Houston Medical Imaging 3310 Richmond Avenue 3303 Audley Street Houston, Texas 77098

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1 Nombre: MR#: Fecha: Doctor: Fecha de Nacimiento: Fecha del primer día de la última menstruación:_ Seguro Social: Sexo: F ( ) M ( ) Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Tel. de su casa: Tel. de trabajo: Tel. celular: Estado civil: Correo electrónico: Contacto de emergencia: Tel. de emergencia: Nombre de garante: Relación con el garante: Seguro Primario: Número de póliza: Seguro Secundario: Número de póliza: Yo, (su nombre), autorizo a Houston Medical Imaging y su equipo médico y técnico a realizar el diagnostico y tratamiento necesario requerido por mi doctor. Yo entiendo que los doctores que proveen los servicios para Houston Medical Imaging son contratados independientemente y no son empleados de Houston Medical Imaging. Yo doy mi autorización a Houston Medical Imaging para poder transmitir una parte o el total de mis expedientes médicos e información general obtenida durante mi visita a este centro a cualquier compañía de seguros, a mi abogado, personal médico o a cualquier otra agencia que requiera mi información. Yo entiendo que la información de mis expedientes médicos será guardada en forma electrónica y podrá ser transmitida a mi doctor o a personal autorizado solo cuando estos sean propiamente identificados. Yo autorizo a Houston Medical Imaging a recibir pago directo de mi compañía de seguros o de mi abogado. Yo me hago responsable por la diferencia de la parte que mi seguro no cubra, y que haré el pago total de esta diferencia en cuanto reciba el estado de cuenta de Houston Medical Imaging. Yo (su firma) autorizo a Houston Medical Imaging para que transmita mi firma a la administración del seguro social (Medicare) y a otras agencias gubernamentales, a compensación de trabajador o agentes de cobranza.

2 Nombre: MR#: Fecha Doctor: Fecha de Nacimiento: C O M P R O V A N T E D E C O N O C I M I E N T O D E N O T I F I C A C I O N D E P R A C T I C A S PRIVADAS EN HOUSTON MEDICAL IMAGING Al firmar este documento, yo reconozco que he recibido una copia de la Notificación de Practicas Privadas de Houston Medical Imaging. Uso de oficina Solamente Firma Nombre Fecha Fecha que recibió documentación: -O- Razón por la cual la documentación no fue recibida: REQUISITO PRIVADO Yo entiendo que mis expedientes médicos pueden ser transmitidos electrónicamente o por fax y pueden ser recibidos por una tercera persona por error. En el evento de que esto pudiera suceder, yo reconozco que Houston Medical Imaging no es responsable por el incidente. Yo doy mi consentimiento para que ustedes manden por fax mis expedientes médicos para cualquier tratamiento, pagos, o cuidado de salud y entiendo que yo puedo retirar este consentimiento por escrito en cualquier momento. Firma del paciente o representante Fecha Nombre del paciente o representante A U T O R I Z A C I Ó N D E L P A C I E N T E P A R A E L A C C E S O D E S U EXPEDIENTE MÉDICO Yo doy permiso a las siguientes personas para tener acceso a mi expediente de salud y reservo el derecho de retractarme a esta autorización en cualquier momento con solo notificar a esta oficina. Cualquier familiar Un familiar especifico Otros (amigos, quien los cuida) Nombre(s)/Relación(es) Quisiera recibir mensajes refiriéndose a: Mis citas futuras sí no Resultados de mis exámenes sí no Su numero Su numero Firma_ Nombre Fecha

3 Nombre: MR#: Fecha Doctor: Fecha de Nacimiento: Fecha del primer día de la última menstruación: QUESTIONARIO PARA PET SCAN Peso Nivel de azúcar en la sangre mg/dl: Está usted en ayunas? Si No 2. Haga una lista de las cirugías que ha tenido 3. Donde tiene usted las incisiones de las cirugías? 4. Ha tenido usted alguna biopsia últimamente? Sí No Si contesto sí, mencione la fecha 5. Ha tenido usted quimioterapia? Sí No Si contesto sí, mencione la fecha 6. Ha tenido usted terapia de radiación? Sí No Si contesto sí, mencione la fecha 7. Tiene usted puesto algún catéter? Sí No Si contesto sí, en qué parte del cuerpo? 8. Tiene usted algún objeto de metal o alguna prótesis? Sí No 9. Tiene usted un marcapasos? Sí No 10. Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades? Inflamación Sí No Qué parte de su cuerpo? Infección (garganta, vejiga, etc.) Sí No Cuando? 11. Ha tenido usted resultados positivos en alguna de las siguientes enfermedades? Tuberculosis Sí No Artritis reumatoide Sí No 12. Ha tenido algún estudio previo como Bone, Pet, o Cat Scan? Sí No Si ha tenido alguno de estos estudios, dónde? _ Están los reportes de estos estudios disponibles?

4 Nombre: MR#: Fecha Doctor: Fecha de Nacimiento: CONSENTIMIENTO CLÍNICO INFORMADO PARA LA EVALUACIÓN DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA POR MEDIO DE TEP (TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES) Este es un procedimiento en el cual se tomarán fotografías de mi cuerpo después de que se me haya administrado un análogo radiactivo de glucosa, fluorina-18 fluorodeoxiglucosa (FDG). La glucosa es un azúcar natural utilizado por el cuerpo como fuente de energía. Las imágenes mostrarán ese patrón de metabolismo de la glucosa (uso del azúcar) en un órgano específico de mi cuerpo. El doctor que me trata ha recomendado que tome esta prueba porque es posible que sufra un trastorno de una zona específica de mi cuerpo que está alterando el metabolismo de la glucosa. Se utilizará un escáner de Tomografía de Emisión de Positrones (TEP), el cual grabará imágenes de mi cuerpo. Se trata de un aparato para detectar cantidades muy pequeñas de radiación y convertir los datos en fotografías de partes seccionadas del cuerpo. El escáner tiene el aspecto de una caja y tiene una abertura circular en el centro, en la cual estaré acostado. La prueba normalmente toma unas dos horas para completarse. No hay un método de imágenes alternativo al TEP que pueda proporcionar la misma información. Se me inyectará en el cuerpo una pequeña cantidad de FDG por vía intravenosa mediante catéter o aguja colocada en una vena del brazo. La Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA) ha determinado que este compuesto es seguro y lo ha aprobado para ciertos procedimientos. Los centros TEP en todo el país realizan miles de procedimientos con este compuesto y no ha habido efectos adversos en sujetos que se hayan sometido a ellos. La dosis de radiación para la pelvis será comparable a la dosis de pruebas TAC en esa zona. Se me ha expl icado que la mitad de la radiactividad desaparecerá en 2 horas y su totalidad en 12 horas. PARA MUJERES EN EDAD DE TENER HIJOS: Dosis de radiactividad hasta 20 veces mayores que las que se me administrarán no han producido anomalías fetales detectables en niños nonatos. No obstante, los médicos que llevan a cabo la prueba que voy a tomar desearían minimizar cualquier posibilidad de exposición de un feto (niño nonato) aún con estos niveles de radiactividad bajos. Por consiguiente, al firmar este consentimiento certifico que no tengo constancia de estar embarazada y que desde mi último periodo menstrual, he utilizado un método aceptable y efectivo de contracepción (control de la natalidad) o no he tenido relaciones sexuales. AL FIRMAR ABAJO, COMPRENDO QUE TODOS LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS CONLLEVAN INCOMODIDADES ASÍ COMO RIESGOS. HE TENIDO SUFICIENTE OPORTUNIDAD DE HABLAR CON MI MÉDICO SOBRE EL PROCEDIMIENTO PROPUESTO Y LOS RIESGOS, Y SE HA PROPORCIONADO UNA RESPUESTA SATISFACTORIA A TODAS MIS PREGUNTAS. Reconozco, al firmar, que comprendo la información anterior y que soy libre y actúo con pleno juicio al dar mi consentimiento para llevar este procedimiento de escaneado TEP. También afirmo que he cumplido con las instrucciones que se me han dado y que no he tomado alimentos durante al menos 4 horas antes de someterme al procedimiento TEP programado. Nombre impreso del paciente Fecha Firma del representante legal/paciente Firma del testigo

5 (A) Notificante(s): HOUSTON MEDICAL IMAGING (B) Nombre del paciente: (C) Número de identificación: NOTIFICACIÓN PREVIA DE NO-COBERTURA AL BENEFICIARIO (ABN) NOTA: Si Medicare no paga _Servicios o Productos_ continuación, usted deberá pagar. Medicare no paga todo, incluso ciertos servicios que, según usted o su médico, están justificados. Prevemos que Medicare no pagará Servicios o Productos a continuación. (D) Servicios o Productos: PET SCAN (E) Razón por la que no está cubierto por Medicare: PUEDE QUE EL DIAGNOSIS NO CUBRA EL EXAMEN (F) Costo estimado: $1400 LO QUE USTED NECESITA HACER AHORA: Lea la presente notificación, de manera que pueda tomar una decisión fundamentada sobre la atención que recibe. Háganos toda pregunta que pueda tener después de que termine de leer. Escoja una opción a continuación sobre si desea recibir _ Servicios o Productos _mencionado anteriormente. Nota: Si escoge la opción 1 ó 2, podemos ayudarlo a usar cualquier otro seguro que tal vez tenga, pero Medicare no puede exigirnos que lo hagamos. G) OPCIONES: Sírvase marcar un recuadro solamente. No podemos escoger un recuadro por usted. OPCIÓN 1. Quiero Servicios o Productos mencionado anteriormente. Puede cobrarme ahora, pero también deseo que se cobre a Medicare a fin de que se expida una decisión oficial sobre el pago, la cual se me enviará en el Resumen de Medicare (MSN). Entiendo que si Medicare no paga, soy responsable por el pago, pero puedo apelar a Medicare según las instrucciones en el MSN. Si Medicare paga, se me reembolsarán los pagos que he realizado, menos los copagos o deducibles. Servicios o Productos mencionado anteriormente, pero que no se cobre a OPCIÓN 2. Quiero Medicare. Puede solicitar que se le pague ahora dado que soy responsable por el pago. No tengo derecho a apelar si no se le cobra a Medicare. OPCIÓN 3. No quiero Servicios o Productos mencionado anteriormente. Entiendo que con esta opción no soy responsable por el pago y no puedo apelar para determinar si pagaría Medicare. (H) Información adicional: En esta notificación se da a conocer nuestra opinión, no la de Medicare. Si tiene otras preguntas sobre la presente notificación o el cobro a Medicare, llame al MEDICARE ( /TTY: ). Al firmar abajo usted indica que ha recibido y comprende la presente notificación. También se le entrega una copia. (I) Firma: (J) Fecha: De conformidad con la Ley de reducción de los trámites burocráticos de 1995, nadie estará obligado a responder en todo pedido para recabar información a menos que se identifique con un número de control OMB válido. El número de control OMB válido para esta recolección de información es El tiempo necesario para completar esta solicitud de información se calcula, en promedio, 7 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar en fuentes de datos existentes, recabar los datos necesarios y llenar y revisar los datos recogidos. Si tiene comentarios sobre la precisión del cálculo del tiempo o sugerencias para mejorar el presente formulario, sírvase escribir a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland Formulario CMS-R-131 (03/08) Formulario aprobado OMB N o

6 Nombre: MR#: Fecha Doctor: Fecha de Nacimiento: FORMA DE EMBARAZO Gracias por venir a esta oficina y por darnos la oportunidad de servirle. A veces, nosotros pedimos la cooperación del paciente haciéndole preguntas "personales" pero necesarias e importantes para poder ofrecerle un servicio de calidad. 1. Está usted embarazada o piensa que puede estarlo? Si No 2. Ha tenido una prueba de embarazo recientemente? Si No Si usted ha tenido una prueba de embarazo por favor conteste las siguientes preguntas: Fecha de la Prueba Positiva Negativa Dr. 3. Tiene usted su periodo menstrual? Si No Si contesto sí a la anterior pregunta, por favor conteste las siguientes preguntas: Fecha del primer día de la ultima menstruación: 4. Está usted usando algún método anticonceptivo? Si No Por favor marque el método de anticonceptivo que usted usa: Forma Natural Histerectomía Espumas Condones Anticonceptivos Dispositivo Ligamento de trompas Vasectomía Abstinencia Otra forma: FIRMA DEL PACIENTE Comentarios

7 Rayos X digitales Fluoroscopio Manejo del dolor RM de alto campo Abierto RM de medio campo TC PET Medicina nuclear Ecovascular/Ultrasonido ECG Biopsia por ultrasonido Biopsia por TC Ultrasonido Mamografía digital Densitometría ósea Biopsia estereotáctica Rayos X digitales TC RM de alto campo Ecovascular/Ultrasonido Mamografía digital

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(E) Razón por la que no está cubierto por Medicare: (A) Notificante(s): (B) Nombre del paciente: (C) Número de identificación: NOTIFICACIÓN PREVIA DE NO-COBERTURA AL BENEFICIARIO (ABN) NOTA: Si Medicare no paga (D) a continuación, usted deberá pagar. Medicare

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