17: Dispositivos que en ecografía se visualizaron con muchas anillas en cavidad endometrial. La histerosalpingografía confirmó la obstrucción. Página 22 de 26

23 Fig. 18: Dispositivos Essure en forma de bucle y su Histerosalpingografía. Página 23 de 26

24 Fig. 19: Trompa única por embarazo ectópico previo Página 24 de 26

25 Fig. 20: Caso con salpinguectomía y ooforectomía derecha por EPI tras inserción del microinserto. El microinserto izquierdo fue efectivo. Página 25 de 26

26 Conclusiones El dispositivo Essure es un efectivo método de contracepción permanente, que no necesita de intervención quirúrgica, pero que necesita de la participación activa del Radiólogo, y por lo tanto del Servicio de Diagnóstico por la Imagen para asegurar su efectividad. Esta efectividad ha sido de más del 98% en nuestro hospital durante el período de estudio. Si el procedimiento ocurre sin incidencias, las pacientes van a ser sometidas a una ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL a los 3 meses de la colocación del dispositivo y sólo realizaremos HISTEROSALPINGOGRAFÍA a los tres meses del procedimiento en estos supuestos: a)inserción INSATISFACTORIA, b)inserción DIFICULTOSA, c)control ecográfico a los 3 meses INSATISFACTORIO, d)trompa única. Página 26 de 26

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