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1 Anticoncepcion hormonal en situaciones especiales Dra. Gabriela Wapñarsky IDIM Ateneo Noviembre 2011

2 Anticoncepcion Hormonal Es el metodo de mayor difusión en el mundo, se estima que existen alrededor de 60 millones de usuarias. Es también el mas utilizados en mujeres jóvenes, algunas estadísticas indican que el 95% de las mujeres sexualmente activas que tiene 25 años hoy en día, han usado anticonceptivos hormonales en algún momento de su vida.

3 Criterios de elegibilidad de la OMS Categoria 1 Categoria 2 No hay restriccion para uso del metodo anticonceptivo Una condicion donde las ventajas del uso del metodo generalmente superan los riesgos teoricos o probados

4 Criterios de elegibilidad de la OMS Categoria 3 Categoria 4 Una condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan a las ventajas del uso del método Una condición que presenta un riego de la salud inadmisible si se utiliza el método.

5 Tipos de Estrogenos y Dosis Etinilestradiol Estrógeno sintetico 100 veces mas potente que el Estradiol puro Estrógeno mas utilizado en Anticonceptivos hormonales Estradiol

6 Dosis A comienzos de la Anticoncepcion dosis de 100 a50 ug Dosis actuales 35, 30, 20, y 15 Dosis 20/35 baja dosis Dosis 15 ultra baja dosis

7 Tipos de Gestagenos Gestagenos de 1º generación: Medroxiprogesterona, Linestrol, Noretindronato Gestagenos de 2º generación: Levonorgestrel, Ciproterona Gestagenos de 3º generación: Desogestrel, Norgestimato, Gestodeno Gestagenos de 4º generación: Drospirenona, Dienogest

8 Anticoncepcion hormaonal en la adolescencia La inmadurez del eje neuroendocrino, especialmente en los tres primeros años de edad ginecologica, ha sido invocado para relegar el uso de los ACO. Si bien los ACO actuan inhibiendo la produccion del estrogeno ovarico, contiene a su vez estrogenos, los cuales deberian compensar el deficit, de ahí la importancia de la dosis del compuesto utilizado.

9 Preferentemente, el etrogeno empleado no deberia estar por debajo de 30 ug de Etinilestradiol. El acetato de Medroxiprogesterona tiene un efecto negativo en la formacion osea. Los ACO que solo contienen progestagenos deberian estar reservados para aquellos casos en los que estuviera contraindicado el uso del estrogeno.

10 Anticoncepcion hormonal en la lactancia El inicio de los ACO en las mujeres que amamantan debe producirse antes que reaparezca la ovulacion, Según la OMS esta instancia es a partir de la sexta semana posparto (antes se considera categoria 4) Hasta los 6 meses de lactancia, se deben utilizar anticonceptivos con progesterona exclusivamente, luego se pueden utilizar los combinados.

11 El Levonorgestrel actua por espesamiento del moco cervical. Por lo tanto se puede utilizar de manera exclusiva si la paciente da 6 mamadas diarias. El Desogestrel es anovulatorio, por lo que se puede indicar de manera exclusiva independientemente del numero de mamadas diarias. A partir del 6º mes se puede utilizar ACO sin restriccion, porque ya no se modifica ni la cantidad ni la calidad de la leche.

12 Dispositivo intrauterino (DIU) El DIU debe insertarse luego de la sexta semana posterior al parto. Tambien puede colocarse en el posalumbramiento en el posparto inmediato, hasta las 48 Hs.

13 ACO pos Aborto Los ACO son apropiados para usarse de inmediato despues de un aborto (espontaneo o inducido), bien sea en el 1º o 2º trimestre, y deben iniciarse dentro de los 7 primeros dias posteriores al aborto. La premisa es que la ovulacion se reinicia casi de inmediato despues de un aborto (dentro de las 2 semanas para un AB del 1º trimestre y dentro de las 4 semanas para uno del 2º trimestre) Dentro de las 6 semanas que suceden a un aborto el 75% de las mujeres ya han ovulado.

14 Anticoncepcion hormonal en la perimenopausia Un hecho a tener en cuenta es la disminucion de la ferilidad que experimentan las mujeres despues de los 35 años, lo cual implica un beneficio adicional a la efectividad de cualquier metodo que se elija. El riesgo anual de embarazo es del 10% para mujeres de 40 a44 años, del 2% a 3% para mujeres de 45 a 49 añosy es de 0% para mujeres de mas de 50 años.

15 Los ACO no estan contraindicados en mujeres mayores de 35 años NO fumadoras. La eleccion del preparado se inclinara por uno de baja dosis de Estrogeno. Se dispone de ACO cuatrifasico con Estradiol, que seria una droga mas natural del ovario y utilizada en la terapia de reemplazo hormonal.

16 Los beneficios a corto plazo: Adecuado control del ciclo, evitando hipermenorreas. Reduccion de los sintomas premenstruales. Disminucion de quistes funcionales del ovario. Disminucion de enfermedades benignas de la mama y endometriosis.

17 Los beneficios a largo plazo: Reduccion del riesgo de cancer (ovario, endometrio, colorrectal) Menor probabilidad de fractura de cadera(por sus efectos sobre la densida mineral osea) Reduccion de la artritis reumatoidea, asi como su progresion a formas graves.

18 La anticoncepcion inyectable (MAP) disminuye la densidad mineral osea, por lo tanto no es recomendable para la perimenopausia. El inyectable combinado mensual en mujeres sanas no fumadoras no esta contraindicado. El sistema intrauterino liberador de hormonas (SIU) es un alternativa excelente en esta etapa, con eficacia comparable a la sterilizacion quirugica.

19 Anticoncepcion hormonal en ACO Combinados: pacientes VIH+ Se metabolizan en el higado y su uso esta contraindicado en mujeres con insuficiencia hepatica. (abuso de alcohol, hepatitis viral aguda o cronia, drogas antirretrovirales.) Las usuarias de drogas tienen frecuentemente un estilo de vida muy desordenado que impide la utilizacion de estos metodos usuaria-dependientes. Pildoras con Progestagenos solos: Pueden ser usados por mujeres HIV+ y contraindicaciones para el uso de estrogenos.

20 Anticoncepcion hormonal e interacciones medicamentosas El EE y los progestagenos son ambos sustratos de la citocromo P450 presente en el sistema microsomal de los hepatocitos y los enterocitos. Las drogas antiretrovirales que inducen este sistema enzimatcio (Ritonavir y Nevirapina) incrementan el metabolismo hepatico de la anticoncepcion hormonal. Los inhibidores producen disminucion de la depuracion e incremento de las concentraciones plasmaticas de las drogas. Cuando ambos farmacos son sustratos, su interacciones mas incierta y puedenresultar en aumento o disminucion de los niveles circulantes.

21 Anticoncepcion hormonal y Endometriosis Tienen indicacion terapeutica y anticonceptiva. Su mecanismo de accion se basa en suprimir la proliferacion y en el aumento de la apoptosis del tejido endometrial. Disminuyen la dismenorrea e hipermenorrea en 3 a 6 meses. El uso del desogestrel es altamente eficaz en el tratamiento de la endometriosis.

22 Dienogest El Dienogest es un progestageno de accion cuatro veces mas potente, capaz de inducir laatrofia del tejido endometrial ectopico sin efectos adversos relevantes, lo que resulta de suma utilidad en esta enfermedad. Tiene alta selectividad por los receptores de progesterona y acentuada actividad antiandrogenica, siendo ademas muy bien tolerado por via oral.

23 Otro metodo recomendado son los implantes subdermicos y los parches. El SIU ha demostrado ser de utilidad, asi como el anillo vaginal con desogestrel.

24 Epilepsia: Anticoncepcion hormonal y enfermedades psiquiatricas Los anticonvulsivantes son inductores de enzimas hepaticas y disminuyen la efectividad de la anticoncepcion hormonal. Los antiepilepticos inducen el sistema de la citocromo P-450 y aceleran el metabolismo de estrogenos y progesterona reduciendo las concentraciones hasta en un 50%.

25 Interaccionan con: Fenitoina. Carbamazepina y el Fenobarbital (en menor grado con oxcarbamacepina) Con Lamotrigina es el farmaco con el cual hay mayores niveles de evidencia y se observaron mayor cantidad de embarazos. No interaccionan con: Topiramato, Acido Valproico, Gabapentina y el Felbamato.

26 Ansioliticos Los ansioliticos (Alprazolam, Diazepan) administrados junto con ACO pueden suponer una mayor toxicidad de la benzodiazepina con potenciacion de sus efectos, por lo que es suficiente con reducir la dosis del psicofarmaco.

27 Atipsicoticos y sales de litio Los antipsicoticos y las sales de litio no interactuan con los ACO.

28 Antidepresivos Los antidepresivos administrados junto con ACO producen inhibicion metabolica hepatica con aumento de la toxicidad del psicofarmaco, por eso deben utilizarse microdosis para prevenir efectos adversos

29 Hipnoticos y sedantes Los hipnoticos y sedantes presentan interacciones por induccion enzimatica por lo cual se recomienda utilizar otros metodos.

30 Anticoncepcion hormonal y cefales Las dos formas de mayor importancia por su frecuencia son: Cefalea tensional (60%) Migraña, con o sin Aura Alteracion sensorial que ocurre antes de la cefalea, con un patron siempre repetido, en forma de sintomas neurologicos focales y reversibles.

31 Cefaleas premenstruales Graves se puede recomendar extender la toma de Aco activos (con 4 dias de descanso) o usar regimens continuos. Graves recurrente con aura hay riesgo elevado y estan contraindicados por el riesgo de accidente cerebrovascular migrañoso. No har evidencia que los progestagenos solos aumenten ese riesgo. Los porgestagenos de tercera generacion se asocian conmenor cantidad de cefaleas que los de segunda. Moderado a la OMS propone que pueden usarse sin restriccion

32 De este modo la OMS permite los Aco con progesterona únicamente, habiendo diferencia de criterios entre las sociedades. Hay que considerar aquellas pacientes en quienes la cefalea se presenta durante la toma de los Aco e inclusive mejoran al suspenderlos, se debería rever en estos casos si es el método indicado.

33 Anticoncepcion hormonal y colestasis Ante el antecedente de colestasis el uso de Aco no esta formalmente contraindicado. En cambio, en caso de hepatitis activa es una contraindicacion absoluta, pero con el antecedente pueden usarse. En presencia de litiasis biliar, todo elemento que aumente la eliminacion del colesterol puede considerarse potencialmente litogenico. De acuerdo a la OMS los Aco son categoria 2.

34 Anticoncepcion y afeccion renal Todas las receptoras detransplantes renales tienen mayor riesgo de sufrir HTA, por lo tanto los Aco combinados estarian contraindicados con HTA grave (mayor a 160/110). Tambien deben ser utilizados con especial cuidado en aquellas hipertensas moderadas, dado que es imposible mantener un mnitoreo continuo de la paciente. Se proponen metodos no hormonales

35 Enfermedades autoinmunes En las pacientes con Artritis reumatoidea los Aco mitigan o posponen el comienzo de la enfermedad. En la mayoria de los casos se toleran bien. En pacientes con esclerosis multiple, los Aco no alteran la evolucion de la enfermedad.

36 Lupus eritematoso sistemico El efecto deletereo de los Aco combinados sobre la evolucion del Lupus o del tromboembolismo es siempre controvertido. Se puede decir que las bajas dosis son bien toleradas. Podrian administrarse Aco en el contexto del LES ante: Pacientes con enfermedad inactiva, estable o moderada. Mujeres no fumadoras. Pacientes normotensas. Se indican Acos con la menor dosis de estradiol, se evitara el uso del deogestrel y gestodeno que puedesn auemntar esl riesgo de embolismo venoso.

37 Sindrome antifosfolipidico El sindrome antifosfolipidico se considera una condicion trombofilica con tendencia a la recurrencia. La OMS le da mucha importancia a la presencia de anticurpos antifosfolipidicos positivos siendo en ese caso los Aco categoria 4 y para los que tiene solo progestagenos categoria 3.

38 Enfermedades dermatologicas En presencia de acne, la isotretinoina en una medicacion eficaz para las formas graves. Esta droga es un retinoide (medicacion teratogenica, categoria X de la FDA) por lo cual en la mujer fertil se debe usar anticoncepcion segura, prerentemente hormonal, iniciada un mes antes de la indicacion de la droga dermatologica, seguida un mes despues de finalizada.

39 Los melanomas no poseen receptores estrogenicos, por lo tanto no hay evidencia de que el uso del Aco y terapia hormonal de reemplazo sea de riesgo. No hay relacion entre ingesta de Aco y psoriasis. No existe restriccion para el uso de Aco en pacientes con varices

40 Anticoncepcion hormonal y diabetes Ningun metodo anticonceptivo esta absolutamente contraindicado. Los Acos de baja dosis en mujerres diabeticas no presentan mayores riesgos metabolicos, trombogenicos o de aumento de peso. No es recomendable indicar Aco en diabeticas de mas de 35 años o en menores de 35 años fumadoras o con complicaciones vasculares (micro o macroangiopatia) Suele ser aconsejable el empleo de progestagenos en monoterapia.

41 Anticoncepcion hormonal y diabetes La OMS propone que en pacientes con antecedentes de diabetes gestacional los Acos combinados son de categoria 1, si la paciente es diabetica sin daño vascular son de categoria 2, si tinen daño vascular son de categoria 3 a 4, al igual que aquellas con mas de 20 años de evolucion.

42 Anticoncepcion hormonal e HTA Las hipertensas que usan Aco elevan su presion arterial mas que quienes no lo usa. Quienes no registraron su presion arterial en forma previa al uso de Aco tiene mayor riesgo de infarto o accidente cerebrovascular, simplemente porque no fueron pesquisadas.

43 Para la OMS cuando la paciente no fuen evaluada es criterio 3. Las pacientes hipertensas con niveles de sistolica mayores de 160 y diastolicas mayores de 100 o con daño vascular es criterio 4. En caso de presion sistolica entre 140/159 y diastolica entre 90/99 son de categoria 3.

44 Sobrepeso y obesidad Tener sobrepeso u obesidad aumenta un 60% y un 70% respectivamente el riesgo de embarazo no deseado en las mujeres que están tomando anticonceptivos en comparación con aquellas consumidoras de estas píldoras con un peso normal.

45 Anticoncepcion hormonal y Bypass gastrico Es importante no quedar embarazada pasado el año o preferiblemente 2 años post cirugía, puesto que al absorber menos nutrientes, el cuerpo está totalmente inestable, el feto no puede nutrirse correctamente con todo lo que eso conlleva, se pone en riesgo la salud de la madre y el bebe.

46 Anticoncepcion hormonal y Bypass gastrico El control de la natalidad puede ser algo dificil luego de una cirugia bariatrica, ya que tras la cirugía el cuerpo no es capaz de absorber la suficiente cantidad de píldora anticonceptiva como para dar los resultados esperados, puesto que esta se absorbe en el intestino delgado. Esto pasa con la píldora y con otros medicamentos, que dejan de ser del todo efectivos. Hay otras opciones, que van desde la abstinencia, el preservativo, el Diu, también está el anillo anticonceptivo o el parche,, que es un anticonceptivo hormonal, como la píldora, pero se absorbe por la mucosa vaginal, no tiene que pasar para nada por el aparato digestivo y no afecta a la perdida de peso.

47 Anticoncepcion hormonal y lipidos Con referencia al metabolismo lipidico y la relacion con el efecto cardiovascular, los efectos androgenicos son importantes porque aumentan el LDL y disminuyen el HDL. El Desogestrel, el Norgestimato, el Gestodeno y el Dienogest, como tienen bajo nivel de androgenicidad, puede usarse en bajas dosis y promueven un efecto leve sobre el metabolismo lipidico.

48 Anticoncepcion hormonal y Sindrome Disforico Premenstrual Es una alteracion psiconeuroendocrina compleja, padecida por el 3% al 8% de las mujeres y se caracteriza por ser una identidad con sintomatologia somatica y afectiva. Los sintomas deben acurrir durante la semana anterior a la menstruacion y remitir unos dias despues de su comienzo. Hay evidencia que la anticoncepcion hormonal reduce su incidencia y se consideran agentes terapeuticos. Son muy eficaces en la adolescencia.

49 Contraindicaciones HTA grave Insuficiencia hepatica Cancer ginecologico hormonodependiente Antecedentes de trombosis profunda Drogas que interfieran en su metabolismo por competencia LES en actividad Lactancia hasta los 6 meses (Aco combinados) Posparto hasta la semana 6 Cefalea con Aura Ginecorragia sin diagnostico Mujer mayor de 35 años fumadora de mas de 15 cigarrillos /dia; si fuma menos y por un perioido reducido, se puede considerar los preparados de 15ug.

50 MUCHAS GRACIAS

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