FORMA DE REGISTRO PARA ESTUDIANTES DE NUEVO INGRESO Escuela Primaria T.H. Johnson

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1 FORMA DE REGISTRO PARA ESTUDIANTES DE NUEVO INGRESO Escuela Primaria T.H. Johnson NOMBRE: Nombre Segundo Nombre Apellido Sufijó otro SEXO: M F GRADO: Fecha de Ingreso: / / Fecha de nacimiento: / / Lugar de nacimiento: mes día año Ciudad Estado País EL ESTUDIANTE VIVE CON: Ambos padres Madre Padre Guardián legal) NOMBRE DEL PADRE: DIRECCIÓN: NOMBRE DE LA MADRE: DIRECCIÓN: TELÉFONO EN CASA ( ) - TELÉFONO EN CASA ( ) - TELÉFONO CELULAR ( ) - TELÉFONO CELULAR ( ) - TELÉFONO DEL TRABAJO ( ) - TELÉFONO DEL TRABAJO ( ) - CORREO ELECTRÓNICO: CORREO ELECTRÓNICO: EMPLEADOR: EMPLEADOR: MADRASTRA: PADRASTRO: TELÉFONO CELULAR ( ) - TELÉFONO CELULAR ( ) - TELÉFONO DEL TRABAJO ( ) - TELÉFONO DEL TRABAJO ( ) - HERMANOS(AS) QUE VIVAN EN LA MISMA CASA Y QUE ASISTAN A LAS ESCUELAS DE TISD Y QUE DEBAN INCLUIRSE EN IDENTIFICACIÓN FAMILIAR: 1. Nombre Edad 3. Nombre Edad 2. Nombre Edad 4. Nombre Edad NOMBRE DE DOS PERSONAS QUE PUDIERAN ASUMIR TEMPORALMENTE EL CUIDADO DE SU HIJO(A) SI NO LOCALIZAMOS A USTED: 1. Nombre En Casa Celular Relación 2. Nombre En Casa Celular Relación HA ESTADO EL ESTUDIANTE EN ALGUNO DE LOS SIGUIENTES PROGRAMAS? Súper Dotado Educación Especial Sección 504 Título I ESL /Bilingüe Tutoría Terapia del Habla Head Start Ha estado inscrito el estudiante en alguna escuela PRE-ESCOLAR? (No) (Si) Nombre De la Escuela Ha estado inscrito el estudiante en alguna escuela PUBLICA de TEXAS? (No) (Si) Nombre De la Escuela Ha reprobado algún grado el estudiante? Si, indique el grado Hay algunos documentos legales pertenecientes a su niño/a que debamos de saber? Sí No 06/2014

2 Indique si tiene preocupaciones que tal vez afecten o influyan en el beneficio académico o desarrollo social de su hijo/a o. Favor de proveer cualquier información que sea necesaria para poder darle la mejor asistencia a su hijo/a. ============================================================================================ ULTIMA ESCUELA(S) y GRADO(S) QUE ASISTIO: Nombre de la Escuela Número Telefónico Número de Fax Grado(s) - Dirección Ciudad Estado Código Postal Fechas en que asistió ============================================================================================ ESCUELAS ANTERIORES Y GRADOS QUE ASISTIO (si es diferente a la información anterior): Nombre de la Escuela Número Telefónico Número de Fax Grado(s) - Dirección Ciudad Estado Código Postal Fechas en que asistió Permiso para Viajes Escolares: Yo doy permiso para que asista a viajes escolares con su maestra/o o cualquier otro representante del Distrito Escolar de Taylor. El padre/guardián de esta manera da permiso para que el empleado de distrito asegure servicios médicos para el estudiante. Esta entendido que ni el Distrito Escolar de Taylor ni cualquier empleado del distrito será responsable en caso que ocurra algún accidente. ============================================================================================ Permiso para tomar Videografía o Fotografía: Si, doy permiso No, doy permiso Yo entiendo que es mi responsabilidad notificar a la escuela en caso de que haya un cambio en la información. Yo confirmo que toda la información anterior es válida y correcta. X Nombre impreso del Padre (Madre) o Guardián Legal Firma del Padre (Madre) o Guardián Legal Fecha 06/2014

3 T.H. Johnson Elementary School Jamie Haywood, Principal Andy Basche, Assistant Principal 3100 Duck Lane Taylor, TX Phone: / Fax: HOME LANGUAGE SURVEY CUESTIONARIO DEL IDIOMA QUE SE HABLA EN EL HOGAR Taylor ISD would like you to take the time to answer this brief survey about the languages spoken in your home. The purpose of this survey is to help with communication between the home and school and to ensure that your child receives the most appropriate educational program to ensure their academic success. Le gustaría al Distrito Escolar de Taylor se tome el tiempo de contestar este cuestionario sobre los idiomas que se hablan en el hogar. El propósito de este cuestionario es para ayudar con la comunicación entre la casa y la escuela y asegurarnos que su niño recibe el programa educativo mas apropiado para su éxito académico. Sincerely/Sinceramente, Mrs. Jamie Haywood Principal/Director Student s Name Nombre de Estudiante Grade Fecha Please answer with the language that best answers the question. Favor de contestar con el idioma que mejor contesta cada pregunta. What language do you use the most to speak to your child? Cual idioma usa usted la mayoría del tiempo para hablar con su hijo/a? English/Ingles Spanish/Español Other/Otro: What language does your child use the most at home? Cual idioma habla su hijo/a la mayoría de tiempo en casa? English/Ingles Spanish/Español Other/Otro: Signature of Parent/Guardian Firma de Padre/Guardian Date Fecha

4 Taylor ISD Encuesta de Trabajo Estimado padre(s), Regrese solo una forma por familia. No es necesario llenar por separado una forma para cada uno de sus hijos. Su información es estrictamente confidencial. No será compartida o distribuida. Nombre de su hijo/a Fecha de nacimiento Grado Si usted trabaja temporalmente en agricultura o en ranchos, sus hijos podrían cualificar para recibir servicios adicionales en su escuela bajo el Programa Migrante. Pedimos nos ayude a determinar si su hijo/a cualifica para estos servicios adicionales contestando algunas preguntas y regresando esta forma a la escuela. Durante los últimos 3 años (36 meses) usted, o algún miembro de su familia se mudó para buscar o conseguir trabajo relacionado con agricultura o pescadería? SI (Siga contestando) NO (Pare aquí y devuelva esta forma a la escuela) Agricultura-Siembra y cosecha de frutas, vegetales, algodón, etc. Ranchos y granjas-cuidado y alimentación de animales; poniendo cercas, etc. Pesca-Pesca recreativa NO cualifica Empacadoras-Empaque de carne, huevos, frutas, vegetales, etc. Industria forestal-siembra de árboles y plantas, árboles de navidad. Otro trabajo relacionado con agricultura A qué hora y que día de la semana sería mejor para comunicarnos con usted? Mejor día: A.M. P.M. Teléfono Nombre de la MADRE Domicilio-número de casa y calle Ciudad Estado Código Postal District contact: Chris Wineland 3101 N. Main Street, Bldg. 910 Taylor, TX Fax Phone

5 TAYLOR INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT Cuestionario de Residencia para Estudiantes Revised 5/13 Nombre de la Escuela Nombre del Estudiante Sexo: Masculino Apellido Nombre Segundo Nombre Femenino Fecha de Nacimiento / / Edad: # de Seguro Social: Mes Día Año (o número de identificación escolar) El propósito de este cuestionario es presentar los objetivos del Acta McKinney-Vento (42 U.S.C.11435). Las respuestas de estas preguntas ayudarán determinar los servicios que el estudiante debe recibir. 1. Su domicilio actual es un arreglo de vivienda temporal (de poca duración)? Si No 2. Su vivienda temporal es causa de la pérdida de su casa, vivienda o habitación, o debido a algún problema económico (ejemplo: desempleo)? Si usted contestó SI a estas preguntas, por favor termine el resto de este formulario. Si usted contestó NO a estas preguntas, pare aquí. Dónde se encuentra viviendo el estudiante actualmente? (marque una opción.) Si No En la casa de un amigo o pariente, porque perdí mi vivienda debido a (ejemplos: huracán, incendio, inundación. Perdida de trabajo, divorcio, violencia doméstica, corrido por los padres, padres en las fuerzas armadas y fueron asignados, padres en cárcel, etc.). En un albergue porque no tengo vivienda permanente (ejemplos: viviendo en un alojamiento familiar, albergue de violencia doméstica, albergue de niños/jóvenes, albergue de FEMA) Moviendo de un lugar a otro. En hotel, motel (ejemplos: por razones económicas, evicción, no hay para hacer depósitos en una vivienda permanente, inundación, huracán, etc.) En carpa, carro, camioneta, edificio abandonado, en la calle, en campamento, en el parque, u otra ubicación sin protección. Nombre del Padre/Madre/Guardián Dirección Zona Postal Teléfono Presentar información falsa o la falsificación de documentos para uso escolar son ofensas bajo la Sección del Código Penal, y la inscripción del estudiante usando documentos falsos traerá como consecuencia que los responsables estarán sujetos a pagar los gastos de instrucción u otros cargos. TEC Sec (3)(d). Firma del Padre/Madre/Guardián Fecha Please send to John Matthews, Homeless Liaison, Taylor Main Street Campus, 3101 N. Main Street, Bldg. 910 Taylor, TX (Phone: ; Fax ) Yo certifico que el estudiante nombrado en este formulario califica para los programas de nutrición escolares bajo las provisiones del Acta McKinney-Vento Fecha Firma del oficial autorizado

6 PEIMS Data Standards Appendix F: Ethnicity and Race Reporting Guidance Exhibit 1B Agencia de Educación de Texas Cuestionario de Información de Datos Raciales y de Etnicidad de Estudiantes/Miembros de Personal de las Escuelas Públicas de Texas El Departamento de Educación de Estados Unidos (USDE) requiere que todas las instituciones estatales y locales de educación, recopilen datos sobre etnicidad y raza de los estudiantes y de miembros de personal. Esta información es utilizada para los reportes estatales y federales así como para reportar a la Oficina de Derechos Civiles (OCR) y a la Comisión de Igualdad en el Empleo (EEOC). Al personal del distrito escolar y los padres o representante legal de estudiantes que deseen matricularse en la escuela, se le requiere proporcionar esta información. Si usted rehúsa proporcionarla, es importante que sepa que el USDE requiere que los distritos escolares usen la observación para identificación como último recurso para obtener estos datos utilizados para reportes federales. Favor de contestar ambas partes de las siguientes preguntas sobre la etnicidad y raza del estudiante así como del miembro de personal. Registro Federal de Estados Unidos (71 FR 44866). Parte 1. Etnicidad: Es la persona Hispana/Latina? (Escoja solo una respuesta) Hispano/Latino Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o de otra cultura u origen español, sin importar la raza. No Hispano/Latino Parte 2. Raza. Cuál es la raza de la persona? (Escoja uno o más de uno) Indio Americano o Nativo de Alaska Una persona con orígenes o de personas originarias de Norte y Sudamérica (incluyendo América Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con una afiliación de alguna tribu. Asiático Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano Este, Sureste de Asia o el subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo a Cambodia, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam. Negro o Áfrico-Americano Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de África. Nativo de Hawai u otras islas del pacífico Una persona con orígenes o de personas originarias de Hawai, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico. Blanco Una persona con orígenes de personas originarias de Europa, el Medio Este o el Norte de África. Nombre del Estudiante/Miembro de Personal (por favor use letra de imprenta) Número de Identificación del Estudiante/Miembro del personal Firma (Padre/Representante legal) /(Miembro de personal Fecha This space reserved for Local school observer upon completion and entering data in student software system, file this form in student s permanent folder. Ethnicity choose only one: Race choose one or more: Hispanic / Latino American Indian or Alaska Native Not Hispanic/Latino Asian Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander White Observer signature: Agencia de Educación de Texas Marzo 2009 Campus and Date: F.5

7 T.H. Johnson Elementary School Jamie Haywood, Principal Andy Basche, Assistant Principal 3100 Duck Lane Taylor, TX Phone: / Fax: REQUEST FOR RECORDS / SOLICITACION DE ARCHIVOS Date of Enrollment/Fecha de Matriculación Name of Student / Nombre del Estudiante Social Security / Numero Social DOB / FDN Address (City, State, Zip Code) / Domicilio (Cuidad, Estado, Código Postal) Signature of Parent/Legal Guardian /Firma de Padre/Guardián Relationship to Student / Relación al Estudiante The student listed below is enrolling at our school. Please send requested information at your earliest convenience: Most recent report card Complete transcript of courses taken and grades received Standardized test scores Participation in special programs (ESL,G/T,SPED,504) Discipline Record Immunization & health records/vision & Hearing Birth Certificate Social Security Card Attendance records-unexcused ABSENCES Copy of Doctors physical for athletics Withdrawn form All Bilingual/ESL records including original Home Lang. Survey & LPAC The undersigned gives you permission to furnish all student records that the Taylor independent School District may deem necessary for enrollment of the undersigned student in the Taylor Independent School District. Please furnish all necessary records as and when requested by the Taylor Independent School District. The undersigned student either had enrolled or intends to enroll in the Taylor Independent School District. I understand that pursuant to the Family Educational Rights and Privacy Act of 1974, I have the right to receive a copy of the records, to review the records and to request a hearing to remove or correct any information that is inaccurate misleading or other wise violates the student s rights of privacy or other rights. Name of Last School Attended/Nombre de la Escuela Previa Phone Number/Número de Teléfono Address of Previous School (City, State, Zip Code)/Dirección de la Escuela Previa (Cuidad, Estado, Código Postal) Thank You, Bernice Sanchez, Registrar/Attendance Clerk bsanchez@taylorisd.org

8 Información de Salud del Estudiante Nombre del estudiante: Fecha de nacimiento: Grado actual: Seguro médico: Privado Medicaid CHIPS Ninguno Doctor/Hospital de preferencia: Doctor: Número de teléfono del doctor: Hospital de preferencia: Su niño toma medicamento diario en casa? No Si, favor de hacer una lista de las medicinas Su niño necesitará tomar medicamentos en la escuela? No Si, favor de hacer una lista de las medicinas Problemas de salud No Si, complete la información de abajo. Alergias/Anafilaxia No Si, favor de marcar todo lo que aplica (Favor de contactar a la enfermera si marcó alguna información, tal vez necesita traer documentación adicional) Problemas cardiacos No Restricción Dietética No Problemas Digestivos No Si, favor de marcar todo lo que aplica Si, favor de marcar todo lo que aplica Si, favor de marcar todo lo que aplica Oídos/Ojos/Nariz/Garganta No Si, favor de marcar todo lo que aplica Escriba los medicamentos que toma el niño/a, frecuencia y la dosis. Escriba los medicamentos que toma el niño/a, frecuencia y la dosis. Visión: Su hijo/a usa lentes. No Si Insecto (Tipo) Cacahuates Nueces Droga Látex Huevo Desmayos Ritmo cardiaco irregular Defecto del corazón Presión sanguínea baja Presión sanguínea alta Carne Lácteos Gluten Cacahuates Vegetariano Restricción de calorías Huevos Bajo colesterol Puerco Enfermedad celíaca Encopresis Enfermedad del hígado Tubo para alimentarse Colostomía Reflujo gastroesofágico Trasplante de hígado Ulcera Constipación Infecciones crónicas del oído Perdida de la audición - KHL Perdida de la visión - KVL Implante coclear Leche Gluten Mariscos Estacional Otra Soplo Implante Otro Cantidad de calorías Pescado Sal en poca cantidad Mariscos Cítricos Gelatina Obesidad Nueces Otro Hepatitis No control de esfínter Enfermedad de Crohn Síndrome del intestino irritable Reflujo Otro Prótesis ocular Hemorragia Nasal Audífono Otro

9 Endocrinal No Si, favor de marcar todo lo que aplica (Favor de contactar a la enfermera si marcó alguna información, tal vez necesita traer documentación adicional) Hematología No Si, favor de marcar todo lo que aplica Trastornos del sistema inmune No Si, favor de marcar todo lo que aplica Sistema Integumentario No Si, favor de marcar todo lo que aplica Neurología No Si, favor de marcar todo lo que aplica (Favor de contactar a la enfermera si marcó alguna información, tal vez necesita traer documentación adicional) Ortopédico No Psiquiátrico No Renal No Reproductivo Si, favor de marcar todo lo que aplica Si, favor de marcar todo lo que aplica Si, favor de marcar todo lo que aplica No Si, favor de marcar todo lo que aplica Respiratorio No Si, favor de marcar todo lo que aplica (Favor de contactar a la enfermera si marcó alguna información, tal vez necesita traer documentación adicional) Síndromes No Si, favor de marcar todo lo que aplica Otros problemas de salud: Trastorno de la glándula suprarrenal Trastorno de la glándula pituitaria Diabetes Tipo I Diabetes Tipo II Anemia Células falciformes Cáncer SIDA HIV Alopecia Vitíligo Eczema ADD/ADHD Dolores de Cabeza Migraña Traumatismo craneoencefálico Asperger Convulsiones/Epilepsia Trastorno del espectro autista Artritis Ontogénesis Imperfecta Espina bífida Enanismo Prótesis Trastorno de ansiedad Obsesivo compulsivo Esquizofrenia Bipolar Ataques de pánico Estrés post-traumático Infección crónica en las vías urinarias Trasplante Enfermedad renal Incontinencia urinaria Dismenorrea Endometriosis Asma Fibrosis quística Traqueotomía Enfermedad de las vías respiratorias reactivas Síndrome de Down Síndrome de alcoholismo fetal Trastorno de la tiroides Hipoglicemia Otro Hemofilia No transfusiones de sangre Otro Artritis reumatoide juvenil Otro Lupus Psoriasis Cáncer Trastornos con tics Estimulador del nervio vago Parálisis cerebral Síndrome de Tourette Otro Discrepancia en longitud de la pierna Artritis reumatoide Distrofia muscular Escoliosis Otro Trastorno del sueño Depresión Fobia(s) Abuso de sustancias Trastornos de la alimentación Otro Cateterización Precauciones del riñón Otro Embarazo Otro Hipertensión pulmonar Oxígeno Otro Síndrome del cromosoma X frágil Otro Firma del padre: Fecha: