Anticoncepción: Etica y derechos

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1 ARTÍCULO Anticoncepción: Etica y derechos Dr. Jorge Varas Cortés RESUMEN El uso de anticoncepción cumple con los principios de la bioética ya que contribuye al bienestar y la autonomía de las personas; protege el derecho a la vida y a la salud; apoya el derecho de mujeres y hombres a disfrutar de su sexualidad y reproducción y a decidir sobre la misma desde su derecho de autonomía, así como el derecho de hijos e hijas a nacer siendo deseados. La evaluación de los métodos anticonceptivos, debe basarse en los principios de la bioética: beneficencia, no-maleficencia, equidad y justicia, autonomía y respeto por las personas, y también en la perspectiva de los derechos humanos establecidos por la Convención de las Naciones Unidas de Estos principios hacen un llamado al resguardo del pluralismo en las sociedades, al respeto a las diferentes posiciones que pueden tener las personas sobre la regulación de la fertilidad, así como a la libertad para decidir sobre el uso de métodos anticonceptivos. Palabras clave: Contraceptivos, ética, derechos humanos. SUMMARY The contraception use fulfills the principles of the bioethics since it contributes to the well-being and the autonomy of the people; it protects the right to the life and the health; it supports the right of women and men to enjoy his sexuality and reproduction and to decide on the same from his right of autonomy, as well as the right of children and daughters to be born being wished. The evaluation of the contraceptive methods, must be based on the principles of the bioethics: charity, not-slander, fairness and justice, autonomy and respect by the people, and also in the prospect of the human rights established by the Convention of the United Nations of These principles make a call to the defense of pluralism in the societies, to the respect to the different positions that can have the people on the regulation of the fertility, as well as to the freedom to decide on the use of contraceptive methods. Key words: Contraceptives, ethics, human rights. Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Dr. Luis Tisné Brousse E mail: drjorgevaras@gmail.com Disponible en 121

2 INTRODUCCIÓN Salud reproductiva es el estado de completo bienestar físico, mental y social en todo lo referente al sistema reproductor, así como a sus funciones y procesos, y no la mera ausencia de enfermedad o defecto. Por lo tanto, la salud reproductiva implica que las personas son capaces de tener una vida sexual satisfactoria y segura y que tienen la capacidad de reproducirse y la libertad de elegir si llevar a cabo o no dicha reproducción y cuán a menudo hacerlo. Implícito en esta última condición está el derecho de los hombres y de las mujeres a recibir información acerca de los métodos de planificación familiar, para regular su fertilidad, que no sean contrarios a la ley y que sean aceptables para ellos, así como seguros, eficaces y al alcance de sus posibilidades económicas. También tienen el derecho a tener acceso a dichos métodos. Las mujeres en particular tienen el derecho a recibir servicios apropiados de salud que las hagan capaces de llevar a cabo el embarazo y el parto con seguridad. Estos servicios también deben capacitar a las parejas para que tengan las mejores posibilidades de tener un hijo saludable. En este mismo sentido, el cuidado de la salud reproductiva se refiere al conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud reproductiva y al bienestar, al impedir y resolver los problemas de la salud reproductiva. Esta definición también incluye la salud sexual, cuyo propósito es realzar la vida y las relaciones personales, y no solamente prestar servicios o asesorar en lo referente a la reproducción y a las enfermedades de transmisión sexual. ANTICONCEPCIÓN Y ÉTICA El concepto ético en Medicina «Primum non nocere» lo primero o ante todo es no hacer daño», atribuido a Hipócrates de Cos (siglo V a.c - siglo IV a C), mantiene su vigencia. Un aspecto específico en la calidad de la asistencia sanitaria, tiene estrecha relación con aspectos éticos de la atención, fundamentales en la relación médico-paciente. Los principios de no maleficencia (deber de no hacer daño), beneficencia (producir beneficio y promover el bien), justicia (equidad, acceso igual para todos) y autonomía (capacidad de la persona para su autodeterminación), deben estar siempre en el quehacer profesional. Aplicar estos conceptos a tema de tanta relevancia como es la anticoncepción, constituye sin duda, un desafío al cual es necesario responder. Los gíneco-obstetras tienen el deber ético de abogar por el cuidado de la salud de la mujer. Como profesionales, cuentan con un conjunto de conocimientos que incluyen los de la salud sexual y de la reproducción. Generalmente, son los primeros profesionales a quienes se acerca una mujer con problemas de salud de su tipo. Ellos tienen, por tanto, el deber de proveer los cuidados propios de sus conocimientos y experiencia. La base de sus conocimientos y su ubicación dentro de la sociedad, les colocan en una situación en que es posible influir en la política y programas que rigen la salud de la mujer. La salud sexual, reproductiva y el acceso a tratamiento médico por las mujeres se ven influidos por su exposición a la violencia, pobreza, mala alimentación y falta de oportunidades de educación o trabajo. Todo esto obliga al gíneco-obstetra a actuar en pro de la elevación social de la mujer. El uso de los métodos de regulación de fertilidad cumple con el principio de beneficencia. Protegen el derecho a la vida y la salud. Apoyan el derecho de mujeres y hombres a disfrutar de su sexualidad y reproducción, y apoyan el derecho de los hijos e hijas a nacer siendo deseados. También apoyan el derecho de las personas para decidir sobre su vida sexual y reproductiva y la libertad de conciencia para decidir sobre valores. Para cumplir con el principio de no maleficencia, los proveedores de servicio deben conocer información actualizada sobre las condiciones más seguras para el uso de los distintos métodos disponibles. Para cumplir con el principio de justicia, los servicios de planificación familiar deben ser accesibles para todas las personas, sin discriminación. Las autoridades de los servicios de salud, sean públicos o privados, tienen la responsabilidad ética de facilitar y supervisar que estas condiciones se cumplan El propósito de la salud sexual y reproductiva es contribuir a que cada embarazo sea deseado y fruto de la decisión libre, informada y responsable de ambos progenitores. Que la reproducción no interfiera con su desarrollo como individuos y como pareja sino que sea parte del mismo, y que todos los hijos e hijas que nazcan tengan iguales oportunidades de desarrollarse plenamente en un ambiente afectuoso y seguro. Los servicios de regulación de la fertilidad, como uno de los componentes esenciales del cuidado de la salud sexual y reproductiva, deben estar centrados en las personas y en sus derechos, más que en metas poblacionales o políticas. Se debe considerar a las personas como sujetos activos que participan junto a los profesionales de salud en la búsqueda de una mejor calidad de vida para sí mismas y sus familias. Las consideraciones éticas que sustentan los servicios de regulación de la fertilidad se basan en 122

3 ANTICONCEPCIÓN: ÉTICA Y DERECHOS los principios fundamentales de la bioética: beneficencia, no maleficencia, equidad, justicia, autonomía y respeto por las personas. Principios de beneficencia y no maleficencia Existe el real interés por mejorar la salud de las mujeres, la que puede verse afectada gravemente por el proceso reproductivo, y por disminuir el número y prolongar el intervalo entre los hijos, mejorando así la calidad de la crianza y la salud de niños y niñas. Existe cada vez más información acerca de los efectos negativos que tienen los embarazos no deseados que se llevan a término sobre la salud física y mental de mujeres e hijos. Estos embarazos son un factor de riesgo para el maltrato infantil y muchos de ellos se producen en la adolescencia, con consecuencias aún más severas para la vida de las personas. Principio de equidad y justicia Corregir la inequidad existente en la distribución del riesgo reproductivo y de los embarazos no deseados. Este riesgo se concentra en las mujeres de los países menos desarrollados y en los grupos de población más pobre de cada país. En los países más ricos, el primer embarazo se posterga, el número de hijos por mujer es menor, los intervalos entre los embarazos son más largos, el porcentaje de uso de anticoncepción es alto y la mortalidad por causas reproductivas es cada vez más baja. En los países más pobres, en cambio, el primer embarazo ocurre en edades tempranas, el número de hijos por mujer es mayor, los intervalos entre embarazos son más cortos, el acceso a la anticoncepción es limitado y la mortalidad por causas reproductivas continúa siendo alta. Existe evidencia de que, en términos poblacionales, la reducción del número de hijos por mujer se asocia invariablemente a una mejor calidad de vida y de educación. Las tasas de fecundidad en los países con mayor desarrollo socioeconómico son bajas como consecuencia del uso de métodos anticonceptivos, y en la gran mayoría de los países pobres, el control de la fertilidad forma parte de las políticas para superar la pobreza. El Profesor Dr. Luis Tisné Brousse señalaba que: «Siempre hemos postulado que Salud para Todos es la igualdad de oportunidades para todos los habitantes a la mejor calidad de atención de que disponga una sociedad». Principio de autonomía y respeto por las personas En este caso implica apoyar las decisiones libres de las personas con respecto a su sexualidad y reproducción. Este concepto se vincula a los derechos ciudadanos, y responde a una aspiración que se instala progresivamente en la población. La autonomía de las personas, en el contexto de «paternidad y maternidad responsables» requiere la posibilidad de tener sólo el número de hijos que pueden querer, cuidar, mantener y educar. Aunque estas razones o fundamentos para la entrega de servicios de regulación de la fertilidad son, desde una perspectiva ética, aceptables para la mayoría de las personas, es importante tener en cuenta que algunas religiones sostienen que no es posible separar el fin unitivo del fin reproductivo del acto sexual. COMENTARIO Existe amplio consenso en que la regulación de la fertilidad beneficia a las personas y a la población, en la medida que: Protege el derecho a la vida y la salud, apoya el derecho de mujeres y hombres a disfrutar de su sexualidad y reproducción y el derecho de los hijos e hijas a nacer siendo deseados. Resguarda la libertad de conciencia de las personas para decidir utilizar o no algún método anticonceptivo, a partir de sus valores personales. Cumple el principio de no-maleficencia en la medida en que los y las proveedores/as de servicios de anticoncepción posean información actualizada acerca de las condiciones más seguras para el uso de cada método disponible. Es consecuente con el principio de equidad y justicia cuando los servicios son accesibles a todas las personas, sin discriminación y cuando las autoridades de estos servicios, sean públicos o privados, se responsabilizan de facilitar y supervisar que esta condición se cumpla. Al estado le corresponde, en sus políticas públicas de sexualidad y reproducción, resguardar los derechos de la población, incorporando la diversidad de opciones disponibles y perspectivas valóricas. En consecuencia, la preocupación ciudadana y el control social sobre la regulación de la fertilidad debieran estar centradas en que los servicios ofrecidos cumplan efectivamente con los principios de la bioética y con el respeto de los derechos de las personas. 123 Disponible en

4 LA REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD COMO UN DERECHO La atención de regulación de la fertilidad debe responder y respetar los siguientes derechos: Derecho a la vida y la salud El uso de anticoncepción protege la vida y la salud de las mujeres, ya que evita abortos realizados en condiciones de riesgo y embarazos en mujeres con patologías que las exponen a riesgos graves si se embarazan. La anticoncepción también protege la salud de las madres ya que les permite recuperarse, desde el punto de vista físico, anímico, nutricional, al permitir prolongar el intervalo entre los embarazos. Derecho al cuidado de la salud Las personas tienen el derecho a preservar su salud, no sólo al prevenir embarazos no deseados, sino también durante el uso de los procedimientos anticonceptivos. Esto implica conocer las alternativas anticonceptivas existentes a fin de elegir aquellas más convenientes y seguras para la persona, desde el punto de vista biomédico y de sus características y necesidades personales Derecho a la información y educación Las personas tienen derecho a información, orientación y consejería en anticoncepción para poder tomar decisiones libres e informadas sobre su sexualidad y reproducción. Todas las personas tienen derecho a conocer los beneficios que ofrecen los servicios para ellas y sus familias. Esto quiere decir que el profesional debe proporcionar a quienes consultan, información completa e imparcial acerca de los métodos anticonceptivos, para que puedan escoger el que les parezca más conveniente. Esta información es uno de los elementos de la calidad de atención más importante. La información debe incluir cuáles son los métodos disponibles en el servicio, las características de cada método (eficacia, modo de uso, efectos secundarios) y las razones médicas que pueden limitar sus opciones. Una elección libre implica que el servicio debe disponer de una amplia gama de métodos para que las usuarias puedan escoger libremente el más adecuado en las diferentes etapas y momentos de su vida reproductiva. La información debe entregarse en forma oportuna, en lenguaje accesible y corresponder a conceptos debidamente actualizados. La información aislada no es suficiente y es necesaria e importante, de manera que cuando las personas eligen un método anticonceptivo, la opción tomada sea la mejor de acuerdo a su salud y situación personal y puedan además estar atentas a las diferentes reacciones, beneficios o alteraciones, que puedan presentar durante el uso del método elegido. Es importante conocer la situación de vida de cada persona, sus opciones reproductivas, su condición de salud, su experiencia previa con métodos anticonceptivos. Esta información ayuda durante la consejería, para identificar los métodos o procedimientos que sean los más adecuados a sus necesidades. La opción que haga en cuanto a anticoncepción puede ser diferente si la mujer quiere espaciar los embarazos o si no quiere tener más hijos, si es adolescente o está en la etapa previa a la menopausia, si está lactando o si es portadora de alguna patología médica. Sólo en estas condiciones es posible llegar a un consentimiento informado. Derecho a la privacidad y confidencialidad El principio de respeto a las personas implica que tienen derecho a ser atendidas en un ambiente privado y a que se garantice la confidencialidad de sus decisiones y acciones. Las personas tienen derecho a analizar sus necesidades y preocupaciones en un ambiente en que sientan confianza y se encuentren cómodas, donde la conversación no sea escuchada por terceros. El examen físico, cuando es necesario, debe realizarse en condiciones de privacidad, salvo la presencia de un segundo profesional o técnico del propio servicio. Debido a la naturaleza íntimamente personal de los cuidados ginecológicos, surge la especial necesidad de proteger la confidencialidad de la paciente. Debe asegurarse a las personas que consultan que no se comunicará a otros, sin su consentimiento, la información que entregue ni otro detalle de la atención recibida, lo que es especialmente importante para las adolescentes. Derecho a la equidad y a la dignidad Todas las personas tienen derecho a ser atendidas con respeto y dignidad, independientemente de su condición social, situación económica, creencias, origen étnico, estado civil, orientación sexual, edad o cualquier otra característica. Se debe estar particularmente atento con relación a las adolescentes, quienes pueden presentar embarazos no deseados, por la actitud negativa de algunos prestadores de servicios al uso de anticoncepción o por las dificultades que tienen para acceder a los servicios de salud. 124

5 ANTICONCEPCIÓN: ÉTICA Y DERECHOS Especial dedicación requieren las pacientes con discapacidad física y/o psíquica. Sus requerimientos son especiales y debe brindárseles tiempo e información adecuada a sus necesidades en particular y si el caso lo requiere en presencia de un familiar responsable. Las usuarias deben ser tratadas con cortesía, consideración y respeto por su dignidad, sea cual sea su nivel de educación, condición social u otra característica que pueda diferenciarles o hacerlos vulnerables. Debe procurarse que el tiempo de estadía en el centro de atención sea razonable y en relación al servicio solicitado. Derecho a los beneficios del progreso científico Los medicamentos o procedimientos reconocidamente efectivos para la regulación de la fecundidad deben ser accesibles. En su práctica médica, los profesionales de la salud deben guiarse por estándares basados en la evidencia científica más reciente sobre métodos y procedimientos (Medicina Basada en Evidencia). Implica también la organización y gestión de los servicios de salud para la entrega oportuna y eficaz de métodos de planificación familiar. Acceder a los beneficios del progreso científico requiere capacitación del personal e inversión de recursos económicos para que las alternativas anticonceptivas estén disponibles, lo que pasa por decisiones políticas y administrativas que deben reconocer este derecho. Por otra parte no deben usarse drogas o procedimientos que no sean la alternativa más eficaz y segura o que no cumplan con los estándares de seguridad y eficacia deseables (ejemplo: esterilización con quinacrina). Derecho a la seguridad Las personas tienen el derecho a preservar su salud mientras usan un método anticonceptivo. La seguridad es un componente de la calidad de la atención y requiere de idoneidad técnica de los proveedores del servicio. La inocuidad o seguridad para la salud de las usuarias de métodos anticonceptivos es un componente esencial. El uso de un método no debe provocar efectos adversos que impliquen riesgos para la salud de la usuaria. Con este fin, la Organización Mundial de la Salud, ha definido los criterios de elegibilidad para el uso de los distintos métodos anticonceptivos. El derecho a evitar embarazos no deseados requiere de anticonceptivos eficaces, con el mínimo posible de reacciones adversas, las cuales deben ser enseñadas a la paciente con el fin de que las reconozca oportunamente y solicite asesoría profesional oportuna. Derecho a la calidad de los cuidados sanitarios El deber de beneficiar a las pacientes requiere que una meta muy importante de los que imparten los servicios, sea la oferta de métodos anticonceptivos dentro del contexto de servicios de salud sexual y reproductiva de alta calidad. Existen dos aspectos muy importantes: la necesidad de calidad médica y el requerimiento de tomar en consideración los deseos expresos de las mujeres. En primer lugar, los requerimientos de calidad médica comprenden la oferta de toda una serie de métodos anticonceptivos, con oferta de servicios apropiados de consejería de apoyo, y que los encargados de suministrarla sean técnicamente competentes. El segundo aspecto requiere que las relaciones con el personal sanitario conlleve respeto y se tomen en cuenta las opiniones de la mujer. Derecho a la libertad individual Cada persona debe poder expresar su sexualidad, decidir su conducta reproductiva y el uso de anticoncepción según la percepción que tiene de sí mismo, de acuerdo a su situación de vida y a sus valores. Derecho a elección Las personas tienen derecho a decidir libremente si desean o no utilizar los servicios, y la libertad para elegir los métodos que desean usar. Los proveedores deben ayudarles en esta elección libre e informada, dando información imparcial, educación y orientación. Sólo cuando existen razones médicas significativas para insistir en una opción determinada, el equipo de salud tiene la responsabilidad de orientar en esa dirección. Derecho a vivir libre de maltrato La anticoncepción evita el aborto y permite evitar las consecuencias físicas, psicológicas, sociales y legales de éste, que equivalen a una forma grave de maltrato. Los servicios deben respetar y ofrecer un trato digno a las personas, y garantizar condiciones (tanto en la organización como en la disposición de su infraestructura) que no signifiquen una agresión psicológica ni física para la usuaria durante la atención. Derecho a la continuidad del seguimiento Los servicios deben estar disponibles durante todo el tiempo que las personas los necesiten y no deben discontinuarse sino por una decisión conjunta del proveedor y la usuaria. 125 Disponible en

6 Derecho de opinión sobre la calidad del servicio que reciben Los servicios deben contar con un procedimiento explícito que permita a las usuarias expresar su opinión sobre la calidad del servicio recibido. Sus opiniones y sugerencias deben tomarse en cuenta de forma positiva para mejorar la calidad del servicio. RESPONSABILIDAD DE LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS Al tratar los aspectos éticos de la anticoncepción, es indispensable referirse a la responsabilidad que tiene el personal de salud que provee los servicios de anticoncepción hacia las personas que les consultan. Las personas que necesitan anticoncepción son mujeres, hombres y jóvenes con diferentes características biomédicas y distintos estilos de vida, rodeados por entornos sociales determinados que influyen en su vida diaria y en sus planes de futuro. Por lo tanto, los prestadores de servicios de salud deben tener presente los principios éticos y el respeto por los derechos de las personas, con el fin de informar y apoyar el proceso de decisión al elegir un método anticonceptivo adecuado a las características y necesidades de cada individuo. El personal de salud no puede imponer sus posiciones religiosas o sus valores a las personas que atienden, y debe respetar la diversidad de pensamiento, conciencia y religión. Esta objeción de conciencia por parte del personal de salud es válida, sólo si el prestador de salud deriva a quien solicita el método, a otro profesional de la salud para que preste la atención e información solicitadas a la mayor brevedad. También hay diferentes posiciones con respecto al ejercicio de la sexualidad desligada de la reproducción. De acuerdo al principio de respeto de las personas, el personal de salud debe atender a quienes solicitan anticoncepción sin anteponer sus posiciones ideológicas con respecto a lo que es una familia, al ejercicio de la sexualidad sin desear la reproducción o al uso de ciertos métodos anticonceptivos. El embarazo no deseado se asocia al escaso conocimiento sobre el propio cuerpo y la fisiología reproductiva de la mujer, y al no uso o uso inadecuado de métodos anticonceptivos eficaces. El personal de los servicios de salud puede ofrecer información sobre fisiología reproductiva y debe proporcionar a quienes consultan información completa e imparcial acerca de los métodos anticonceptivos. Esto requiere que los proveedores de los servicios de salud dispongan de información actualizada sobre los métodos y sus consecuencias para la salud, así como conocimiento técnico para realizar los procedimientos necesarios. La falta de preparación de los proveedores es contraria al principio de no-maleficencia. Es también importante que el proceso de comunicación entre proveedores y usuarias se de en un contexto de igualdad y respeto mutuo para cumplir con el principio de respeto a las personas. Sólo en estas condiciones se llega a un consentimiento libre e informado. Las autoridades de los servicios de salud, públicos o privados, tienen la responsabilidad ética de facilitar y supervisar que estas condiciones se cumplan. El debate sobre los aspectos éticos en regulación de la fertilidad no debería estar centrado en la tecnología anticonceptiva sino en la calidad de la información y de los servicios que se ofrecen, para que se cumpla con los principios de respeto a las personas y a su autonomía, de beneficencia y de nomaleficencia, en el marco de los derechos humanos. LECTURAS RECOMENDADAS United Nations International Conference on Population and Development Programme of Action, Cairo, 23 September 1994, paragraph, 7.1. Ministerio de Salud. Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad. TISNÉ L. La insuficiente atención materna. Índice socioeconómico. Rev Chil Obstet Ginecol 1984; 49 (4): World Health Organization. Health benefits of family planning. Family Planning and Population, Division of Family Health, WHO. Geneva, Recomendaciones sobre temas de ética en obstetricia y ginecología. Hechas por el Comité para el Estudio de los Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y Salud de la Mujer de la FIGO. Noviembre International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO). Recommendations on Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology by the FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women s Health. London, Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF). Carta de IPPF de derechos sexuales y reproductivos. Visión Año 2000, Londres, World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access toquality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. 2 a edition. Geneva, World Health Organization, Reproductive Health and Research. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Geneva,